Ressuscitação cardiopulmonar em circunstâncias especiais: gravidez, opioide e afogamento

ARTIGO DE REVISÃO

GRIGOLLI, Bárbara Fontanelli ^[1], ROSA, Bruna Nakamura de ^[2], DÁCIA, Marília Flaviane ^[3]

GRIGOLLI, Bárbara Fontanelli, ROSA, Bruna Nakamura de, DÁCIA, Marília Flaviane. Ressuscitação cardiopulmonar em circunstâncias especiais: gravidez, opioide e afogamento. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 04, Ed. 03, Vol. 11, pp. 60-73. Março de 2019. ISSN: 2448-0959.

RESUMO

O presente estudo tem como objetivo discutir os aspectos teóricos e assistenciais envolvidos na ressuscitação cardiopulmonar (RCP) em circunstâncias especiais: gravidez; opioide e afogamento. Trata-se de estudo descritivo, do tipo revisão narrativa da literatura, ancorada nas Diretrizes da American Heart Association para Circunstâncias Especiais de Ressuscitação Cardiopulmonar. Para realizar RCP na gestante é recomendado o deslocamento uterino manual para a esquerda, na segunda metade da gestação, o parto cesariana pós-morte pode ser considerado parte da ressuscitação materna, independentemente da viabilidade fetal. A RCP padrão de alta qualidade deve ter prioridade sobre a administração de naloxona em paciente com alta suspeita de PCR por opioide. A consequência de maior importância clínica da submersão é a hipóxia, deste modo, oxigenação, ventilação e perfusão devem ser restauradas o mais rápido possível.  A RCP para vítimas de afogamento deve usar a seguir a abordagem A-B-C (aberturas da vias aéreas – ventilação – compressão)  tradicional, tendo em vista a natureza hipóxica. A PCR em situações especiais como na gestação, overdose por opiode e na vítima de afogamento, o profissional deve possuir conhecimento e habilidades específicas para o atendimento, em virtude da ressuscitação nesse contexto possuir abordagens diferentes das convencionais.

Palavras-chave: Ressuscitação, Reanimação Cardiopulmonar, Parada Cardíaca, Medicina de Emergência, Afogamento.

INTRODUÇÃO

A parada cardiorrespiratória (PCR) é definida como a cessação da atividade mecânica do coração sendo confirmada pela ausência de sinais de circulação e respiração. ⁽¹⁾ Para tentar restaurar a circulação espontânea, devem ser realizadas as manobras de ressuscitação cardiopulmonar (RCP), as quais devem ser realizadas de forma rápida, adaptada, ordenada e padronizada, para alcançar o retorno à circulação espontânea o mais rápido possível. ^(2,3)

A ressuscitação cardiopulmonar em situações especiais que se baseia na abordagem a PCR em situações que exigem tratamentos específicos ou procedimentos diferentes daqueles fornecidos habitualmente durante o suporte básico de vida (SBV) e o suporte avançado de vida cardiovascular (SAVC), envolvendo condições clínicas distintas como a intoxicação por opioide, gravidez e afogamento. ⁽⁴⁾

A PCR que ocorre durante a gravidez é, sem dúvida, um dos eventos mais dramáticos que abrangem os atendimentos de emergência, sendo considerado o envolvimento de duas vidas nesta situação. ⁽⁵⁾ A frequência de PCR na gravidez é 1:30.000.⁽⁶⁾ Nos Estados Unidos ocorre em aproximadamente 1:12000 internações podendo ser considerada rara em países de alta renda. A maioria das gestantes que sofre PCR, as taxas de sobrevivência são bastante baixas, em torno de 6.9%. ^(6,7)

Muitas causas obstétricas e não-obstétricas podem levar à PCR materna. ⁽⁸⁾  As causas mais comuns são hemorragia, doenças cardiovasculares (incluindo infarto do miocárdio, dissecção da aorta e miocardite), embolia do líquido amniótico, sepse, pneumonite por aspiração e eclampsia. ⁽⁶⁾ Seja qual for a causa, um atendimento rápido e eficaz é essencial para otimizar as chances de sobrevivência da mãe e do feto. ⁽⁷⁾

O Brasil tem um vasto litoral, a ocorrência de afogamento torna-se freqüente e uma das principais causas de mortes acidentais especialmente em crianças. ^(5,9) A consequência fisiopatológica de PCR no afogamento é a hipoxia que geralmente se deve ao edema não cardiogênico induzido pela aspiração. ⁽⁹⁾ A vítima pode demandar desde suporte ventilatório apenas até RCP no local da ocorrência. ⁽⁵⁾

