Gestão em saúde pública no estado do Ceará frente à pandemia de Covid-19

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ARTIGO DE REVISÃO

MAIA, Pedro Henrique de Lima [1]

MAIA, Pedro Henrique de Lima. Gestão em saúde pública no estado do Ceará frente à pandemia de Covid-19. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 05, Ed. 10, Vol. 13, pp. 41-55. Outubro de 2020. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/administracao/gestao-em-saude

RESUMO

A pandemia de COVID-19 iniciou na China e em fevereiro de 2020 chegou ao Brasil em função da alta transmissibilidade e letalidade do vírus, aliadas à dificuldade de imunização. O país tem enfrentado enormes desafios e o SUS transformou-se em uma das maiores esperanças no combate à pandemia, uma vez que a maior parte dos casos são brandos e concentram o atendimento na rede básica. Se tratando de um país com extensas fronteiras, observa-se um cenário onde os estados apresentam diferentes respostas frente à pandemia. O Ceará, objeto de estudo deste artigo, expõe seus desafios e estratégias na Gestão em Saúde Pública. E o sucesso do SUS neste estado será crucial ao enfrentamento da situação de saúde, possibilitando o resgate da centralidade do Sistema Único de Saúde na política social, modernização e equipes clínicas capacitadas para o enfrentamento de uma pandemia. Inúmeros esforços têm sido conduzidos para fortalecer a vigilância e a assistência, assim como fomento à pesquisa e desenvolvimento na busca de novos tratamentos e vacinas. Averiguando-se essa conjuntura, ressalta-se o seguinte problema de pesquisa: como a gestão em saúde pública pode embasar a resposta à pandemia de COVID-19 no estado do Ceará? O objetivo geral é refletir acerca dos desafios enfrentados pela Atenção Básica do SUS perante os casos de COVID-19. Sobre a definição dos objetivos específicos, estabeleceu-se o seguinte: avaliar o impacto social, comportamental e econômico no estado do Ceará frente à pandemia; apontar possíveis ações de gestão no cenário pandêmico; debater as experiências relatadas sob uma perspectiva da gestão em saúde pública estadual. A metodologia adotada nesse estudo foi a Revisão Bibliográfica Narrativa (Revisão de Literatura). Esse estudo contribui para a temática recente e alarmante, salientando a necessidade de reorganização e aprimoramento do SUS e das políticas públicas de saúde.

Palavras-chave: COVID-19, Gestão em Saúde Pública, Sistema Único de Saúde, SUS, Ceará.

1. INTRODUÇÃO

Detectado pela primeira vez em Wuhan, na China, o coronavírus (SARS-Cov-2) é transmitido por contato e causa quadro respiratório agudo com risco de óbito. No Brasil, o primeiro caso foi confirmado em 25 de fevereiro de 2020, em São Paulo, desde então são 3.407.354 casos e 109.888 óbitos (BRASIL, 2020a). A experiência global aponta para o controle da progressão da curva de infectados com medidas de isolamento social, de forma a reduzir a demanda por assistência ventilatória e internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), com objetivo de ajustar a capacidade de atendimento do Sistema de Saúde. Como tais medidas têm-se mostrado limitadas, se faz urgente a adoção de políticas públicas, investimentos e gestão para que o atendimento aos infectados e suspeitos seja garantido, bem como a proteção aos profissionais de saúde (RAFAEL et al., 2020).

Levando-se em consideração a progressão da pandemia, urgem adequações imediatas no SUS, haja vista a maior demanda. No Ceará, Araújo e Morais (2020) indicaram o colapso do Sistema de Saúde em um futuro próximo, em virtude da maior procura e do aumento das despesas, em um sistema que já vem mostrando defasagens há alguns anos. Para Sarti et. al. (2020) a Atenção Primária à Saúde (APS) deve admitir urgentemente sua função organizadora no SUS, com providências como o rearranjo de fluxos nos serviços, além de aperfeiçoamentos na estrutura física das unidades.

Dessa forma, faz-se necessário analisar o resultado da coleta de informações sobre o vírus no estado do Ceará, bem como o comportamento da população perante a pandemia e as políticas públicas adotadas como resposta ao COVID-19. Atento ainda à vulnerabilidade econômica e recursos disponíveis do estado em questão, para servir como base à tomada de decisão no que tange à gestão de saúde pública.

