COMUNICAÇÃO

SALES, Erica Rocha de ^[1]

SALES, Erica Rocha de. Assistência de enfermagem às mulheres vítimas de violência sexual. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 04, Ed. 02, Vol. 01, pp. 140-158. Fevereiro de 2019. ISSN: 2448-0959

RESUMO

Objetivo: avaliar a assistência de enfermagem às mulheres vítimas de violência sexual, que buscam assistência no Hospital Regional de Sobradinho-DF. Metodologia: trata-se de um estudo exploratório descritivo, com abordagem quanti-qualitativa por meio da aplicação de questionário contendo 12 perguntas, sendo 6 perguntas fechadas e 6 perguntas abertas. O valor da amostra foi de 10 profissionais enfermeiros. Resultados: as respostas contidas na aplicação do questionário foram analisadas por categorias e revelou apresentar apesar das dificuldades consonância com os protocolos para o atendimento á mulher vítima de violência sexual, revelando dificuldades da equipe de profissionais em obter capacitação para lidar com o tema proposto, expondo também à falta de espaços privativos para o atendimento, evidenciando a sensibilização dos profissionais frente à violência e a realização do atendimento de forma humanizada. Conclusão: através dos resultados, é possível afirmar a importância da inserção de capacitação profissional na temática de violência sexual, é necessário que o enfermeiro seja bem capacitado cientificamente e na prática do atendimento a essas vítimas, pois em muitos dos casos o trauma não é somente físico e sim emocionalmente. É necessária também a descentralização de espaços privativos para o atendimento da mulher em tal situação, permitindo assim um espaço mais acolhedor, reservado e seguro, já que o atendimento é realizado juntamente com outros pacientes da unidade de saúde.

Palavras-chave: Violência Sexual, Enfermagem, Humanização da Assistência.

INTRODUÇÃO

A violência contra a mulher é fenômeno universal que atinge todas as classes sociais, etnias, culturas e religiões, ocorrendo em populações de diferentes níveis de desenvolvimento social e econômico¹. Considerando os tipos de violência sofridos pela mulher, a violência sexual é uma das mais frequentes, com sérias implicações sobre a saúde física e mental².

A violência sexual mostra o complexo contexto da força que marca as relações sociais entre os sexos. Se compreende como violência sexual, o estupro, tentativa de estupro, atentado violento ao pudor, assédio e atos obscenos, inclusive, podendo ocorrer de forma conjugada, com outros tipos de violência física (lesão corporal, tentativa de homicídio maus tratos e ameaças)³.Devendo ser consideradas também os casos de vulnerabilidades como deficiência mental ou física, pessoas idosas, indígenas, mulheres negras, ciganas, mulheres do campo e da floresta, mulheres que exercem a prostituição, lésbicas, bissexuais, pessoas em situação de tráfico ou exploração sexual, situação de cárcere ou internação, em território de conflito, em situação de rua, opressão e dependência em geral, entre outros⁴.

A violência sexual atinge cerca 12 milhões de pessoas a cada ano nomundo⁵. Por temerem os constrangimentos relacionados ou sensações de medo e culpa muitos dos casos e episódios de abusos não são denunciados, e por muita das vezes são cometidos principalmente por pessoas próximas às vitimas, tais como o próprio cônjuge, pais, familiares, amigos, conhecidos⁶. A violência se torna invisível também quando os serviços de escuta (disque-denúncia, delegacias, serviços de saúde e de assistência social, e a própria comunidade) não estão preparados para o atendimento e o acolhimento⁶.

O primeiro atendimento que a vítima busca após a agressão é o serviço de saúde, visando sua saúde física e consequentemente a psíquica, e por isso, o acolhimento de enfermagem é a primeira assistência de saúde à mulher vítima de estupro. Assim, o enfermeiro tenta amenizar o trauma vivido pela cliente através de um diálogo direto e de um protocolo para esse tipo de agressão⁷.

Visto que o trauma físico de genitais ou de outras partes do corpo pode ou não estar presente, as consequências físicas e psicológicas podem ser imediatas ou de longo prazo, diante disso, faz-se necessário que os profissionais da saúde estejam informados sobre esse tema e saibam avaliar os sinais e sintomas apresentados, prevenindo e tratando as suas consequências⁸.

A violência tornou-se um acontecimento social de múltiplos significados podendo ser desde as configurações de torturas mais cruéis até as mais simples, sendo praticadas contra humanos, se tornando mais preocupantes ainda quando se trata de pessoas indefesas, podem ser diferenciadas nas seguintes formas: física, psicológica e comportamental. Afirma-se, neste sentido, que existe muita dificuldade em traçar uma definição para este acontecimento devido as várias conceituações nas diversas áreas do conhecimento, visto que essa problemática é discutida com intensidade pela psicologia, sociologia, saúde, segurança pública entre outros¹⁰.

Este instrumento de estudo torna-se importante para conhecer o perfil profissional e compreender a atuação da enfermagem juntamente com a representação dos profissionais de saúde, a fim de direcionar as ações em saúde, podendo facilitar o envolvimento no cuidado direto a promoção, prevenção e o tratamento das vítimas de violência sexual, no qual pretende-se induzir uma compreensão maior da assistência prestada a essas vítimas, contribuindo com a redução do número de óbitos por violência sexual e danos psicossociais causados pelo mesmo, contribuindo para a capacitação dos profissionais e acadêmicos de enfermagem a prestarem um atendimento humanizado e adequado.

Este trabalho tem como finalidade conhecer a atuação da enfermagem frente à violência sexual contra mulheres, promovendo uma reflexão diante do tema, assim caracterizando e verificando se os procedimentos realizados no serviço de saúde apresentam consonância com os protocolos para o atendimento á mulher vítima de violência sexual.

