ARTÍCULO ORIGINAL
OLIVEIRA, Ronan Djavier Alves [1], ESPÓSITO, Mario Pinheiro [2], PLACHESKI, Ana Carolina Galindo [3], PASSOS, Fabio Manoel dos [4], ANDRAOS, Lorhana Botelho [5]
OLIVEIRA, Ronan Djavier Alves. Et al. Síndrome PFAPA – Fiebre Periódica, Estomatitis Aftosa, Faringitis y Adenitis. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Año 05, Ed. 10, vol. 13, págs. 121-129. Octubre 2020. ISSN: 2448-0959, Enlace de acceso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/salud/sindrome-pfapa
RESUMEN
El síndrome de fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis (PFAPA) es una enfermedad crónica y benigna caracterizada por episodios recurrentes de fiebre alta y periódica, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis cervical, frecuentemente encontrada en niños menores de cinco años. La etiopatogenia es desconocida y el diagnóstico es clínico y excluyente. El objetivo de nuestro estudio es relatar el caso clínico de un paciente con síndrome PFAPA, así como los criterios diagnósticos y tratamientos de elección realizados en el Hospital Otorrino de Cuiabá – MT. Paciente mujer de 25 años con episodios esporádicos de fiebre alta y odinofagia de larga evolución. Amígdalas palatinas hipertróficas, grado II con criptas, además de manchas hiperémicas y dolorosas en el labio inferior. Signos de reflujo faríngeo laríngeo en videolaringoscopia. En el tratamiento se planteó el uso de clindamicina según antibiograma y prednisolona, además de amigdalectomía programada. Tras analizar la literatura, queda clara la importancia del correcto diagnóstico del síndrome y cómo se debe considerar precozmente, incluso en niños que no cumplen todos los criterios clínicos. Contrariamente a la literatura predominante, en nuestro estudio observamos un paciente en edad adulta con persistencia del cuadro clínico, sin remisión completa de los síntomas. Aunque se obtuvieron buenos resultados con la terapia sintomática. El tratamiento médico más efectivo es la terapia con corticosteroides, que, sin embargo, no previene las recurrencias. A largo plazo, la cirugía de amigdalectomía se considera una opción.
Palabras clave: Fiebre Recurrente, Faringitis, Estomatitis Aftosa.
INTRODUCCIÓN
PFAPA – (Periodic Fever, Aphtous Stomatitis, Pharyngitis and Cervical Adenitis), traducido como Fiebre Periódica, Aftas Orales, Faringitis y Adenitis Cervical. El PFAPA es el síndrome autoinflamatorio perteneciente al grupo más frecuente de síndromes febriles recurrentes en la infancia, aunque se desconoce su prevalencia exacta y solo se identificó como cuadro clínico en 1987.
Es una enfermedad crónica rara, no genética, sintomática antes de los cinco años y, en la mayoría de los pacientes, la afección se resuelve espontáneamente antes de los 10-12 años. Sin embargo, puede prolongarse o iniciarse en la vida adulta del paciente.
La prevalencia varía en todo el mundo y no existen datos estadísticos sobre la enfermedad en Brasil. Es un diagnóstico diferencial importante con muchas infecciones en niños en edad preescolar y seguro que todos los médicos encontrarán algunos casos de PFAPA durante su carrera.
REPORTE DE UN CASO
Paciente mujer de 25 años acude a consulta en junio de 2018 por odinofagia de 6 días de evolución, tos seca, episodios esporádicos de fiebre no medida y uso de nimesulida desde el inicio de los síntomas, sin mejoría. Al examen físico: oroscopia con amígdalas palatinas grado 2, criptas hipertróficas con secreción purulenta e hiperemia orofaríngea. Además de manchas hiperémicas y dolorosas en el labio inferior, sugestivas de estomatitis. La videolaringoscopia mostró signos de reflujo faríngeo laríngeo y amigdalitis crónica. En septiembre y octubre de 2018 volvió a la consulta con las mismas quejas de odinofagia sin mejoría, picos febriles, aftas orales y síntomas de dispepsia y regurgitación, que refuerzan la hipótesis de reflujo gastroesofágico. En marzo de 2019 el paciente volvió por amigdalitis de repetición, estomatitis, empeoramiento de aftas bucales de larga evolución, fiebre asociada a artralgias, mialgias y cefalea. Al examen físico: orofaringe con amígdalas palatinas grado 2, con criptas, lesiones hipertróficas y aftoides en amígdalas, amígdalas palatinas y linguales. Se solicitó cultivo orofaríngeo y antibiograma. Resultado del cultivo: Staphylococcus aureus y recuento de colonias 106 UFC. En antibiograma, concentración inhibitoria mínima inferior a 0,5 para Ceftarolina, Ciprofloxacina, Clindamicina, Oxacilina, Penicilina G, Trimetoprim-Sulfametoxazol y Vancomicina. El tratamiento de elección fue clindamicina y prednisolona, evolucionando con importante mejoría clínica, sin remisión completa de los síntomas.
