Аспекты профилактики венозной тромбоэмболии у пациентов, поступивших в клиническое отделение

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ

PEIXOTO, Leonardo Ribeiro ^[1], NASCIMENTO, Vanessa Daniele de Sousa ^[2], ALVES, Renata Maria Coutinho ^[3], BRITO, Caio Vinícius Botelho ^[4]

PEIXOTO, Leonardo Ribeiro. Et al. Аспекты профилактики венозной тромбоэмболии у пациентов, находящихся в стационаре. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Год 06, эд. 04, Vol. 11, с. 71-83. Апрель 2021 года. ISSN: 2448-0959, Ссылка доступа: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/здравоохранение/венозной-тромбоэмболии ‎

СВОДКА

Целью данного исследования был анализ адекватного охвата и достижения профилактики венозной тромбоэмболии (ВТЭ), применяемой у пациентов с высоким риском, поступивших в клиническое отделение. Для этого была проанализирована 91 медицинская запись пациентов с высоким риском развития ВТЭ в течение 3 месяцев. Профилактика ВТЭ проводилась правильно у 70% больных, распространенность тромбоза составила: 7,6% в целом, 10,7% у пациентов, не получавших адекватной профилактики и 6,3% у тех, кто получал адекватную профилактику. В этой связи отмечается, что адекватная профилактика ВТЭ используется недостаточно в соответствии с глобальными и национальными тенденциями; такие стратегии, как: разработка четкого протокола профилактики ВТЭ, заполнение которого является обязательным и который прилагается к медицинской документации; использование электронных медицинских карт и непрерывное обучение медицинских работников являются ценными стратегиями для расширения адекватного охвата профилактикой ВТЭ, снижения времени госпитализации, предотвратимых смертей и затрат для системы здравоохранения.

Ключевые слова: венозная тромбоэмболия, профилактика, госпитализированные больные.

1. ВСТУПЛЕНИЕ

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) – это образование тромба, который полностью или частично перекрывает просвет сосуда. Следовательно, он включает два родственных заболевания: тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). В этих зубах ТГВ является наиболее распространенным (80-95% случаев), а ТЭЛА обычно вторична по отношению к ТГВ; это серьезное и потенциально летальное осложнение (SOCIEDADE BRASILEIRA DE ANGIOLOGIA E SURGIA VASCULAR, 2015). В Бразилии в период с 2008 по 2018 год число госпитализаций по поводу венозной тромбоэмболии превышает 419 000, в общей сложности более 10 000 случаев смерти (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018).

Условиями, благоприятствуют ВТЭ, являются: повреждение эндотелия сосудов, венозный стез и состояния гиперкоагуляции; триада Virchow (YAMADA, 2015). Поэтому все патологии и состояния, предрасполагающих ВТЭ, затрагивают один или несколько элементов этой триады. Среди них основными патологиями, связанными с больничной помощью, являются: хирургические процедуры, ограничение подвижности, активная инфекция, застойная сердечная недостаточность, хроническое заболевание почек, декомпенсированный сахарный диабет, недавняя травма, курение, активный рак и предшествующая ВТЭ. Другие физиологические состояния также увеличивают риск ВТЭ, такие как беременность, послеродовой период и пожилой возраст (> 70 лет) (COMPLEXO HOSPITALAR UNIVERSITÁRIO PROFESSOR EDGAR SANTOS, 2013).

Основным осложнением ТГВ является посттромботический синдром, характеризующийся болью, отеками и изменениями кожи пораженной конечности. Что касается легочной эмболии, то основным осложнением является острая дыхательная недостаточность, приводящая к остановке сердца и смерти (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA VASCULAR, 2015).

Несмотря на эти сценарии, ВТЭ является основной причиной предотвратимой смерти в больнице, однако многие больницы не используют или неадекватно используют профилактическую помощь (механическую и фармакологическую) в своих палатах (ALCKIMIN, 2013). Основными препятствиями для этого являются страх перед побочными эффектами лекарств, отсутствие протоколов, стандартизирующих профилактические практики, и неспособность адекватно подготовить специалистов (FARHART, 2018).

Возникновение тромбоэмболического события приводит к увеличению пребывания в стационаре, увеличению больничных расходов и росту заболеваемости и смертности. Кроме того, терапевтическая антикоагуляция после ВТЭ длится не менее 3 месяцев, значительно увеличивая побочные эффекты препарата по сравнению с его профилактическим применением (MAYNARD, 2016).

