Impacto da pandemia da covid-19 no rastreamento do câncer do colo do útero no Maranhão

ARTIGO ORIGINAL

GREBER, Betina Ribeiro ^[1], TIOTONIO, Isabella de Alcantara Paniago ^[2], SILVA, Maria Letícia Morais ^[3], MORAIS, Bruno Oliveira de ^[4], LIMA, Arthur Silva Viana ^[5], VIANA, Antonia Iracilda e Silva ^[6]

GREBER, Betina Ribeiro et al. Impacto da pandemia da covid-19 no rastreamento do câncer do colo do útero no Maranhão. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano. 10, Ed. 05, Vol. 01, pp. 178-193. Maio de 2025. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/rastreamento-do-cancer, DOI: 10.32749/nucleodoconhecimento.com.br/saude/rastreamento-do-cancer

RESUMO

O câncer do colo do útero, apesar de prevenível, continua a impactar as taxas de mortalidade feminina globalmente. O estímulo ao rastreamento é fundamental para a detecção precoce. Objetivo: Identificar os impactos do período pandêmico da Covid-19 na realização do exame Papanicolau no estado do Maranhão. Métodos Estudo descritivo, quantitativo, realizado com dados do Sistema de Informação do Câncer. Compararam-se os exames citopatológicos do colo do útero, realizados em mulheres maranhenses de 25 a 64 anos, no período anterior à pandemia, 2018 e 2019, e durante a pandemia, 2020 e 2021. Foram analisadas variáveis clínicas e sociodemográficas. Calculou-se a variação percentual entre as faixas etárias, a mensal e a anual dos procedimentos de rastreamento. Resultados: No biênio de pandemia, 2020 e 2021, houve uma redução de 92.561 (-26,3%) exames citopatológicos, comparando-se ao biênio de 2018 a 2019. Ocorreu redução na média mensal dos procedimentos realizados na pandemia ao comparar com o período anterior. Conclusão: A pandemia de Covid-19 reduziu significativamente o rastreamento do câncer do colo do útero no Maranhão, promovendo um declínio no número de exames citopatológicos realizados no biênio pandêmico e nas médias mensais durante o período.

Palavras-chave: Neoplasias de colo uterino, Covid-19, Teste Papanicolau, Epidemiologia, Saúde da mulher.

1. INTRODUÇÃO

O Câncer do Colo do Útero (CCU) tem sua epidemiologia associada a condições socioeconômicas,¹ sendo mais prevalente e letal em países em desenvolvimento.²

Diante disso, no Brasil o CCU é a terceira neoplasia maligna mais frequente na população feminina, excluindo o câncer de pele não melanoma.³ É o segundo mais incidente na região Nordeste.³ E no estado do Maranhão, um dos estados brasileiros com os piores desempenhos no Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM),⁴ para o triênio 2023-2025, estimou-se uma taxa de incidência ajustada de 21,13 casos por 100 mil mulheres, a maior taxa para os estados do Nordeste no mesmo período.³

De modo que, a infecção crônica pelo Papiloma Vírus Humano (HPV), sobretudo os vírus HPV-16 e HPV-18 que são os de alto risco oncogênico, é causa necessária para desenvolvimento da neoplasia cervical.^5,6 Há outros cofatores associados para a progressão do CCU, sendo eles a iniciação da vida sexual precoce, o tabagismo, os múltiplos parceiros, o uso de contraceptivos orais, a infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) e outras Infecções Sexualmente Transmissíveis (ISTs), imunossupressão e multiparidade.⁷

Para a prevenção da neoplasia cervical há as estratégias de atenção primária e secundária. Na prevenção primária destacam-se as medidas que visam diminuir o risco de infecção pelo HPV, como a vacinação de meninas e meninos de 9 a 14 anos que ainda não iniciaram a vida sexual.⁷ Enquanto na secundária a estratégia de rastreamento é realizada pelo exame citopatológico do colo do útero ou Papanicolau.⁸ Embora o rastreamento esteja disponível na Atenção Básica, sua efetividade depende da adesão da população feminina.⁸

Nesse contexto, o exame Papanicolau é usado para o rastreamento do CCU, destinado às mulheres de 25 a 64 anos que já tiveram ou têm vida sexual ativa e configuram a população alvo. Deve ser executado com uma periodicidade de três anos após dois primeiros exames anuais consecutivos negativos. Nas mulheres com 64 anos sem histórico prévio de doença neoplásica pré-invasiva pode ser interrompido quando houver pelo menos dois exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos. De forma que, para classificação do resultado citopatológico é usada a Nomenclatura Brasileira para Laudos Citopatológicos, baseada no Sistema Bethesda.⁹

