ARTIGO DE REVISÃO
SANTOS, Bruna Graziella dos [1], SILVA, Thais Rosane da [2], VISCARDI, Luciana Gonzalez Auad [3], OLIVEIRA, Adriana Sarmento de [4], QUINTANA, Marilia Simões Lopes [5]
SANTOS, Bruna Graziella dos. Et al. Fisioterapia intradialítica: quais exercícios utilizar? revisão bibliográfica. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 05, Ed. 11, Vol. 22, pp. 05-36. Novembro de 2020. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/fisioterapia-intradialitica
RESUMO
Introdução: Segundo a Sociedade Brasileira de Nefrologia, a Doença Renal Crônica é definida como uma perda lenta, progressiva e irreversível das funções renais. Onde os rins não apresentam mais funcionalidade sob a destruição dos néfrons, resultando na incapacidade do organismo em manter o equilíbrio metabólico e hidroeletrolítico renal. Ela é considerada um grande problema de saúde pública devido suas elevadas taxas de morbidade e mortalidade e pelo seu impacto negativo sobre a qualidade de vida relacionada à saúde. Objetivo: Analisar qual é o melhor protocolo de exercícios a ser utilizado no tratamento intradialítico de pacientes renais crônicos, através de uma revisão de bibliografia. Metodologia: Foi realizada uma revisão bibliográfica nas seguintes bases de dados: Medline, Lilacs, PubMed e Scielo, incluindo artigos publicados no ano de 2009 até a ano de 2019. Resultados: Foram encontrados 38 artigos que passaram por fases de seleção com base nos critérios de exclusão, onde apenas 10 artigos foram escolhidos para serem utilizados em nosso estudo. Conclusão: O melhor protocolo baseado nos estudos e resultados apresentados seria a associação dos exercícios de Freire com o exercício aeróbico de Carletti, uma vez que ambos demostraram ter grande efetividade e acreditamos que se usados em conjunto os benefícios para com os pacientes seriam maiores.
Palavras-Chave: Fisioterapia, manipulações musculoesqueléticas, diálise renal, exercício, insuficiência renal crônica.
1. INTRODUÇÃO
A Sociedade Brasileira de Nefrologia identifica a Doença Renal Crônica (DRC como uma perda lenta, gradativa e irreversível das funções renais. Onde os rins não apresentam mais funcionalidade, em razão da destruição dos néfrons, incapacitando assim o organismo em manter o equilíbrio metabólico e hidroeletrolítico renal (ROCHA; MAGALHÃES; LIMA, 2010). Quando a Taxa de Filtração Glomerular (TFG) for menor que 60 mL/min/1,73m2, por um período superior a 3 meses existe uma disfunção renal e quando atinge níveis de TFG menores do que 15 mL/min/1.73m2 é denominada DRC na fase terminal (JATOBÁ et al., 2008).
A DRC é considerada um grande problema de saúde pública devido suas elevadas taxas de morbidade e mortalidade e pelo seu impacto negativo sobre a qualidade de vida relacionada à saúde (SOARES; ZEHETMEYER; RABUSKE, 2007). As principais causas dessa patologia são: diabetes mellitus, hipertensão arterial, glomerulonefrites, doenças císticas dos rins, nefrite intersticial, nefropatia obstrutiva, doenças vasculares do colágeno, malignidades, entre outras (MAGALHÃES et al., 2004).
O tratamento de escolha substitutivo da função renal mais utilizado é a hemodiálise (HD), procedimento que filtra o sangue e equilibra o excesso de sais e líquidos, auxiliando no controle da pressão arterial e no equilíbrio hídrico do organismo. Para que esse tratamento seja realizado é necessário o acesso repetido à corrente sanguínea, geralmente realizado através de uma fístula arteriovenosa que é criada cirurgicamente. Em média, são necessárias 3 sessões de hemodiálise por semana, com duração de 3 a 4 horas por dia. (ROCHA; MAGALHÃES; LIMA, 2010; VALLE et al., 2013).
Pacientes que realizam a hemodiálise são menos ativos e apresentam baixa tolerância ao exercício, bem como um alto descondicionamento físico, possivelmente associados “à atrofia muscular, anemia, miopatia e neuropatia urêmica, disfunção autonômica, diminuição da flexibilidade, redução da força muscular, má nutrição e comorbidades associadas” (BOHM et al., 2012, p.190). Para Henn, Paiva e Albuquerque (2006), esses pacientes apresentam excesso de líquidos corporais que deixamos órgãos congestos, inclusive os pulmões e com isso a tolerância do portador de DRC ao exercício fica gravemente reduzida (VIEIRA et al., 2005; HIGA et al., 2008). Em torno de 50% dos pacientes vão a óbito por complicações cardíacas (LUGON et al., 2001).
