ARTICOLO ORIGINALE
OLIVEIRA, Ronan Djavier Alves [1], ESPÓSITO, Mario Pinheiro [2], PLACHESKI, Ana Carolina Galindo [3], PASSOS, Fabio Manoel dos [4], ANDRAOS, Lorhana Botelho [5]
OLIVEIRA, Ronan Djavier Alves. Et al. Sindrome PFAPA – Febbre periodica, stomatite aftosa, faringite e adenite. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Anno 05, ed. 10, vol. 13, pagg. 121-129. Ottobre 2020. ISSN: 2448-0959, Link di accesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/salute/febbre-periodica
RIEPILOGO
La sindrome febbre periodica, stomatite aftosa, faringite e adenite (PFAPA) è una malattia cronica e benigna caratterizzata da episodi ricorrenti di febbre alta e periodica, stomatite aftosa, faringite e adenite cervicale, spesso riscontrata nei bambini di età inferiore ai cinque anni. L’eziopatogenesi è sconosciuta e la diagnosi è clinica ed escludente. L’obiettivo del nostro studio è riportare il caso clinico di un paziente con sindrome PFAPA, nonché i criteri diagnostici e i trattamenti di scelta eseguiti presso l’Ospedale Otorrino de Cuiabá – MT. Paziente di sesso femminile di 25 anni con episodi sporadici di febbre alta e odinofagia di lunga data. Tonsille palatine ipertrofiche, grado II con cripte, oltre a macchie iperemiche e dolenti sul labbro inferiore. Segni di reflusso laringeo faringeo alla videolaringoscopia. Nel trattamento è stato proposto l’uso della clindamicina secondo antibiogramma e prednisolone, oltre alla tonsillectomia programmata. Dopo aver analizzato la letteratura, è chiara l’importanza di una corretta diagnosi della sindrome e di come debba essere considerata precocemente, anche nei bambini che non soddisfano tutti i criteri clinici. Contrariamente alla letteratura prevalente, nel nostro studio abbiamo osservato un paziente in età adulta con persistenza del quadro clinico, senza completa remissione dei sintomi. Sebbene siano stati ottenuti buoni risultati con la terapia sintomatica. Il trattamento medico più efficace è la terapia con corticosteroidi, che, tuttavia, non previene le recidive. A lungo termine, la chirurgia della tonsillectomia è considerata un’opzione.
Parole chiave: Febbre ricorrente, Faringite, Stomatite aftosa.
INTRODUZIONE
PFAPA – (Periodic Fever, Aphtous Stomatitis, Pharyngitis and Cervical Adenitis), tradotto come Febbre Periodica, Afta Orale, Faringite e Adenite Cervicale. La PFAPA è la sindrome autoinfiammatoria appartenente al gruppo più comune di sindromi febbrili ricorrenti nell’infanzia, anche se la sua esatta prevalenza non è nota ed è stata identificata come condizione clinica solo nel 1987.
È una malattia rara, non genetica, cronica, sintomatica prima dei cinque anni di età e, nella maggior parte dei pazienti, la condizione si risolve spontaneamente prima dei 10-12 anni. Tuttavia, può essere prolungato o iniziato nella vita adulta del paziente.
La prevalenza varia in tutto il mondo e non ci sono dati statistici sulla malattia in Brasile. È un’importante diagnosi differenziale con molte infezioni nei bambini in età prescolare e, sicuramente, ogni medico incontrerà alcuni casi di PFAPA durante la sua carriera.