No entanto, a declaração da pandemia de Covid-19 pela OMS em 11 de março de 2020 exigiu medidas emergenciais para conter a disseminação do SARS-CoV-2, resultando no adiamento ou suspensão temporária de procedimentos eletivos e preventivos.¹⁰ Medidas de distanciamento social e isolamento foram adotadas.¹¹ Assim, o advento da pandemia da doença do coronavírus (Covid-19) provocou um redimensionamento no fluxo de atenção dos serviços de saúde.¹⁰

Inicialmente, os órgãos de saúde estimularam a remarcação das ações de prevenção secundária, como rastreamento do câncer do colo do útero.¹⁰ Posteriormente, foi indicado o retorno do rastreio, mas considerando aspectos epidemiológicos, antecedentes clínicos das usuárias e capacidade de resposta à demanda de saúde- disponibilidade de testes diagnóstico da infecção e de leitos de enfermaria e terapia intensiva.^12,13

De maneira que, para aumentar a sobrevida e a qualidade de vida das pacientes afetadas, o diagnóstico precoce e o tratamento são fundamentais.¹¹ Por ter sido considerada um problema de Saúde Pública, a OMS lançou um conjunto de metas para controle da neoplasia cervical até o ano de 2030, entre elas está rastrear 70% das mulheres entre 35 a 45 anos.²

Dessa forma, o exame de rastreamento, capaz de detectar precocemente o CCU está disponível gratuitamente no Sistema Único de Saúde (SUS).^9,14 No entanto, no Nordeste, uma das regiões de maior vulnerabilidade socioeconômica, observa-se cobertura reduzida do preventivo ginecológico. No estado do Maranhão, desperta atenção, o fato de que as taxas de mortalidade por CCU são similares às de países sem programa de rastreamento de acesso universal. Além disso, em virtude da pandemia do novo coronavírus houve uma queda na cobertura das avaliações citopatológicas no estado, assim como ocorreu em todas as regiões brasileiras durante o ano de 2020.¹⁵ Diante da escassez de estudos sobre o impacto da pandemia de Covid-19 no rastreamento do CCU no Maranhão e pelo contexto epidemiológico dessa neoplasia no estado, surge a necessidade de estudos para avaliar os impactos das restrições imposta pela pandemia na execução dessa estratégia de rastreamento no Maranhão.

Portanto, o objetivo do presente estudo é identificar os impactos do período pandêmico da Covid-19 na realização do exame Papanicolau no estado do Maranhão.

2. METODOLOGIA

Trata-se de um estudo quantitativo, observacional e descritivo. Estudo realizado com dados secundários disponíveis no Sistema de Informação do Câncer (SISCAN), com abordagem indireta. No SISCAN está integrado os sistemas de informação do Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero (SISCOLO) e do Programa Nacional de Controle do Câncer de Mama (SISMAMA).¹⁶ Foram analisados dados sobre exames citopatológicos do colo do útero nos períodos pré-pandemia (2018-2019) e pandêmico (2020-2021).¹⁷

A amostra incluiu exames citopatológicos realizados em mulheres maranhenses de 25 a 64 anos entre 2018 e 2021. Essa faixa etária foi considerada como critério de inclusão por ser preconizada pelo Ministério da Saúde para a realização do rastreio da neoplasia cervical. Os registros com informações incompletas foram excluídos.

A coleta de dados ocorreu nos meses de julho e agosto de 2023. As seguintes variáveis foram selecionadas:

1) Número de exames realizados.

2) Resultados Laudos Cervicais. Variável categorizada em níveis:

2.1) Ori. Indef. Não Neo (células atípicas de origem indefinida possivelmente não neoplásicos);

2.2) Ori. Indef. Alto Grau (células atípicas de origem indefinida onde não se pode afastar lesão de alto grau);

2.3) ASC-US (células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não neoplásicas);

2.4) ASC-H (células escamosas atípicas de significado indeterminado onde não se pode afastar lesão de alto grau);

2.5) At.Glan.Ind.Não Neo (Atipias em células glandulares de significado indeterminado possivelmente não neoplásicas);

2.6) At.Glan.Ind. Alto Grau (Atipias em células glandulares de significado indeterminado não se podendo afastar lesão de alto grau);

2.7) Les IE Baixo Grau (Lesões intra-epiteliais escamosas de baixo grau);

2.8) Les IEp Alto Grau (Lesões intra-epiteliais escamosas de alto grau);

2.9) Les IE AG Mic. Inv (Lesões intraepiteliais de alto grau em que não se descarta carcinoma microinvasor);

2.10) Carc. Epiderm. Inv (Carcinoma epidermoide invasor);

2.11) Adenocarc in situ (adenocarcinoma in situ);

3) Escolaridade: analfabeto; ensino fundamental incompleto; ensino fundamental completo; ensino médio completo; ensino superior completo; ignorado/ em branco.

