REVISIÓN INTEGRATIVA
LOPES, Lorena Machado [1], DIAS, Sonia Maria [2]
LOPES, Lorena Machado. DIAS, Sonia Maria. Vestirse y desvestirse: Procedimientos para prevenir la contaminación por el nuevo coronavirus. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Año 05, Ed. 12, vol. 05, pág. 154-178. Diciembre 2020. ISSN: 2448-0959, Enlace de acceso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/salud/vestirse
RESUMEN
Este estudio delineó los siguientes objetivos: identificar divergencias y similitudes en las pautas/determinaciones enumeradas en la literatura sobre vestirse y desvestirse y resumir el consenso sobre los pasos apropiados para llevar a cabo los procedimientos enumerados con base en los textos literarios. Buscamos responder a la pregunta problema que concierne: ¿cuáles son los procedimientos operativos evidenciados en la literatura brasileña e internacional, orientados a vestirse y desvestirse, para evitar la infección del profesional de la salud por el nuevo coronavirus? La metodología adoptada fue una revisión sistemática integrativa de la literatura. Para la recolección de la información se utilizó la base de datos de la Biblioteca Virtual en Salud y se incluyeron las plataformas electrónicas de los organismos públicos. Se utilizó el modelo adaptado al método del prisma para seleccionar la literatura identificada, acotándose las publicaciones a partir del año 2020 debido a la declaración, este año, de pandemia por el nuevo coronavirus por parte de la Organización Mundial de la Salud. Los resultados mostraron un conjunto diverso de equipos de protección personal necesarios para la protección de los profesionales de la salud y la existencia de pasos similares para los procedimientos de vestirse y desvestirse. Para las consideraciones finales, se resumió el orden secuencial de ejecución de los procedimientos investigados, a ser adoptado por el profesional de la salud para prevenir la contaminación, especialmente aquí, por el nuevo coronavirus.
Palabras clave: Coronavirus, profesionales de la salud, control de infecciones.
INTRODUCCIÓN
La pandemia evidenciada por la acción del nuevo coronavirus, causante de la enfermedad denominada COVID-19 (Corona Virus Disease), tuvo el primer caso oficial en China en diciembre de 2019, construyendo una vía de transmisión del virus, aunque desconocida, pero que se extendió a varios países de los continentes. Se trata de una emergencia mundial de salud pública, que ha alterado la rutina de vida de las personas en todo el mundo. El cambio en la forma de vivir de las personas se debe a la alta transmisibilidad del virus, en ocasiones, como consecuencia, para personas recuperadas de COVID-19 y pérdida de vida en situaciones de condiciones clínicas severas (VELAVAN, 2020).
El número de casos de la enfermedad cambia diariamente y es posible detectarla en tiempo real. Desde marzo de 2020, cuando la Organización Mundial de la Salud – OMS reconoció la presencia de una pandemia, hasta el mes de septiembre del año en curso, un organismo público señala los siguientes datos. El Boletín Epidemiológico Especial del Ministerio de Salud (referido a la Semana Epidemiológica (SE) 36 – período del 30/08/20 al 05/09/20) trae un total de 26.640.898 casos confirmados de COVID-19 a nivel mundial. Estados Unidos fue el país con mayor número de casos acumulados (6.201.726), seguido de Brasil (4.123.000), India (4.023.179), Rusia (1.015.105) y Perú (676.848). En relación a las defunciones, y hasta esa misma fecha, las estadísticas arrojan un total de 874.967 en el mundo, siendo Estados Unidos el país con mayor número acumulado de defunciones (187.765), seguido de Brasil (126.203), India (69.561), México (66.851) y Reino Unido (41.537) (MS, 2020). Esto indica la magnitud de la transmisibilidad del nuevo coronavirus y las consecuencias del COVID-19.
Debido a que el COVID-19 es una enfermedad nueva y, hasta el momento, no existe una vacuna efectiva disponible, todas las personas son susceptibles a la infección, especialmente los profesionales de la salud, ya que están en la primera línea de atención de los pacientes infectados (ANVISA, 2020a). De acuerdo con datos proporcionados por el Consejo Federal de Enfermería (COFEN), a mediados de septiembre de 2020 se reportaron 38,750 casos de infección por el nuevo coronavirus en profesionales de enfermería, y de estos casos, 395 evolucionaron a muerte (COFEN, 2020). Estos números reflejan el riesgo laboral al que se ven sometidos los profesionales de la salud, especialmente ante una nueva enfermedad.
Los profesionales durante el desempeño de sus actividades, además de estar expuestos al riesgo de infección por el nuevo coronavirus, son susceptibles al estrés asociado a la atención directa a pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19. Un estudio transversal evaluó a 16.630 profesionales de la salud en cuanto al estado mental y la calidad del sueño y demostró depresión en el 14%-15%; ansiedad en 12%-24%; 30%-39% con trastornos psicológicos y 8%-60% con trastornos del sueño (ANVISA, 2020a).
La preocupación con respecto a la seguridad/bienestar de los profesionales de la salud se debe principalmente a dos factores, el primero es que la salida de un gran número de empleados del servicio reduce su capacidad, generando una sobrecarga aún mayor en el sistema de salud. Además, una vez infectados por la enfermedad, y en el caso de no diagnosticados y aislados, estos profesionales pueden actuar como vectores en la propagación del virus a otros pacientes, familiares y comunidad en general (VERBEEK et al, 2020).