С другой стороны, тромбопрофилактика у госпитализированных пациентов из группы риска снижает вероятность тромбоэмболического события на 30-65% и, из-за более короткого времени антикоагуляции, имеет меньшую вероятность вызвать кровотечение (RAYMUNDO, 2019). Было доказано, что использование эластичных компрессионных чулок, прерывистой пневматической компрессии, ранней амбулляции и антикоагуляции при надлежащем использовании у пациентов с риском развития ВТЭ является положительным соотношением затрат и выгод; сокращение пребывания в больнице, ускорение выздоровления и предотвращение смертности (KARLISCH, 2014).

Учитывая его важность, были созданы оценочные модели для отслеживания пациентов с высоким риском развития тромбоэмболического события. Основной моделью, используемой для выбора тех, кто будет получать антикоагуляцию у клинических пациентов, является Падуанский балл. Эта оценка использует идентификацию соответствующих факторов риска и присваивает оценку каждому из них, в зависимости от их степени важности, пациенты, которые набрали от 0 до 3 баллов, имеют низкий риск ВТЭ (0,3%), а пациенты, которые набрали ≥ 4 балла, имеют высокий риск ВТЭ, около 11% (SOCIEDADE BENEFICENTE ISRAELITA BRASILEIRA ALBERT EINSTEIN, 2016).

Фармакологическая профилактика должна быть установлена у пациентов с высоким риском по падуайским баллам. Вводимые препараты обычно представляют собой нефраксированный гепарин, низкомолекулярный гепарин (эноксапарин является наиболее распространенным). Протокол ухода за применением этих препаратов в соответствующей дозе, времени и пути введения был выпущен Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE). Кроме того, протокол также имеет руководство по нефармакологическим мерам, таким как ранняя мобилизация, эластичная компрессия и двигательная физиотерапия. Это было разработано в соответствии с рекомендациями 9-го консенсуса American College of Chest Physicians (SOCIEDADE BENEFICENTE ISRAELITA BRASILEIRA ALBERT EINSTEIN, 2016).

С учетом вышеизложенного, целью исследования является анализ охвата и адекватной эффективности профилактики венозной тромбоэмболии, применяемой у пациентов высокого риска, госпитализированных в клиническое отделение. А также: выявить их социально-демографические характеристики; наиболее частые факторы риска и рассчитать распространенность тромбоза у пациентов высокого риска, поступивших в клиническое отделение.

2. МЕТОДЫ

Это поперечное и ретроспективное исследование с количественным подходом. Сценарием исследования была палата медицинской клиники третичной государственной больницы в столице штата Pará. Медицинские записи пациентов с высоким риском тромбоза были включены в исследование, согласно шкале Падуя (изложенной в таблице 1) и в возрасте ≥ 18 лет. Пациенты, которые имели абсолютное противопоказание к применению антикоагулянтов, были исключены из исследования; пациентам с диагнозом ВТЭ как причиной госпитализации; медицинские записи отсутствуют или с неполной информацией и пациентами, антикоагуляцией которых было лечение основной патологии, поскольку целью исследования является проведение анализа на профилактику, а не на лечение заболевания.

Таблица 1 – Стратификация риска тромбоза по падуйской оценке.

Источник: Протокол венозной тромбоэмболии Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein, 2016.

В анализируемом периоде (с 1 января 2020 года по 31 марта 2020 года) общее количество найденных медицинских записей составило 207, из них 91 соответствовала критериям включения. Анализ численных данных был выполнен с помощью описательной статистики программой Microsoft Office Excel и, суждение о том, чтобы считать метод профилактики адекватным или неадекватным, было сделано путем сравнения с протоколом тромбопрофилактуры бразильского израильского благотворительного общества Albert Einstein, приведенным в таблице 2.

Таблица 2 – Протокол тромбопрофилактики по риску тромбоза Hospital Israelita Albert Einstein – адаптирован.

UFH: Нефракционированный гепарин; НмГВ: низкомолекулярный гепарин.
Источник: Протокол венозной тромбоэмболии Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein, 2016.