Posteriormente houve a tabulação e análise dos dados no Microsoft Office Excel 2016. Utilizou-se estatística descritiva para calcular médias, porcentagens e variações absolutas e relativas das variáveis.

Ademais, foi realizada análise estatística a partir da utilização do software o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS IBM, versão 29) usando o teste Qui-quadrado (X²) para determinar a significância estatística dos dados coletados durante os dois períodos, considerando-se significativo valores de p < 0,05. Bem como, utilizou-se o Teste T Pareado, para avaliar as diferenças entre as médias mensais de exames dos biênios pré-pandemia e de pandemia.

Por se tratar de dados secundários de acesso público, o estudo não exigiu aprovação ética, conforme a Resolução 510/2016 do Conselho Nacional de Saúde.

3. RESULTADOS

Os dados do SISCAN indicam que, entre 2018 e 2021, foram realizados 612.311 exames citopatológicos do colo do útero em mulheres de 25 a 64 anos residentes no Maranhão. Desse total, 352.436 exames foram realizados no biênio pré-pandemia (2018-2019), enquanto 259.875 ocorreram durante a pandemia (2020-2021). Ao comparar os períodos, houve uma queda de 92.561 (26,3%) no número de exames realizados. Houve associação estatisticamente significativa entre a faixa etária e o número de exames citopatológicos realizados no Maranhão (X² (7) = 480,919; p < 0,001). A diminuição no número de exames, ocorreu em todas as faixas etárias estudadas, com as maiores reduções para a população feminina de 30 a 34 anos (-32,3%) e de 25 a 29 anos (-31,7%) (Tabela 1).

Tabela 1 – Número de exames citopatológicos de colo de útero realizados no Maranhão de 2018 a 2021

Fonte: Dados da pesquisa (2024).

A média mensal de exames foi de 8.957,3 em 2020 e de 12.698,9 em 2021. Ambos inferiores à média mensal de 2019 (n=15.021,17) e 2018 (n=14.348,5). Com exceção de março, em todos os outros meses de 2020, o número de exames foi inferior ao do mesmo período em 2019. Os meses com as maiores quedas no número de exames foram junho (n = 3.541; -72,9%), maio (n = 4.256; -70,3%) e julho (n = 4.360; -69,5 (Gráfico 1).

Gráfico 1 – Número total de exames citopatológicos de colo de útero realizados ao longo dos meses de 2018 a 2021

A comparação entre os biênios, por meio do teste T Pareado, indicou que o número médio de exames citopatológicos foi significativamente maior no período pré-pandemia (M = 29.369,67; EP = 1.300,52) do que durante a pandemia (M = 21.656,25; EP = 1.527,77), com t(12) = 5,682 e p < 0,05. (Gráfico 2).

Gráfico 2 – Média de exames citopatológicos de colo de útero

Observou-se, assim, em todos os meses do biênio pandêmico queda no número de exames em relação ao biênio pré-pandemia. As maiores reduções foram registradas em maio (55%), junho (43,4%) e abril (41,5%).

Ao comparar os anos de pandemia entre si, identificou-se um aumento no número de exames a partir de abril de 2021, sendo registrado em julho a maior recuperação. No entanto, somente os meses de julho e novembro de 2021 atingiram valores acima para o mesmo período em 2019.

Em ambos os períodos analisados (pré-pandemia e pandemia), a alteração citopatológica mais frequente foi ASC-US, com um total de 8.552 casos (1,397%), seguida por lesão intraepitelial de baixo grau, com 4.466 casos (0,729%). O menor número de achados atípicos foi registrado em 2020, ano em que nenhum caso de adenocarcinoma in situ foi identificado. Em 2021, entretanto, foram detectados oito casos.

Tabela 2 – Alterações citopatológicas cervicais de 2018 a 2021. Maranhão

Fonte: Dados da pesquisa (2024).

