Complexo Hiperplasia Endometrial Cística Diagnóstico e tratamento

ARTIGO DE REVISÃO

JUNIOR, Pedro Bona ^[1]

JUNIOR, Pedro Bona. Complexo Hiperplasia Endometrial Cística Diagnóstico e tratamento. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 04, Ed. 07, Vol. 05, pp. 100-108. Julho de 2019. ISSN: 2448-0959

RESUMO

A Hiperplasia endometrial cística é um processo inflamatório de proveniência endócrino-hormonal, associado a infecções bacteriana, contudo, há casos onde a infecção é aguda e severa, necessitando de intervenção imediata para que se possa salvar o paciente, não há relatos comprovados sobre predisposição racial, porém em fêmeas de meia idade à idosas existe um alto grau de casuística, principalmente a partir dos 6 anos, nulíparas apresentam maiores riscos em relação a primíparas ou multíparas, entretanto animais jovens estão susceptíveis, principalmente aqueles que receberam de forma exógena contraceptivos a base de estrogênio. O presente trabalho tem como objetivo realizar uma revisão de literatura em questão, reunindo informações com relação a diagnóstico e tratamento.

Palavras-Chave: Piometra, Uteropatia, endométrio, progesterona.

INTRODUÇÃO

A piometra identifica-se pelo acúmulo de conteúdo purulento de origem infecciosa no lúmen do útero. É um distúrbio do diestro mediado por hormônios, acredita-se que esta condição resulte de uma resposta exagerada e anormal do endométrio à exposição crônica e repetida à progesterona (FELDMAN, 2008).

A etiologia da hiperplasia endometrial cística (HEC) pode ser multifatorial, umas das principais causas é estimulo hormonal provocada pela progesterona que induz a atividade secretória e de crescimento das glândulas endometriais associada a infecção bacteriana secundaria, os sinais clínicos surgem com o agravamento da infecção, o corrimento vulvar séptico, abdômen distendido, mucosas hipocoradas e dor a palpação são sinais clássicos.

O tratamento de eleição é o cirúrgico, e não deve ser tardio mais do que realmente o necessário (FOSSUM,2014).

1. DESENVOLVIMENTO

Piometra é um processo inflamatório do útero, caracterizado pelo acúmulo de secreção purulenta no lúmen uterino que provém de uma hiperplasia endometrial cística (HEC) associada a uma infecção bacteriana. É a mais comum das uteropatias e sua importância está ligada à frequência e à gravidade. O seu estabelecimento é resultado da influência hormonal à virulência das infecções bacterianas e à capacidade individual de combater essas infecções (WEISS et al., 2004; TONIOLLO et al., 2000; JONES et al., 2007).

O aumento do nível da progesterona estimula o crescimento e a atividade secretora das glândulas endometriais e reduz a atividade miometrial, permitindo o acúmulo de secreções glandulares uterinas (FOSSUM, 2008).

O estrógeno aumenta o número de receptores de progesterona no útero, o que explica o aumento de incidência de piometra em animais que recebem estrógenos exógenos durante o diestro para impedir gestação (NELSON & COUTO, 2006).

Segundo Couto (2006), as bactérias presumivelmente de origem vaginal, são capazes de colonizar o útero, resultando no desenvolvimento da piometra. A Escherichia coli é o microrganismo mais comumente isolado de cadelas e gatas com piometra. Embora a infecção bacteriana não inicie a patogênese da HEC-piometra, ela é a causa de grande parte da morbidade e mortalidade associadas à piometra. Não existe correlação aparente entre a gravidade dos sinais clínicos e o tipo de microrganismos encontrados em cadelas com piometra. Porém, úteros infectados com cepas de E.coli que continham fator citotóxico necrosante 1 (CNF 1) portavam as lesões histológicas mais graves. Cadelas portadores de piometra são imunossuprimidas, portanto possuem concentrações mais elevadas de complexos imunes circulantes, imunoglobulinas, lisoenzimas e blastogênese de linfócitos deprimida em comparação aos animais normais (NELSON & COUTO, 2006).

1.1 DIAGNÓSTICO

Por ser uma afecção multifatorial o diagnóstico pode ser alcançado através da combinação de vários sinais e achados, a junção de histórico clínico, anamnese, exame físico e complementares como a ultrassonografia e exames laboratoriais auxiliam e aumentam as possibilidades de se obter o diagnóstico clínico e então realizar o procedimento cabível ao paciente (ETTINGER, 2004). Atualmente os exames de radiografia estão em desuso, pois mostram apenas o tamanho, formas uterinas e mineralizações (JUTKOWITZ, 2005; MARTINS, 2007). A ultrassonografia é o exame de imagem de eleição para diagnóstico de piometra, pois oferece informações precisas não só do útero, mas também de outros órgãos como os rins que também são acometidos neste complexo (FERREIRA e LOPES, 2000; ETTINGER, 2004).

