ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
OLIVEIRA, Ronan Djavier Alves [1], ESPÓSITO, Mario Pinheiro [2], PLACHESKI, Ana Carolina Galindo [3], PASSOS, Fabio Manoel dos [4], ANDRAOS, Lorhana Botelho [5]
OLIVEIRA, Ronan Djavier Alves. Et al. Синдром PFAPA – периодическая лихорадка, афтозный стоматит, фарингит и аденит. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Год 05, Изд. 10, Том. 13, стр. 121-129. Октябрь 2020 г. ISSN: 2448-0959, Ссылка для доступа: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/здравоохранение/синдром-pfapa
СВОДКА
Синдром периодической лихорадки, афтозного стоматита, фарингита и аденита (PFAPA) — хроническое и доброкачественное заболевание, характеризующееся рецидивирующими эпизодами высокой и периодической лихорадки, афтозного стоматита, фарингита и шейного аденита, часто встречающееся у детей до пяти лет. Этиопатогенез неизвестен, диагноз носит клинический и исключительный характер. Цель нашего исследования – сообщить о клиническом случае пациента с синдромом PFAPA, а также о диагностических критериях и методах лечения, проведенных в больнице Otorrino de Cuiabá – MT. Больная 25-ти лет со спорадическими эпизодами высокой лихорадки и длительной одинофагией. Гипертрофированные небные миндалины II степени с криптами, кроме гиперемированных и болезненных пятен на нижней губе. Признаки гортанно-глоточного рефлюкса при видеоларингоскопии. В лечении предложено применение клиндамицина по антибиотикограмме и преднизолона, помимо плановой тонзиллэктомии. После анализа литературы становится очевидным важность правильной диагностики синдрома и того, как его следует рассматривать на ранней стадии, даже у детей, не отвечающих всем клиническим критериям. Вопреки сложившимся в литературе данным, в нашем исследовании мы наблюдали больного в зрелом возрасте с сохранением клинической картины, без полной ремиссии симптомов. Хотя хорошие результаты были получены при симптоматической терапии. Наиболее эффективным медикаментозным лечением является кортикостероидная терапия, которая, однако, не предотвращает рецидивов. В долгосрочной перспективе хирургическая тонзиллэктомия рассматривается как вариант.
Ключевые слова: Возвратная Лихорадка, Фарингит, Афтозный Стоматит.
ВВЕДЕНИЕ
PFAPA – Periodic Fever, Aphthous Stomatitis, Pharyngitis and Cervical Adenitis), переводится как периодическая лихорадка, оральные афты, фарингит и шейный аденит. PFAPA представляет собой аутовоспалительный синдром, принадлежащий к наиболее часто встречающейся группе рецидивирующих фебрильных синдромов в детском возрасте, хотя его точная распространенность неизвестна, и он был идентифицирован как клиническое состояние только в 1987 году.
Это редкое, негенетическое, хроническое заболевание, симптомы которого проявляются в возрасте до пяти лет, и у большинства пациентов заболевание проходит спонтанно в возрасте до 10–12 лет. Однако оно может быть продлено или начато во взрослой жизни пациента.
Распространенность варьируется во всем мире, статистические данные о заболевании в Бразилии отсутствуют. Это важный дифференциальный диагноз со многими инфекциями у детей дошкольного возраста, и, безусловно, каждый врач сталкивался с некоторыми случаями PFAPA в своей карьере.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больная 25-ти лет поступила в кабинет в июне 2018 г. с жалобами на одинофагию в течение 6 дней, сухой кашель, спорадические эпизоды неизмеряемой лихорадки и прием нимесулида с момента появления симптомов без улучшения. При осмотре: при ороскопии небные миндалины 2 степени, гипертрофированные крипты с гнойным отделяемым, гиперемия ротоглотки. Кроме гиперемированных и болезненных пятен на нижней губе, наводит на мысль о стоматите. При видеоларингоскопии выявлены признаки гортанно-глоточного рефлюкса и хронического тонзиллита. В сентябре и октябре 2018 г. он вернулся в клинику с теми же жалобами на одинофагию без улучшения, спайки лихорадки, афты в полости рта и симптомы диспепсии и регургитации, которые подтверждают гипотезу гастроэзофагеального рефлюкса. В марте 2019 г. пациент вернулся в связи с рецидивирующим тонзиллитом, стоматитом, обострением застарелых афт во рту, лихорадкой в сочетании с артралгией, миалгией и головной болью. При осмотре: ротоглотка с небными миндалинами 2 степени, с криптами, гипертрофическими и афтоид ными поражениями миндалин, небных и язычных миндалин. Были запрошены посев из ротоглотки и антибиотикограмма. Результат посева: Staphylococcus aureus и количество колоний 106 КОЕ. На антибиотикограмме минимальная ингибирующая концентрация ниже 0,5 для цефтаролина, ципрофлоксацина, клиндамицина, оксациллина, пенициллина G, триметоприма-сульфаметоксазола и ванкомицина. Терапией выбора были клиндамицин и преднизолон, прогрессирующие со значительным клиническим улучшением без полной ремиссии симптомов.