As dores constituem cerca de 40% do total de queixas apresentadas pelos pacientes renais crônicos em hemodiálise, contudo, boa parte desses sintomas tem seu mecanismo fisiopatológico conhecido, como por exemplo, a dor muscular ocasionada pela remoção rápida de líquido corporal; as cefaleias, relacionadas às elevações da pressão arterial; e a dor torácica decorrente da chamada síndrome da reação ao dialisador, conhecida anteriormente como a síndrome de primeiro uso; possibilitando, assim, a realização de um tratamento adequado. Portanto, tal circunstância revela que na doença renal, a dor ocasiona a redução do funcionamento físico e profissional, bem como o entendimento da própria saúde tem um impacto negativo sobre os níveis de energia e vitalidade, podendo, consequentemente, diminuir ou limitar as interações sociais e comprometer a qualidade de vida (MARTINS; CESARINO, 2005; NEUL, 2015).
Peres (2006) e Reboredo (2007) indicam que um programa de exercícios físicos durante a diálise promove melhora da capacidade funcional, da força e resistência muscular, da função cardíaca, e assim consequentemente, a melhora da qualidade de vida. Os exercícios físicos proporcionam inúmeros benefícios para o corpo humano. Podemos citar, redução da FR e da FC, diminuição dos valores da PA, melhora da CF, diminuição do nível de dor, melhora do condicionamento cardiorrespiratório, diminuição do uso de medicamentos anti-hipertensivos, melhora da mobilidade articular, ganho de massa muscular, melhora da força e resistência muscular, diminuição do IMC e do perímetro da cintura, melhora da autonomia, da independência pessoal e melhor reintegração social que consequentemente melhora das atividades diárias e laborais, diminuição dos escores de depressão e ansiedade entre outros. Como resultado provoca a melhora na qualidade de vida (SILVA et al., 2013; SQUARCINI et al., 2014; MARCIANO; VASCONCELOS, 2008; CHEIK et al., 2003; MILLER et al., 2002; SOARES et al., 2011; SOUZA, 2009).
Atualmente não há um consenso sobre o uso de um protocolo fisioterapêutico bem definido para tratamento de pacientes em processo intradialítico alguns estudos aparentemente se mostram mais eficazes que outros, porém não há comparações adequadas e significativas entre cada um deles na literatura.
Através deste estudo buscamos demostrar a importância da fisioterapia em um programa exercício físico intradialítico dentro de uma clínica de hemodiálise afim de obter uma melhor qualidade de vida para esses pacientes.
2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
- Definir o melhor protocolo de exercícios a serem utilizados durante a hemodiálise afim de oferecer melhora na QV e nos fatores secundários ocasionados pelo processo de HD.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Avaliar se esses exercícios trazem benefícios para este público de pacientes.
- Verificar quais tipos de exercícios podem ser utilizados e tiveram os melhores resultados em pacientes durante a HD.
- Verificar qual o melhor exercício.
3. METODOLOGIA
Foi realizada uma revisão bibliográfica nas seguintes bases de dados: Medline, PubMed, Lilacs e Scielo, incluindo artigos publicados no ano de 2009 até o ano de 2019, a busca correlacionava as seguintes palavras׃ fisioterapia intradialítica, exercício físico na hemodiálise, doença renal crônica e insuficiência renal crônica.
Critérios de inclusão foram trabalhos contento uma intervenção intradialítica em pacientes com doença renal crônica e que fossem na língua portuguesa e inglesa. Foram excluídos os artigos que abordassem o apenas o treinamento muscular respiratório, protocolo de exercício físico não supervisionado e qualquer outro tipo de modalidade terapêutica que não fosse fisioterapia.
Os artigos foram analisados e selecionados os de maior relevância.
4. RESULTADOS
A Figura 1, corresponde a forma de seleção dos artigos dos 38 artigos selecionados inicialmente somente 10 foram escolhidos.
Figura 1 – Fluxograma de seleção dos artigos
Böhm et al. (2017), proporam um protocolo de exercício aeróbico durante o tratamento hemodialítico com o uso do cicloergômetro para membros inferiores com DRTC clinicamente estáveis, divididos em grupos de intervenção (GI) e grupo controle (GC). A intervenção foi realizada no início da segunda hora do terceiro dia da semana de hemodiálise. Foram realizadas duas coletas de sangue separadas por intervalo de 30 minutos (antes e 30 minutos após o exercício aeróbico) em ambos os grupos em uma única sessão de hemodiálise. Com o objetivo de analisar se existe melhora na qualidade da dialise, após a realização do exercício físico.
Freire et al. (2013), aplicaram um protocolo de exercícios isotônicos de baixa intensidade realizados durante a HD, para pacientes renais crônicos.
Também houve uma avaliação da eficiência dialítica através do índice de depuração da ureia o Kt/V, onde esses valores foram conferidos a três meses atrás, obtendo as médias através de uma sessão a cada mês sem o exercício e com a realização do exercício. Com o objetivo de analisar se o exercício físico isotônico ao longo da hemodiálise melhora a eficiência dialítica.
Corrêa et al. (2009), apresentaram um protocolo de exercícios de fortalecimento muscular e resistência de membros inferiores para pacientes renais crônicos que realizam tratamento hemodialítico. O atendimento fisioterapêutico foi realizado 45 minutos após o início da diálise no paciente e 45 minutos antes da finalização da sessão da hemodiálise. Com o objetivo da avaliar se o efeito do treinamento muscular periférico na capacidade funcional e qualidade de vida nos pacientes em hemodiálise.