В ходе исследования были даны высокая оценка руководящим принципам, изложенным в резолюциях 196/96 и 466/12 Национального совета по здравоохранению, а анализ медицинских записей был начат после утверждения Комитетом по этике и исследованиям (REC) больницы, в котором проводилось исследование. Не применялись условия свободного и осознанного согласия, поскольку исследование не проводилось непосредственно с пациентами, вся личная информация была сохранена.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ

Среди 91 пациента, которые должны были получить фармакологическую профилактику, 28 (30,8%) не получали или получали ее неадекватно, то есть в субтерапевтической дозе или с препаратами, недостаточными для профилактики тромбоэмболии. Что касается механической профилактики, то все 91 пациент получили соответствующий метод.

Рисунок 1 – Число пациентов, получавших фармакологическую и механическую профилактику или нет, Belém-PA, Бразилия, 2021 г.

Что касается социально-демографических характеристик, то 43 (47 процентов) составляли женщины и 48 (53 процента) – мужчины. Возрастное распределение взрослых в возрасте от 18 до 59 лет составило 47 (51%), пожилых людей в возрасте от 60 до 79 лет – 35 (38%), а группа очень пожилых людей – 9 (11%), а средний возраст в годах составил 57 лет со стандартным отклонением 17 баллов. Среднее количество дней госпитализации составило 25 со стандартным отклонением в 20 баллов.

Что касается эпидемиологического профиля, то наиболее распространенными факторами риска были ограничение постели (85%), активная инфекция (73%), хроническая болезнь почек (58%), сердечная недостаточность (38%) и курение (22%). Сообщалось только о соответствующих факторах риска, касающихся предрасположенности к ВТЭ, которые в некотором роде соответствовали критериям для оценки Падуи.

Рисунок 2 – Факторы риска, более распространенные у госпитализированных пациентов,  Belém-PA, Бразилия, 2021 г.

Общая распространенность тромбоэмболических событий составила 7,6% (7 во вселенной выборки из 91). Группа пациентов, получавших адекватную фармакологическую профилактику, имела распространенность 6,3% (4 пациента из 63), в то время как группа, не получавшая фармакологическую профилактику или получавшая ее неадекватно, имела распространенность 10,7% (3 пациента из 28), график ниже объясняет процентные соотношения и абсолютное число событий.

Рисунок 3 – Распространенность тромбоэмболических событий каждой группы,  Belém-PA, Бразилия, 2021.

4. ОБСУЖДЕНИЕ

Значительное число медицинских записей, представленных для анализа, было скомпрометировано отсутствием данных или неразборчивостью. В больнице используется система вручную заполненных медицинских карт. Это затрудняет получение данных четко как для проведения исследований, так и для продолжения ухода за самой многопрофильной командой. Внедрение электронных медицинских карт, несмотря на высокие первоначальные инвестиции, оказалось экономически эффективным и может быть использовано в качестве ценного союзника в реализации стратегий профилактики ВТЭ и других травм (PATRÍCIO, 2011).

Недостаточное применение профилактики тромбоэмболии является общемировым явлением. Исследование ENDORSE, в котором оценивалось использование адекватной профилактики в 358 больницах в 32 странах, пришло к выводу, что только половина этих пациентов получила адекватную профилактику. Поэтому недостаточное использование профилактики ВТЭ является глобальной проблемой. В странах Латинской Америки правильный коэффициент использования составил 47% (LOPES, 2017). Исследования других служб в Бразилии выявили несоответствие пропорций между собой. Busato (2014) обнаружил 74% соблюдения правильной профилактики у клинических пациентов, в то время как Andrade (2008) обнаружил 26% в больницах в столице Amazonas.

В анализируемой больнице соответствующее применение фармакологической профилактики составило 70%, в то время как некоторые виды механической профилактики применялись у всех пациентов. Несмотря на то, что этот показатель адекватности выше, чем в среднем по миру и в среднем по стране, этот показатель адекватности по-прежнему намного ниже ожидаемых 95%, предусмотренных программой зон безопасности ВТЭ,которая направлена на превращение больниц в зоны, свободные от ВТЭ. Это глобальная программа непрерывного медицинского образования для внедрения и оптимизации профилактики ВТЭ в больничной среде (ROCHA, 2020).

В ходе общего опроса лаборатория, продвигающая программу в Бразилии, связалась с больницами во всех регионах, чтобы оценить, как осуществляется профилактика ВТЭ. Среди результатов основными факторами, препятствовавшими профилактике, были: отсутствие четкого и доступного протокола для профилактики ВТЭ, несоблюдение врачами выполнения протокола и обязательная оценка риска ВТЭ только в определенных больничных палатах (ROCHA, 2020).