A cada ano, o afogamento é responsável por mais de 500.000 mortes em todo o mundo, sendo uma das principais causas evitáveis ​​de morbidade e mortalidade não intencionais. ⁽⁴⁾

Estudos norte-americanos e europeus mostram que a PCR por overdose de opioides tem um mau prognóstico, entre 0% e 12,7% sobrevivem até a alta hospitalar. ^(10-14)

A PCR em razão da ingestão de substâncias tóxicas pode promover lesão celular, alteração de receptores, canais iônicos, organelas e disfunção orgânica incompatível com a vida. O atendimento a PCR associada às intoxicações segue o tratamento padrão adotado do SBV e SAVC, sendo indicado o uso de antídoto ou intervenções específicas. ⁽⁵⁾

Embora potencialmente fatal, o tratamento com naloxona para pacientes com overdose de opioides pode ser considerada uma das terapias mais eficazes na assistência extra-hospital.⁽¹⁵⁾ Um estudo demonstrou que a mortalidade por uso de opioides foi significativamente menor onde foi administrado naloxona comparado a não administração da naloxona no atendimento extra-hospitalar. ⁽¹⁶⁾

MÉTODO

Trata-se de estudo descritivo, tipo revisão narrativa da literatura, ancorada nas Diretrizes da American Heart Association para Circunstâncias Especiais de Ressuscitação Cardiopulmonar.

A questão norteadora for elaborada pela estratégia PICO: “Quais os aspectos assistenciais e teóricos durante a ressuscitação cardiopulmonar na vitimas de afogamento, overdose por opioide e na gestante segundo as diretrizes vigentes da American Heart Association?

A busca das publicações indexadas foi feita em junho de 2018. O material base constituiu-se da Web-based Integrated 2010 & 2015 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Foram incluídos artigos científicos das seguintes bases de dados eletrônicas: Scielo, Lilacs, Pubmed e Medline. Para a busca dos artigos foram utilizados os seguintes descritores: “Parada Cardíaca” e “Ressuscitação Cardiopulmonar” e suas combinações em português e inglês com o termo “and” como operador, sendo incluídos artigos relacionados com situações especiais em ressuscitação cardiopulmonar publicados em português e inglês.

DISCUSSÃO

PCR NA GRAVIDEZ

A posição da gestante em PCR emergiu como uma estratégia importante para melhorar a qualidade da RCP e a resultante força de compressão e débito cardíaco. O útero gravídico pode comprimir a veia cava inferior, impedindo o retorno venoso, reduzindo assim o volume sistólico e o débito cardíaco. Em geral, a compressão aortocava pode ocorrer em gestações únicas com aproximadamente 20 semanas de idade gestacional. ⁽¹⁷⁾ Embora as compressões torácicas na posição de inclinação lateral esquerda sejam viáveis ​​em um estudo com manequins,⁽¹⁸⁾ elas resultam em diminuição da qualidade da RCP da que é possível na posição supina.⁽¹⁹⁾

O deslocamento uterino manual para a esquerda efetivamente alivia a pressão aortocava em pacientes com hipotensão ⁽²⁰⁾ ( Figura 1 ). Na segunda metade da gestação, o parto cesariana pós-morte pode ser considerado parte da ressuscitação materna, independentemente da viabilidade fetal.⁽²¹⁾

Figura 1: A – Deslocamento uterino manual para a esquerda, realizada com técnica de uma mão. B – Técnica de duas mãos durante a ressuscitação.

Para atendimento em SBV as prioridades da gestante em PCR são as manobras de RCP de alta qualidade e o alívio da compressão aortocava. Se a altura do fundo uterino estiver no nível do umbigo ou acima, o deslocamento uterino manual para a esquerda pode ser benéfico no alívio da compressão aortocava durante as compressões torácicas.⁽⁴⁾

O retorno a circulação espontânea (RCE) nem sempre pode ser alcançado de imediato, os recursos de suporte avançado para um parto cesariana pós-morte deve ser considerado assim que a PCR for reconhecida em uma mulher na segunda metade da gravidez.⁽⁴⁾

Durante a PCR, se a gestante com uma altura do fundo do útero no umbigo ou acima dele não tiver alcançado o RCE com as medidas usuais de ressuscitação, além do deslocamento uterino manual para a esquerda, é aconselhável que se prepare para esvaziar o útero enquanto a ressuscitação continua. Em situações como trauma materno em que os esforços de ressuscitação materna são obviamente inúteis, não há razão para retardar a realização do parto cesariana pós-morte.⁽⁴⁾

O parto cesariana pós-morte deve ser considerado 4 minutos após o início da PCR materna ou esforços de ressuscitação (para a parada não testemunhada) se não houver RCE. ⁽⁴⁾