METODOLOGIA

Considerando o objetivo proposto, optou-se por realizar uma pesquisa descritiva e exploratória de natureza quanti-qualitativa, cuja coleta de dados foi realiza dano centro obstétrico e pronto socorro do Hospital Regional de Sobradinho, Brasília, no período de setembro a outubro de 2017.

Este estudo obteve aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da UNIP, no intuito do cumprimento das diretrizes da Resolução 466/12 do CNS/MS, no que se refere à pesquisa com seres humanos.

A população deste estudo foi composta por 10 profissionais de enfermagem, de ambos os sexos, de forma aleatória e que concordaram em participar. Foram incluídos no estudo profissionais de diferentes etnias e gênero, de nível superior, desde que estivessem há mais de 2 anos na área da enfermagem e que atendessem pacientes em unidades de saúde da rede pública de Brasília-DF. Foram excluídos: profissionais como técnicos de enfermagem, auxiliares de enfermagem, profissionais que estavam de férias, e profissionais com menos de 2 anos de profissão, e os que se recusaram participar.

Aos participantes da pesquisa foi entregue o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), que especifica todas as informações necessárias a respeito da pesquisa. O TCLE foi assinado em duas vias pelos participantes antes da aplicação do questionário, uma via ficou de posse os participantes e a outra o pesquisador, após concordarem em participar da coleta de dados foi aplicado o questionário contendo seis perguntas subjetivas e seis objetivas, totalizando doze perguntas padronizadas. As respostas foram tabuladas de maneira sigilosa, não expondo assim o profissional que se voluntariou em participar. Assegurando o anonimato dos participantes foi utilizado um sistema de identificação no qual os nomes verdadeiros foram substituídos pela letra P (que representa o profissional entrevistado), P1 (entrevistado 1), e assim sucessivamente.

Para a caracterização da amostra as perguntas foram direcionadas ao tipo de especialização profissional, fases do atendimento, sensibilização e percepções quanto as facilidades e dificuldades de atuação da assistência na unidade.

Os dados quantitativos colhidos foram organizados em uma planilha, utilizando-se do recurso tecnológico Software Microsoft Excel, e após análise de dados organizado por meio de tabelas, e realizado avaliação dos dados qualitativos por meio da análise de conteúdo temático.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Nesta etapa do estudo, serão apresentados os resultados obtidos por meio da abordagem quanti-qualitativa adotada na pesquisa composta por 10 profissionais de saúde (enfermeiros).

Em relação à especialidade profissional, sete dos dez entrevistados afirmaram que possuía obstetrícia como especialidade de atuação na enfermagem, tendo essa associação como fator de contribuição para a melhoria da assistência prestada a essa paciente. Os profissionais atuavam em diversas aéreas desde realização da triagem, atendimento emergencial ginecológico e obstétrico, até o processo de admissão. O atendimento ocorre de forma multiprofissional e interdisciplinar, podendo variar a sua composição conforme a disponibilidade na unidade de recursos humanos.

Segundo o Manual para Atendimento às Vítimas de Violência na Rede de Saúde Pública do Distrito Federal, fica clara a evidência da importância que o atendimento a vítima seja prestado por equipe interdisciplinar, no qual a atuação dos profissionais de saúde esteja considerando que a violência possui causas multifatoriais e que necessita de intervenção o interdisciplinar para um atendimento resolutivo, e outros profissionais que possuem contato direto com a paciente têm uma importância crucial na identificação, notificação e intervenção das situações de violência dentro de suas especificidades¹².

Por mais que se tenha no atendimento à mulher um comprometimento específico desses profissionais, é preciso que todos estejam atentos na sensibilização às questões de violência contra a mulher devendo estar capacitados para acolher e ofertar suporte às suas demandas principais⁵. A capacitação profissional nessa área requer do profissional a percepção desse fenômeno social como uma problemática capaz de produzir à saúde das mulheres sérios agravos⁴.

Na tabela 1 serão apresentados os dados referentes à assistência oferecida a mulher vítima de violência sexual, serão contemplados os fatores relacionados à humanização do atendimento de enfermagem, aspectos da comunicação e sigilo.

Tabela 1– Distribuição dos procedimentos ofertados na assistência de enfermagem às mulheres vítimas de violência sexual, Hospital Regional Sobradinho– DF, 2017.

Oferta da assistência à vítima de violência				n	%
Atendimento humanizado				10	100
Disponibiliza tempo para conversa tranquila				6	60
Evita perguntas indiscretas				7	70
Evita a revitimização				5	50
Mantém sigilo das informações				3	30
Total				10	100

Fontes: dados da pesquisa

Como mostra na tabela 1 todos os profissionais entrevistados, declararam ofertar uma assistência de caráter humanizado as vítimas de violência sexual. A mulher submetida à violência sexual tem consequências emocionais intensas, complexas e médicas, necessitando por isso de uma abordagem profissional humanizada caracterizada de compreensão e solidariedade que a compreenda em sua plenitude.

O atendimento de forma humanizada é um diferencial para assegurar o fortalecimento dessa paciente que se encontra em momento de fragilidade, contemplando suas necessidades emocionais. Destina à consideração de sentimentos, desejos, concepções e ideias, apercepção da usuária sobre a situação vivida, suas possibilidades e consequências de enfrentamento. Além das questões concernentes à relação entre os profissionais e a mulher atendida, a continuidade da humanização requer a interlocução permanente da parceria dos demais da rede¹¹.