CASO CLINICO
Una paziente di 25 anni si presenta in studio a giugno 2018 lamentando odinofagia da 6 giorni, tosse secca, episodi sporadici di febbre non misurata e uso di nimesulide sin dall’esordio dei sintomi, senza miglioramento. All’esame obiettivo: oroscopia con tonsille palatine di grado 2, cripte ipertrofiche a secrezione purulenta e iperemia orofaringea. Oltre a macchie iperemiche e dolorose sul labbro inferiore, indicative di stomatite. La videolaringoscopia ha mostrato segni di reflusso laringeo faringeo e tonsillite cronica. A settembre e ottobre 2018 è tornato in studio con le stesse denunce di odinofagia senza miglioramento, picchi febbrili, afte orali e sintomi di dispepsia e rigurgito, che rafforzano l’ipotesi di reflusso gastroesofageo. A marzo 2019 il paziente è rientrato a causa di tonsillite ricorrente, stomatite, peggioramento delle afte orali di lunga data, febbre associata ad artralgia, mialgia e cefalea. All’esame obiettivo: orofaringe con tonsille palatine di grado 2, con cripte, lesioni ipertrofiche e aftoidi nelle tonsille, tonsille palatine e linguali. Sono stati richiesti coltura orofaringea e antibiogramma. Risultato colturale: Staphylococcus aureus e conteggio delle colonie 106 CFU. Sull’antibiogramma, concentrazione inibitoria minima inferiore a 0,5 per ceftarolina, ciprofloxacina, clindamicina, oxacillina, penicillina G, trimetoprim-sulfametossazolo e vancomicina. Il trattamento di scelta era clindamicina e prednisolone, in progressione con un significativo miglioramento clinico, senza completa remissione dei sintomi, per il caso è stata proposta una tonsillectomia delle tonsille palatine.
DISCUSSIONE
Le febbri periodiche con sindrome di stomatite aftosa, faringite e adenite (PFAPA) sono una sindrome febbrile autolimitante che si manifesta tipicamente tra i bambini di età compresa tra 2 e 5 anni. Tuttavia, attualmente, è noto che può colpire i bambini più grandi e, eccezionalmente, gli adulti. Nel nord Italia, come gli studiosi del Bueno; Paiva e Carvalho (2019) analizzati, l’incidenza era di circa 0,4 casi/1000 bambini/anno. Inoltre, lo studio non ha osservato una predilezione per i gruppi etnici, tuttavia si è ritenuto che vi fosse una leggera predominanza per i maschi.
Fonseca e Cherubini (2015) hanno compreso che ogni episodio febbrile, di origine indeterminata, dura da tre a sei giorni circa e, per quanto riguarda la periodicità, le diverse opere pubblicate stabiliscono una variazione da tre a otto settimane (media di 28 giorni). La febbre alta (39-40,5°C) non risponde agli antipiretici e agli antinfiammatori. Faringite essudativa ed eritematosa è presente fino al 90% dei pazienti, seguita da linfoadenopatia cervicale fino al 75% e afte orali fino al 50%. Per quanto riguarda la stomatite aftosa, le lesioni sono localizzate prevalentemente nella regione anteriore del cavo orale, sono inferiori a 3 mm, in piccole quantità e risparmiano le gengive. Queste caratteristiche ci consentono di escludere altre condizioni che si presentano con afte, come herpangina e gengivostomatite erpetica. Altri sintomi meno frequenti sono mal di testa, malessere, brividi, mialgia, artralgia, dolore addominale, nausea e vomito. I pazienti sono sani tra un attacco e l’altro, senza alcuna associazione con altre malattie o compromissione dello sviluppo del bambino.
I ricercatori Vanoni; Theodoropoulou e Hofer (2016) hanno capito che negli adulti è comune che la sindrome si manifesti nell’infanzia, con risoluzione e ritorno in età adulta intorno alla seconda decade di vita, con la diagnosi che di solito si verifica nella terza decade. Confrontando adulti e bambini con sindrome PFAPA, è possibile notare che vi è una minore frequenza di artralgie e mialgie e maggiori lesioni e manifestazioni aftose associate a episodi febbrili quando associate a quest’ultimo gruppo.