Carletti et al. (2017), submeteram pacientes com DRC a um protocolo de exercícios por 12 semanas. Sendo aquecimento, treinamento e alongamento. Anteriormente a realização dos exercícios houve a avaliação do controle postural desses pacientes por meio da plataforma de força Advance Mechanical Technology Inc. (AMTI – AccuGait). O treinamento era composto de exercício aeróbio. Com o objetivo de verificar se este tipo de exercício intradialítico promove a melhora do controle postural nesses pacientes.
Sanchez et al. (2018), propuseram um protocolo de exercícios de auto para indivíduos renais crônicos, durante as primeiras horas das sessões de HD, respeitando a condição clínica do participante. Com o objetivo de avaliar se a fisioterapia intradialítica promove benefícios na qualidade de vida, dor, edema e função respiratória de doentes renais crônicos.
Abdo et al. (2019), submeteram pacientes em tratamento hemodialitico divididos em grupo controle e grupo intervenção a um protocolo de exercícios. O treinamento foi iniciado uma hora após o início da hemodiálise. Com o objetivo de avaliar a força muscular de quadríceps após treino com cicloergômetro em pacientes hemodialíticos.
Ribeiro et al. (2013), realizaram uma intervenção intradialítica durante 8 semanas, composta por exercícios resistidos em pacientes com DRC, dividindo os em 4 grupos. 2 grupos realizaram a intervenção e os outros 2 grupos serviram como grupo controle. Com o objetivo de estudar o papel do exercício resistido no tratamento e qualidade de vida desses pacientes.
Peres et al. (2009), aplicaram um protocolo de exercícios durante a hemodiálise em pacientes com DRCT. Dividido em exercícios de aquecimento, resistência, força e desaquecimento. Com o objetivo de avaliar a capacidade física destes pacientes, antes e após 8 semanas de aplicação desta intervenção.
Soares et al. (2011), executaram um protocolo de exercícios intradilíticos em doentes renais crônicos. Sendo ele composto por alongamentos musculares, fortalecimento muscular e relaxamento. Com o objetivo de analisar quais os efeitos esse conjunto de exercícios poderia gerar sobre a qualidade de vida destes pacientes.
A Tabela 1 abaixo apresenta a quantidade de pacientes, frequência, duração, intensidade, exercícios e a conclusão dos exercícios aplicados por cada autor.
Tabela 1 – Características dos estudos encontrados
| AUTORES | PACIENTES | FREQUÊNCIA/ DURAÇÃO/ INTENSIDADE | EXERCICIOS | CONCLUSÃO |
| Böhm et al. (2017) | 30
GI= 15 GC= 15 |
Uma única vez (no início da segunda hora do terceiro dia de HD).
FCmáx= 60-70%, calculada pela fórmula proposta por Karvonen et al. ou Escala de Borg= 13 – 14 |
Exercício aeróbico realizado com cicloergômetro para membros inferiores
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O exercício aeróbico intradialítico moderado reverteu agudamente a hipoxemia induzida pela hemodiálise e elevou os níveis séricos de fósforo. Contudo, não foram observadas alterações na remoção de solutos. |
| Freire et al. (2013) | 15 | Três meses.
Duração de 30 minutos. Autoalongamentos foram executados 2 vezes por 30 segundos.
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Esse protocolo constou de:
1) Autoalongamento dos músculos cervicais e flexores e extensores do punho, 2) Exercícios isotônicos para membros superiores foram realizados de modo alternado – flexão e extensão de cotovelo e flexão de dedos, pressionando uma bola. Para membros inferiores, foram realizadas tríplice flexão, flexão, extensão, adução e abdução de quadril, flexão e extensão de joelho, dorsiflexão e flexão plantar de tornozelo. 3) Relaxamento, que consistiu na circundação do pescoço, rotação interna e externa do ombro; respirações lentas e profundas e técnica lúdica. Associadas a musicoterapia. |
Os resultados desta pesquisa sugerem que programas de exercícios de alongamentos e isotônicos de baixa intensidade em pacientes com DRC aplicados durante a sessão de diálise melhoram a eficiência dialítica. Como o aumento do índice de depuração da ureia (Kt/V) demonstra estar relacionado com menor morbidade, essa é uma proposta simples, sem custo e de fácil aplicação que pode contribuir também para melhorar a condição física desses pacientes, e sua qualidade de vida. |
| Corrêa et al. (2009) | 18 | O atendimento fisioterapêutico foi realizado 45 minutos depois que o paciente havia iniciado a diálise e 45 minutos antes de finalizar a sessão de hemodiálise, tendo duração de 30 minutos cada sessão, duas vezes por semana, durante cinco meses.
50% do 1RM de carga para trabalho de força. 30% do 1RM para o trabalho de resistência. Alongamento: 2 séries de 20 segundos. Trabalho de força: 3 séries de 10 repetições Trabalho de resistência: 1 série de 25 repetições. Entre a transição de cada exercício, dava-se 1 minuto de descanso para o paciente.
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1) Alongamento passivo no início e no término da sessão, para os grupos musculares flexores de joelho, adutores, plantiflexores e alongamento de Willians.