Según la red mundial de expertos de la OMS, la transmisión del nuevo coronavirus se produce principalmente a través de las gotitas respiratorias (expulsadas al hablar, toser o estornudar) de las personas infectadas a otras personas que están en contacto cercano, a través del contacto directo con la persona infectada o por contacto con objetos y superficies contaminados. Además, se ha ido acumulando evidencia científica del potencial de transmisión del COVID-19, principalmente a través de la inhalación del virus a través de partículas de aerosol generadas durante procedimientos hospitalarios, como durante la manipulación directa de la vía aérea, intubación y extubación de pacientes en aspiración trámites (ANVISA, 2020a).
El uso de equipos de protección personal (EPP) es el método de control más adecuado para prevenir la propagación de infecciones durante la atención a la salud, sin embargo, es solo una de las medidas de prevención y control, conservando beneficios limitados, necesitando estar asociado con estrategias de prevención medidas, como higiene frecuente de manos, limpieza y desinfección rutinaria del ambiente y superficies, distanciamiento social, entre otras (OMS, 2020b).
Para que estos equipos sean efectivos en la reducción del riesgo de infección, se deben observar atentamente las indicaciones de uso, manipulación, retiro, desecho y entre otras especificidades, considerando siempre la evidencia científica actual disponible y las orientaciones de los organismos de salud. Es fundamental que a los profesionales sanitarios se les ofrezcan actividades de formación y educación continuada sobre las nuevas pautas de prevención y control de coronavirus e infecciones, especialmente en lo que se refiere al correcto manejo de los EPI y sus especificaciones (HOUGHTON et al, 2020).
Considerando la importancia de los equipos de protección personal en el contexto de la bioseguridad de los profesionales de la salud, este estudio busca responder a la siguiente pregunta: ¿Cuáles son los procedimientos operativos evidenciados en la literatura brasileña e internacional, orientados a vestirse y desvestirse, para evitar infecciones? del profesional de la salud por el nuevo coronavirus?
Para responder a esta pregunta, este estudio delineó los siguientes objetivos:
Identificar divergencias y similitudes en las pautas/determinaciones enumeradas en la literatura sobre vestirse y desvestirse.
Resuma el consenso para los pasos de los procedimientos de vestirse y desvestirse con base en los textos seleccionados para la revisión integradora.
METODOLOGÍA
Se trata de una revisión sistemática de la literatura de tipo integrador que utilizó métodos explícitos y sistemáticos descritos por Souza, Silva y Carvalho, que tiene la siguiente estructura: elaboración de la pregunta orientadora; búsqueda o muestreo en la literatura; recolección de datos; análisis crítico de los estudios incluidos; discusión de resultados; presentación de la revisión integradora (SOUZA, 2010).
Se elaboró la siguiente pregunta de investigación, ya mencionada anteriormente: ¿Cuáles son los procedimientos operativos evidenciados en la literatura brasileña e internacional, orientados al vestirse y desvestirse, para prevenir la infección de los profesionales de la salud por el nuevo coronavirus?
La opción por el método sistemático de revisión integradora tiene como objetivo analizar el conocimiento construido y difundido en los diversos vehículos de publicación, y este conocimiento materializado en el pasado, puede generar nuevos conocimientos para el desarrollo de la ciencia.
El análisis de datos buscó determinar qué procedimientos operativos están orientados a la vestimenta y desnudez del profesional que brinda asistencia a personas con sospecha y/o confirmación de COVID-19, a fin de evitar la contaminación por el nuevo coronavirus. Los resultados fueron comparados entre sí, con el fin de identificar diferencias y similitudes en las pautas/determinaciones descritas en los textos publicados.
La búsqueda bibliográfica se realizó entre el 20 de julio y el 10 de septiembre de 2020. Se incluyó en la búsqueda de literatura publicada en el año 2020, fecha en la que se declaró la pandemia del nuevo coronavirus por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS/OPS, 2020). La Biblioteca Virtual en Salud (BVS) fue utilizada como base para la búsqueda de datos porque abarca el campo de la salud.
CRITERIOS UTILIZADOS PARA LA INCLUSIÓN DE ESTUDIOS EN ESTA INVESTIGACIÓN
Como su nombre lo indica, el nuevo coronavirus es un virus que surgió recientemente y tuvo una rápida propagación a nivel mundial, lo que derivó en la actual pandemia en la que vivimos. A pesar de los esfuerzos a nivel mundial, el conocimiento sobre algunas variables del virus aún es escaso, lo que limita el desarrollo de estudios.
Considerando esta limitación mencionada y el(los) objetivo(s) propuesto(s) en este estudio, solo se incluyeron artículos de revisión sistemática de la literatura. Además, dado que la intención de este estudio, en general, es discutir los procedimientos operativos dirigidos a la bioseguridad de los profesionales de la salud que atienden a los usuarios de los servicios hospitalarios sospechosos y/o confirmados de COVID-19, se consideró necesario incluir publicaciones oficiales de directrices de agencias de salud brasileñas e internacionales.
