ARTIGO ORIGINAL
SILVA, Ítalo Fernando Penha da [1], SERRUYA JÚNIOR, José Maria Henriques [2], GÓES, Tayonara Borges Gonçalves [3], NORONHA, Bruno Gomes de [4], DIAS, Cláudio Alberto Gellis de Mattos [5], DENDASCK, Carla Viana [6], OLIVEIRA, Euzébio de [7], FECURY, Amanda Alves [8]
SILVA, Ítalo Fernando Penha da. Et al. Perfil de sensibilidade a antimicrobianos dos uropatógenos em um laboratório de Macapá, Amapá, Amazônia Brasileira. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 06, Ed. 02, Vol. 04, pp. 81-102. Fevereiro de 2020. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/sensibilidade-a-antimicrobianos, DOI: 10.32749/nucleodoconhecimento.com.br/saude/sensibilidade-a-antimicrobianos
RESUMO
As infecções do trato urinário (ITU) representam um problema de saúde mundial. A resistência microbiana, decorrente de pressão seletiva de antibióticos, tem influência direta na evolução e no impacto dessas infecções. O objetivo deste trabalho foi identificar o perfil de susceptibilidade a antimicrobianos dos uropatógenos isolados em amostras de uroculturas provenientes de um laboratório privado na cidade de Macapá/AP. É um estudo quantitativo, retrospectivo e transversal, utilizando base de dados do laboratório. Os dados foram coletados de resultados de uroculturas com antibiograma analisadas no período de janeiro a dezembro de 2019. O presente estudo avaliou 3.510 uroculturas, realizadas no período do estudo, das quais 1.269 tiveram crescimento bacteriano, que equivalente a 36,15%. Dentre os resultados positivos, encontraram-se as bactérias Escherichia coli (66,59%), Staphylococcus aureus (32,62%), colônias mistas de E. coli e S. aureus (0,47%), Staphylococcus saprophyticus (0,24%) e Serratia marcescens (0,08%). O gênero masculino foi responsável por 16,35% (n = 574) das uroculturas analisadas, enquanto a população feminina foi de 83,65% (n = 2936). Ao analisar a distribuição de bactérias isoladas por gênero, o sexo masculino foi considerado fator protetor com 42% de chances a menos de apresentar bactérias na urina. A bactéria E. coli foi o patógeno predominante nestas infecções em ambos os sexos e em todas as faixas etárias.
Palavras-chave: Urocultura, Sensibilidade, Resistência, Antimicrobianos, Antibióticos, Amazônia.
INTRODUÇÃO
Entende-se por infecção do trato urinário (ITU) a resposta inflamatória nas vias urinárias (uretra, bexiga, rim ou na próstata), determinada por um agente microbiano (bactéria e/ou vírus e/ou fungo e/ou parasita) com manifestações clínicas que variam da bacteriúria assintomática ao choque séptico. Pode-se classificar o tipo de ITU através da sua localização anatômica: alta ou baixa, sintomática ou assintomática, complicada ou não complicada, recorrente ou esporádica (JÚNOR et al; 2010).
Nos Estados Unidos, representaram aproximadamente 2% das consultas a serviços de pronto atendimento em 2014, totalizando 2.3 milhões de pessoas (WIJTING, 2019). No Brasil, as ITUs são consideradas as mais comuns das infecções bacterianas, responsáveis por 80 em cada 1.000 consultas clínicas, podendo possuir particularidades entre os sexos (OLIVEIRA; SANTOS, 2018). Estima-se que quase metade das mulheres vai experimentar ao menos um episódio de cistite durante sua vida e um terço delas antes dos 24 anos (EAU, 2018).
O agente etiológico mais comum são bactérias Gram-negativas, sendo Escherichia coli a mais frequente. Outras bactérias envolvidas são Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp., Enterobacter spp., Streptococcus do grupo B e Staphylococcus saprophyticus (CUNHA et al, 2016).
O diagnóstico das ITUs é feito com base nos sinais e nos sintomas clínicos apresentados pelo paciente e na análise da amostra de urina, confirmando a presença de leucocitúria significativa e bactérias (MARTINS et al, 2016). A alta incidência dessas infecções e a necessidade de iniciar o tratamento antes que os resultados dos achados microbiológicos se tornem disponíveis, muitas vezes levam à adoção de terapia empírica (CUNHA et al, 2016).