Стратегии, предложенные как программой ВТЭ safety zone, так и Leal (2020), которые оценивали сценарий до и после внедрения протокола профилактики ВТЭ в больнице, пришли к выводу, что использование мультимодальных стратегий оказывает значительное влияние на поддержку профилактических действий. Среди предложенных методов: обязательное заполнение и приложение протокола профилактики в медицинской документации госпитализированных пациентов; стратификация риска ВТЭ у всех госпитализированных пациентов; установка автоматической блокировки электронных медицинских карт, если протокол не был завершен, разработка упрощенных блок-схем для клинической практики и повышение квалификации специалистов по этому вопросу.

Важно подчеркнуть усилия многопрофильной команды в отношении надлежащего использования механической профилактики, хотя одного этого недостаточно у пациентов с высоким риском без противопоказаний к антикоагуляции. Использование механической профилактики является экономически эффективным и простым в применении и зарекомендовало себя как ценная стратегия борьбы с тромбоэмболией (PEREIRA, 2020).

Абсолютное значение и процентная доля мужчин и женщин были очень схожи, и при их представлении анализ профилактического охвата тромбозом не было никакого значения. Возрастная группа, в свою очередь, имеет в среднем 57 лет, но с большими вариациями в возрасте (стандартное отклонение 17 лет). Это произошло из-за наличия экстремальных возрастных возрастов среди госпитализированных пациентов, что делало расчет среднего менее точным. Наконец, среднее число дней госпитализации составило 25 дней со стандартным отклонением 20 дней; расчет также был нарушен из-за наличия крайностей, начиная от периодов, таких как 5 дней до 100 дней.

Несмотря на большую вариабельность, в среднем 20 дней госпитализации является важным отягчающим фактором при оценке риска ВТЭ. Длительное пребывание в больнице не является синонимом плохого ухода, поскольку исследование проводилось в третичной больнице сети SUS, подразумевая профиль более тяжелых пациентов. Однако длительное время госпитализации связано с увеличением уровня инфицирования больниц, увеличением заболеваемости и смертности и увеличением расходов на больницу (SILVA, 2014).

В исследуемой выборке 85% пациентов имели инфекцию во время их пребывания, создавая петлю обратной связи: постоянство увеличивает вероятность заражения, что увеличивает продолжительность пребывания. Следуя болезненной последовательности, инфекция увеличивает риск ВТЭ, что снова увеличивает время госпитализации (SILVA, 2014).

Абсолютная распространенность тромбоэмболических событий составила 7,6%. Тем не менее, группа пациентов, получавших адекватную фармакологическую профилактику, имела распространенность 6,3%, в то время как группа, не получавшая фармакологическую профилактику или получавшая ее неадекватно, имела распространенность 10,7%. То есть, несмотря на относительно низкую абсолютную распространенность, по сравнению с 11,3%-32,9%, найденными в литературе (CHARLO, 2020) и исследуемой популяцией, которая не достигла больших масштабов, группа, которая не получала адекватной профилактики, имела значительное увеличение риска.

Однако эта распространенность ставится под сомнение, поскольку, по данным Carneiro (2010), в большинстве больниц распространенность тромбоза недооценивается, так как почти 50% случаев являются субклиническими. Более того, для достоверной диагностики тромбоза почти всегда необходимо использовать дополнительные тесты, а в рамках проанализированных медицинских карт не всегда было понятно, как был поставлен диагноз. Таким образом, наличие только клинической оценки без систематического поиска тромбоза у пациентов из группы риска приводит к недодиагностике.

Профиль факторов риска исследуемых пациентов согласуется с тем, о котором сообщалось в литературе, но особенностью больницы было количество нефропатов, которые требовали коррекции дозы. Несмотря на то, что клиренс креатинина не всегда описывался, припадок считался адекватным в этой группе пациентов. Еще одна важная взаимосвязь заключается в том, что чем выше количество факторов риска, тем ниже шанс пациента получить адекватную профилактику. Хотя существует страх риска кровотечения, поскольку противопоказания соблюдаются, в литературе нет поддержки для принятия такого поведения. Напротив, пациенты со многими факторами риска тромбозам больше и их заболеваемость и смертность увеличиваются по сравнению с теми, кто не противоагулирован должным образом (CARNEIRO, 2010).