Observa-se na tabela 1 que 60% dos profissionais entrevistados declararam disponibilizar tempo para uma conversa tranquila e amistosa com a vítima de violência sexual. Permitir que a paciente se expresse através de uma escuta ativa é o princípio básico para um atendimento humanizado, o qual deve ser pautado no respeito e sigilo, na busca do fortalecimento da mulher diante da situação vivenciada, e na relação de confiança entre o profissional e vítima, ofertando apoio emocional.

O atendimento de mulheres em situação de violência utilizando o parâmetro de escuta qualificada está baseado nos modelos recomendados pela Política de Humanização do SUS, nas vertentes do Direito Fundamental, na Declaração Universal dos Direitos Humanos e nas Políticas Públicas em Resolução Adequada de Disputas (Res. 125/2010 – CNJ)¹¹.

O processo de escuta ativa estabelece relação permitindo confiança entre o profissional de saúde e a vítima, facilitando a superação da vivência traumática. Disponibilizar a vítima espaço para uma conversa amistosa estabelece a criação do apoio emocional, o qual permite que a mulher em atendimento entre em contato com a equipe de saúde de maneira menos defensiva e possa iniciar o processo afim de suavizar o trauma. Permitindo também minimizar o dano emocional e aderir à profilaxia prescrita. Sendo imprescindível que o profissional de saúde promova ambiente de confiabilidade, empatia e disponibilize tempo para ouvir a usuária. Além do aconselhamento para a adesão aos antirretrovirais, o aconselhamento deve incluir medidas específicas que englobe outras questões⁴.

Sobre a realização de perguntas indiscretas no procedimento do atendimento a mulher vítima de violência sexual, 30% dos profissionais relataram realizar perguntas indiscretas. O profissional deve atentar-se para a valorização da possibilidade de diagnosticar a situação, tendo a consideração da importância de certas perguntas e respostas sem discriminação, dessa forma os profissionais envolvidos garantem o respeito e cuidado no atendimento às mulheres em situação de violência.

É importante considerar que questões específicas de comportamento devem ter considerações, tal como – “teve relações sexuais contra a sua vontade, foi forçada alguma vez?” – possui maior índice de resposta positiva em relação a questões vagas, com melhor diagnóstico e possibilitando evitar generalizações que podem constranger a vítima entrevistada. É necessário garantir um espaço determinado no qual ofereça total privacidade para a entrevista, de preferência sem a presença de pessoas que possam inibir o relato. Devem estar em alerta todos os componentes da equipe no sentido de impossibilitar o vazamento de informações, a fim de não criar estigmas sobre o atendimento⁴.

A tabela 1 expõe a atuação dos profissionais relacionada à revitimização, sendo evitada por 50% destes. A repetição de atos de violência pelo agressor é caracterizada como revitimização ou a repetição da lembrança de atos de violência sofridos, quando o relato do trauma necessita ser repetido para vários profissionais; é uma forma comum de violência. Podendo acarretar prejuízo também para a justiça, pois a vítima por cansaço pode omitir os fatos ou por considerar que está chamando a atenção outros acontecimentos podem ser acrescentados. Outras formas de caracterizar a revitimização quando a vítima recebe o atendimento de saúde sem privacidade, expondo o sofrimento e a dor diante de terceiros, podendo estigmatizar a vítima como “abusada”, agravando o trauma¹².

Referente à tabela 1, os dados mostram que apenas 30%dos profissionais mantém sigilo das informações obtidas pela vítima no atendimento. É importante lembrar que profissional deve manter o compromisso do sigilo para conquistar a confiança necessária para a exposição da situação, bem como para possibilitar o atendimento.

O compromisso de confidência é essencial para conquistar a confiança necessária não só à revelação da situação como à continuidade do atendimento. O sigilo no atendimento é garantido principalmente pela postura ética dos profissionais envolvidos, e isso inclui o cuidado com a utilização de registros, anotações, e a adequação da comunicação entre a equipe devem ser incluídos¹¹.

O atendimento de pessoas em situação de violência sexual carece o cumprimento dos princípios de sigilo, de ética e segredo profissional. A Constituição Federal, artigo 5°, garante que “são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito à indenização material ou moral decorrente de sua violação”. O artigo 154 do Código Penal Brasileiro caracteriza como crime “revelar alguém, sem justa causa, segredo, de que tem ciência em razão de função, ministério, ofício ou profissão, e cuja revelação possa produzir dano a outrem”⁴.

Na tabela 2 observa-se que todos afirmaram explicar a paciente todos os procedimentos a serem realizados, assegurando-se o profissional que não seja percebido ou entendido como um algum tipo de agressão, evitando a interrupção dos procedimentos a serem prestados e/ou evitando a criação de transtornos maiores e situações que favoreçam estigma ou constrangimento em relação a essas mulheres.

Observa-se que 80% dos profissionais afirmaram realizar a anamnese incluindo dados da agressão, através da realização desse procedimento o profissional irá distinguir quais são as ações médicas para proteger a mulher agredida e as ações médico-legais (para identificação do agressor).Os dados da tabela 2 revela que 80% dos entrevistados iniciaram a profilaxia das DST/AIDS, Hepatite B e de gravidez, em 72 horas após a ocorrência da violência. Em muitos dos casos o tempo ocorrido da violência não é preciso, se fazendo assim importante uma avaliação da situação.

Tabela 2 – Distribuição dos procedimentos realizados na assistência de enfermagem às mulheres vítimas de violência sexual, Hospital Regional Sobradinho– DF, 2017.