Embora os benefícios do uso de antibióticos sejam claros, sua utilização indevida ou em excesso contribuíram para o crescente problema de resistência entre as bactérias uropatogênicas, que é uma séria ameaça à saúde pública. Em serviços de emergência 20-50% dos antibióticos prescritos se mostraram desnecessários ou inapropriados (EAU, 2018). Ao contrário dos outros medicamentos, o uso não gerenciado dos antimicrobianos produz um impacto negativo não apenas no paciente que os recebe, mas também no ecossistema, ao se selecionar patógenos multirresistentes (BRASIL, 2019).
O Relatório de Monitoramento Global sobre resistência a antibióticos divulgado pela Organização Mundial da Saúde mostrou que o aumento da resistência das principais bactérias às cefalosporinas e fluoroquinolonas é um sério problema de saúde em todo o mundo (KANG et al, 2018).
Toda essa exposição aumenta o risco de ocorrência de eventos adversos, interações medicamentosas não desejadas, aquisição de infecções concomitantes por outros patógenos multirresistentes, fungos e por Clostridium difficile, além do aumento expressivo nos custos assistenciais (diretos e indiretos) (BRASIL, 2019).
Estudos nacionais e internacionais demonstraram maior resistência aos antimicrobianos comumente usados. Além disso, o conhecimento do padrão de resistência dos uropatógenos é importante para orientar a escolha antimicrobiana ideal na abordagem inicial do paciente, pois variações no espectro microbiano e nos padrões de suscetibilidade podem ocorrer em diferentes regiões, e o uso prévio de antimicrobianos é um importante preditor de resistência (CUNHA et al, 2016; OLIVEIRA et al., 2020).
Todavia, estudos nacionais e internacionais demonstraram crescente resistência aos antimicrobianos comumente usados, resultado de uma mudança no perfil bacteriano, repercutindo diretamente na qualidade da assistência prestada. O que resultou em iniciativas globais para prevenção e controle de resistência microbiana em serviços de saúde a fim de se direcionar estratégias e ações para detectar, prevenir e controlar a disseminação de microrganismos resistentes (BRASIL, 2019).
Entre essas medidas, identificar os patógenos mais comuns na comunidade, bem como seu perfil de sensibilidade ao uso de antimicrobianos tem o objetivo de garantir o efeito farmacoterapêutico máximo; reduzir a ocorrência de eventos adversos nos pacientes; prevenir a seleção e a disseminação de microrganismos resistentes e diminuir os custos da assistência.
OBJETIVO
Identificar os uropatógenos mais frequentes em uroculturas, bem como seu perfil de sensibilidade a antibioticoterapia em pacientes ambulatoriais em Macapá, Amapá, Brasil, visando melhoria da efetividade na abordagem inicial ao paciente.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo quantitativo, retrospectivo e transversal. Foram utilizados dados de pacientes que tiveram urocultura analisada no período de janeiro de 2019 a dezembro de 2019 no Laboratório Médico Dr. Paulo J. Albuquerque, localizado na Avenida Leopoldo Machado, Centro, Macapá-AP, Brasil. Os dados foram coletados e organizados em fevereiro e março de 2020 e correspondem à produção de testes com urocultura e antibiograma para diagnóstico de ITU. As informações foram obtidas por meio de consulta ao banco de registros de exames do laboratório, utilizando o resultado de uroculturas procedentes do ambulatório, enfermaria ou comunidade. Inicialmente, as informações foram organizadas pelo uso do Microsoft Excel 2010 e foram analisadas e processadas pela ferramenta BIOESTAT 5.0. Foram incluídos na pesquisa dados de pacientes de ambos os sexos e de todas as faixas etárias, que tenham realizado uroculturas no referido laboratório no período de janeiro de 2019 a dezembro de 2019.
Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP/UNIFAP) sob o registro Nº 4.203.509 e os dados coletados serão utilizados apenas para fins deste estudo, preservando o anonimato da população amostral.
RESULTADOS
O presente estudo avaliou 3.510 uroculturas, realizadas entre janeiro e dezembro de 2019 em um laboratório de análises clínicas na cidade de Macapá, Amapá, Brasil, das quais 1.269 tiveram crescimento bacteriano, equivalente a 36,15% (Figura 1).