2. OS IMPACTOS DO COVID-19 NO ESTADO DO CEARÁ

O Brasil é um país continental com diversidade econômica, comportamental e mesmo com um único sistema de saúde as ações e respostas frente à pandemia foram diferenciadas. Assim, cada Estado apresenta peculiaridades muito específicas no desenvolvimento da doença e nas políticas públicas adotadas no combate ao Covid-19.

O Ceará, objeto do presente artigo, obteve pico de transmissão em 22 de abril de 2020 a taxa de contágio chegou a 3,01[2], passando a ser considerada a terceira unidade do Brasil com maior índice proporcional de incidência da doença. Segundo o Médico infectologista Bráulio Matias de Carvalho[3], o fato de o Ceará ser “uma porta de chegada da Europa” influenciou diretamente no rápido aumento dos casos, visto que o estado é um destino turístico e o contágio da doença possui íntima relação com as viagens.

Outro fator relevante para análise da taxa de contágio é a desigualdade histórica que afeta os estados do Norte e Nordeste, muito atingidos no início da Pandemia devido a vulnerabilidade dos seus sistemas de saúde, populações vivendo em moradias mais precárias e ausência de saneamento básico, se comparados ao Sul e Sudeste. Nota-se que até mesmo em Fortaleza, considerada o epicentro do Estado, o desenvolvimento urbano não atinge os níveis ideais para o enfrentamento de uma Pandemia causada por um vírus de alto contágio.

Em maio de 2020, medidas de isolamento social mais rígidas foram adotadas no Ceará, favorecendo a mudança do cenário do Coronavírus no estado. O lockdown, apesar de não se igualar ao modelo europeu, atingiu resultado satisfatório chegando a 60% em alguns dias, segundo dados disponibilizados no site do Estado do Ceará.

Consoante, Canabarro et. al. (2020) aponta que o fechamento de escolas e universidades, o distanciamento social e a quarentena domiciliar reduziram consideravelmente a infecção, se comparada à ausência de medidas de controle, embora tais medidas não sejam suficientes para conter a sobrecarga do sistema de saúde, conforme os modelos indicam. Além disso, relaxar precocemente tais medidas, pela pressão econômica, poderia levar a um aumento severo de infecções em curtos períodos, o que leva ao colapso do sistema de saúde.

No que tange as atividades econômicas do Ceará, as atividades concentram-se na região metropolitana do estado e a confluência da mobilidade humana para esta região acabam por criar uma forte influência sobre as demais. Isso, quando aliado ao baixo índice de desenvolvimento humano e ao reduzido dinamismo econômico dos demais municípios, cria uma dependência econômica limitante, restrita ao potencial econômico da capital. E em conjunto, esses fatores acabam por ampliar a vulnerabilidade geral do estado para o enfrentamento de crises com sérias repercussões econômicas.

Ante o exposto, verifica-se que o Ceará ao enfrentar uma doença nova, com elevada transmissibilidade, para a qual a população não tem imunidade e com alto número de casos graves, saturará os serviços de saúde, apesar do isolamento social e das políticas públicas de combate ao Covid-19.

3. A GESTÃO DO SUS NO CEARÁ FRENTE À PANDEMIA DE COVID-19

A pandemia provocada pelo coronavírus SARS-Cov-2 aumentou significativamente o atendimento por queixa respiratória e os casos graves necessitam de ventilação mecânica e internação em UTI a longo prazo. No Ceará, e em todo o país, a demanda por leitos de UTI revelou a incapacidade no atendimento à necessidade proveniente de uma pandemia que se dissemina espantosamente, de forma que o SUS e a APS são primordiais no enfrentamento.

A gestão pública de saúde cearense se destacou entre os estados brasileiros tomando iniciativas apropriadas no combate à pandemia, principalmente em relação à testagem em massa de sua população[4]. Em um cenário que a maioria dos estados se ocupavam em remediar a situação, a Secretaria de Saúde do Ceará (SESA) buscava calcular os próximos passos para prevenir o pico da contaminação.

Para o Superintendente da Escola de Saúde Pública do Ceará, Marcelo Holanda[5], os requisitos para um sistema único de saúde de qualidade seria a garantia de financiamento, modelo de gestão efetivo e o engajamento político. Neste sentido o estado nordestino busca através de recursos financeiros, tecnológicos e humanos a sua modernização em saúde pública e consequentemente a melhoria no atendimento e mapeamento da saúde familiar cearense.