Procedimentos realizados		n	%
Explica a paciente todos os procedimentos		10	100
Realiza a anamnese incluindo dados da agressão		8	80
Até 72 horas após a violência inicia a profilaxia		8	80

Fontes: dados da pesquisa

As pacientes necessitam de informações de seus procedimentos devido o seu momento de fragilidade, o que agrava ainda mais o enfrentamento da situação, além do desgaste físico e emocional. Assim os profissionais e seus aparatos de comunicação são equipamentos de fundamental importância para acolher essas vítimas que estão vivenciando situação de vulnerabilidade emocional e física. De modo geral, a explicação sobre todos os procedimentos pode subsidiar na busca da qualidade da assistência às vítimas, cabendo aos profissionais de saúde a discussão do atendimento qualificado e dos procedimentos a serem realizados. A garantia de sigilo, a capacidade de escuta, e o respeito às escolhas são condutas que necessitam ser trabalhadas rotineiramente¹³.

As vítimas em situação de violência sexual devem ser informadas sempre que possível sobre o que será realizado em cada etapa do atendimento e a importância de cada medida. Sua autonomia deve ser respeitada, acatando-se a eventual recusa de algum procedimento⁴.

É importante que o profissional que realiza o atendimento a essa vítima consiga através da anamnese obter a descrição dos fatos como, por exemplo, informações das características do crime, como o tipo de violência, se houve algum tipo de constrangimento (uso de força física, grave ameaça, coerção, ameaça com armas), descrição do agressor (ou agressores), se eram conhecido sou de seu relacionamento, hora aproximada e o local do crime devem ser relatados. Se houve uso de drogas voluntariamente ou foi se drogada. O profissional deve perguntar o que a vítima fez depois da violência: banhou-se, lavou a área genital, fez ducha vaginal, removeu ou inseriu algo dentro da vagina, mudou de roupa ou se tomou algum medicamento. É muito importante a avaliação do estado de saúde (se estável ou crítica), das condições psico-emocionais e se a violência foi recente ou tardia .Segue-se o levantamento dos antecedentes tocoginecológicos, tais como, a datada última menstruação, se usava método anticonceptivo, data da última relação consentida e verificar se atualmente está ou não grávida¹⁶.

Não é possível com exatidão estabelecer o tempo limite para a introdução da profilaxia das ISTs não virais em situações de violência sexual, ao contrário da profilaxia para infecção pelo HIV, que é 72 horas. Devem ser consideradas clínicas estas situações e avaliadas individualmente. A pessoa que após as 72 horas do abuso procura atendimento deverá ser atendida pela Unidade de Atenção Primária em Saúde e realizar os exames de investigação de ISTs/HIV e atualização do estado vacinal no primeiro atendimento, independentemente do tempo decorrido¹³.

Todos os profissionais entrevistados declararam não realizar coleta de amostras que possam identificar o agressor, tais como pelos, cabelo, sangue, sêmen, fragmentos de pele (nas unhas da vítima). Tal procedimento poderia ajudar a vítima a se expor menos, pois se encontra em situação de vulnerabilidade emocional. As vítimas necessitam ir ao IML para realizar esses exames de corpo e delito, devido à falta de treinamentos especializados para os profissionais realizarem a coleta de material, o que agrava ainda mais o enfrentamento da situação da vítima além de todo desgaste sofridos, as pacientes necessitam de se expor novamente. Assim se faz evidente a importância das unidades de saúde, como hospitais que tenham disponíveis materiais e profissionais devidamente preparados para coletarem amostras para identificação do agressor, uma vez que irá minimizar toda exposição e transtorno sentido pela vítima.

É essencial a atuação do serviço de saúde na realização exame físico completo com a descrição de achados, exame ginecológico, coleta de material para identificação do provável autor (a) da agressão, coleta de amostras para diagnóstico de infecções genitais, e que a “Ficha de Notificação e Investigação de Violência Doméstica, Sexual e/ou outras Violências seja preenchida utilizando da descrição dos achados”⁴.

E se não for possível por alguma razão à realização dos exames periciais diretamente pelo IML, com base no prontuário médicos, de forma indireta os peritos podem fazer o laudo. Dessa forma, suas circunstancias sobre a violência sofrida e os dados, bem como os achados do exame físico e as medidas instituídas, devem ser descritos e registrados em prontuário cuidadosamente⁴.

A tabela 3 mostra o que 100% dos profissionais de saúde encaminham pacientes para o Centro de Saúde próximo a ela, seja próximo a sua residência ou local de trabalho facilitando assim o acesso aos serviços de saúde, contribuindo para que possam dar continuidade ao seu tratamento e usufruir do acompanhamento multiprofissional ofertado pelos Centros de Saúde (ESF).

Tabela 3– Distribuição das orientações de enfermagem às mulheres vítimas de violência sexual, Hospital Regional Sobradinho– DF, 2017.

Orientações e encaminhamentos		n	%
Encaminha para o Centro de Saúde (ESF)		10	100
Encaminha para acompanhamento psicológico e social		9	90
Orienta a paciente de comparecer a polícia para registrar a ocorrência		8	80
Encaminha para o CRAS		7	70
Orienta para fazer ocorrência de trabalho quando o ocorrido foi no percurso do trabalho		3	30

Fontes: dados da pesquisa

O diagnóstico de violência pode ser confundido com outras patologias orgânicas, sendo assim, os profissionais da equipe devem reuniras evidencias observadas e dados para a construção de uma história precisa sobre os eventos de acordo com suas competências. É importante, além disso, solicitar apoio nas instâncias central e distrital, quando o caso se configurar com uma complexidade maior que a habitual¹⁴.