Moreira (2012), nella sua ricerca, comprende che l’eziologia e la fisiopatologia del PFAPA sono ancora sconosciute e c’è ancora il dubbio se si tratti di una malattia infettiva o di una disfunzione immunologica. Sebbene le cause genetiche non siano ancora state determinate, questa sindrome tende a essere raggruppata con le sindromi delle febbri ereditarie. La presenza di più di un caso nella famiglia suggerisce un’origine poligenica o un’ereditarietà complessa. L’ipotesi di una risposta anormale dell’immunità innata, con un aumento dell’interleuchina (IL)-1 beta, come accade in molte malattie autoinfiammatorie monogeniche, è la patogenesi più supportata dagli studi attuali. L’agente infettivo nell’eziologia del PFAPA è sconosciuto, ma i fattori ambientali possono essere associati a fattori immunologici, che contribuiscono alla malattia in un individuo geneticamente suscettibile.
Il criterio diagnostico più utilizzato per PFAPA è il criterio Thomas (Tabella 1), stabilito in una coorte di 94 pazienti con PFAPA nel 1999, che è una modifica del criterio Marshall del 1987, quando è stata descritta la malattia.
FIGURA 1: TABELLA
Fonte: Gazzetta ufficiale dell’Associazione brasiliana di allergia e immunologia ASBAI. (2019)Sampaio e Marques (2011) capiscono che i risultati di laboratorio non sono specifici. Durante i focolai febbrili, si ha generalmente leucocitosi moderata con predominanza di neutrofili, monocitosi, aumento della velocità di eritrosedimentazione e proteina C-reattiva (reattivi di fase acuta), con normalizzazione di questi marcatori negli intervalli tra gli attacchi. La sierologia per il citomegalovirus, l’herpes e il virus di Epstein-Barr in almeno un episodio è importante. La neutropenia e altri sintomi come diarrea, eruzioni cutanee e tosse non sembrano essere presenti, suggerendo la necessità di escludere un’altra malattia.
FIGURA 2 – OROFARINGE
Sampaio e Marques (2011) affermano anche che il PFAPA ha un’importante diagnosi differenziale rispetto ad altre infezioni nei bambini in età prescolare. Malattie febbrili con sintomi simili, in particolare faringotonsillite virale e batterica, devono essere escluse identificando segni di infezione del tratto respiratorio superiore o colture orofaringee positive. I pazienti con sindromi febbrili ereditarie possono soddisfare i criteri diagnostici per PFAPA, che è anche una malattia autoinfiammatoria, ma non è associata alla mutazione genetica. Pertanto, alcuni pazienti dovrebbero essere selezionati e studiati clinicamente o geneticamente per altre sindromi da febbre periodica. La principale diagnosi da escludere è la neutropenia ciclica, in quanto i pazienti presentano febbre, faringite, stomatite e altre infezioni batteriche a seconda della gravità della neutropenia, che generalmente dura da 3 a 10 giorni e si ripete ad intervalli di circa 21 giorni.
L’approccio terapeutico e prognostico è ancora controverso, ma mira alla remissione degli episodi febbrili e al miglioramento della qualità della vita. Sebbene non richiedano un trattamento specifico, i glucocorticoidi sono molto efficaci nel controllare gli attacchi. Una singola dose di prednisone (1–2 mg/kg) o betametasone (0,1–0,2 mg/kg) all’inizio dell’episodio riduce la febbre in meno di sei ore, così come la maggior parte dei sintomi associati entro 48 ore, ad eccezione della stomatite aftosa (manifestazione più lenta a rispondere). Se una dose non è efficace, può essere somministrata una seconda dose il giorno successivo (0,5-1 mg/kg). Negli adulti, il prednisone alla dose di 60 mg/die somministrato precocemente ha migliorato notevolmente il quadro sintomatico.
Tuttavia, l’utilità degli steroidi è messa in discussione. A causa della recidiva, l’uso su richiesta di corticosteroidi sembra avere lo stesso effetto immunosoppressivo dell’uso cronico. L’intervallo asintomatico tra gli episodi può essere ridotto dal 25% al 50% dei casi. Inoltre, la somministrazione di corticosteroidi non previene futuri focolai di febbre. La risposta ai corticosteroidi può essere utilizzata come test terapeutico, distinguendo gli episodi febbrili di PFAPA da quelli osservati in altre malattie autoinfiammatorie febbrili che generalmente non manifestano questo tipo di risposta.