CRITERIOS UTILIZADOS PARA LA EXCLUSIÓN DE ESTUDIOS EN ESTA INVESTIGACIÓN
Se descartaron los estudios que no incluyeron los descriptores enumerados. También se descartaron aquellos que, a pesar de cumplir con los descriptores, no estaban disponibles en su totalidad, y aquellos que no tenían acceso gratuito de pago para lectura, disertaciones y tesis.
MÉTODO DE BÚSQUEDA PARA IDENTIFICAR PUBLICACIONES ELEGIBLES
BÚSQUEDA ELECTRÓNICA EN REVISTAS
Se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática para identificar todas las publicaciones sistemáticas cualitativas que podrían considerarse elegibles para su inclusión en este trabajo. La búsqueda realizada en la Biblioteca Virtual en Salud (BVS) se realizó a través de los descriptores previamente seleccionados, según la plataforma Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS), culminando en los siguientes términos elegidos: Coronavirus, Profesionales de la Salud y Control de Infecciones.
El seguimiento del conocimiento construido fue guiado por un flujo, con el fin de resaltar aquellos textos que se ajustaban al tema a estudiar. Cabe aclarar que el método Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) sirvió para orientar la organización de la búsqueda de producción científica (GALVÃO, 2015).
Se llevaron a cabo dos estrategias de búsqueda en la revista, siendo la primera la siguiente:
- Descriptores utilizados en la búsqueda: Coronavirus Y “Profesionales de la salud”.
- Filtros seleccionados:
Idiomas: portugués, inglés y español;
Año de publicación: 2020;
Tipo de documento: Artículo completo disponible.
La estrategia se describe en el diagrama de flujo I (Figura 1).
Figura 1: Diagrama de flujo del proceso de selección de estudios I, adaptado de PRISMA.
La segunda estrategia de búsqueda de investigaciones en la revista consideró:
- Descriptores: Coronavirus Y “Trabajadores de la salud” Y “Control de infecciones”.
- Filtros seleccionados:
Idiomas: portugués, inglés y español;
Año de publicación: 2020;
Tipo de documento: Artículo completo disponible.
La segunda estrategia se describe en el diagrama de flujo II (Figura 2).
Figura 2: Diagrama de flujo del proceso de selección de estudios II, adaptado de PRISMA.
BÚSQUEDA ELECTRÓNICA EN PLATAFORMAS DE ORGANISMOS DE SALUD
En este estudio se incluyeron las publicaciones oficiales que se encuentran en los sitios web de los organismos de salud considerados referentes nacionales e internacionales en la lucha contra el nuevo coronavirus, y son:
- Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
- Organización Mundial de la Salud (OMS)
- Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (ANVISA)
- Asociación Brasileña de Medicina Intensiva (AMIB)
- Ministerio de Salud (MS)
La selección de documentos se llevó a cabo en tres pasos principales:
1. Evaluación primaria del título del documento:
¿El título se relaciona con el nuevo coronavirus y/o el uso de equipo de protección personal (EPP)?
2. Calificación secundaria:
Análisis del título, resumen y/o resumen del documento: ¿estos elementos brindan información sobre los profesionales de la salud y/o la prevención y el control de infecciones?
Año de publicación: ¿Se publicó en 2020?
3. Evaluación terciaria:
Después de esta primera selección, los documentos seleccionados fueron leídos en su totalidad y se utilizaron los siguientes criterios para su inclusión:
¿El contenido del documento es relevante para el objeto de estudio de este trabajo? La estrategia se describe en el diagrama de flujo III (Figura 3).
Figura 3: Diagrama de flujo del proceso de selección de publicaciones III, adaptado de PRISMA.
Se identificaron un total de 371 artículos en la base de datos, y se excluyeron un total de 368 por no cumplir con los criterios de inclusión y/o no respondieron a la pregunta guía de la investigación, y también se eliminaron los duplicados. Los 06 estudios seleccionados fueron sometidos a lectura completa y después de ese momento, 04 artículos fueron excluidos, de acuerdo con los criterios de exclusión establecidos. Se eligieron 02 artículos para componer la revisión integradora. En cuanto a las directrices de los organismos públicos, un total de 08 formaron parte del conjunto de textos seleccionados.
RESULTADOS
ANÁLISIS CRÍTICO DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS
Con base en los criterios de inclusión y exclusión, se agregaron 10 referencias, simbolizadas por la letra R seguida de un número, como se muestra en la siguiente tabla. Los textos seleccionados fueron agrupados en el nivel IV de la clasificación de Souza, Silva y Carvalho para la práctica basada en la evidencia, ya que abarca estudios con enfoque cualitativo (SOZA, 2010). La compilación sintética de estos documentos se muestra en la Tabla 1, caracterizada por la referencia numerada, autores y año de publicación, país de origen del texto, título y resumen de los resultados.