Figura1 Resultados de uroculturas provenientes de um laboratório de análises clínicas na cidade de Macapá/AP, no período de janeiro a dezembro de 2019.
Dentre os resultados positivos, encontraram-se as bactérias Escherichia coli (66,59%), Staphylococcus aureus (32,62%), colônias mistas de E. coli e S. aureus (0,47%), Staphylococcus saprophyticus (0,24%) e Serratia marcescens (0,08%) representados na Tabela 1.
Tabela 1. Bactérias isoladas em uroculturas provenientes de um laboratório de análises clínicas na cidade de Macapá/AP no período de janeiro a dezembro de 2019
O gênero masculino foi responsável por 16,35% (n = 574) das uroculturas analisadas, enquanto a população feminina foi de 83,65% (n = 2936). Ao analisar a distribuição de bactérias isoladas por gênero, o sexo masculino foi considerado fator protetor com 42% de chances a menos de apresentar bactérias na urina (Odds Ratio = 0,58 [IC 0,480-0,716] p<0,05) e o sexo feminino demonstrou ser fator de risco com 1,7 vezes mais chances de ter resultados positivos (p<0,05). Entretanto, não houve associação quando comparamos o risco de infecção especificamente por E. coli ou S. aureus em cada gênero (OR = 0,765 [IC: 0,537-1,090] p = 0,137). As bactérias S. saprophyticus, S. marcescens e colônias mistas foram excluídas destes cálculos, pois não representavam uma amostra significativa.
A idade dos pacientes variou entre 1 e 106 anos, a média da idade na amostra estudada foi de 41 e a mediana de 39 anos. Ademais, a população com resultado positivo teve média e mediana de idade maior do que a população com resultado negativo, 42 e 38 anos respectivamente. A distribuição por faixa etária da população estudada foi descrita na tabela 2.
Tabela 2. Distribuição de idade da população estudada proveniente de um laboratório de análises na cidade de Macapá/AP, no período de janeiro a dezembro de 2019.
Como apresentados na tabela 3, a faixa etária entre 25 e 64 anos concentrou a maioria dos casos positivos com 61,47% (n = 784) na população geral.
Tabela 3. Distribuição da idade em pacientes de acordo com as bactérias isoladas individualmente provenientes de um laboratório de análises na cidade de Macapá/AP, no período de janeiro a dezembro de 2019.
Observando cada gênero isoladamente, mulheres foram mais acometidas entre 25 e 64 anos (E. coli 62,7%; S. aureus 72,0%) enquanto no sexo masculino os pacientes idosos (> 64 anos) tiveram maior número de casos (E. coli 46,7%; S. aureus 42,1%). Esses resultados tiveram significância estatística (p<0,05) e estão representados nas figuras 2 e 3.
Figura 2. Distribuição de amostras positivas para E. coli por gênero e faixa etária.
Figura 3. Distribuição de amostras positivas para S. aureus por gênero e faixa etária.
Dentre os resultados positivos para E. coli, foram testados 20 antibióticos prevalentes na prática clínica, estes estão listados na tabela 4.
Tabela 4. Perfil de sensibilidade e resistência a antimicrobianos da bactéria E. coli (n = 845) em antibiogramas provenientes de um laboratório de análises clínicas na cidade de Macapá/AP
Os antibióticos com maior índice de sensibilidade contra E. coli. foram: Amoxicilina com clavulanato (100,0%), Cefalexina (95,0%), Imipenem (94,4%), Meropenem (91,4%), Ampicilina com Sulbactan (90,5%) e Cefepime (87,5%). A distribuição em ordem decrescente de sensibilidade foi representada na figura 4.
Figura 4. Mostra o perfil de sensibilidade da E. coli a diferentes antibióticos em laboratório.
Entre os resultados positivos para S. aureus foram testados 20 antibióticos prevalentes na prática clínica que estão listados na tabela 5.
Tabela 5. Perfil de sensibilidade e resistência a antimicrobianos da bactéria S. aureus (n = 414) em antibiogramas provenientes de um laboratório de análises clínicas na cidade de Macapá/AP
Os antibióticos com maior índice de sensibilidade foram: Imipenem (100,0%), Cefepime (98,0%), Linezolida (97,6%), Trimetoprima (97,2%), Amoxicilina com clavulanato (89,4%) e Levofloxacino (90,1%) A distribuição em ordem decrescente de sensibilidade foi representada na figura 5.