Abreviações: Ori. Indef. Não Neo, células atípicas de origem indefinida possivelmente não neoplásicos; Ori. Indef. Alto Grau, células atípicas de origem indefinida onde não se pode afastar lesão de alto grau; ASC-US, células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não neoplásicas; ASC-H, células escamosas atípicas de significado indeterminado onde não se pode afastar lesão de alto grau; At.Glan.Ind.Não Neo, Atipias em células glandulares de significado indeterminado possivelmente não neoplásicas; At.Glan.Ind. Alto Grau, Atipias em células glandulares de significado indeterminado não se podendo afastar lesão de alto grau; Les IE Baixo Grau, Lesões intra-epiteliais escamosas de baixo grau; Les IEp Alto Grau, Lesões intra-epiteliais escamosas de alto grau; Les IE AG Mic. Inv, Lesões intraepiteliais de alto grau em que não se descarta carcinoma microinvasor; Carc. Epiderm. Inv, Carcinoma epidermoide invasor; Adenocarc in situ, adenocarcinoma in situ; Adenocarc invasor, adenocarcinoma invasor.

A variável escolaridade não pôde ser analisada, pois foi ignorada em 612.310 registros, correspondendo a 99,99% do total de exames.

4. DISCUSSÃO

Este estudo demonstrou que a pandemia de Covid-19 reduziu a realização do exame citopatológico do colo do útero no Maranhão, com queda significativa em relação ao período pré-pandêmico. Observou-se também a redução na média mensal dos procedimentos realizados.

No período inicial da pandemia, o Maranhão adotou medidas de distanciamento e isolamento social a fim de reduzir a disseminação da doença. Em virtude do crescimento do número de casos de coronavírus no país, o sistema de saúde enfrentou uma sobrecarga. A priorização dos casos de Covid-19 comprometeu os exames de rastreamento.¹⁸ No primeiro momento o Instituto Nacional do Câncer (INCA) recomendou a remarcação dos exames Papanicolau, com a evolução da pandemia, aconselhou o retorno levando em conta os aspectos epidemiológicos de cada localidade.^10,12

Nesse sentido, a análise dos dados do SISCOLO mostrou a redução de 26,3% no número de procedimentos realizados no Maranhão para o biênio pandêmico. A redução de 26,3% observada no Maranhão foi inferior às quedas registradas no Brasil (45,2%) e no Nordeste (48,8%) durante a pandemia.¹¹

Apesar do Maranhão ter apresentado uma menor variabilidade no número dos exames Papanicolau realizados na pandemia em comparação com o Brasil¹⁸ e Nordeste,¹¹ a taxa de incidência CCU para o estado, estimada pelo INCA³ para o triênio 2023-2025, foi a maior entre todos os estados nordestinos. O Maranhão, com condições socioeconômicas desfavoráveis, apresentou a maior proporção de cidades com alta mortalidade por CCU na Região Nordeste.¹⁹ No entanto, um programa de rastreamento de qualidade reflete na redução dos casos novos e da mortalidade ao alcançar alta cobertura da população-alvo.¹⁹ Assim, esses dados sugerem que no Maranhão o programa enfrenta desafios, e que esse cenário pode ter se agravado na pandemia e demandado atraso nas consultas.²⁰

O rastreamento efetivo contribui para a redução da incidência do câncer do colo uterino e a da mortalidade por essa neoplasia.²¹ Além de promover a detecção precoce e tratamento oportuno para populações de diferentes níveis socioeconômicos.¹ No entanto, de acordo com dados do Departamento de Informática do SUS (DATASUS), referente ao período 2015 a 2019, anterior à pandemia do Covid-19, o estado do Maranhão apresentava dificuldades no rastreio, não atingindo a meta preconizada pelo Ministério da Saúde para a cobertura de exames em mulheres de 25 a 64 anos.²²

Neste estudo, as faixas etárias com maior declínio de exames no período da pandemia foram de 30 a 34 anos e 25 a 29 anos. Este resultado pode ser explicado por serem as faixas etárias responsáveis pelos maiores números de exames. Isso é corroborado pelo estudo realizado no Maranhão que evidenciou que de 2016 a 2021 o maior percentual de exames realizados foi nas faixas etárias de 25 a 29 anos, 30 a 34 anos e 35 a 39 anos.²⁰

Houve queda na média mensal dos exames realizados no biênio pandêmico ao se comparar com o biênio de pré-pandemia. O caráter oportunístico de rastreamento pode ter influenciado nesse cenário²³,em que, geralmente a coleta do citopatológico do colo do útero ocorre quando as mulheres procuram espontaneamente o serviço de saúde.¹⁵ Dessa forma, as medidas restritivas podem ter levado a uma redução da ida espontânea às unidades de saúde por atendimentos de rotina, além da sobrecarga dos profissionais e serviços de saúde imposta pela pandemia de Covid-19.