Em 2020 várias medidas provisórias foram publicadas, com vistas ao crédito em prol do Ministério da Saúde (MS), totalizando 38,96 bilhões, parte do valor foi remanejado do próprio orçamento da pasta. Os créditos extraordinários são advindos dos Títulos de Responsabilidade do Tesouro Nacional e Outras Aplicações e Recursos Destinados às Atividades Fins da Seguridade Social, embora a taxa de execução orçamentária seja vagarosa, havendo uma maior celeridade na destinação de recursos aos municípios e Estados (FERNANDES; PEREIRA, 2020).

Considerando que os atendimentos às demais condições de saúde foram mantidos e a esses somam-se os relativos à infecção pelo coronavírus, a demanda por atendimento na atenção básica atingiu o ápice. Outrossim, a preocupação em não promover o contágio de Covid-19 nas unidades de atendimento gerou a necessidade de readequar a estrutura de atendimento.

A Associação Brasileira de Saúde Coletiva (ABRASCO, 2020) e a Organização Mundial de Saúde (OMS) aconselham a construção de tendas para situações suspeitas e diagnosticadas de COVID-19 para que os pacientes sejam atendidos por equipes distintas. E vale ressaltar que a estratégia se mostrou mais eficaz para evitar o contágio até mesmo das equipes de saúde.

Para suprir a demanda, a Secretaria de Saúde do Ceará investiu em hospitais de campanha, um deles sendo construído no estádio Presidente Vargas, visando ofertar mais leitos de UTI e apartar a população infectada dos pacientes de outras doenças que não sejam o COVID-19.

Oliveira et. al. (2020) defende a atuação do Ministério da Saúde no fortalecimento da assistência à saúde com a contratação de médicos para as UBS, capacitação aos profissionais, distribuição de equipamentos de proteção individual para as equipes, ampliação da estrutura de recepção dos casos graves, aumento da capacidade de unidades, leitos e respiradores (inclusive de instituições privadas), além da montagem de hospitais de campanha.

Além da questão de saúde respiratória, deve-se levar em conta a saúde mental, tanto dos pacientes como dos profissionais da saúde que atuam na linha de frente do combate à doença, reforçando a necessidade de atenção integral, tanto nas unidades de saúde como em domicílio.

Autores como Costa; Rizzotto e Lobato (2020) salientam o subfinanciamento crônico do SUS, no que se refere aos gastos com COVID-19, até junho, 67% dos recursos encontravam-se indisponíveis, além dos recursos municipais e estaduais, também parcialmente disponibilizados. Segundo os autores, o valor do SUS como bem público ressurgiu em tempos pandêmicos, talvez fosse o momento em que esse novo status manifestasse a força e a pressão política necessária à sua consolidação, à exemplo das campanhas #emdefesadoSUS e Marcha pela Vida, lideradas pelo Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes).

4. AS ESTRATÉGIAS DA GESTÃO DE SAÚDE FRENTE À DEMANDA GERADA PELA COVID-19

A incapacidade de atendimento apropriado aos primeiros casos de Covid-19, incluindo suspeição, notificação e diagnóstico, gerou a necessidade de subsídios à gestão de saúde para permitir o direcionamento de esforços à ampliação da vigilância epidemiológica e da assistência em saúde (MARINELLI et. al., 2020).

Similarmente aos outros surtos de coronavírus, o SARS-COV-2 difunde-se com alta transmissibilidade, especialmente a partir de assintomáticos, o que, somado aos casos não testados, aumentam a propagação do vírus. E estudos de modelagem indicam que, caso não sejam adotadas intervenções de Saúde Pública em amplas escalas, os surtos serão potencialmente incontroláveis (CRODA; GARCIA, 2020).

O Plano de Contingência Nacional para enfrentamento da COVID-19 (BRASIL, 2020c) e outros protocolos têm orientado os gestores dos estados e municípios, todavia, a imensa disparidade de infraestrutura entre as regiões entrava uma resposta nacional. Rache et. al. (2020) publicaram uma nota técnica acerca dos equipamentos hospitalares, observando que em relação ao número de leitos de UTI, mais da metade das regiões não dispõe da quantidade mínima exigida.

Diante da Pandemia do Covid-19, a demanda por dados específicos na área da Saúde se mostra essencial para que a gestão e as estratégias possam atuar de forma mais assertiva e eficiente. Nesse sentido, o Ceará que já possuía desde 2018 o e-SUS implementado, faz referência ao processo de informatização qualificada do SUS em busca de um sistema eletrônico e que está sendo utilizado como suporte para mapeamento dos casos suspeitos e confirmados no Ceará.