Tabla 1 – Estudios encontrados según autoría y año de publicación, país, título, resumen de resultados
| Referencia | Autores y año | País | Título | Resumen de Resultados |
| R1 | Centers for Disease Control and Prevention, 2020 | Estados Unidos de América | Using Personal Protective Equipment (PPE) | Este documento guía cómo los profesionales de la salud deben ponerse y quitarse el EPP:
Colocación/paramentación: 1º identificación y recogida de los EPI necesarios; 2º higiene de manos; 3º delantal/abrigo; 4º mascarilla quirúrgica o N95/PFF2; 5º protector facial o gafas protectoras; sexto guantes; 121629el profesional ya puede entrar en la habitación del paciente. Retiro/Desnudo: 1er guantes; segundo delantal/abrigo; 3° el profesional ya puede salir de la habitación del paciente; 4º higiene de manos; 5º protector facial o gafas protectoras; 6º mascarilla quirúrgica o N95/PFF2; 121629. Higiene de manos. *Las instalaciones que implementan la reutilización o el uso prolongado de PPE deben ajustar sus procedimientos para ponerse y quitarse para adaptarse a estas prácticas. |
| R2 | World Health Organization, 2020 | Estados Unidos de América | Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease (COVID-19) and considerations during severe shortages | El documento trae tres estrategias principales para optimizar la disponibilidad de EPP:
1.º Minimizar la necesidad de utilizar este equipamiento a través de estrategias como el uso de la telemedicina para la valoración inicial de pacientes sospechosos, reduciendo el número de profesionales en áreas de riesgo, simplificando el flujo de trabajo, etc.; 2° Asegurar el uso racional y adecuado de los EPP a través de indicaciones de uso basadas en configuración, público objetivo, riesgo de exposición y dinámica de transmisión del patógeno; 3º Coordinación de la gestión de la cadena de suministro de EPI. *Los EPI a los que se refiere la publicación son: guantes, mascarillas quirúrgicas o N95/PFF2, gafas o pantalla facial/protector facial y delantales. El documento también resume las medidas temporales que se pueden adoptar en contextos de escasez severa de EPI o falta de stock según el lugar, persona/profesión y tipo de actividad. |
| R3 | World Health Organization, 2020 | Estados Unidos de América | HOW TO PUT ON AND TAKE OFF Personal Protective Equipment (PPE) | Esta publicación define:
Guía de vestimenta: 1.º Higiene de manos con agua y jabón o alcohol; 2º colocación del delantal/abrigo; 3º colocación de la mascarilla quirúrgica o N95/PFF2; 4.º colocación de protector facial o gafas protectoras; 5º colocación de guantes. Guía para desvestirse: 1º retirada de guantes; 2° retiro del delantal/abrigo; tercera higiene de manos; 4to retiro del protector facial o gafas protectoras; 5º retiro de la máscara; 6º Higiene de manos. |
| R4 | Centers for Disease Control and Prevention, 2020 | Estados Unidos de América | Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Healthcare Personnel During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic Infection Control Guidance | El documento trae la responsabilidad de la institución de salud para definir y describir las políticas y procedimientos relacionados con la secuencia segura de ponerse y quitarse el EPP. En el caso de los EPP reutilizables, la institución también es responsable de determinar cómo se realizará la limpieza, desinfección y la forma en que se almacenará entre usos.
Los EPI’s que debe utilizar el profesional que atiende a un paciente con sospecha o confirmación de COVID-19 son: Respirador (N95, PFF2 o equivalente) o mascarilla quirúrgica: colóquese antes de ingresar a la habitación del paciente o área de cuidados, quítese y deséchese después de salir de la habitación o área de cuidados (excepto para uso prolongado o reutilización), luego realice higiene de manos; Protección para los ojos/protector facial: colóquese antes de entrar a la habitación o al área de cuidados y quítese después de salir de la habitación; Guantes de procedimiento: deben ponerse al ingresar a la habitación o área de atención, cambiándose en caso de rotura o contaminación excesiva. Retire y deseche antes de abandonar la habitación o el área de atención, con higiene de manos inmediatamente después; Delantal/abrigo: ponerse antes de entrar en la habitación o zona de cuidados, cambiarlo en caso de suciedad importante. La remoción y disposición deben ocurrir antes de dejar el medio ambiente. En caso de batas desechables, desecharlas en los desechos infecciosos, si el delantal es de tela, debe enviarse para lavado/desinfección después de cada uso |
| R5 | Centers for Disease Control and Prevention, 2020 | Estados Unidos de América | Interim Operational Considerations for Public Health Management of Healthcare Workers Exposed to or with Suspected or Confirmed COVID-19: non-U.S. Healthcare Settings | Este documento proporciona consideraciones operativas para ayudar a los servicios de salud en el manejo de profesionales expuestos a personas con sospecha o confirmación de COVID-19. Sin embargo, no brinda recomendaciones específicas sobre el uso de equipos de protección personal, solo señala la necesidad de uso de máscaras quirúrgicas o N95/PFF2 por parte de todos los profesionales, con el objetivo de un control universal de la fuente.
El documento también define qué es exposición de alto y bajo riesgo, conceptos relevantes para el desarrollo de este estudio: Exposición de alto riesgo: contacto cercano con una persona con COVID-19 en la comunidad; O brindar atención directa a un paciente con COVID-19 sin usar el equipo de protección personal (EPP) adecuado o no realizar una higiene de manos adecuada después de estas interacciones; O entrar en contacto con las secreciones infecciosas de un paciente con COVID-19 o un entorno de atención de pacientes contaminado, sin usar el equipo de protección personal (EPP) adecuado o sin realizar una higiene de manos adecuada. Exposición de bajo riesgo: contacto con una persona con COVID-19 que no ha cumplido con los criterios de exposición de alto riesgo (p. ej., interacciones breves con pacientes con COVID-19 en el hospital o la comunidad). |
| R6 | Agência Nacional de Vigilância Sanitária, 2020 | Brasil | NOTA TÉCNICA Nº 12/2020/SEI/GGTES/DIRE1/ANVISA Manifestação sobre o processamento (reprocessamento) de Equipamentos de Proteção Individual (EPIs) | Esta ficha no brinda recomendaciones específicas sobre el proceso de vestirse y desvestirse, pero aborda el reprocesamiento de los equipos de protección personal, un tema que es relevante para el proceso de ponerse y quitarse los EPI.