5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В этой связи отмечается, что адекватная профилактика ВТЭ используется в недостаточной степени в соответствии с глобальными и национальными тенденциями, такими стратегиями, как: разработка четкого протокола профилактики ВТЭ, заполнение которого является обязательным и который прилагается к медицинской документации; использование электронных медицинских карт и непрерывное обучение медицинских работников являются ценными стратегиями для расширения адекватного охвата профилактикой ВТЭ, смягчения времени госпитализации, предотвратимых смертей и затрат для системы здравоохранения

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

ALCKMIN, Carolina. Venous thromboembolism risk assessment in hospitalized patients: A new proposal. Clinics, São Paulo, v.68, n.11, p.1416-1420, nov. 2013. Disponível em:( http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S180759322013001101416&lng=pt&nrm=iso). Acesso em: 24/02/2019.

ANDRADE, Edson de Oliveira. Fatores de risco e profilaxia para tromboembolismo venoso em hospitais da cidade de Manaus. J. bras. pneumol., São Paulo, v. 35, n. 2, p. 114-121, Fev.  2009.   Disponível em: ( http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S180637132009000200003&lng=en&nrm=iso). Acesso em: 30/11/2020.

BUSATO, Cesar Roberto. Avaliação de tromboprofilaxia em hospital geral de médio porte. J Vasc Bras., v. 13, n. 1, p. 5-11. Jan.-Mar 2014. Disponível em: (https://www.scielo.br/pdf/jvb/v13n1/pt_1677-5449-jvb-13-01-00005.pdf) Acesso em: 30/11/2020.

CARNEIRO, João Luiz de Aquino. Avaliação da profilaxia do tromboembolismo venoso em hospital de grande porte. Rev. Col. Bras. Cir., Rio de Janeiro, v. 37, n. 3, p. 204-210, Jun. 2010.   Disponível em: ( http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010069912010000300008&lng=en&nrm=iso). Acesso em: 30/11/2020.

CHARLO, Patricia Bossolani. Relação entre trombose venosa profunda e seus fatores de risco na população feminina. Glob Acad Nurs, Maringá-Paraná. V.1, n. 1, p. 1-7, 2020.  Disponívelem:(http://globalacademicnursing.com/index.php/globacadnurs/article/download/35/19). Acesso em: 30/11/2020.

COMPLEXO HOSPITALAR UNIVERSITÁRIO PROFESSOR EDGARD SANTOS. Prevenção de Fenômenos Tromboembólicos Venosos em Pacientes Internados. Salvador, v.1, n.1, p. 4-12, jan. 2013. Disponível em: (http://www2.ebserh.gov.br/documents/1975526/2520527/diretriz_1_prevencao_de_fenomenos_tromboembolicos_venosos_em_pacientes_internados_revisada.pdf/0a924d80-6b7b-430a-b75c-2bd11211a1b9). Acesso em: 24/02/2019.

FARHAT, Fátima. Avaliação da profilaxia da trombose venosa profunda em um hospital geral. J. vasc. bras., Porto Alegre, v. 17, n. 3, p. 184-192, set.  2018.   Disponível em (http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S167754492018000300184&lng=pt&nrm=iso). Acesso em: 24/02/2019.

KALISCH, Beatrice. Outcomes of inpatient mobilization: a literature review. J Clin Nurs. 2014 Jun;23(11-12):1486-501. doi: 10.1111/jocn.12315. Epub 2013 Sep 13. PMID: 24028657. Disponível em: (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24028657). Acesso em: 24/02/2019.

LOPES, Bruno Abdala Candido. Sabemos prescrever profilaxia de tromboembolismo venoso nos pacientes internados? J Vasc Bras. V. 16, n. 3, p.199-204, Jul-Set. 2017. Disponível em: (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29930647/) Acesso em? 30/11/2020.