A decisão clínica de realizar parto cesariana pós-morte e seu momento em relação à PCR materna é complexa devido à variabilidade no nível de treinamento da equipe, fatores do paciente (por exemplo, etiologia da parada, idade gestacional) e recursos do sistema. ⁽⁴⁾

PCR ASSOCIADA A OPIÁCEOS

A toxicidade isolada de opioides está associada ao sistema nervoso central (SNC) e à depressão respiratória, que podem evoluir para parada respiratória e cardiorrespiratória. A maioria das mortes por opiáceos envolve a co-ingestão de múltiplas drogas ou comorbidades médicas e de saúde mental.⁽²²⁾

As emergências de RCP associadas a opioides são definidas pela presença de PCR; parada respiratória; ou instabilidade grave com risco de vida (depressão respiratória, hipotensão ou arritmia cardíaca) que é suspeito de ser devido à toxicidade dos opiáceos.⁽⁴⁾

A naloxona é um potente antagonista do receptor opióide no SNC e no sistema gastrointestinal. Tem um excelente perfil de segurança e pode reverter rapidamente as alterações no SNC e a depressão respiratória em um paciente com uma situação de emergência por opiáceos. Com base no treinamento e nas circunstâncias clínicas do socorrista, a naloxona pode ser administrada por via intravenosa, ^(23-26) via intramuscular, ^(24,25,27) intranasal, ^(24,27,28) ou subcutânea ⁽²⁹⁾ sendo que a dose e as concentrações adequadas diferem por via.⁽⁴⁾

A dose ideal de naloxona não é conhecida. Nas Diretrizes de 2010, uma dose inicial empírica de 0,04 a 0,4 mg intravenosa (IV) ou intramuscular (IM) foi recomendada para evitar a retirada grave de opioides em pacientes com dependência e permitir a consideração de uma faixa de doses, dependendo do cenário clínico. ^{(30, 31)} Repetir doses ou escalonamento de dose para 2 mg IV ou IM foi recomendado se a resposta inicial foi inadequada. Existem poucos dados comparativos sobre a dose apropriada de naloxona intranasal (IN); a maioria dos estudos utilizou uma dose fixa de 2 mg, repetida em 3 a 5 minutos, se necessário. ^(32-34)

As vias de administração por via intramuscular, intramuscular e nebulizada também têm sido usadas para tratar emergências de ressuscitação associadas a opioides nas configurações de SBV e SAVC.⁽⁴⁾

As recomendações de atuais apontam que é aconselhado fornecer educação e treinamento em recomendações de BLS e prestadores de serviços de saúde em resposta a overdose de opiáceos, isoladamente ou em conjunto com distribuição de naloxona, a pessoas com risco de overdose de opiáceos.⁽⁴⁾ 

Grupos que podem se beneficiar da do treinamento incluem: pessoas que abusam de opioides prescritos ou heroína; pacientes que necessitaram de atendimento de emergência para overdose de opioides; pacientes inscritos em programas de tratamento de dependência de opioides; pessoas com histórico de abuso ou dependência de opioides que estão sendo libertados da prisão.⁽⁴⁾

Embora a naloxona não tenha um papel claro no manejo da PCR, a ressuscitação padrão, incluindo a ativação de serviços médicos de emergência, não deve ser atrasada para administração de naloxona.⁽⁴⁾

O atendimento em SBV para pacientes em parada respiratória ou apenas ofegante com overdose de opiáceos, além de fornecer cuidados padrão de SBV, é aconselhável que os profissionais de saúde com treinamento adequado administrem naloxona IM ou IN.⁽⁴⁾

Pacientes sem pulso definido ou com pulso fraco ou lento, medidas de RCP padrão em SBV devem ter prioridade sobre a administração de naloxona, com foco em RCP de alta qualidade (compressões e ventilação). Pode ser razoável administrar naloxona IM ou IN com base na possibilidade de o paciente não estar em PCR.⁽⁴⁾ 

Os provedores de suporte avançado devem fornecer ventilação e administrar naloxona na parada respiratória associada a opioides ou depressão respiratória grave. A ventilação com bolsa-máscara deve ser mantida até que a respiração espontânea retorne, e as medidas padrão de suporte avançado devem continuar se o retorno da respiração espontânea não ocorrer.⁽⁴⁾

Após o RCE ou o retorno da respiração espontânea, os pacientes devem ser mantidos em observação em um ambiente de atendimento até que o risco de toxicidade recorrente por opioides seja baixo e o nível de consciência e os sinais vitais do paciente tenham se normalizado.⁽⁴⁾