Ribeiro et. al. (2018) destaca o e-SUS como estratégia de cadastro da população realizado por agentes comunitários de saúde (ACS) que possui objetivo de organizar os dados da atenção básica e reestruturar os sistemas de informação em saúde e, ao contrário dos programas que vigoravam antes ou que ainda vigoram em alguns locais, o e-SUS dá acesso a informações individuais de cada usuário.

Apesar da prática em testagem em massa e a utilização do recurso e-SUS, a subnotificação no Ceará cresce à medida que a epidemia se expande para as cidades do interior, isso devido à pouca estrutura disponibilizada em termos de vigilância, laboratórios e assistência.

Estratégias pontuais tornaram-se também bastante úteis no combate ao Covid-19, adotadas no Ceará e na maioria dos estados, tais como definir fluxos para o acesso de pacientes suspeitos ou infectados nos vários graus de atenção; separar fisicamente o atendimento de sintomáticos dos demais; evitar alta precoce sem diagnóstico; ampliar serviços telefônicos ou de telemedicina; criar centrais de regulação de urgência e de leitos (Serviço de Atendimento Móvel de Urgência – SAMU, Unidade de Pronto Atendimento – UPA e UTI); mapear em tempo real a ocupação de leitos; adotar processos de gestão clínica dos casos em UTI; acompanhar o uso de respiradores; analisar territorialmente grupos de risco; dispor de transporte de infectados ou suspeitos em veículos específicos; avaliar a transformação de leitos de baixa complexidade em novos leitos de UTI; determinar parâmetros objetivos ao uso de respiradores; estabelecer procedimentos de comunicação com familiares de internados; criar estrutura de suporte à saúde mental (Centro de Atenção Psicossocial – CAPS e Núcleo de Apoio à Saúde da Família – NASF) para apoio psicossocial aos familiares e população em isolamento social; e estabelecer práxis de definição de causa mortis (MASSUDA et. al., 2020).

Noronha et. al. (2020) destaca que no Brasil em 2019, apresentava quase 2,3 leitos por 1.000 habitantes, e os leitos clínicos/cirúrgicos e UTI adultos disponibilizados pelo SUS equivaliam a 66% e 48% da oferta, respectivamente. A ocupação dos leitos em hospitais de pequeno porte era de 24 a 32%, e de 75% nos de maior porte, ainda, a média de respiradores era de 2 a cada 10 mil habitantes. Em um panorama onde hospitalizações por COVID-19 sobrecarregarem os leitos SUS, os leitos privados oferecerão um número suplementar até certa medida, seja por locação, contratação ou requisição.

Com base nesses dados e nas simulações projetadas em 102 macrorregiões, a situação é muito preocupante no que tange aos leitos de UTI, em um cenário mais otimista a sobrecarga se daria em cinco macrorregiões de saúde; já em um cenário mais dramático, o colapso seria observado em 100% das macrorregiões. Quanto aos aparelhos de ventilação mecânica, em um cenário pessimista, todo o sistema colapsaria em 97% das macrorregiões, sendo que em 51 delas, o sistema não atenderia 50% dos pacientes, estando o Nordeste e o Norte nas situações mais críticas.

Com efeito, alocar recursos para a ampliação de leitos de UTI no SUS é uma medida urgente, devendo ser direcionada em função da demanda local e gerida regionalmente. Diante do elevado custo de leitos de UTI, entre R$120.000,00 e R$180.000,00, a oferta no mercado é reduzida, pela alta demanda.

O Governador do Ceará, diante da Pandemia e da ausência de respiradores, tomou como estratégia a comprar de 700 respiradores adquiridos na China para o combate ao Covid-19[6]. Todos os equipamentos foram distribuídos aos hospitais e unidades da rede pública estadual e também para ajudar a rede de saúde dos municípios cearenses. Estima-se que a decisão possuiu efeito direto na queda da taxa de mortalidade por Corona vírus no estado.

A alocação de recursos, a ampliação das equipes, a capacitação dos profissionais, estrutura das unidades de saúde são primordiais. Teixeira et. al. (2020) destaca a Vigilância Epidemiológica e a Atenção Primaria a Saúde como as diretrizes nacionais a serem seguidas.