No hay, por el momento, evidencia científica consistente que asegure la eficacia y seguridad de reutilizar un EPI enmarcado como “REPROCESAMIENTO PROHIBIDO” o “EL FABRICANTE RECOMIENDA UN SOLO USO”, por lo que tanto la decisión como la responsabilidad del procesamiento de estos productos es responsabilidad del servicio de salud y de la empresa procesadora, tal como lo establece la normativa sanitaria en la materia. No se requiere autorización de ANVISA o de la agencia local de vigilancia de la salud para este proceso. Sin embargo, es importante resaltar que el reprocesamiento solo debe adoptarse cuando un procedimiento seguro y factible demuestra equivalencia con un nuevo producto sanitario. Finalmente, considerando la gran demanda de mascarillas de protección respiratoria N95, PFF2 y equivalentes provocada por la pandemia del COVID-19 y la posibilidad de escasez de estos EPI en el mercado, se garantiza, excepcionalmente, el uso de estas mascarillas por un período mayor o por un tiempo superior al previsto por el fabricante, siempre que sean utilizados por el mismo profesional y que se sigan las recomendaciones descritas en la Nota Técnica GVIMS/GGTES/ANVISA N. 04/2020 (31.03.2020). |
| R7 | Agência Nacional de Vigilância Sanitária, 2020 | Brasil | NOTA TÉCNICA GVIMS/GGTES/ANVISA Nº 07/2020 Orientações para prevenção e vigilância Epidemiológica das infecções por sars- cov-2 (COVID-19) dentro dos serviços de saúde. | La nota define que el tipo de EPP utilizado en la atención al paciente varía según el tipo de atención brindada, el riesgo de exposición y la actividad realizada. En el caso de una habitación, área, sala o box de pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19, los profesionales de la salud deben utilizar durante la atención:
Anteojos o protector facial; Mascarilla quirúrgica (N95/PFF2 en caso de procedimientos que generen aerosoles); delantal/abrigo; guantes de procedimiento; Gorro desechable (en caso de procedimientos generadores de aerosol). *No hay información sobre el procedimiento para ponerse y quitarse estos EPI. El documento define la responsabilidad del gerente local de suministrar este equipo a los trabajadores, en forma adecuada y en cantidad suficiente. La implementación de capacitaciones sobre el uso de este equipo también es responsabilidad del gerente. |
| R8 | Associação de Medicina Intensiva Brasileira, 2020 | Brasil | Recomendações da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) para a abordagem do COVID-19 em medicina intensiva | Se describe el siguiente paso a paso para la colocación de los EPI: 1º higiene de manos;
2ª tapa; 3er anteojos o visera (protector facial); 4ª mascarilla quirúrgica o mascarilla N95/PFF2; 5to mandil/abrigo; Guantes de 6to procedimiento. El documento no proporciona recomendaciones sobre cómo el trabajador debe realizar el desvestirse. |
| R9 | Petrosillo, Nicola, et al., 2020 | Estados Unidos de América | Barriers and facilitators to healthcare workers’ adherence with infection prevention and control (IPC) guidelines for respiratory infectious diseases: a rapid qualitative evidence synthesis (Review) | A pesar de no llegar a un consenso sobre el mejor método para vestirse y desvestirse, el artículo señala tres variables como responsables de las bajas tasas de adherencia al uso correcto de los EPI, siendo la primera variable la falta de pautas específicas para el COVID-19, en el en segundo lugar la formación no obligatoria en la materia, y por último la falta de evaluaciones del desempeño en la práctica de estos profesionales. |
| R10 | Verbeek, Jos H., et al., 2020 | Estados Unidos de América | Personal protective equipment for preventing highly infectious diseases due to exposure to contaminated body fluids in healthcare staff (Review) | El artículo trae que los índices de contaminación profesional por fluidos contaminados no sólo están determinados por el tipo de equipo de protección personal, sino también por los procedimientos para colocarlos y retirarlos. También asocia la remoción inadecuada de este equipo con autocontaminación y mayor riesgo de infección.
*Cabe señalar que la certeza de la evidencia es baja a muy baja porque las conclusiones se basan en uno o dos estudios pequeños y un riesgo de sesgo alto o incierto. |
Fuente: Los autores, 2020
Todos los documentos se publicaron en 2020, siendo R9 y R10 artículos y otros documentos de organismos de salud nacionales e internacionales. Ellos son: la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria, la Asociación Brasileña de Medicina Intensiva, los Centers for Disease Control and Prevention y World Health Organization. Cabe mencionar que los procedimientos de vestirse y desvestirse son técnicas conocidas y realizadas en el cotidiano de la práctica profesional. Sin embargo, este tema representa una preocupación de los estudiosos con respecto a los cuidados protectores contra la contaminación por microorganismos nocivos para la salud, especialmente el nuevo coronavirus. Esto puede haber movilizado su interés en resaltar la relevancia del tema, así como el interés de investigación de esta investigación.