Após ser atendida em situação emergencial no hospital, a mulher violentada sexualmente deverá ser encaminhada a uma das unidades de atenção primária à saúde para continuidade do cuidado, ou conforme a necessidade apresentada em outro serviço da rede de atenção à saúde. É significativo neste contexto o atendimento individual e familiar. Entre os atributos da APS estão a longitudinalidade e integralidade do cuidado, a focalização na família e a orientação comunitária. Todas as equipes dispõem para a identificação dos casos de violência espaço privilegiado pela abrangência de ações na Unidade de Atenção Primária/Saúde da Família, na comunidade, no domicílio, ou seja, pelo envolvimento dos profissionais com as ações de saúde coletiva e individual desenvolvidas no território¹³.

É responsabilidade do profissional que se constitui como referência (vínculo com a vítima), e também papel da Equipe de Saúde da Família juntamente com a coordenação do caso o atendimento à mulher vítima de violência. É necessário que o caso seja acompanhado pela Equipe de Saúde da Família de referência da mulher e por outros profissionais de apoio do Centro de Saúde, tais como: ginecologista, psicólogo e assistente social. Se necessário, esses casos também podem ser discutidos com os profissionais do Núcleo de apoio de Saúde da Família (NASF) e com as equipes de referência de saúde mental da unidade¹⁴.

A tabela 3 mostra que 90% dos profissionais de saúde da unidade do Hospital de Sobradinho contribuem para que as pacientes obtenham acompanhamento social e psicológico no enfrentamento da situação de violência vivida, favorecendo para a sua melhor reabilitação.

A violência dentre elas a violência sexual contra mulheres, resulta em um enorme impacto na vida produtiva, na saúde física e psíquica das que sofreram esse tipo de violência, assim como nos demais membros da família. Devem trabalhar juntos para enfrentar o problema da violência setores que incluem: serviços de apoio social, o judiciário, a polícia, além dos serviços da saúde⁴.

Situações de medo são vivenciadas por mulheres agredidas, baixa autoestima, perda da autonomia, pânico, e muitas vezes, fragilidade emocional, que abrem margem para quadros clínicos como depressão, síndrome do pânico, entre outros⁴.

Alguns procedimentos devem ser contemplados ao atendimento às mulheres agredidas sexualmente para garantir que as intervenções se deem considerando o norte psicossocial da assistência. Um sistema eficaz de referência e contra referência deve abranger os serviços de complexidade necessários, através de informações integrando-o sobre as necessidades e demandas do caso. Face ao tipo de violência registrado, cuidado e diagnóstico clínico devem ser garantidos ao lado de outros encaminhamentos, de natureza jurídica, social e psicológica⁴.

Os dados acima revelam que a maioria dos entrevistados declararam estar cientes sobre as ações de articulações intersetorial (CRAS) na unidade e um dos fatores que mais contribui para o enfrentamento da vulnerabilidade vivenciada pela vítima, abre novas possibilidades de comunicação e articulação entre as pacientes e profissionais de saúde juntamente com as instituições que delas fazem parte, promovendo trocas de informações técnicas e ações conjuntas sobre a violência possibilitando a formação de vínculos e conhecimento das ações de cada serviço. É sugestivo que aos profissionais de saúde realizem um feedback do acervo das instituições existentes na comunidade, com respectivos horários de funcionamento, telefones e profissionais já articulados.

Dessa forma, deve ser multidisciplinar e intersetorial a intervenção nos casos de violência com a atuação de várias instituições, como: Educação, Saúde, Assistência Social – CRAS e CREAS, Segurança Pública – Delegacia de Atendimento à Mulher, Delegacia Especial de Proteção à Criança e ao Adolescente e as demais delegacias, ONGs, Promotorias, Comissão de Direitos Humanos, sociedade civil – lideranças comunitárias, entre outras. Cada instituição tem sua importância no enfrentamento da violência, seja como atendimento, prevenção, proteção, responsabilização do agressor e discussão de alternativas e união de esforços para enfrentar a violência. Faz-se necessário, portanto, integrar as ações entre os órgãos/instituições citados, pois quando um caso surgir o profissional já possui o contato da pessoa/ instituição para o atendimento específico, assim como, a instituição também será acionada considerando a importância da atuação de todos nesta problemática¹².

A amostra coletada faz arguição sobre a realização de questionamento sobre o ocorrido, se o mesmo se deu no trajeto do trabalho. Pode-se observar que 3 profissionais responderam que realizam orientações as vítimas para fazer ocorrência de acidente de trabalho. Perguntas e orientações prestadas pelos profissionais podem ser de grande referência para que as vítimas procurem seus direitos, visto que muitos não possuem conhecimentos sobre os tais.

Casos que ocorram durante o percurso do trabalho segundo a lei trabalhista, a vítima deve ser orientada sobre a importância para realizar a Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT), havendo ou não a necessidade de afastamento do trabalho. Para a mulher trabalhadora em situação de violência sexual o cadastramento do CAT assegura direitos e benefícios, entre outros, no qual ela possa receber atenção necessária à sua saúde⁴.

A atenção às mulheres em situação de violência, no entanto ocorre de maneira pontual e fragmentada. Ao que se referem aos serviços, os mesmos não estão preparados para atendê-las de maneira integral. Em decorrência de um processo desarticulado dos serviços as mulheres vítimas de violência percorrem vários caminhos, de um modo geral. Nota-se que o profissional da saúde em relação à assistência cria uma fragmentação da ação e do objeto de trabalho¹⁵.

As questões discursivas contidas no questionário foram organizadas e analisadas tendo como base o método de análise de conteúdo temático a partir de cinco categorias: sensibilização profissional, dificuldades, suporte de equipe, recursos físicos e materiais.