LEAL, Lisiane Freitas. Implementação de protocolo para profilaxia de tromboembolismo venoso: um estudo antes e depois em pacientes clínicos e cirúrgicos. J. bras. pneumol., São Paulo, v. 46, n. 4, p. 1-7, 2020.   Disponível em: ( http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S180637132020000400200&lng=en&nrm=iso). Acesso em: 30/11/2020.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Banco de dados do Sistema Único de Saúde-DATASUS. Internações por Região segundo Região Lista Morb CID-10: Flebite tromboflebite embolia e trombose venosa Período: Jan/2008-Nov/2018. Disponível em (http://www.datasus.gov.br). Acesso em: 02/03/2019.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Banco de dados do Sistema Único de Saúde-DATASUS. Óbitos por Região segundo Região/Unidade da Federação
Lista Morb CID-10: Flebite tromboflebite embolia e trombose venosa
Período: 2008-2018. Disponível em (http://www.datasus.gov.br). Acesso em: 02/03/2019.

MAYNARD, Greg. Preventing hospital-associated venous thromboembolism: a guide for effective quality improvement. Agency for Healthcare Research and Quality, US Department of Health and Human Services, 2016. Disponível em: (https://www.ahrq.gov/sites/default/files/publications/files/vteguide.pdf). Acesso em: 24/02/2019.

PATRÍCIO, Camila Mendes. O prontuário eletrônico do paciente no sistema de saúde brasileiro: uma realidade para os médicos? Scientia Medica (Porto Alegre), volume 21, número 3, p. 121-131, maio 2011. Disponível em: (https://revistaseletronicas.pucrs.br/ojs/index.php/scientiamedica/article/viewFile/8723/6722). Acesso em: 30/11/2020.

PEREIRA, Nikacia Torres. A frequência do uso de profilaxia mecânica em pacientes com trombose venosa profunda: uma revisão integrativa de literatura. Trabalho de Conclusão de Curso (Bacharelado em Fisioterapia) – Curso de Fisioterapia, Centro Universitário CESMAC, Maceió, 2018. V. 1, p. 1-19, 2020. Disponível em: (https://ri.cesmac.edu.br/handle/tede/677). Acesso em: 30/11/2020.

RAYMUNDO, Selma Regina. O que mudou nas últimas décadas na profilaxia do tromboembolismo venoso em pacientes internados: artigo de revisão. J. vasc., Porto Alegre, v. 18, fev. 2019. Disponível em: (http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S167754492019000100402&lng=en&nrm=iso&tlng=en). Acesso em: 25/02/2019.

ROCHA, Ana Thereza Cavalcanti. Protocolos de profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV) em hospitais brasileiros – PROTEV Brasil. J. vasc. bras., Porto Alegre, v. 19, p. 1-7, jan. 2020.   Disponível em: (http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1677-54492020000100314&lng=en&nrm=iso). Acesso em 30/11/2020.

SILVA, Ana Maria Nunes. Fatores que contribuem para o tempo de internação prolongada no ambiente hospitalar. J. res.: fundam. care. online. v. 6, n. 4, p. 1590-1600, out./dez 2014. Disponível em: (http://www.redalyc.org/pdf/5057/505750770023.pdf). Acesso em: 30/11/2020.

SOCIEDADE BENEFICENTE ISRAELITA BRASILEIRA ALBERT EINSTEIN. Protocolo de Profilaxia de Tromboembolismo Venoso, 2016. Disponível em:(http://pubdiretrizes.einstein.br/download.aspx?ID={CD7022C363284063930B3D3E68D5F967}). Acesso em: 25/02/2019.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ANGIOLOIG A E CIRURGIA VASCULAR. Trombose venosa profunda diagnóstico e tratamento, 2015. Disponível em: http://www.sbacv.org.br/lib/media/pdf/diretrizes/trombose-venosa-profunda.pdf. Acesso em: 24 /02/ 2019.

YAMADA, Norikazu. Occurrence of deep vein thrombosis among hospitalized non-surgical Japanese patients, junho 2015. Disponível em: (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26421068). Acesso em: 25 /02/ 2019.

^[1] Студент медицинского факультета Государственного университета Pará.

^[2] Студент медицинского факультета Государственного университета Pará.

^[3] Магистр в области здравоохранения, окружающей среды и общества в Амазонии PPGSAS/UFPA.

^[4] Магистр хирургии и экспериментальных исследований – CIPE из Государственного университета Pará. Аспирант по программе Вирусология – PPGV Института Evandro Chagas. Эффективный профессор медицинского факультета Государственного университета Pará в области управления взаимодействием и общественного образования (GIESC) и научных исследований 1 (PC1).

Представлено: Март 2021.

Утверждено: Aпрель 2021 года.