DISCUSIÓN
El síndrome de fiebres periódicas con estomatitis aftosa, faringitis y adenitis (PFAPA) es un síndrome febril autolimitado que típicamente se manifiesta en niños de 2 a 5 años de edad. Sin embargo, actualmente se sabe que puede afectar a niños mayores y, excepcionalmente, a adultos. En el norte de Italia, como los estudiosos de Bueno; Paiva y Carvalho (2019), la incidencia fue de aproximadamente 0,4 casos/1000 niños/año. Además, el estudio no observó una predilección por los grupos étnicos, sin embargo, se consideró que había un ligero predominio por el sexo masculino.
Fonseca y Cherubini (2015) entendieron que cada episodio febril, de origen indeterminado, tiene una duración aproximada de tres a seis días y, en cuanto a la periodicidad, los diferentes trabajos publicados establecen una variación de tres a ocho semanas (promedio de 28 días). La fiebre alta (39-40,5°C) no responde a los antipiréticos y antiinflamatorios. La faringitis exudativa y eritematosa está presente hasta en el 90% de los pacientes, seguida de adenopatías cervicales hasta en el 75% y aftas orales hasta en el 50%. En cuanto a la estomatitis aftosa, las lesiones se localizan predominantemente en la región anterior de la cavidad oral, son menores de 3 mm, en pequeñas cantidades y respetan las encías. Estas características nos permiten excluir otras condiciones que cursan con aftas, como la herpangina y la gingivoestomatitis herpética. Otros síntomas menos frecuentes son cefalea, malestar general, escalofríos, mialgias, artralgias, dolor abdominal, náuseas y vómitos. Los pacientes están sanos entre ataques, sin asociación con otras enfermedades o deterioro en el desarrollo infantil.
Los investigadores de Vanoni; Theodoropoulou y Hofer (2016) entendieron que en adultos es común que el síndrome se manifieste en la infancia, con resolución y retorno en la edad adulta alrededor de la segunda década de la vida, siendo el diagnóstico generalmente en la tercera década. Comparando adultos y niños con síndrome PFAPA, es posible notar que existe una menor frecuencia de artralgias y mialgias, y mayor cantidad de lesiones aftosas y manifestaciones asociadas a episodios febriles cuando se asocia a este último grupo.
Moreira (2012), en su investigación, entiende que aún se desconoce la etiología y fisiopatología de la PFAPA, y aún existe la duda de si se trata de una enfermedad infecciosa o de una disfunción inmunológica. Aunque aún no se han determinado las causas genéticas, este síndrome tiende a agruparse con los síndromes de fiebres hereditarias. La presencia de más de un caso en la familia sugiere origen poligénico o herencia compleja. La hipótesis de una respuesta anormal de la inmunidad innata, con aumento de la interleucina (IL)-1 beta, como ocurre en muchas enfermedades autoinflamatorias monogénicas, es la patogenia más sustentada por los estudios actuales. Se desconoce el agente infeccioso en la etiología de PFAPA, pero los factores ambientales pueden estar asociados con factores inmunológicos, contribuyendo a la enfermedad en un individuo genéticamente susceptible.
El criterio diagnóstico de PFAPA más utilizado es el criterio de Thomas (tabla 1), establecido en una cohorte de 94 pacientes con PFAPA en 1999, que es una modificación del criterio de Marshall de 1987, cuando se describió la enfermedad.
FIGURA 1: TABLA
Sampaio y Marques (2011) entienden que los hallazgos de laboratorio son inespecíficos. Durante los brotes febriles suele haber leucocitosis moderada con predominio de neutrófilos, monocitosis, aumento de la velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva (reactantes de fase aguda), con normalización de estos marcadores en los intervalos entre ataques. Es importante la serología para citomegalovirus, herpes y virus de Epstein-Barr en al menos un episodio. La neutropenia y otros síntomas como diarrea, erupción cutánea y tos no parecen estar presentes, lo que sugiere la necesidad de descartar otra enfermedad.