Per i pazienti che non rispondono alla terapia con corticosteroidi, un’alternativa è la cimetidina, che sembra aumentare la sintesi di interferone, oltre a modulare il rilascio di citochine e fattore chemiotattico dai leucociti coinvolti nella sindrome PFAPA. La colchicina può essere un’opzione interessante per i pazienti con episodi frequenti. Il suo uso profilattico si basa sulle somiglianze cliniche e di laboratorio tra la sindrome PFAPA e la febbre mediterranea familiare, oltre all’esperienza nel trattamento di quest’ultima con la colchicina. (BUENO; PAIVA e CARVALHO, 2019)
Molti pazienti con sindrome PFAPA hanno bassi livelli sierici di vitamina D. Alcuni autori hanno utilizzato la sostituzione della vitamina D come forma di trattamento, ottenendo una significativa riduzione del numero di episodi febbrili. Tuttavia, non è ancora possibile affermare che la vitamina D sia efficace, poiché mancano studi su ampie coorti di pazienti.
Recentemente, Vanoni; Theodoropoulou e Hofer (2016) hanno compreso che i numerosi studi hanno dimostrato l’efficacia della tonsillectomia nei pazienti con PFAPA, soprattutto nei casi di elevata recidiva e con un breve intervallo di tempo tra le crisi, oltre che nei casi con controindicazione o refrattari al trattamento clinico. La chirurgia, nella maggior parte dei pazienti, elimina le convulsioni febbrili ricorrenti ed è attualmente considerata la terapia definitiva per il PFAPA.
Al contrario, la prevalenza della malattia, nel nostro studio, abbiamo osservato una paziente donna adulta, con persistenza del quadro clinico. Abbiamo ottenuto buoni risultati con la terapia sintomatica, senza completa remissione dei sintomi, ed è stato proposto un intervento chirurgico di tonsillectomia.
CONSIDERAZIONI FINALI
Non si può negare che si tratta di una patologia poco frequente e il suo riconoscimento può essere difficile. Pertanto, nell’analisi letteraria, è estremamente importante dare la corretta diagnosi della sindrome, anche nei bambini che non soddisfano tutti i criteri clinici, eliminando possibili diagnosi differenziali.
Una volta confermato, il professionista dovrebbe rassicurare e guidare i familiari, chiarendoli sulla diminuzione della recidiva delle condizioni con l’avanzare dell’età.
Nel nostro studio, invece, è stata osservata una paziente di sesso femminile di 25 anni, senza completa remissione dei sintomi nonostante l’approccio terapeutico conservativo. Il trattamento medico primario di scelta è la terapia corticosteroidea, che, tuttavia, non previene future recidive. L’intervento chirurgico di tonsillectomia ha ottenuto risultati soddisfacenti e la rimozione delle tonsille palatine è considerata curativa ed è necessario mantenere il follow-up postoperatorio per confermare la remissione della malattia.
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
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[1] Residente in Otorinolaringoiatria e Chirurgia Cervico-Facciale, Laureato in Medicina e Chirurgia presso l’Università di Cuiabá – UNIC.
[2] Dottore in Otorinolaringoiatria, Facoltà di Scienze Mediche, Santa Casa de São Paulo.
[3] Specializzato in Otorinolaringoiatria e Chirurgia Cervico-Facciale; Laureato in Medicina presso l’Università di Cuiabá – UNIC.
[4] Specializzato in Otorinolaringoiatria e Chirurgia Cervico-Facciale; Laurea in Medicina presso l’Università Federale del Paraná – UFPR.
[5] Studente di medicina presso l’Università di Cuiabá – UNIC.
Inviato: Agosto 2020.
Approvato: Ottobre 2020.