DISCUSIÓN
Los resultados obtenidos mostraron destaques diversificados. Fueron encontrados focos sobre los EPI (Equipos de Protección Individual), y sobre los pasos para ponerse y desvestirse, abordajes que fueron constituidos en categorías para sistematizar la discusión de los resultados.
Al comprender la relevancia del tema para la seguridad de los profesionales y usuarios de los servicios de salud y para prevenir la contaminación, en este caso, por el coronavirus, se percibió la necesidad de resaltar el(los) objetivo(s) propuesto(s) divergencias y similitudes en las pautas/determinaciones enumeradas en la literatura sobre los procedimientos para vestirse y desvestirse, para resumir el consenso de ejecución de los mencionados procedimientos, además de puntuar los otros enfoques encontrados en los textos planteados que son de alta importancia. En vista de lo anterior, ahora nos centraremos en las categorías constituidas por esta investigación.
EQUIPO DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL (EPI) CATEGORÍA A
El EPI se usa para proteger al trabajador de la salud de personas infectadas, superficies, materiales y productos potencialmente infecciosos y otras sustancias potencialmente peligrosas que se usan durante la atención. Por tanto, todo profesional debe recibir formación y demostrar la capacidad de utilizar este equipo de forma segura, siendo capaz de identificar cuándo y qué EPI son necesarios para cada situación; cómo llevarlo, usarlo y quitárselo correctamente para evitar la autocontaminación; cómo desechar o desinfectar, cómo almacenarlo después de su uso y cuáles son sus limitaciones (ANVISA, 2020a).
La mayoría de los documentos utilizados en este estudio (R1, R2, R3, R4, R9 y R10) recomiendan el uso de los siguientes EPI por parte del profesional que atiende a un paciente con sospecha o confirmación de COVID-19:
- N95, PFF2 o respirador equivalente (en caso de procedimientos que generen aerosoles) o mascarilla quirúrgica (otros procedimientos);
- Protección para los ojos o careta;
- Guantes de procedimiento;
- Delantal/abrigo.
La Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (R7) y la Asociación Brasileña de Medicina Intensiva (R8) también recomiendan este equipo, sin embargo, incluyen el gorro desechable como EPI necesario. Sin embargo, ANVISA lo recomienda solo en caso de procedimientos capaces de generar aerosoles, mientras que AMIB propone su uso en todos los procedimientos de atención, frente a pacientes sospechosos o confirmados de contaminación por COVID-19.
Se deben hacer algunas consideraciones sobre algunos de estos equipos:
MÁSCARA QUIRÚRGICA
Como parte de los esfuerzos de control de la fuente y para la protección personal del profesional, se recomienda que el mismo haga uso de la mascarilla quirúrgica durante todo el período de permanencia en el servicio de salud. En caso de escasez de equipos, se debe dar prioridad en el uso de EPP a los profesionales que brindan asistencia o tienen contacto directo, a menos de 1 metro, con los pacientes. Por otro lado, los profesionales cuyas funciones laborales no requieran el uso de EPP, como personal exclusivamente administrativo o que se desempeñen en áreas con contacto mayor a 1 metro de los pacientes, deberán utilizar mascarillas de tela mientras se encuentren en la institución, como medida de control de fuente será similar a la indicada para la población general (ANVISA, 2020a).
MASCARILLAS DE PROTECCIÓN RESPIRATORIA (RESPIRADORES PARA PARTÍCULAS)
Son mascarillas que tienen una eficacia de filtración mínima (filtran el 95% de las partículas hasta 0,3μM), son del tipo N95, N99, N100, PFF2 o PFF3. Deben utilizarse siempre que se realicen procedimientos generadores de aerosoles, como intubación o aspiración traqueal, reanimación cardiopulmonar y otros (AMIB, 2020). Sin embargo, si estos modelos de mascarillas están provistas de válvula espiratoria, no deben ser utilizadas por profesionales, ya que este dispositivo filtra el aire aspirado, pero permite que el profesional exhale el aire, por lo que en caso de estar infectado, contaminaría el medio ambiente, otros profesionales y pacientes. Sucede que debido a la perspectiva actual de la pandemia de COVID-19 y la posibilidad de escasez de EPP, la máscara con válvula espiratoria puede usarse si se asocia con un protector facial. Esa medida de mitigación no debe ser aplicada en el Centro Quirúrgico, debido al mayor riesgo de contaminación de la herida quirúrgica a través de las gotitas expulsadas por los profesionales (ANVISA, 2020a).
PROTECCIÓN OCULAR O PROTECTOR FACIAL/FACE SHIELD
El equipo debe cubrir el frente y los lados de la cara y su uso debe ser exclusivo de un profesional (AMIB, 2020). En caso de reutilización, el equipo debe limpiarse, desinfectarse y empaquetarse de acuerdo con las instrucciones de reprocesamiento del fabricante (CDC, 2020a).