FIGURA 2 – OROFARINGE
Sampaio y Marques (2011) también afirman que PFAPA tiene un importante diagnóstico diferencial con otras infecciones en niños en edad preescolar. Las enfermedades febriles con síntomas similares, especialmente la faringoamigdalitis viral y bacteriana, deben excluirse mediante la identificación de signos de infección del tracto respiratorio superior o cultivos orofaríngeos positivos. Los pacientes con síndromes febriles hereditarios pueden cumplir los criterios diagnósticos de PFAPA, que también es una enfermedad autoinflamatoria, pero no está asociada con la mutación genética. Por lo tanto, algunos pacientes deben seleccionarse e investigarse clínica o genéticamente para detectar otros síndromes de fiebre periódica. El principal diagnóstico a excluir es la neutropenia cíclica, ya que los pacientes presentan fiebre, faringitis, estomatitis y otras infecciones bacterianas según la gravedad de la neutropenia, que suele durar de 3 a 10 días y se repite a intervalos de aproximadamente 21 días.
El enfoque terapéutico y pronóstico aún es controvertido, pero tiene como objetivo la remisión de los episodios febriles y la mejora de la calidad de vida. Aunque no requiere tratamiento específico, los glucocorticoides son altamente efectivos para controlar los ataques. Una dosis única de prednisona (1-2 mg/kg) o betametasona (0,1-0,2 mg/kg) al principio del episodio reduce la fiebre en menos de seis horas, así como la mayoría de los síntomas asociados en 48 horas, excepto la estomatitis aftosa (manifestación más lenta para responder). Si una dosis no es eficaz, se puede administrar una segunda dosis al día siguiente (0,5 a 1 mg/kg). En adultos, la prednisona a dosis de 60 mg/día administrada precozmente mejoró notablemente el cuadro sintomático.
Sin embargo, se cuestiona la utilidad de los esteroides. Debido a la recurrencia, el uso de corticosteroides a demanda parece tener el mismo efecto inmunosupresor que el uso crónico. El intervalo asintomático entre episodios puede reducirse entre un 25% y un 50% de los casos. Además, la administración de corticoides no previene futuros brotes de fiebre. La respuesta a los corticoides se puede utilizar como prueba terapéutica, distinguiendo los episodios febriles de PFAPA de los observados en otras enfermedades autoinflamatorias febriles que generalmente no manifiestan este tipo de respuesta.
Para los pacientes que no responden a la terapia con corticoides, una alternativa es la cimetidina, que parece aumentar la síntesis de interferón, además de modular la liberación de citocinas y factor quimiotáctico de los leucocitos implicados en el síndrome PFAPA. La colchicina puede ser una opción interesante para pacientes con episodios frecuentes. Su uso profiláctico se basa en las similitudes clínicas y de laboratorio entre el síndrome PFAPA y la fiebre mediterránea familiar, además de la experiencia en el tratamiento de esta última con colchicina. (BUENO; PAIVA y CARVALHO, 2019)
Muchos pacientes con síndrome PFAPA tienen niveles séricos bajos de vitamina D. Algunos autores han utilizado la reposición de vitamina D como forma de tratamiento, consiguiendo una reducción significativa del número de episodios febriles. Sin embargo, todavía no es posible afirmar que la vitamina D sea efectiva, ya que faltan estudios de grandes cohortes de pacientes.
Recientemente, Vanoni; Theodoropoulou y Hofer (2016) entendieron que los numerosos estudios demostraron la efectividad de la amigdalectomía en pacientes con PFAPA, especialmente en casos de alta recurrencia y con un corto intervalo de tiempo entre crisis, además de casos con contraindicación o refractarios al tratamiento clínico. La cirugía, en la mayoría de los pacientes, elimina las convulsiones febriles recurrentes y actualmente se considera una terapia definitiva para PFAPA.
En contraste, la prevalencia de la enfermedad, en nuestro estudio, observamos una paciente adulta del sexo femenino, con persistencia del cuadro clínico. Obtuvimos buenos resultados con terapia sintomática, sin remisión completa de los síntomas, y se planteó cirugía de amigdalectomía.
CONSIDERACIONES FINALES
No se puede negar que se trata de una patología poco frecuente y su reconocimiento puede ser difícil. Por ello, en el análisis literario es de suma importancia dar el diagnóstico correcto del síndrome, incluso en niños que no cumplen todos los criterios clínicos, eliminando posibles diagnósticos diferenciales.