2) Exercícios de fortalecimento, para todos os grupos musculares do membro inferior (MI), além do abdominal e glúteo. Sendo eles: – Flexão de quadril foi feito de maneira ativos com carga, ativos livres e ativo-assistido. – Tríplice flexão de MMII foi feita de forma ativa, sem carga. – Exercícios de quadríceps trabalhado de forma ativa, com carga. – Exercícios para isquiotibiais. – Adutores de quadril, inicialmente, foi utilizada a bola de 500g, progredindo para o membro em extensão de forma ativa, ativa-assistida ou com faixa elástica. – Abdutor de quadril iniciou com os MsIs em flexão com a faixa elástica ao redor dos joelhos, evoluindo para o membro em extensão de forma ativa ou com faixa elástica. – Plantiflexores e dorsiflexores, foi colocada uma bola sob o tornozelo e utilizado faixa elástica. – Infraabdominal foi realizado com os MsIs em flexão e foi imposta uma resistência manual nos joelhos. – Extensão de quadril, realizou-se exercício de ponte com ou sem bola entre as pernas. 3) Exercícios de resistência foi realizado para o grupo muscular de extensores de joelho. |
Este estudo mostrou que o treinamento muscular periférico, quando aplicado durante a hemodiálise como rotina das intervenções a que os pacientes são submetidos, proporciona melhora na qualidade de vida, nas dimensões aspectos físicos, dor, estado geral de saúde e vitalidade. No entanto, as outras dimensões não apresentaram melhora. Após o treinamento, quando comparadas as distâncias pós-intervenção e prevista, os pacientes caminharam uma distância maior, mostrando que, com a intervenção, mesmo não sendo aeróbia, é possível ter ganho na capacidade funcional. O TMP trouxe benefícios aos pacientes com um ganho de força muscular após cinco meses de treinamento. Também foi observado, de acordo com relatos, melhora nos sintomas secundários, como a dor em membros inferiores, câimbras, fadiga, e diminuição na medicação para essas consequências. |
| Carletti et al. (2017) | 7 | Doze semanas
Inicialmente, propusemos três níveis de carga de treino: 1) sem carga, 30-45 minutos de treino intercalado, 2) sem carga, 50-60 exercícios contínuos e 3) 50-60 minutos de treino contínuo com carga aumentada. Porém, não encontramos problemas para iniciar a intervenção no nível três (todos os pacientes começaram a se exercitar por 50-60 minutos continuamente com aumento de carga). Os pacientes foram instruídos a manter o esforço de treino entre 12 e 16 da escala de Borg. |
Exercício aeróbio foi realizado com um mini ergômetro de bicicleta
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As 12 semanas de exercício aeróbio intradialítico seguidas de alongamento promoveram ganhos de massa magra e tendência a melhores resultados no teste de capacidade funcional e equilíbrio funcional, porém não promoveu mudanças significativas no controle postural de pacientes em hemodiálise avaliados por plataforma de força. |
| Sanchez et al. (2018) | 51 | 24 sessões, três vezes por semana, durante oito semanas.
Foram realizados em três séries com cinco repetições para cada exercício de: fortalecimento tríceps sural, circunferência do punho e / ou ombro, flexão e / ou extensão dos dedos. Exercício resistido com halter de 1 kg e caneleira por três séries com cinco repetições |
1)Autoalongamentos e / ou alongamentos passivos com os seguintes grupos musculares: flexores e / ou extensores de punho, quadríceps, isquiotibiais, tríceps surais, adutores e / ou abdutores de quadril, região paravertebral e espinhal
2) Exercícios de fortalecimento. 3) Exercícios circulatórios. 4) Exercícios respiratórios. 5) Exercício resistido consistiu em: elevação da perna estendida, flexão e / ou extensão dos joelhos, abdução e / ou adução dos quadris, quadris com circunferência das pernas estendidas, flexão tripla de MMII, ombro e cotovelo flexão e / ou extensão e abdução e / ou adução do ombro |
O programa de reabilitação fisioterapêutica, quando realizado durante a hemodiálise, é benéfico para a melhora da QV do paciente renal crônico em todas as suas facetas (física, social, ambiental e psicológica). A intervenção fisioterapêutica regular também está associada a uma menor frequência de edema e cãibras e à diminuição da dor. |
| Abdo et al. (2019) | 46
GI= 23 GC= 23
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24 sessões de treinamento três vezes por semana durante oito semanas consecutivas
O treinamento foi iniciado uma hora após o início da hemodiálise. 50 minutos de atendimento, sendo 10 minutos de Aquecimento, 30 minutos de treinamento e 10 minutos de desaquecimento. FCmáx= 50% a 70% estimada por meio da fórmula de Karvonen et al. |
Treinamento foi realizado em cicloergômetro. | Nesta amostra, a força muscular dos pacientes nos membros inferiores direito e esquerdo aumentou significativamente após dois meses de treinamento intradialítico com o cicloergômetro. |
| Ribeiro et al. (2013) | 60
Grupo 1: DM2 + DRC + ER (n= 15)
Grupo 2: DM2 + DRC (n= 15)
Grupo 3: DRC + ER (n= 15)
Grupo 4: DRC (n= 15) |
3 vezes por semana. Durante 8 semanas
Exercícios de baixa intensidade (40% RM) 3 series de 12 repetições. A carga estipulada foi de acordo com o resultado do teste de força manual e a evolução foi por meio do método de progressão linear, aumentando 10% da carga a cada seis sessões de exercício. |
O programa foi composto por:
– Fase de alongamentos passivos de membros inferiores – Exercícios resistidos nos grandes grupos musculares (trabalhando a musculatura do quadríceps, isquiotibiais, adutores e abdutores dos membros inferiores, abdômen, bíceps braquial e ombro) – Fase de resfriamento. |
O programa de ER (simples e factível) no período intradialítico alterou parâmetros clínicos, na FM e uma significante melhoria na avaliação da QV. O impacto na QV foi importante para o paciente, inclusive envolvendo melhoria em nível familiar e de relacionamento social quando submetidos ao ER. |
| Peres et al. (2009) | 58 | 3 vezes por semana, durante 8 semanas. Sessões de aproximadamente 1 hora de atendimento.