Es necesario asegurarse de que el EPI sea compatible con el respirador o la mascarilla que se utilice, de modo que no interfiera con la correcta colocación de la protección ocular o el ajuste/sellado del respirador o la mascarilla. Es poco probable que las gafas con espacios entre las gafas y la cara protejan los ojos de todas las salpicaduras y aerosoles (CDC, 2020a).
GUANTES DE PROCEDIMIENTO
Deben utilizarse cuando exista riesgo de contacto de las manos del profesional con sangre, fluidos corporales, excreciones, mucosas, secreciones, piel no intacta y artículos o equipos contaminados, con el fin de reducir la posibilidad de transmisión del nuevo coronavirus al trabajador de la salud, así como de paciente a paciente a través de las manos del profesional (AMIB, 2020).
DELANTAL/ABRIGO
El equipo debe ser impermeable y utilizado durante procedimientos con riesgo de salpicaduras de sangre, fluidos corporales, secreciones y excreciones, y otras situaciones que puedan resultar en contaminación de la piel y la ropa del profesional (AMIB, 2020).
Se recomienda que el mandil/abrigo tenga mangas largas, puño de malla o elástico y abertura en la espalda, y que sea capaz de brindar una barrera antimicrobiana efectiva (AMIB, 2020). Sin embargo, vale la pena señalar que cubrir más partes del cuerpo conduce a una mejor protección, pero generalmente complica los procedimientos de colocación y extracción, además de reducir la comodidad del usuario, lo que puede aumentar el riesgo de contaminación (VERBEEK et al, 2020).
En cuanto al proceso de trabajo, el servicio de salud debe desarrollar estrategias que busquen minimizar la necesidad del uso de equipos de protección personal, utilizando, por ejemplo, la telemedicina para la evaluación inicial de pacientes sospechosos, reduciendo el número de profesionales en las áreas de riesgo, simplificación del flujo de trabajo y otros (WHO, 2020b).
Asimismo, también corresponde al servicio definir y describir las políticas y procedimientos relacionados con la secuencia segura de colocación y retiro de los EPI, uso prolongado y/o reprocesamiento de los mismos, además del proceso de limpieza, desinfección y forma de envasado entre usos. Estas responsabilidades fueron evidenciadas en 03 (tres) de los documentos analizados (R4, R6 y R7). Las recomendaciones de las agencias de salud y la evidencia científica actual deben usarse como base para definir estos procedimientos (CDC, 2020a).
CATEGORÍA B USO Y DISTINCIÓN – SIMILITUDES Y DIVERGENCIAS ENCONTRADAS EN LOS PROCEDIMIENTOS
Esta categoría se centró en el enfoque del primer objetivo propuesto. En vista de los resultados obtenidos en este estudio, fue necesario desmembrar la categoría en tres partes, constituyendo subcategorías para comprender las especificidades que atañen a cada uno de los procedimientos. La primera parte se centró en la similitud de pasos para el atuendo, seguida de la segunda parte ocupada por su divergencia. La tercera parte se limitó a identificar las similitudes de los pasos para desvestirse. Una vez no identificadas las divergencias para el desnudo, la discusión de los datos obtenidos quedó dentro del límite de las tres subcategorías indicadas.
SUBCATEGORÍA B.I) SIMILITUD DE PASOS PARA VESTIR
En cuanto a cómo el profesional debe realizar la vestimenta, dos de las publicaciones (R1 y R3) tienen recomendaciones similares y orientan el siguiente orden de colocación de los EPI:
- Delantal/abrigo;
- Mascarilla quirúrgica o N95/PFF2;
- Escudo facial/protector facial o gafas protectoras;
- Guantes.
Además, ambos destacan la necesidad de realizar la higiene de manos, con alcohol al 70% o con agua y jabón, antes de iniciar el proceso de vestirse.
La referencia identificada como R4 no indica un orden específico para el atuendo, solo determina el equipo que se debe colocar antes de ingresar a la habitación del paciente o área de atención, a saber: respirador (N95, PFF2 o equivalente) o mascarilla quirúrgica, protección ocular/ careta y delantal/abrigo. Se deben usar guantes de procedimiento al ingresar a la habitación o al área de cuidados.
SUBCATEGORÍA B.II) DIVERGENCIAS DE PASOS PARA VESTIR
La referencia identificada como R8, en cambio, presenta una divergencia con respecto a la secuencia de equipamiento, propone el siguiente orden:
- Gorra;
- Gafas o visera (face shield);
- Mascarilla quirúrgica o mascarilla N95/PFF2;
- Delantal/abrigo;
- Guantes de procedimiento.
El documento también evidencia la necesidad de higiene de manos antes de colocar el equipo.
SUBCATEGORÍA C.III) SIMILITUD DE PASOS DE DESGASTE
El uso inapropiado o excesivo de EPIs genera un impacto adicional en la escasez de insumos y el riesgo de contaminación del profesional, especialmente al momento de desvestirse. Por lo tanto, este proceso debe ser descrito a priori para permitir la realización de capacitaciones y la solución de posibles dudas (ANVISA, 2020a).
Únicamente las referencias R1 y R3 definen un orden similar para el retiro del equipo de protección personal, el cual es el siguiente:
- Guantes;
- Delantal/abrigo;
- protector facial o gafas protectoras;
- Mascarilla quirúrgica o N95/PFF2.