Quando apresentada a questão “qual o seu sentimento em relação à violência”? Diante da análise das respostas expressas obtidas, verificou-se que o trabalho desses profissionais inclui cotidianamente lidar com a dor, revolta, medo, frustração, compaixão e a recuperação, às vezes difícil e lenta. Diante disso um enorme desgaste emocional, estresse, cansaço e desânimo são gerados a estes profissionais.

“Compaixão, covardia, indignação”(P4).

“Repulsa, ódio, compaixão para com a vítima”(P5).

“Um abuso que precisa da atenção dos profissionais da saúde em todas as áreas, das autoridades policias e zelo no cuidado”(P8).

No enfrentamento da violência o profissional se depara com o seu despreparo, tabu, medo, impotência na resolução dos casos, direito a escolha, sofrimento, culpa, vivência da solidariedade, e o poder de mudança na vida de quem sofre. É importante compartilhar decisões nessa experiência, dúvidas, temores e sentimentos com a equipe¹².

Cada profissional experimenta sentimentos e emoções ao lidar com situação de violência que precisam ser reconhecidos e trabalhados em função da qualidade do atendimento e do bem-estar do(a) profissional envolvido(a). É importante que se desenvolva a auto avaliação da equipe, considerando o limite da atuação de cada profissional⁴.

A seguinte pergunta foi proposta: “Existem cursos de capacitação e atualização em violência contra a mulher na unidade. Você já participou de algum”?

“Desconheço se existem, nunca participei” (P2).

“Se existe curso de capacitação nunca fiquei sabendo ou fiz algum” (P6).

Com base nos relatos acima, percebe-se que os profissionais entrevistados negam obter treinamentos, capacitação periódica, cursos ou palestras educativas atualizadas, entre outros, relacionados à violência contra a mulher. Essa inexistência de estímulos específicos ao profissional mostra a falha de subsídio para o processo de sensibilização do atendimento. Esse fato demonstra o desinteresse de gestores e diretores dos serviços de saúde para a implementação de mecanismos permanentes de ações educativas, que promovam a aquisição de maior conhecimento para conduzir o atendimento em casos de violência.

No contexto da atenção integral à saúde, a assistência da mulher em situação de violência em qualquer idade, deve ser organizada mediante bases epidemiológicas sustentáveis, conhecimentos científicos atualizados, e tecnologia apropriada. As ações de atenção à saúde devem ser acessíveis a toda população do município ou da região, cabendo às instituições assegurar cada etapa do atendimento, incluindo-se as medidas de emergência, a reabilitação, o acompanhamento e o tratamento dos eventuais impactos da violência sexual sobre a saúde física e mental da mulher⁴.

Para assistir à pessoa em situação de violência todos que envolvem a equipe de saúde devem estar sensibilizados e capacitados. Há que se promover de forma sistemática cursos, oficinas, grupos de discussão, ou outras atividades de capacitação e atualização dos profissionais. Para ampliação de conhecimentos, é de grande relevância trocar experiências e percepções, explorar os sentimentos de cada um, discutir preconceitos em relação a temas com os quais lidam diariamente em serviço, a exemplo de violência sexual e do aborto, buscando compreender e melhor enfrentar possíveis dificuldades pessoais ou coletivas⁴.

Nos discursos abaixo, fica evidenciado os pontos fracos do serviço para lidar no atendimento a mulher violentada destacando-se a ausência de capacitação, os relatos colhidos apontaram algumas dificuldades rotineiras de atuação na unidade, como a falta de recursos humanos e de espaço específico reservado para o atendimento das vítimas, dificultando a oferta de uma assistência eficaz.

“Capacitação para lidar melhor com a paciente em tal situação e ambiente mais privativo para o acolhimento no atendimento” (P3).

“Falta de capacitação, cada um atende de formas diferentes” (P4).

“Capacitação no atendimento adequado é a maior dificuldade, pois os médicos não sabem promover ambiente acolhedor e desconhecem o preenchimento adequado à ficha SINAN, a equipe de enfermagem é julgadora e não dispõe de local privativo para os cuidados necessários” (P7).

“Nossa maior dificuldade é que não temos treinamentos para isso, nem recursos humanos. Fazemos tudo às pressas no setor pra dar conta da maior parte do serviço” (P6).

A primeira etapa do atendimento é representada pelo o acolhimento e nele são fundamentais: privacidade, ética, confidencialidade e sigilo. Assim que a pessoa sinaliza o fato que a levou a procurar atendimento a vítima deverá ser acolhida em ambiente reservado. Neste momento pode-se observar se existe a presença de alguma pessoa que possa coibir o relato (seja familiar, terceiros ou profissional do serviço)¹³.

“A maioria só, digo, prioriza a história do ocorrido, (…) e se preocupa menos em promover um atendimento menos doloroso e mais acolhedor. Outra dificuldade é o ambiente para preservar essa paciente” (P1).

Considerando a importância de uma abordagem ampla e integrada às mulheres que sofreram violência sexual, o ato de acolhimento deve ser entendido como conjunto de medidas, posturas e atitudes dos profissionais de saúde que garantam credibilidade e consideração à mulher em situação de violência. O acolhimento pressupõe receber e escutar essas mulheres com respeito e solidariedade, buscando-se formas de compreender suas demandas sem julgamentos pessoais e/ou religiosos. É importante enfatizar que os atendimentos devem ser realizados em ambiente privativo, evitando-se assim exposição desnecessária assegurando que essa paciente se senta confortável e protegida¹⁴.