A intensidade do exercício foi controlada por sintomas subjetivos, através da escala de Borg e do controle da frequência cardíaca. |
Composto por:
– Fase de aquecimento – Fase de exercícios aeróbicos com o cicloergômetro, – Fase de exercícios de força muscular com pesos, bola e thera tubbing – Fase de exercícios de desaquecimento com o cicloergômetro em baixa velocidade. |
Um programa de dois meses de treinamento com exercícios durante a HD mostrou ser suficiente para aumentar significativamente a capacidade física e a qualidade de vida entre uma amostra de pacientes brasileiros com DRCT em HD, utilizando equipamentos de baixo custo. |
| Soares et al. (2011) | 27 | 2 vezes por semana, 20 sessões com duração de 25 a 30 minutos.
A carga e as repetições eram predeterminadas, porém, adaptáveis à capacidade do paciente. |
O programa foi composto por:
– Alongamentos musculares de membros inferiores, de membro superior (que não apresentasse a fístula arteriovenosa), lombar e cervical (caso o paciente não apresentasse o cateter cervical de diálise); – Fortalecimentos musculares de membros inferiores e membro superior, sem o acesso vascular; – Relaxamento, envolvendo a conscientização respiratória |
De acordo com os resultados obtidos, os programas de reabilitação física são benéficos para a melhora do estado geral e da qualidade de vida dos pacientes renais crônicos. Sugere-se, portanto, abrir novas perspectivas e estimular a realização de novos estudos nessa área, com um número maior de pacientes para confirmação desses achados. |
| Silva et al. (2013) | 56 | 16 meses, 3 vezes por semana com duração de 20 minutos.
O treino aerobico foi realizado dentro de uma faixa-alvo que era representada pela FC com limites de 60 a 70% da FC de treinamento. |
O programa de exercícios foi composto e executado nesta ordem:
– 10 minutos de bicicleta ergométrica (2 minutos iniciais e finais de aquecimento e resfriamento, respectivamente) – Fortalecimento de MMSS e MMII com pesos, bola e theraband, – Alongamento muscular estático passivo. |
Pelos resultados obtidos neste estudo, os quais corroboram com outros estudos descritos na literatura, observa-se que a fisioterapia, com base em um programa de exercícios durante a hemodiálise, poderia proporcionar melhora significativa da qualidade de vida e capacidade física dos pacientes renais crônicos. |
Fonte: elaborado pelos autores, 2020.
Legenda: GI= grupo intervenção; GC= grupo controle; FCmáx= frequência cardíaca máxima; MMII= membros inferiores; DM2= Diabetes Mellitus Tipo 2; DRC= Doença Renal Crônica; ER= exercício resistido; MsIs= membros inferiores.
5. DISCUSSÃO
A partir dos resultados encontrados nos estudos analisados é possível observar vários pontos relevantes que esses autores abordaram.
5.1 PARÂMETROS CARDIOVASCULARES E CIRCULAÇÃO SANGUÍNEA
Böhm et al. (2017) e Sanchez et al. (2018) através de seus estudos chegaram à conclusão de que o exercício físico promove melhoras no sistema cardiovascular ao realizarem seus protocolos de exercícios intradialíticos. Böhm et al. (2017) propuseram um treino com exercício aeróbico, já Sanchez et al. (2018) interviram com exercícios isotônicos e resistidos. Ambos relataram melhoras em parâmetros cardiovasculares. Assim como foi observado no estudo de Reboredo et al. (2010), onde um grupo de 14 pacientes foram submetidos ao monitoramento ambulatorial da pressão arterial, a fim de avaliar o efeito do treinamento aeróbico, realizado ao longo da HD, no controle da pressão arterial. Os resultados obtidos mostraram redução significativa da pressão arterial sistólica de 150 ± 18,4 mmHg para 143 ± 14,7 mmHg, da pressão arterial diastólica de 95 ± 10,5 mmHg para 91 ± 9,6 mmHg e da pressão arterial média de 114 ± 13,0 mmHg para 109 ± 11,4 mmHg, antes e após 12 semanas de treino, respectivamente.