Al comparar los riesgos de contaminación de quitarse la bata/delantal y el guante en un solo paso versus quitarse el guante y luego la bata/delantal, un estudio mostró una menor tasa de contaminación en esta última técnica (VERBEEK et al, 2020).
Ahora bien, en cuanto a los tiempos en que debe retirarse cada equipo, las referencias R1 y R4, orientan que el profesional debe quitarse los guantes y la bata/delantal antes de abandonar la habitación o área asistencial, realizando posteriormente la higiene de manos. Y solo después de salir del ambiente, deberá quitarse el respirador o mascarilla y la protección ocular/careta, procediendo nuevamente a la higiene de manos.
Durante el retiro de la máscara, el profesional debe estar atento para realizar el retiro a través de las correas, evitando tocar el equipo. Y al quitarse el delantal/abrigo, asegúrese de realizar el movimiento suavemente, tirando con cuidado del EPP hacia abajo y lejos del cuerpo. Estas pautas se destacaron mejor en las referencias R1 y R3.
CONSIDERACIONES FINALES
En cuanto a la bioseguridad de los profesionales de la salud que brindan atención a pacientes con sospecha y/o confirmación de infección por el nuevo coronavirus, se considera indispensable el equipo de protección personal. Si bien el uso de vestimenta consistente en delantal, gorro, mascarilla, anteojos y guantes, es un atuendo común en espacios quirúrgicos y otros servicios que atienden a personas con enfermedades transmisibles, y aún es un tema de enseñanza y aprendizaje incluido en el currículo académico, hubo preocupación de los estudiosos en destacar los equipos de protección personal y la secuencia de procedimientos para vestirse y desvestirse resultantes del actual escenario mundial de salud.
Teniendo esto en cuenta, este estudio buscó identificar las diferencias y similitudes en cuanto a los procedimientos para vestirse y desvestirse del profesional de la salud y, al final, resumir el consenso para realizar dichos procedimientos a partir de los textos seleccionados para la revisión integradora, los cuales fueron significativos para la obtención de los resultados que dieron origen a los aportes de este estudio.
El profesional sanitario que preste asistencia a pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19 deberá utilizar los siguientes equipos de protección personal: mascarilla quirúrgica o N95/PFF2 o equivalente; protección para los ojos o careta (face shield); guantes de procedimiento; delantal/abrigo. Algunos autores también recomiendan el gorro desechable como EPI esencial y, si está disponible, debe usarse.
Pensando en la practicidad para el proceso de ponerse y quitarse el EPP y considerando todas las recomendaciones analizadas durante este estudio, se creó el siguiente procedimiento normalizado de actuación para la vestimenta y desnudez del profesional de la salud:
Vestirse
1º paso: higiene de manos con alcohol o agua y jabón;
2º paso: colocación del delantal/abrigo;
3º paso: colocación de mascarilla quirúrgica o N95/PFF2 o equivalente;
4º paso: colocación del gorro desechable;
5° paso: colocación de protección ocular o pantalla facial (face shield) – la elección del equipo debe considerar la máscara utilizada;
6º paso: Colocación de guantes de procedimiento.
Es importante resaltar que la vestimenta debe ocurrir antes de ingresar al área de atención y/o a la habitación del paciente, solo se pueden colocar guantes dentro del ambiente.
Desvestirse
1º paso: retiro y eliminación del guante de procedimiento;
2º paso: quitarse y desecharse el delantal/abrigo: se deben aflojar los nudos o botones y se debe jalar suavemente el delantal por el hombro, hacia abajo y lejos del cuerpo;
Estos dos primeros pasos deben ser realizados dentro del área de atención y/o habitación del paciente, y al final, el profesional puede abandonar el ambiente.
3º paso: higiene de manos con agua y jabón;
4º paso: quitar las gafas o el protector facial (protector facial) – debe quitarse por las manijas y tirar hacia adelante y hacia arriba, la parte frontal del equipo no debe tocarse. En caso de reutilización y/o uso prolongado, el equipo deberá ser sanitizado y empacado de acuerdo al protocolo de la institución;
5º paso: extracción y eliminación del gorro desechable;
6° paso: retiro y descarte de la mascarilla quirúrgica o N95/PFF2 o equivalente – el retiro debe realizarse a través de las correas, nunca tocando el frente de la mascarilla;
7º paso: higiene de manos con alcohol al 70% o agua y jabón.
Se deben realizar nuevos estudios a la luz del tema ya que es un tema actual, con alta rotación de información y relevancia para la salud. En cuanto a la salud, la propuesta de este estudio para futuras investigaciones es indagar en tiempo real el comportamiento del profesional de la salud al realizar las técnicas de vestirse y desvestirse con fines de vigilancia para la seguridad en el trabajo.
REFERENCIAS
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ANVISA, Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Nota técnica sobre o processamento (reprocessamento) de Equipamentos de Proteção Individual No 12/2020/SEI/GGTES/DIRE1/ANVISA. [s.l.: s.n., s.d.]. Disponível em: <https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/wp-content/uploads/2020/05/Nota-Tecnica-12- GGTES.pdf>. Acesso em: 21 set. 2020.
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[1] Enfermera, Alumna del Programa de Residencia Multiprofesional en Atención Hospitalaria.
[2] Doctora en Enfermería.
Enviado: Noviembre de 2020.
Aprobado: Diciembre de 2020.