Entre as ações de vigilância em Atenção Primaria a Saúde, no contexto da pandemia de COVID-19, Medina et. al. (2020) destaca as medidas voltadas à redução do risco de expansão da epidemia, incluindo notificação e monitoramento de suspeitos; acompanhamento de portadores com sintomas leves; e atendimento on-line, como a telemedicina e o TeleSUS, que foi uma iniciativa de inteligência artificial para buscar casos suspeitos através do contato telefônico e aplicativos.

Portanto, resta claro que a Pandemia gerou a necessidade de adotar novas estratégias para o sistema único de saúde já implementado, e que as medidas adotadas pelo estado do Ceará demonstraram efetividade, visto a queda da taxa de mortalidade por Covid-19, todavia, cabe atenção, pois as recentes medidas de flexibilização do isolamento social podem trazer uma nova onda de contágio.

5. METODOLOGIA

O presente estudo foi realizado com base em prestigiados autores e suas obras publicadas na área de Gestão em Saúde Pública no Ceará e no Brasil. Para o desenvolvimento desse estudo, foi utilizada a metodologia de Revisão da literatura, a qual, segundo Marconi e Lakatos (2017), baseia-se no levantamento de um grande volume de publicações, na forma de livros, periódicos, publicações avulsas e imprensa escrita. Seu intuito reside no contato direto do pesquisador com o material publicado acerca de um determinado assunto, tal contato permite que o autor compreenda sua pesquisa.

A Revisão Bibliográfica Narrativa inclui a leitura crítica, questionadora e seletiva das publicações selecionadas de forma a destacar os aspectos mais relacionados ao problema de pesquisa (BENTO, 2012). O referencial teórico é essencial para fornecer o embasamento teórico necessário à robustez do trabalho, permitindo a discussão de ideias entre os autores mais relevantes na área pesquisada. Segundo Martins e Pinto (2001), tal procedimento é essencial a compreensão de conceitos, bem como para a condução de novos estudos sobre o tema.

No que tange ao tipo de pesquisa, optou-se pela pesquisa qualitativa, um importante ponto de referência ao pesquisador, o qual é responsável pela pesquisa extensa e sua avaliação crítica (CAJUEIRO, 2012). Deste modo, um procedimento metodológico orientado por uma pesquisa qualitativa avalia as informações obtidas e é capaz de apresentar conclusões relevantes, de acordo com um dado problema de pesquisa pré-determinado (ROTHER, 2007).

A pesquisa qualitativa nesse estudo é exploratória, pois é o método que possui maior identificação com a metodologia de Revisão Bibliográfica Narrativa (Revisão de Literatura), cuja metodologia foi adotada para o desenvolvido deste artigo. Ressalta-se um importante conceito sobre pesquisa exploratória:

Pesquisa exploratória é quando a pesquisa se encontra na fase preliminar, tem como finalidade proporcionar mais informações sobre o assunto que vamos investigar, possibilitando sua definição e seu delineamento, isto é, facilitar a delimitação do tema da pesquisa; orientar a fixação dos objetivos e a formulação das hipóteses ou descobrir um novo tipo de enfoque para o assunto. Assume, em geral, as formas de pesquisas bibliográficas e estudos de caso. (PRODANOV; FREITAS, 2013, p. 51-52).

Nesse ínterim, a metodologia de Revisão Bibliográfica Narrativa objetiva buscar em bases de dados, identificar os artigos, avaliá-los e proceder à sua discussão. Verifica-se que a Revisão Bibliográfica Narrativa, método de escolha adotado, visa a apreensão e a análise dos fundamentos de natureza científica, isto é, de trabalhos de impacto científico, publicados em periódicos, jornais e/ou outros meios científicos nacionais e/ou internacionais (DEMO, 2009).

Assim, conclui-se que a metodologia de Revisão Bibliográfica Narrativa, com base em uma pesquisa qualitativa exploratória, pode estimular uma discussão coerente quanto ao objeto de estudo, buscando conclusões inovadoras e permitindo o desenvolvimento de outros estudos posteriores com o intuito de ampliar as reflexões sobre o tema (SOUSA et. al, 2018).