Entretanto, em um estudo randomizado, Molsted et al. (2004) avaliaram, durante um período de cinco meses, o efeito da prática de exercícios aeróbicos e de força, duas vezes por semana, durante 1h com intensidade de 4-17 na escala de Borg e concluíram, por fim, que não houve melhora da pressão arterial.
Böhm et al. (2017) relataram que o exercício aeróbico promoveu o aumento da circulação sanguínea central e melhorou o retorno periférico. Segundo Halliwill (2001) e Goto et al. (2003) durante o exercício físico o sangue é redistribuído aos músculos esqueléticos, provocando a vasodilatação deles. Essa elevação do fluxo sanguíneo associado a vasodilatação dos vasos presentes nos músculos, provavelmente impulsiona o aumento do estresse de cisalhamento, mecanismo ligado à formação e liberação do óxido nítrico.
Uma preocupação frequente com a realização de exercício durante as sessões de HD refere-se às possíveis complicações. É sabido que o processo de HD acarreta algumas complicações agudas como hipotensão, cãibras musculares, arritmias, náuseas, vômitos, cefaleia, entre outras (HIMMELFARB, 2005). Por conta disto, Sanchez et al. (2018) aplicaram sua intervenção em pacientes durante a hemodiálise buscando diminuir esses sintomas, ao final observaram que houve diminuição dos distúrbios secundários provocados pela HD, sendo eles câimbra, dor muscular e edemas. Essa melhora pode ser explicada por conta da prática do alongamento muscular que devolve ao músculo seu comprimento e elasticidades normais e aumento da circulação sanguínea muscular e do retorno venoso gerados pelo exercício físico.
5.2 MELHORA DA QUALIDADE DA HD E NA REMOÇÃO DE SUBSTÂNCIAS
O aumento da circulação sanguínea promovida pelo exercício físico durante a hemodialise auxilia na remoção de substâncias como creatinina, ureia e potássio, melhorando também a eficiência no tratamento hemodialítico. Isso foi constatado por Freire et al. (2013) ao realizarem uma intervenção intradialítica, com o uso de exercícios isotônicos sendo possível observar melhora na eficácia no tratamento hemodialítico, que foi avaliado por meio do índice de depuração da ureia (Kt/V) que pode ser atribuída ao aumento do fluxo sanguíneo durante o exercício físico. O que corrobora com o estudo de Kong et al. (1999) em ensaio clínico, demonstrou que 60 minutos de exercício aeróbico intermitente durante a HD promoveram aumento significativo da remoção de três solutos – ureia, creatinina e potássio – no grupo intervenção, melhorando a eficiência da HD e redução de sua duração em 30 minutos. Similarmente Peres et al. (2009) observaram um aumento significativo do Kt/V após os exercícios (10,6%, p = 0,002).
No entanto Böhm et al. (2017) ao aplicarem sua intervenção de exercício aeróbico de forma aguda não visualizaram um aumento na remoção de solutos, que pode ter ocorrido devido ao fato de o organismo não ter tido tempo suficiente para se adaptar aquele estímulo. Adorati (2000) que após aplicar seu estudo descobriu que o rebote da ureia foi reduzido após a diálise com exercício (11% vs 13,9%). Portanto, a remoção total de ureia não variou significativamente com o exercício (35,0 ± 10,5 g) em comparação com o controle (34,1 ± 12,1 g). A remoção da creatinina aumentou significativamente durante o exercício (1852 ± 336 mg vs 1716 ± 288 mg; P = 0,005). A remoção de fosfato também aumentou significativamente durante o exercício (855 ± 363 vs 743 ± 227 mg; P = 0,037). Por meio desses resultados é possível concluir que o aumento da remoção de solutos depende do rápido fluxo sanguíneo que está relacionado ao processo de vasodilatação que ocorre na musculatura esquelética, estimulando o aumento da remoção dessas substâncias.
5.3 FORTALECIMENTO MUSCULAR
A Doença Renal Crônica gera impactos no sistema muscular resultado de diversos fatores como a atrofia, pela mudança na taxa de síntese e degradação de proteínas. Além disso, a má nutrição provoca perdas musculares, ocasionando fraqueza muscular, com predomínio em membros inferiores (ADAMS; NOSRATOLA, 2006; DIAS et al., 2005).
Com base nisto Abdo et al. (2019) realizaram seu estudo para descobrir se o exercício físico realizado em um cicloergômetro pode gerar o fortalecimento muscular do musculo quadríceps femoral, ao final de sua intervenção puderam observar um aumento significativo da força muscular desse musculo. Similarmente o mesmo foi demostrado na intervenção de Cantareli et al. (2009) ao aplicarem 5 meses de treinamento de força e resistência durante a HD, perceberam aumento da força muscular para os extensores do joelho sendo a média das cargas tolerada por MID: 4,71 ± 3,03 vs 6,07 ± 2,62 vs 8,42 ± 3,30kg; MIE 4,85 ± 3,13 vs 6,21 ± 2,82 vs 8,57 ± 3,99 kg, p < 0,05. Ribeiro et al. (2013) após sua intervenção obtiveram os valores: Grupo DM2+DRC+ER (pré e pós intervenção) = 2,3 ± 0,5 vs 3,5 ± 0,6 e Grupo DRC+ER (pré e pós intervenção) = 2,4 ± 0,5 vs 3,5 ± 0,6 enquanto os 2 grupos controles mantiveram o valor de 2,3 ± 0,5, demostrando uma melhora significativa na força muscular após a realização do protocolo o que reforça o achado de Abdo et al. (2019) demonstrando que o exercício físico na hemodiálise promove o aumento da força muscular.