Apesar da recomendação do INCA para retomada do rastreamento em julho de 2020, apenas em julho e novembro de 2021 o Maranhão superou os valores de 2019. Achado similar ao do estudo realizado no Brasil demonstrou o retorno ao nível normal dos exames a partir de março de 2021.²³ Contudo a recuperação brasileira foi mais lenta do que nos países de alta renda.²³ Diversos fatores podem explicar o atraso na recuperação nacional comparada com os países de alta renda, como as diferenças entre os programas de rastreamento.²³ No Brasil a estratégia de rastreio adotada é de caráter oportunístico, enquanto em diversos países desenvolvidos o modelo de programa de rastreamento é baseado na abordagem ativa com o convite pessoal da população-alvo, que se mostra mais efetivo.^21,23 Outro fator pode estar relacionado às diferentes respostas dos sistemas de saúde mundiais à pandemia de COVID-19.²³

As alterações mais frequentes nos exames foram ASC-US e lesão intraepitelial de baixo grau, semelhante ao padrão observado em Minas Gerais .²⁴

Segundo o INCA a alteração ASC-US é a atipia citológica mais descrita no Brasil. Conforme as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero a recomendação para o ACS-US é repetir a citologia em seis meses para mulheres com 30 anos ou mais, enquanto para mulheres de 25 a 29 anos a repetição deve ser em um ano.⁹

Em 2020, a detecção de atipias reduziu temporariamente, possivelmente devido à menor adesão ao rastreamento.²⁵ Tal cenário pode trazer consequências graves para a saúde da mulher, em relação a prevenção do câncer de colo uterino. Foi estimado para o Reino Unido que uma interrupção de seis meses no programa de rastreamento durante a pandemia do coronavírus poderia resultar no excesso de câncer de colo do útero posteriormente.²⁶

Fatores culturais, como constrangimento, falta de educação sexual e desconhecimento do exame, já limitavam a adesão ao rastreamento antes da pandemia.^25,27 Concomitante a isso, a falta de tempo e a dificuldade de agendar o exame nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) são relatadas por algumas mulheres.²⁸

A principal limitação do estudo é o uso de dados secundários, sujeitos a falhas de preenchimento e subnotificação.^20,25 Dessa forma, não foi possível analisar a variável de escolaridade já que o registro foi ignorado em 99,99% dos exames realizados.

Este estudo evidenciou o impacto da Covid-19 no rastreamento do CCU no Maranhão, destacando a redução de exames, o perfil etário das mulheres afetadas e os padrões citopatológicos detectados.

5. CONCLUSÃO

A pandemia de Covid-19 impactou negativamente o rastreamento do câncer do colo do útero no Maranhão, reduzindo o número de exames citopatológicos realizados no biênio pandêmico e nas médias mensais do período.

Diante da relevância do câncer do colo do útero como um problema de Saúde Pública, este estudo reforça a necessidade de fortalecer estratégias de promoção e prevenção, incluindo a busca ativa da população-alvo para ampliar a cobertura do rastreamento. Além disso, recomenda-se o aprimoramento dos registros nos sistemas de informação em saúde, fundamentais para o planejamento e execução de políticas públicas eficazes.

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NOTA

Os autores utilizaram a Inteligência Artificial Mendeley Desktop 1.19.8 para gerenciar as referências, de forma a organizá-las e para formatação. No entanto, todas as buscas pelos conteúdos, classificação da qualidade dos artigos e redação do manuscrito foram realizadas de maneira autoral.

^[1] Graduanda de Medicina pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA). ORCID: https://orcid.org/0009-0002-1832-1104. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/2570465133560315.

^[2] Graduanda de Medicina pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA). ORCID: https://orcid.org/0009-0009-2906-1919.

^[3] Graduanda de Medicina pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA). ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5509-6017.

^[4] Graduando de Medicina pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA). ORCID: https://orcid.org/0009-0005-6337-7862.

^[5] Graduado Médico pelo Centro Universitário Fundação Assis Gurgacz. ORCID: https://orcid.org/0009-0007-5227-0140.

^[6] Orientadora. Doutorado em Saúde Coletiva pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA), Mestrado em Saúde Coletiva pela Universidade Federal do Maranhão. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2070-035X. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/9011900299470715.

Material recebido: 25 de fevereiro de 2025.

Material aprovado pelos pares: 24 de março de 2025.

Material editado aprovado pelos autores: 08 de maio de 2025.