O ultra-som permite determinar o tamanho do útero, a espessura uterina e a presença de acúmulo de líquido dentro do lúmen, em alguns casos, a natureza do líquido dentro do útero (serosa e viscosa) pode ser estabelecida, mais importante ainda, a ultra-sonografia identifica facilmente remanescentes fetais ou tecidos placentários, endometrite ou piometra podem ser distinguidas de um útero grávido e piometra de coto que podem ser vistas dorsal e caudalmente à bexiga(JUTKOWITZ, 2005; FELDMAN, 2008).

São clássicas e compatíveis as manifestações encontradas em pacientes com suspeitas de piometra, tais como: depressão, desidratação, febre, aumento palpável do útero, sensibilidade abdominal, corrimento sanguinolento a mucopurulento proveniente da vagina em caso de cérvix aberta (FERRARI, 2008).

Pela formulação do histórico, são coletadas informações altamente sugestivas, por exemplo: o uso de hormônios exógenos com propriedades e ações antiestrogênicas e antigonadotropínicas a fim de evitar o cio ou a concepção indesejável, última vez que a cadela foi coberta ou última vez em que gestou, antigos problemas relacionados a sistema urogenital.

O perfil bioquímico sérico deve sempre ser avaliado, hiperproteinemia (Albumina >33g/L) e hiperglobulinemia(Globulinas >77g/L) comumente resultam de desidratação e/ou estimulação antigênica crônica do sistema imune, as atividades séricas das enzimas hepáticas estão anormais em consequência de lesão causada por septicemia e/ou circulação hepática diminuída e hipóxia celular secundária à desidratação (COUTO, 2006; FELDMAN, 2008; FOSSUM, 2014).

Neutrofilia com graus aleatórios de imaturidade celular são comumente encontrados em resposta a septicemia e infecção (GONZÁLEZ, 2006).

O número de leucócitos normalmente excede 30.000/μL em piometra fechada, e pode chegar a 100.000 a 200.000/μL, a leucopenia por sequestro de neutrófilos pode indicar infecção generalizada e septicemia, pode ocorrer discreta anemia normocítica, normocrômica não regenerativa, ou anemia não regenerativa microcítica, hipocrômica e anormalidade na coagulação que podem ocorrer em pacientes gravemente acometidos (FOSSUM, 2014).

A infecção bacteriana por Escherichia coli, causa interferência na reabsorção de sódio e cloro na alça de Henle, assim reduzindo a hipertonicidade medular, então afetando a habilidade dos túbulos renais em reabsorver água. A polidipsia e a poliúria compensatória são resultantes desses processos (FELDMAN, 2008).

A piometra então cursa adjunto a glomerulonefrite por deposição de imunocomplexos que gera a injúria dos glomérulos renais tornando afuncional as unidades, é agravada pela azotemia pré-renal por estar em desidratação juntamente com choque séptico que também leva a um quadro de anemia possivelmente pela perda de hemácias para o lúmen uterino por diapedese ou queda da eritopoiese devido toxemia(LOPES, 2002).

Por inspeção indireta com espéculo iluminado é possível avaliar o aspecto da mucosa e descartar outros problemas como: vaginites e exsudatos vaginais, na presença do corrimento vaginal em cadelas castradas, pode indicar uma piometra de coto, decorrente e possivelmente da síndrome do ovário remanescente.

O diagnóstico diferencial então inclui: piovagina, metrite, mucometra, hidrometra, hemométrio, torção uterina, peritonite, placentite. O diagnóstico diferencial que possui tamanha semelhança com piometra é a gestação, cadelas gestantes podem apresentar secreções ou inapetência e nem sempre estão hígidas, a presença de um corrimento séptico vulvar não descarta a possibilidade de uma gestação (JOHNSON, 1997).

1.2 TRATAMENTO

Segundo Fossum (2014) o tratamento de eleição é o cirúrgico, sendo que deve ser instituído logo após a descoberta pelo alto risco de sepse, toxemia e acometimento de outros órgãos, chamado de: ovário-histerectomia (OH), sendo perfeitamente sucedida em 83% a 100% dos procedimentos. Como em todo procedimento cirúrgico, está susceptível a riscos como: infecção local, hemorragias, edema na ferida, complicações anestésicas, síndrome do ovário remanescente, piometra de coto, peritonite, hepatopatias e afecção renal.