Trabalhos recentes mostraram que pacientes que realizam tratamento hemodialítico apresentam menor controle postural e equilíbrio em relação a indivíduos saudáveis, gerando um maior risco de queda do que a população em geral e idoso e consequentemente, alto risco de fraturas, dado a alta prevalência de osteoporose nessa população (SHIN et al., 2014; BLAKE; O’MEARA, 2004; DESMET et al., 2005; NICKOLAS; LEONARD; SHANE, 2008). Por conta disto Carletti et al. (2017) executaram um estudo com o objetivo de observar se o exercício intradialítico promoveria a melhora do controle postural desses pacientes. Sendo observado que não melhora, pois o tipo de exercício físico aplicado não é suficiente para esse fim, mesmo apresentando ganho na massa magra dos MMII. Segundo Macpherson e Horak (2014) para que se tenha um controle postural adequado é necessária uma interação complexa entre parâmetros musculoesqueléticos, neuromusculares e sensoriais em função de um objetivo duplo: orientação e estabilidade postural. Com base nisto é possível justificar o resultado de Carletti et al. (2017), pois não houve um treinamento específico para estimular o controle postural nesses pacientes, sendo feito apenas exercício com o cicloergômetro que estimulou o fortalecimento muscular de membros inferiores, mas este ganho não foi insuficiente para melhorar a postura destes pacientes.
5.4 CAPACIDADE FUNCIONAL (CF) E QUALIDADE DE VIDA (QV)
Grande parte dos pacientes doentes renais sob tratamento hemodialítico apresentaram redução da capacidade funcional, o que pode prejudicar o desenvolvimento de atividades básicas, além de lazer, trabalho e convívio social, deteriorando a qualidade de vida. (BARBOSA; ANDRADE; BASTOS, 2007; COELHO et al., 2008).
Um meio frequente de avaliação da capacidade funcional realizado pela maioria dos autores é o Teste de Caminhada de 6 Minutos (TC6), por ser um método rápido, fácil e barato de avaliação. Na pesquisa de Corrêa et al. (2009) a média da distância prevista para o TC6 foi de 551,22 ± 106,32m e a média obtida na distância percorrida pós-intervenção foi de 395 ± 104,68m. Já no estudo de Jatobá et al. (2008) o valor médio predito foi de 640,1 ± 108,2m, enquanto o valor real foi de 492,5 ± 146,9m, ou seja, a distância real percorrida alcançou 76,9% da distância predita. Entretanto Soares et al. (2011) constataram que antes da realização dos exercícios, a distância média percorrida no TC6M foi de 545,57 ± 88,27 m, enquanto o valor mediano foi igual a 545 m. Assim, após a intervenção fisioterapêutica, a distância média percorrida no TC6M foi de 599,94 ± 87,73 m; enquanto a mediana apresentou um valor de 612 m percorridos. Demonstrando então, que a distância percorrida pelos pacientes após os exercícios fisioterapêuticos aumentou significativamente (p < 0,001). Sendo possível observar que é possível aumentar a distância percorrida após a intervenção com exercício físico e consequentemente promover a melhora da capacidade funcional deste grupo de pacientes.
Na avaliação da qualidade de vida muitos autores em estudos anteriores a estes utilizaram o SF-36. Porém nos trabalhos aqui revistos apenas Corrêa et al. (2009), Rocha et al. (2010) e Ribeiro et al. (2013) o usaram. Corrêa et al. (2009) obtiveram números mostrando as médias das dimensões, sucedendo depois da intervenção, a limitação por aspectos físicos (75 ± 25), dor (59,28 ± 35,41), estado geral de saúde (59,71 ± 26,94) e vitalidade (65,71 ± 24,22). Já Rocha et al. (2010) observaram melhora de todos os itens da avaliação, salvo no item “vitalidade”, que se mostrou reduzido. Enquanto isso Ribeiro et al. (2013) visualizaram melhora significativa em todos os parâmetros avaliados na QV.
Todavia Sanchez et al. (2018) em sua intervenção usaram o WHOQOL-bref (World Health of Quality of Life-Bref) um instrumento global criado pela OMS para avaliar a QV. Ele pode ser usado para avaliar a QV de qualquer doença e / ou população. Por meio de seu uso foi observada uma diferença estatística (p = 0,006) na QV geral antes (12,75 ± 2,46) e após a intervenção (14,30 ± 2,52), bem como no domínio físico, que obteve diferença significativa (p = 0,004) antes ( 11,99 ± 3,30) e depois (13,75 ± 2,81), no domínio psicológico (p = 0,028; antes 13,93 ± 2,84 e após 15,24 ± 3,07) e no domínio ambiental (p = 0,002; antes 11,91 ± 2,75 e após 13,81 ± 2,75).