ОБСУЖДЕНИЕ
Синдром периодической лихорадки с афтозным стоматитом, фарингитом и аденитом (PFAPA) представляет собой синдром самокупирующейся лихорадки, который обычно проявляется у детей в возрасте от 2 до 5 лет. Однако в настоящее время известно, что он может поражать детей старшего возраста и, в исключительных случаях, взрослых. В северной Италии, как ученые Bueno; Paiva и Carvalho (2019), заболеваемость составила примерно 0,4 случая/1000 детей/год. Кроме того, в исследовании не наблюдалось преобладания этнических групп, однако считалось, что имело место небольшое преобладание лиц мужского пола.
Fonseca и Cherubini (2015) установили, что каждый лихорадочный эпизод неустановленного происхождения длится примерно от трех до шести дней, а что касается периодичности, то в различных опубликованных работах установлена вариация от трех до восьми недель (в среднем 28 дней). Высокая температура (39-40,5°С) не купируется жаропонижающими и противовоспалительными средствами. Экссудативный и эритематозный фарингит присутствует у 90% пациентов, за ним следует шейная лимфаденопатия у 75% и афты полости рта у 50%. Что касается афтозного стоматита, то очаги поражения располагаются преимущественно в переднем отделе полости рта, имеют размеры менее 3 мм, в небольшом количестве и не затрагивают десны. Эти особенности позволяют нам исключить другие состояния, которые проявляются язвенными поражениями, такие как герпетическая ангина и герпетический гингивостоматит. Другими менее частыми симптомами являются головная боль, недомогание, озноб, миалгия, артралгия, боль в животе, тошнота и рвота. Между приступами пациенты здоровы, связи с другими заболеваниями или нарушениями развития ребенка не выявлено.
Исследователи Vanoni; Theodoropoulou и Hofer (2016) поняли, что у взрослых синдром обычно проявляется в детстве, с разрешением и возвращением во взрослом возрасте примерно на втором десятилетии жизни, при этом диагноз обычно ставится на третьем десятилетии. Сравнивая взрослых и детей с синдромом PFAPA, можно отметить меньшую частоту артралгий и миалгий и большую частоту афтозных поражений и проявлений, связанных с фебрильными эпизодами, при ассоциации с последней группой.
Moreira (2012) в своем исследовании понимает, что этиология и патофизиология PFAPA до сих пор неизвестны, и до сих пор есть сомнения, является ли это инфекционным заболеванием или иммунологической дисфункцией. Хотя генетические причины еще не установлены, этот синдром, как правило, объединяется с синдромами наследственных лихорадок. Наличие более одного случая в семье предполагает полигенное происхождение или сложное наследование. Гипотеза аномальной реакции врожденного иммунитета с увеличением уровня интерлейкина (ИЛ)-1 бета, как это происходит при многих моногенных авто воспалительных заболеваниях, является патогенезом, наиболее подтвержденным текущими исследованиями. Инфекционный агент в этиологии PFAPA неизвестен, но факторы окружающей среды могут быть связаны с иммунологическими факторами, способствуя заболеванию у генетически восприимчивого человека.
Наиболее часто используемым диагностическим критерием для PFAPA является критерий Thomas (таблица 1), установленный в когорте из 94 пациентов с PFAPA в 1999 г., который является модификацией критерия Marshall 1987 г., когда было описано заболевание.
РИСУНОК 1: ТАБЛИЦА
Sampaio и Marques (2011) понимают, что лабораторные данные неспецифичны. Во время фебрильных вспышек обычно отмечается умеренный лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов, моноцитоз, повышение СОЭ и С-реактивного белка (реактанты острой фазы) с нормализацией этих показателей в промежутках между приступами. Важное значение имеет серологическое исследование на цитомегаловирус, герпес и вирус Эпштейна-Барр по крайней мере в одном эпизоде. Нейтропения и другие симптомы, такие как диарея, сыпь и кашель, отсутствуют, что указывает на необходимость исключения другого заболевания.