A indicação é fazer fluidoterapia, para manutenção e correção dos déficits e para preservar a função renal do paciente, então é instituído a cada 12 a 72 horas a fluidoterapia para essa correção em constante monitoramento (POLZIN, 2013). A antibioticoterapia é imprescindível no pré-operatório, um antibiótico de amplo espectro contra Escherichia coli, Streptococcus spp, Proteus spp, Pseudomonas spp (p.ex., conforme demonstrado no quadro 1) deve ser administrado.

Quadro 1 – Antibióticos selecionados para uso em animais com piometra.

Fonte: FOSSUM, 2014.

A piometra é a consequência de desequilíbrios hormonais, por tanto, o principal objetivo do tratamento cirúrgico é a eliminação da fonte hormonal, e o órgão alvo acometido, ou seja, ovário-histerectomia:

Segundo FOSSUM (2014) o abdome deve ser exposto através de uma incisão na linha mediana, iniciando 2 a 3 cm caudal a cartilagem xifoide e estendendo-se até o púbis. O abdome deve ser explorado e o útero distendido localizado, deve-se fazer uma verificação se há evidências de peritonite como: petéquias, aumento do fluido abdominal, inflamação da serosa. Esvazie a bexiga por método de cistocentese, cuidadosamente exteriorize o útero sem a aplicação de pressão. Geralmente o útero com conteúdo líquido tende a ser friável. Nota: não usar o gancho de Snook para localização e exteriorizar o útero, sob risco de laceração. Isole o útero do abdome com panos de campo estéreis. Posicione as pinças e ligaduras, exceto que a cérvix pode ser retirada junto com os ovários, cornos uterinos e o corpo uterino. Ligue os pedículos com fios de suturas absorvíveis monofilamentares (i.e., 2-0 ou 3-0 polidioxanona[PDS], poligliconato [Maxon], poliglecaprona 25 [Monocryl] ou glicômero 631 [Biosyn]), transeccione na junção da cérvix com a vagina. Em contraposição, utilize um dispositivo de selagem de vaso bipolar nos pedículos do ovário e do ligamento. Higienize completamente o coto vaginal. Remova os panos de campo substitua os instrumentos e luvas e os panos de campos contaminados, feche a incisão de forma rotineira.

No pós-operatório, a administração de opioides é necessária, e a monitorização por 24 a 48 horas por possíveis complicações como: toxemia, desidratação, choque e desequilíbrios acidobásicos e eletrolíticos, pode ser necessário uma transfusão sanguínea em caso de anemia ou hipoproteinemia.

Segundo Fossum (2014) as complicações da piometra estão mais relacionadas a endotoxemia, piometra de coto, insuficiência renal e peritonite.

O prognóstico dos pacientes acometidos são relativos, pois outros órgãos podem ser lesados secundariamente, o paciente que foi submetido pela ovário-histerectomia e que não demonstra vestígios ou evidências de endotoxemia e insuficiência renal, o prognóstico pode ser de reservado a favorável (RABELO, 2005).

CONCLUSÃO

A piometra é uma doença de alta incidência na rotina médica veterinária, cadelas idosas, multíparas, algumas raças e cadelas não castradas tem predisposição a esta enfermidade.

Todos os detalhes coletados na anamnese, histórico clínico, manifestações clínicas e exame físico, pode indicar um diagnóstico de piometra, permitindo o tratamento precoce e a resultados satisfatórios.

O diagnóstico é alcançado através de resenha e exames complementares como a ultra-sonografia, é o meio mais utilizado na rotina clínica.

O tratamento cirúrgico é a melhor opção e a que possui melhores chances de sobrevida e ausência de sequelas.

O prognóstico é baseado no tempo em que foi descoberto a enfermidade até o seu tratamento e avaliação de outros órgãos que são acometidos secundariamente.

A piometra é uma doença letal, grave e deixa sequelas, porém não fatal se descoberta precocemente.

REFERÊNCIAS

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^[1] Médico Veterinário; Graduado em Medicina Veterinária pelo Centro Universitário do Espírito Santo (2017) e Pós-graduando em clínica cirúrgica de pequenos animais pelo Instituto Qualittas.

Enviado: Maio, 2019.

Aprovado: Julho, 2019.