Para a reflexão coletiva sobre a questão da violência particularmente a sexual, recomenda-se a implementar a realização de atividades que favoreçam a percepção das dificuldades que as mulheres encaram para denunciar esse tipo de crime, os direitos assegurados pelas leis brasileiras, em sua condição de corresponsável na garantia desses direitos e o papel do setor saúde. Profissionais que se encontram diretamente envolvidos na assistência do atendimento de emergência e estabelecimento de medidas protetoras (anticoncepção de emergência e profilaxias das DST/HIV e hepatites), devem obter capacitação respeitando-se seus direitos e atendendo suas necessidades e outros aspectos essenciais para o atendimento humanizado⁴.

Isso inclui a atuação de diversos setores que devem compor a rede integrada de atenção às vítimas de violência, voltada para o estabelecimento de vínculos formalizados para a promoção da capacitação de profissionais e atividades de sensibilização, ampliação da rede de atendimento e para a humanização da assistência e alcançar recursos para às equipes que atendem pessoas em situação de violência e apoio que garantam supervisão clínica⁵.

Deve ser definido local específico para o atendimento de mulheres em situação de violência sexual preferentemente fora do espaço físico do pronto-socorro ou triagem, no sentido de garantir a essa vítima a privacidade durante o processo da entrevista e o exame. É fundamental essa medida no processo de acolhimento, estabelecendo ambiente de respeito e de confiança. Evitando o favorecimento da criação de estigma em relação a essas mulheres ou situações que constrangimento, como por exemplo, a identificação nominal do setor ou da sala destinadas ao atendimento exclusivo de vítimas de estupro⁴.

O seguinte relato aborda a importância de dar continuidade ao acompanhamento, essa estratégia mostra ser fundamental no processo de enfretamento da situação e do tratamento. Vale ainda ressaltar que o acompanhamento à vítima pode ajudar na resolução de problemas e na reabilitação da vítima.

“Dar continuidade ao acompanhamento” (P8).

Existem alguns passos que podem integrar as ações de cuidados de enfermagem, os quais devem envolver o acolhimento e a possibilidade de apoio por parte da equipe, esses processos irá auxiliar a vítima a estabelecer vínculo de confiança, proporcionar acompanhamento profissional que atenda suas necessidades de reabilitação, contribui para que a vítima estabeleça seu estado de saúde, permitindo assim, que a ela se sinta cuidada¹⁷.

Os pontos fortes destacados pelos próprios profissionais dizem respeito à realização dos procedimentos de acordo com os protocolos e manuais, sendo importante ressaltar que a realização do atendimento a essas vítimas seja ofertada conforme a disponibilidade da equipe e de recursos humanos, ofertando as pacientes curativos, exames, medicamentos, tendo uma resolutividade no serviço, realização dos encaminhamentos necessários, contando com uma equipe humanizada, como visto nos relatos dos profissionais de saúde.

“Pontos fortes: resolução, encaminhamentos necessários são providenciados, oferta de dieta, de leito quando a paciente está muito abalada, curativos quando é o caso” (P1).

“Pontos fortes: disponibilização das medicações profiláticas na grande maioria das vezes, notificação SINAN de 100% dos casos, seguimento da vigilância epidemiológica” (P7).

A notificação é o mecanismo de comunicação obrigatória de agravos às autoridades competentes de saúde ou de determinadas doenças. O profissional que identificar casos de violência deverá preencher a Ficha de Notificação e encaminhar ao Serviço Social ou ao Programa de Prevenção e Atendimento às Vítimas de Violência – PAV da sua Unidade de Saúde, conforme determinam as legislações como a Lei nº 10.778; A obrigatoriedade da Notificação está assegurada também pelo Conselho Federal de Medicina e por alguns Conselhos Regionais¹².

É importante que os profissionais de saúde visualizem a violência sexual contra a mulher como um problema de saúde pública, ressaltando que o cuidado de enfermagem deve conter ações de planejamento e mecanismo bem definidos que atenda às necessidades individuais das vítimas. A eficiência desses mecanismos colabora para que os cuidados de saúde sejam prestados contribuindo para reduzir o impacto causado na vida dessas vítimas, servindo de instrumento para um excelente atendimento, fortalecendo essas mulheres para enfrentar possíveis traumas.

CONCLUSÃO

Nos últimos anos tem sido crescente o número de mulheres vítimas de violência sexual a procurar por atendimento em unidades de saúde, além de ser um problema jurídico, é um problema cultural e um agravo à saúde pública brasileira. Este estudo reforça a necessidade de enfatizar a compreensão de que a violência sexual deve ser inserida no contexto problemático de saúde pública.

O estudo confirma a necessidade de uma abordagem que contemple a integralidade e a interdisciplinaridade para lidar com a mulher e tratar consequências, seja no aspecto físico, afetivo, sexual e subjetivo. Os relatos dos enfermeiros nos revelam mais dificuldades e deficiência no número de funcionários do setor, falta de tempo para atender a demanda, fazendo com que a assistência às necessidades das vítimas não seja efetiva, mas revelou apresentar apesar das dificuldades consonância com os protocolos para o atendimento à mulher vítima de violência sexual.

Outra questão relevante apontada pelos profissionais é a falta de orientações, palestras ou cursos preparatórios para lidar com o tema, provocando emblemáticas situações por falta de capacitação profissional e impossibilitando o profissional de ter maior autonomia na sua área de atuação. Tal fato desencadeia a inexistência do envolvimento do enfermeiro para potencializar a abordagem da assistência mais acolhedora e adequada, permitindo assim que cada profissional realize atendimentos de formas diferentes. Portanto se faz importante à sistematização do processo de trabalho desses profissionais para viabilizar o cuidado humanizado.