РИСУНОК 2 – РОТОГЛОТКА
Sampaio и Marques (2011) также заявляют, что PFAPA имеет важное значение для дифференциальной диагностики с другими инфекциями у детей дошкольного возраста. Лихорадочные заболевания со схожими симптомами, особенно вирусный и бактериальный фаринготонзиллит, следует исключить путем выявления признаков инфекции верхних дыхательных путей или положительных посевов из ротоглотки. Пациенты с наследственными лихорадочными синдромами могут соответствовать диагностическим критериям PFAPA, который также является ауто воспалительным заболеванием, но не связан с генетической мутацией. Следовательно, некоторые пациенты должны быть отобраны и обследованы клинически или генетически на предмет других синдромов периодической лихорадки. Основным диагнозом, который необходимо исключить, является циклическая нейтропения, так как у пациентов проявляются лихорадка, фарингит, стоматит и другие бактериальные инфекции в зависимости от тяжести нейтропении, которая обычно длится от 3 до 10 дней и повторяется с интервалом примерно в 21 день.
Терапевтический и прогностический подход все еще остается спорным, но он направлен на ремиссию лихорадочных эпизодов и улучшение качества жизни. Хотя это не требует специфического лечения, глюкокортикоиды очень эффективны в борьбе с приступами. Однократная доза преднизолона (1–2 мг/кг) или бетаметазона (0,1–0,2 мг/кг) в начале эпизода снижает лихорадку менее чем за шесть часов, а также большинство сопутствующих симптомов в течение 48 часов, за исключением афтозного стоматита (более медленное проявление реакции). Если одна доза неэффективна, на следующий день можно ввести вторую дозу (0,5–1 мг/кг). У взрослых раннее введение преднизолона в дозе 60 мг/сут значительно улучшало симптоматическую картину.
Однако полезность стероидов ставится под сомнение. Из-за рецидивов применение кортикостероидов по требованию, по-видимому, оказывает такое же иммуносупрессивное действие, как и хроническое использование. Бессимптомный интервал между эпизодами может быть сокращен на 25-50% случаев. Кроме того, введение кортикостероидов не предотвращает будущих вспышек лихорадки. Реакция на кортикостероиды может использоваться в качестве терапевтического теста, позволяющего отличить фебрильные эпизоды PFAPA от эпизодов, наблюдаемых при других фебрильных авто воспалительных заболеваниях, которые обычно не проявляют этот тип ответа.
Для пациентов, не отвечающих на кортикостероидную терапию, альтернативой является циметидин, который, по-видимому, увеличивает синтез интерферона в дополнение к модулированию высвобождения цитокинов и хемотаксического фактора из лейкоцитов, участвующих в синдроме PFAPA. Колхицин может быть интересным вариантом для пациентов с частыми эпизодами. Его профилактическое применение основано на клиническом и лабораторном сходстве синдрома PFAPA и семейной средиземноморской лихорадки, а также на опыте лечения последней колхицином. (BUENO; PAIVA и CARVALHO, 2019 г.)
Многие пациенты с синдромом PFAPA имеют низкий уровень витамина D в сыворотке крови. Некоторые авторы использовали заместительную терапию витамином D в качестве формы лечения, достигая значительного снижения числа фебрильных эпизодов. Однако утверждать, что витамин D эффективен, пока нельзя, так как отсутствуют исследования больших когорт пациентов.
Недавно Vanoni; Theodoropoulou и Hofer (2016) поняли, что многочисленные исследования показали эффективность тонзиллэктомии у пациентов с PFAPA, особенно в случаях высокой частоты рецидивов и с коротким временным интервалом между кризами, в дополнение к случаям с противопоказаниями или рефрактерностью к клиническому лечению. Хирургия у большинства пациентов устраняет повторяющиеся фебрильные судороги и в настоящее время считается радикальной терапией PFAPA.
В отличие от распространенности заболевания, в нашем исследовании мы наблюдали взрослую пациентку с сохранением клинической картины. Мы получили хорошие результаты при симптоматической терапии, без полной ремиссии симптомов, и была предложена операция по тонзиллэктомии.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ СООБРАЖЕНИЯ
Нельзя отрицать, что это нечастая патология и ее распознавание может быть затруднено. Поэтому при литературном анализе крайне важно дать правильный диагноз синдрома даже у детей, не отвечающих всем клиническим критериям, исключив возможные дифференциальные диагнозы.