5.5 EXERCÍCIO FÍSICO
Em relação aos exercícios podemos observar que cada autor utilizou diversos tipos de exercícios, sendo eles: exercício aeróbico (com cicloergômetro), exercício isotônico e exercício resistido. Todos obtiveram benefícios após a aplicação das intervenções, porém não em todos os parâmetros analisados por eles.
O exercício aeróbico foi utilizado por Böhm et al. (2017), Carletti et al. (2017), Abdo et al. (2019), Peres et al. (2009) e Silva et al. (2013) com intensidades de leve a moderada. Sendo elas respectivamente 60 – 70% da FCmáx ou Escala de Percepção Subjetiva de Esforço de Borg de 13 – 14 pontos; Escala de Borg 12 – 16; 50 – 70% da FCmáx; controlada por sintomas subjetivos, através da escala de Borg e do controle da frequência cardíaca; 60 – 70% da FC em conjunto com a escala de Borg. A grande maioria desses autores obtiveram uma melhora significativa em melhora nos parâmetros cardiovasculares e na força muscular. No entanto as alterações agudas de remoção de solutos e parâmetros gasométricos avaliado por Böhm et al. (2017) não obtiveram resultados positivos.
O exercício isotônico foi utilizado por Freire et al. (2013), Corrêa et al. (2009), Peres et al. (2009), Silva et al. (2013) e Soares et al. (2011). Corrêa et al. (2009) e Silva et al. (2013) descreveram o uso de 50% de 1RM para suas intervenções, sendo esse parâmetro readaptado a cada 12 sessões. Freire et al. (2013) não definiram um parâmetro numérico de intensidade para a realização de suas condutas, eles simplesmente descreveram como exercícios de baixa intensidade. Peres et al. (2009) controlaram a intensidade dos exercícios por eles propostos por meio dos sintomas subjetivos, escala de percepção subjetiva de esforço (Borg) e do controle da frequência cardíaca. Já Soares et al. (2011) utilizaram carga e quantidade de repetições predeterminadas, porém, adaptáveis à capacidade de cada paciente.
O exercício de resistência muscular foi utilizado por Corrêa et al. (2009), Sanchez et al. (2018) e Ribeiro et al (2013) onde todos obtiveram melhoras nos parâmetros que estavam estudando. Corrêa usaram 30% de 1RM, Ribeiro et al. (2013) utilizaram 40% de 1RM aumentando a carga em 10% a cada seis sessões, enquanto isso Sanchez et al. (2018) realizaram sua intervenção com o uso de carga de 1kg.
Com base nestes trabalhos podemos observar a flexibilidade no uso do cicloergômetro, que foi utilizado por Abdo et al. (2019) com o objetivo de fortalecimento muscular, já Böhm et al (2017) e Carletti et al. (2017) o utilizaram como meio de exercício aeróbico. Por meio disto é possível observar que este equipamento pode ser utilizado para diversos fins.
A limitação da maioria dos estudos foi o número baixo de participantes (devido a intercorrências, desistências, transplantes renais, óbitos e outros motivos). Sendo possível observar a dificuldade de realizar estudos com esse tema.
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Após observar cada um dos estudos foi possível observar que após suas realizações os pacientes obtiveram melhoras em grande parte na qualidade de vida, na força muscular, na capacidade funcional, na eficiência do tratamento dialítico e na diminuição de sintomas secundários do tratamento hemodialítico. Sendo um método seguro e confiável de tratamento.
Também podemos destacar que o exercício aeróbico apresentou bons resultados de fortalecimento de quadríceps e melhora do condicionamento cardiorrespiratório e o exercício de resistência para fortalecimento de musculatura extensora de joelhos também foi muito eficaz. Vale ressaltar a importância dos exercícios de alongamento utilizados na melhora do comprimento muscular e das dores musculares.
O melhor protocolo de exercícios baseado nos estudos e resultados apresentados seria a associação dos exercícios de Freire com o exercício aeróbico de Carletti, uma vez que ambos demostraram ter grande efetividade e se usados em conjunto acreditamos que os benefícios para com os pacientes seriam maiores.
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[1] Graduanda em Fisioterapia.
[2] Graduanda em Fisioterapia.
[3] Doutorado (em andamento) em Educação e Saúde pela Faculdade de Medicina da USP, Mestre em Fisiologia pelo Instituto de Ciências Biomédicas da USP, Pós-graduada Lato Sensu e Especialização profissional em Acupuntura, Pós-graduada Lato Sensu em Fisioterapia Dermato-Funcional, possui graduação em Fisioterapia pelo Centro Universitário São Camilo (2005).
[4] Fisioterapeuta (UEPB), Pós-Graduada em Fisiologia e Prescrição do Exercício (UGF), Mestre em Fisioterapia (UFPE) e Doutora em Ciências com área de concentração em Cardiologia (Faculdade de Medicina da USP).
[5] Orientadora. Mestrado em Ciências (Fisiopatologia Experimental). Especialização em Aparelho Locomotor no Esporte. Graduação em Fisioterapia.
Enviado: Novembro, 2020.
Aprovado: Novembro, 2020.