Una vez confirmada, el profesional debe tranquilizar y orientar a los familiares, aclarándoles sobre la disminución de la recurrencia de las condiciones con el avance de la edad.
Por otro lado, en nuestro estudio se observó una paciente de sexo femenino de 25 años, sin remisión completa de los síntomas a pesar del abordaje terapéutico conservador. El tratamiento médico primario de elección es la terapia con corticosteroides, que, sin embargo, no previene futuras recurrencias. La cirugía de amigdalectomía ha obtenido resultados satisfactorios, considerándose curativa la extirpación de las amígdalas palatinas, siendo necesario mantener un seguimiento postoperatorio para confirmar la remisión de la enfermedad.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BUENO, Laniel Aparecido; PAIVA, Débora Magalhães; CARVALHO, Paulo Henrique Pimenta. Síndrome PFAPA: Diagnóstico e Tratamento na Atenção Primária à Saúde. Revista Brasileira de Medicina, Família e Comunidade, Minas Gerais, 2019. Disponível em: < https://www.rbmfc.org.br/rbmfc/article/view/1815> Acesso em: 08 de out. de 2020.
FONSECA, Alisson; CHERUBINI, Karen. Aspectos de interesse clínico sobre a síndrome PFAPA (febre periódica, estomatite aftosa, faringite e adenite). Scientia Médica, Porto Alegre, 2005. Disponível em: < https://revistaseletronicas.pucrs.br/ojs/index.php/scientiamedica/article/view/1546/0> Acesso em: 08 de out. de 2020.
MAGALHÃES, Claudia Saad. Diretrizes de conduta e tratamento de síndromes febris periódicas: síndrome de febre periódica, estomatite aftosa, faringite e adenite. Revista Brasileira de Reumatologia, São Paulo, 2016. Disponível em: < https://www.scielo.br/pdf/rbr/v56n1/0482-5004-rbr-56-01-0052.pdf> Acesso em: 08 de out. de 2020.
MENDONÇA, Leandro Oliveira; DIAS, Gabriella Mello Fontes Silva; SOUSA, Natália Cândido; FRANCESCO, Renata; CASTRO, Fábio Fernandes Morato; BARROS, Myrthes Toledo. Síndrome PFAPA (febre periódica, aftas orais, faringite e adenite cervical) em crianças e adultos. Arquivos de Asma Alergia e Imunologia, São Paulo, 2019. Disponível em: < http://aaai-asbai.org.br/detalhe_artigo.asp?id=965> Acesso em: 08 de out. de 2020.
MOREIRA, Filipa; PEREIRA, Gabriel; MARÇAL, Nuno; GUIMARÃES, Joana; MIRANDA, Daniel. Síndrome PFAPA – Caso clínico. Revista Portuguesa de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial, Braga, 2012. Disponível em: < https://www.journalsporl.com/index.php/sporl/article/view/95> Acesso em: 08 de out. de 2020.
SAMPAIO, Isabel; MARQUES, José Gonçalo. Síndrome de febre periódica, estomatite aftosa, faringite e adenite – Análise retrospectiva de 21 casos. Acta Médica Portuguesa, Lisboa, 2011. Disponível em: <actamedicaportuguesa.com> Acesso em: 08 de out. de 2020.
VANONI. Frederica; THEODOROPOULOU, Katerina; HOFER, Michaël. PFAPA syndrome: a review on treatment and outcome. Pediatric Rheumatology, Lausanne, 2016. Disponível em: < https://ped-rheum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12969-016-0101-9> Acesso em: 08 de out. de 2020.
[1] Residente en Otorrinolaringología y Cirugía Cervico-Facial, Licenciada en Medicina en la Universidad de Cuiabá – UNIC.
[2] Doctor en Otorrinolaringología, Facultad de Ciencias Médicas, Santa Casa de São Paulo.
[3] Residente en Otorrinolaringología y Cirugía Cervico-Facial; Graduada en Medicina por la Universidad de Cuiabá – UNIC.
[4] Residente en Otorrinolaringología y Cirugía Cervico-Facial; Graduado en Medicina por la Universidad Federal de Paraná – UFPR.
[5] Estudiante de Medicina en la Universidad de Cuiabá – UNIC.
Enviado: Agosto de 2020.
Aprobado: Octubre de 2020.