После подтверждения специалист должен успокоить и направить членов семьи, разъяснив им, что с возрастом частота рецидивов заболевания снижается.
С другой стороны, в нашем исследовании наблюдалась 25-летняя пациентка без полной ремиссии симптомов, несмотря на консервативный терапевтический подход. Основным методом лечения выбора является кортикостероидная терапия, которая, однако, не предотвращает рецидивы в будущем. Операция по тонзиллэктомии дала удовлетворительные результаты, удаление небных миндалин считается излечивающим, и необходимо послеоперационное наблюдение для подтверждения ремиссии заболевания.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЕ ССЫЛКИ
BUENO, Laniel Aparecido; PAIVA, Débora Magalhães; CARVALHO, Paulo Henrique Pimenta. Síndrome PFAPA: Diagnóstico e Tratamento na Atenção Primária à Saúde. Revista Brasileira de Medicina, Família e Comunidade, Minas Gerais, 2019. Disponível em: < https://www.rbmfc.org.br/rbmfc/article/view/1815> Acesso em: 08 de out. de 2020.
FONSECA, Alisson; CHERUBINI, Karen. Aspectos de interesse clínico sobre a síndrome PFAPA (febre periódica, estomatite aftosa, faringite e adenite). Scientia Médica, Porto Alegre, 2005. Disponível em: < https://revistaseletronicas.pucrs.br/ojs/index.php/scientiamedica/article/view/1546/0> Acesso em: 08 de out. de 2020.
MAGALHÃES, Claudia Saad. Diretrizes de conduta e tratamento de síndromes febris periódicas: síndrome de febre periódica, estomatite aftosa, faringite e adenite. Revista Brasileira de Reumatologia, São Paulo, 2016. Disponível em: < https://www.scielo.br/pdf/rbr/v56n1/0482-5004-rbr-56-01-0052.pdf> Acesso em: 08 de out. de 2020.
MENDONÇA, Leandro Oliveira; DIAS, Gabriella Mello Fontes Silva; SOUSA, Natália Cândido; FRANCESCO, Renata; CASTRO, Fábio Fernandes Morato; BARROS, Myrthes Toledo. Síndrome PFAPA (febre periódica, aftas orais, faringite e adenite cervical) em crianças e adultos. Arquivos de Asma Alergia e Imunologia, São Paulo, 2019. Disponível em: < http://aaai-asbai.org.br/detalhe_artigo.asp?id=965> Acesso em: 08 de out. de 2020.
MOREIRA, Filipa; PEREIRA, Gabriel; MARÇAL, Nuno; GUIMARÃES, Joana; MIRANDA, Daniel. Síndrome PFAPA – Caso clínico. Revista Portuguesa de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial, Braga, 2012. Disponível em: < https://www.journalsporl.com/index.php/sporl/article/view/95> Acesso em: 08 de out. de 2020.
SAMPAIO, Isabel; MARQUES, José Gonçalo. Síndrome de febre periódica, estomatite aftosa, faringite e adenite – Análise retrospectiva de 21 casos. Acta Médica Portuguesa, Lisboa, 2011. Disponível em: <actamedicaportuguesa.com> Acesso em: 08 de out. de 2020.
VANONI. Frederica; THEODOROPOULOU, Katerina; HOFER, Michaël. PFAPA syndrome: a review on treatment and outcome. Pediatric Rheumatology, Lausanne, 2016. Disponível em: < https://ped-rheum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12969-016-0101-9> Acesso em: 08 de out. de 2020.
[1] Резидент по оториноларингологии и шейно-лицевой хирургии, выпускник медицинского факультета Университета Куяба – UNIC.
[2] Доктор оториноларингологии, факультет медицинских наук, Санта-Каса-де-Сан-Паулу.
[3] Резидент по оториноларингологии и шейно-лицевой хирургии; Окончил медицинский факультет Университета Куяба (UNIC).
[4] Резидент по оториноларингологии и шейно-лицевой хирургии; Выпускник медицинского факультета Федерального университета Параны – UFPR.
[5] Студент-медик Университета Куяба – UNIC.
Отправлено: Август 2020 г.
Утверждено: Октябрь 2020 г.