A administração de naloxona em cuidados pós-PCR pode ser considerada a fim de alcançar os objetivos terapêuticos específicos de reverter os efeitos de opioides de ação prolongada. ⁽⁴⁾

PCR POR AFOGAMENTO

Todas as vítimas de afogamento que necessitem de qualquer forma de ressuscitação (incluindo respiração de resgate) devem ser transportadas para o hospital para avaliação e monitoramento, mesmo que alertas e demonstrarem função cardiorrespiratória efetiva no local.⁽⁴⁾

Embora a sobrevivência seja incomum em vítimas que tenham sido submetidos a submersão prolongada e requerem reanimação, prolongadas⁽³⁵⁾ a reanimação bem sucedida com recuperação neurológica completa ocorreu ocasionalmente após a submersão prolongada na água gelada^(36,37) e, em alguns casos, a água quente.^(38,40) Por essa razão, a RCP na cena deve ser iniciada e a vítima transportada para a emergência, a menos que haja morte óbvia (por exemplo, rigidez cadavérica, decomposição, hemisecção, decapitação).⁽⁴⁾

A consequência de maior importância clínica da submersão é a hipóxia; deste modo, oxigenação, ventilação e perfusão devem ser restauradas o mais rápido possível. Com as Diretrizes da AHA de 2010 para RCP e ECC, a RCP deve ser iniciada com compressões torácicas em uma sequência C-A-B (compressão – aberturas das vias aéreas – ventilação). No entanto, as diretrizes recomendam que os profissionais de saúde ajustem essa sequência com base na etiologia presumida da parada. A RCP para vítimas de afogamento deve usar a seguir a abordagem A-B-C tradicional, tendo em vista a natureza hipóxica.⁽⁴⁾

O primeiro e mais importante tratamento da vítima de afogamento é o fornecimento imediato de ventilação. O início rápido da respiração de resgate aumenta a chance de sobrevivência da vítima.⁽⁴⁰⁾ O manejo da via aérea e da respiração da vítima de afogamento é semelhante ao recomendado para qualquer vítima de parada cardiorrespiratória.⁽⁴⁾

A imobilização desnecessária da coluna cervical pode impedir a abertura adequada das vias aéreas e atrasar a realização das respirações de resgate.⁽⁴⁾ A estabilização de rotina da coluna cervical na ausência de circunstâncias que sugiram uma lesão medular não é recomendada.^{(41, 42)}

As tentativas de remover a água das vias respiratórias por qualquer meio que não seja a sucção (por exemplo, compressões abdominais ou a manobra de Heimlich) são desnecessárias e potencialmente perigosas.⁽⁴³⁾ O uso rotineiro de compressões abdominais ou a manobra de Heimlich para vítimas de afogamento não é recomendado.⁽⁴⁾

Assim que a vítima que não responde for removida da água, o socorrista deve abrir a via aérea, verificar a respiração e, se não houver respiração, administrar 2 respirações de resgate suficientes para elevar o tórax. Após as 2 respirações efetivas, se um pulso não for definitivamente sentido, o profissional deve iniciar as compressões torácicas e fornecer ciclos de compressões e ventilações de acordo com as diretrizes do BLS atuais (30 compressões para 02 ventilações).  Sempre que disponível o desfibrilador externo automático (DEA) dever ser instalado. É necessário apenas secar a área do tórax antes de aplicar os eletrodos do DEA.⁽⁴⁾

As vítimas de PCR por afogamento podem apresentar assistolia, AESP ou TV / FV sem pulso. Para o tratamento destes ritmos, os profissionais devem seguir as orientações específicas do PALS ou ACLS.⁽⁴⁾

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A parada cardiorrespiratória em situações especiais como na gestação, overdose por opioides e na vítima de afogamento, o profissional de saúde para realizar o atendimento inicial em suporte básico de vida ou suporte avançado de vida em cardiologia além do protocolo padrão de intervenções, deve possuir o conhecimento e habilidades específicas para atendimento dessas emergências.

A atualização do conhecimento dos profissionais é fundamental, ressaltando para as novas diretrizes de RCP em vigor, proporcionando em uma maior qualidade da reanimação e da sobrevida de pacientes em parada cardiorrespiratória.

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^[1] Graduanda em Medicina pela Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil, Estudante.

^[2] Graduanda em Medicina pela Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil, Estudante.

^[3] Médica Especialista em Pneumologia pela Universidade de São Paulo/USP – Ribeirão Preto, Brasil. Especialista em Clínica Médica pela Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil. Graduada em Medicina pela Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil. Professora do Curso de Medicina da Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil, Professora.

Enviado: Janeiro de 2019

Aprovado: Março de 2019