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS

O presente artigo investigou a experiência do estado do Ceará no enfrentamento da pandemia de COVID-19, no que concerne ao SUS, abordando também a Atenção Primária em Saúde. No cenário de Pandemia, onde a doença afeta principalmente o quadro respiratório agudo resultante da infecção pelo coronavírus, a demanda por atenção a nível de acolhimento, orientação, diagnóstico, UTI e ventilação mecânica é ainda maior. No exemplo de uma gestão estadual mais proativa quanto às ações de APS é capaz de combater a dispersão da doença e a severidade clínica. Tal gestão efetiva valoriza os pilares básicos do SUS, especialmente no atendimento à parcela menos favorecida e mais idosa, de modo que um maior acesso com qualidade será crucial na resposta à epidemia.

O suporte do Estado e da sociedade ao Sistema de Saúde permitirá ao SUS avanços significativos aos preceitos de universalidade, integralidade e equidade. Em função da estrutura, por vezes insuficientes, pode-se contar com a estatização ou contratos de parcerias com instituições privadas, filantrópicas, públicas e centros de pesquisa.

Resta claro que os repasses para a saúde têm sido insuficientes em nível federal, estadual e municipal, e evidencia-se a anteposição de recursos à Atenção Básica e Especializada. Há uma demanda latente de ampliação da autonomia local da equipe gestora a fim de atender à demanda. No que concerne aos recursos, a coordenação e a alocação ainda necessitam ser revistas, e seguem o disposto na Portaria nº 774 (BRASIL, 2020b) e emendas parlamentares, e puderam ser percebidas desigualdades importantes na destinação de recursos entre os municípios e estados durante a Pandemia.

Diante da transmissão exponencial de COVID-19 e da insuficiência de leitos de UTI e respiradores, é fundamental adotar medidas urgentes, com vistas a otimizar os serviços públicos e privados, além de ampliar a resposta do SUS, especialmente em regiões com mais necessidade como no Ceará. A despeito da oferta deficiente, uma proliferação mais lenta no interior parece oportunizar um espaço para reorganizar o sistema de saúde e adotar providências para mitigar a infecção.

A coerência entre as medidas e ações governamentais é um requisito indispensável numa pandemia com um cenário onde não existem leitos suficientes. As medidas mais adequadas são a criação de novos locais para atender à comunidade de forma a evitar contaminação cruzada, compra e produção de EPIs, aumentar a quantidade de unidades móveis disponíveis e permitir a contratação de mais profissionais, de forma a agir nas visitas domiciliares.

As estratégias de gestão adotadas no Ceará ainda não são suficientes para possibilitar maior celeridade na estrutura e liberação de recursos. Considerando que a doença progride em ritmo acelerado, o Ceará tem condições de superar tal adversidade, desde que a sociedade seja mobilizada em prol do isolamento social e o SUS receba subsídio para exercer seu papel.

Assim, em síntese, o presente estudo avaliou o enfrentamento da COVID-19 como o maior desafio do sistema de saúde cearense. Sugere-se, ainda, que outros estudos sejam desenvolvidos para discutir e fortalecer o tema da presente pesquisa, levando-se em consideração a evolução da doença, e a produção de vacinas e novos tratamentos medicamentosos.

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APÊNDICE – REFERÊNCIAS DE NOTA DE RODAPÉ

2. https://g1.globo.com/ce/ceara/noticia/2020/05/29/pesquisa-mostra-que-o-ceara-e-o-unico-estado-com-taxa-de-contagio-de-coronavirus-abaixo-de-1-estado-tem-o-menor-indice-do-pais.ghtml – acessado em 10 de outubro de 2020.

3. https://g1.globo.com/ce/ceara/noticia/2020/03/24/taxa-de-contaminacao-da-covid-19-no-ceara-e-a-terceira-maior-do-brasil.ghtml – acessado em 10 de outubro de 2020

4. https://www.saude.ce.gov.br/2020/06/02/maior-pesquisa-epidemiologica-do-brasil-vai-identificar-alcance-do-coronavirus-em-fortaleza/ – acessado em 10 de outubro de 2020

5. https://www.esp.ce.gov.br/2019/10/21/a-escola-de-saude-publica-e-o-sus-no-ceara/ – acessado em 10 de outubro de 2020.

6. https://www.saude.ce.gov.br/2020/08/18/governo-do-ceara-recebe-ultima-leva-do-total-de-700-respiradores-adquiridos-do-exterior/ – acessado em 10 de outubro de 2020.

[1] Graduando em Administração Pública.

Enviado: Setembro, 2020.

Aprovado: Outubro, 2020.

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