Mulheres que sofreram violência sexual anseiam por atendimento digno, acolhedor e respeitoso que vai além de uma simples aplicação de protocolo, pois ela necessita primeiramente de apoio emocional. No entanto há necessidade de cuidado dos profissionais a fim de perceberem as condições emocionais que implicarão no aumento da oferta de uma maior compreensão, acolhimento mais humanizado e sensibilizador, e de uma conversa mais tranquila e amistosa.

A análise dos resultados permite afirmar a importância da inserção de capacitação profissional da temática de violência sexual, a necessidade da descentralização de espaços privativos para o atendimento da mulher em tal situação, permitindo assim um espaço mais acolhedor, reservado e seguro, já que o atendimento é realizado juntamente com outros pacientes da unidade de saúde.

Todos os envolvidos no atendimento a vítima de violência sexual devem refletir sobre a importância de proporcionar cuidados efetivos, pensar em estratégias com abordagens que contemplem a humanização na assistência à mulher, no qual sejam incluídos atendimento multidisciplinar e a vinculação de setores da sociedade a fim de prestar o atendimento integral, além de inserir estratégias com foco na prevenção e redução de ocorrência de episódios de violência.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Faria AL, Araújo CAA, BaptistaVH. Assistência à vítima de violência sexual: a experiência da Universidade de Taubaté. Rev. Eletr. Enf. 2008;10(4):1138-43p.

2. Reis JM, Lopes MBHM, Higa R, Bedone JÁ, Atendimento de Enfermagem as mulheres que sofrem violência sexual. Rev Latino-Am. Enfermagem.2010;18(4):2-8p.

3.Menicucci OE, Machin BR, Valverde MMAA, Von KK, Morelli K, Botello FFL, Stoianov K, Botello FFL, Stoianov M. Atendimento às Mulheres Vítimas de Violência Sexual. Rev. Saúde Pública.2005;39(3):382-377p.

4. Pedrosa AAG, Serra ASL, Barbosa AV, Silva CRN, Lima CMC, Araújo CL, Et al. Prevenção e tratamento dos agravos resultantes da violência sexual contra mulheres e adolescentes: norma técnica/ Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – 3. ed. atual. e ampl., 1. reimpr. – Brasília: Ministério da Saúde; 2012.126-12p.

5. Toledo ACJ, Rapparini C, Guimarães IV, Souza JFEF, Ferreira JD, Pereira JE, Et al. Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual contra Mulheres e Adolescentes: norma técnica. 2ª ed. atual. e ampl. – Brasília: Ministério da Saúde; 2005. 126-13p.

6. Magalhães ML, Netto TLF, Prevenção de violências e Promoção da Cultura de Paz 1^aed. Brasília, Ministério da Saúde, 2009. 15-6p/7p.

7. Marques YCB, Santos CRN. Analise da Humanização no acolhimento da Equipe de Enfermagem a Mulher Vitima de Violência Sexual. Id online Revista de Psicologia. 2011;15(5) 57-65p.

8. Faúndes A, Rosas CF, Bedone A, Orozco LT. Violência Sexual: Procedimentos indicados e seus resultados nos atendimentos de urgência de mulheres vitimas de estupro. Rev Bras. Gineco. Obstet. 2006;28(2):26-35p.

9. Januário IS, Lima IP, Brito PJ, Lira SKF, Carneiro AD. Violência Domestica contra á mulher: diretrizes legais para a assistência de enfermagem. In: 13º Congresso Brasileiro dos Conselhos de Enfermagem; 2010. Rio Grande do Norte, RN. Rio Grande do Norte 2010. 16-3p.

10. Araujo GJR. Análise dos traumas de face que acometem mulheres vítimas de violência doméstica. FullDent. Sci. 2011;9(3):78-85p.

11.Lamarino AT, Machado GVS, Fisher H, Santana HE, Souza IM, Albieri ES, Et al. Diretrizes gerais e protocolo de atendimento da casa da mulher brasileira. Brasília: Secretaria Especial de Políticas para as Mulheres;2013. 66-9p.

12. Vilela LF, Manual para Atendimento as Vítimas na Rede de Saúde Publica do Distrito Federal/Brasília 2ª edição. Brasília: Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal; 2009. 68-17p.

13. Huçulak M, Ferreira MCF, Tchaikovki HLD. Protocolo para o atendimento as pessoas em situação de violência sexual. Paraná: secretaria de Saúde; 2015. 27-9p.

14. Oliveira ACD, Pinheiro ACCM, Coutinho CC, Morelli FL, Batista GF, Coimbra JR, Et al. Guia de atendimento as mulheres em situação de violência. Belo Horizonte: Secretaria Municipal de Saúde; 2015.15-9p.

15. Santi LN, Nakano AMS, LettiereA. Percepção de mulheres em situação de violência sobre suporte e apoio recebido em seu contexto social. Rev. Texto Contexto Enferm, Florianópolis, 2010 Jul-Set; 19(3): 417-24.

16. Rosas FC. Manual de Procedimentos Operacionais para o Atendimento das Vítimas de Violência Sexual. 2ª edição. São Paulo: Secretaria Municipal de Saúde; 2016. 106-35p.

17. Ferraz MIR, Lacerda MR, Labronici LM, MAftum MA, Raimondo ML. O cuidado da Enfermagem as Vítimas de Violência Doméstica. Rev. CogitareEnferm 2009 Out/Dez; 14(4):755-9p.

^[1] GRADUADA EM ENFERMAGEM PELA FACULDADE UNIVERSIDADE PAULISTA – UNIP, ENFERMEIRA.

Enviado: Março, 2018

Aprovado: Fevereiro, 2019