Figura 5 Mostra o perfil de sensibilidade da E. coli a diferentes antibióticos em laboratório.
DISCUSSÃO
A etiologia e o perfil de resistência bacteriana em uroculturas de pacientes atendidos em uma comunidade de acordo com a idade e sexo são importantes na decisão da terapia antimicrobiana empírica. Os 36,15% resultados positivos obtidos na pesquisa tem relatos similares em diversos autores.
Santos e colaboradores (2017) encontraram 25,7% resultados positivos de exame de cultura com antibiograma em um laboratório particular em São Paulo. Em 2019, no Laboratório Central de Saúde Pública de Macapá (LACEN), pesquisadores analisaram 2.078 exames e encontraram 13,9% uroculturas positivas (SANTOS; PORCY; MENEZES, 2019). De modo semelhante, em um laboratório de Santa Catarina, foram analisados 3.232 exames onde 16% dos pacientes obtiveram resultados positivos para infecção urinária (MACHADO et al, 2019). No Ceará, em um laboratório que atendia população hospitalar e comunitária, observou-se um total de 835 amostras com 26,52% das análises positivas (FIGUEREDO; CRUZ; PITA, 2020).
Pesquisadores de um hospital pediátrico no Pará, analisaram 2.222 uroculturas em crianças menores de 10 anos com 9% positivas (BRÍGIDO, 2020). Resultado divergente do encontrado por Marks et al. (2020) em um hospital pediátrico em Santa Catarina, que obtiveram 46,2% de uroculturas positivas. Valores mais altos foram encontrados em Unidade de Terapia Intensiva no Hospital Municipal de Santarém/PA, com índices de urocultura positivos de 63,4%. Em geral, é esperado que unidades hospitalares registrem maiores prevalência de uroculturas positivas, quando comparados a laboratórios onde os usuários provém da comunidade (TIAGO et al, 2020).
Sobre sua população, o presente estudo observou maior acometimento nos indivíduos do sexo feminino (88% dos resultados positivos), sendo a faixa etária entre 15 e 64 anos foi mais acometida. Resultado similar aos encontrados nos estudos de Machado et al (2019), Brambilla et al (2019), Santos et al (2017), Cunha et al (2016) e Araújo e Queiroz (2012) que relataram 88,2%, 89,7%, 84%, 79%, 78% de acometimento entre mulheres respectivamente. No entanto, proporção menor foi observada nos trabalhos de Santos, Porcy e Menezes (2019) e Bail et al (2017) com 55% e 56% cada. De acordo com Nóbrega (2015), a ITU é a enfermidade urológica mais frequente entre as mulheres podendo se manifestar em qualquer faixa etária.
Os fatores comportamentais são os que predominam na menacme, como a quantidade de parceiros, frequência das relações sexuais, uso de diafragma e espermicidas. A genética e a anatomia pélvica também desempenham papel importante visto que história materna de ITU recorrente, caso anterior de ITU antes dos 15 anos de idade e uma distância mais curta entre a uretra e o ânus estão relatados como fatores de risco. Na pós-menopausa, outras alterações têm destaque, como deficiência de estrogênio, diminuição de lactobacilos vaginais, cistocele, cirurgia urogenital, volume residual pós-miccional elevado e ITU prévia (HADDAD; FERNANDES, 2018).
Segundo Marks et al (2020), a maior prevalência feminina na ITU ocorre a partir do primeiro ano de vida, pois antes disso e principalmente nos três primeiros meses, é mais comum no sexo masculino. Acredita-se que seja em virtude de a mucosa do prepúcio favorecer a adesão bacteriana e o refluxo vesico ureteral que pode estar presente nessa idade nos meninos. Porém, tratando-se da infecção no ambiente hospitalar, homens e mulheres são acometidos de forma variável dependendo dos fatores de risco que estão associados e também do estado imunossupressor de cada paciente (JORGE; VIDAL, 2014).
Neste trabalho, o gênero masculino foi responsável por 12% das amostras positivas, sendo a faixa etária acima de 64 anos a mais acometida. Para Fernandes (2020), a maior prevalência na população idosa justifica-se pelo aumento do volume prostático que acarreta na incapacidade de esvaziamento total da bexiga. Outras alterações estruturais como estenose de uretra, tumores do trato urinário e hiperplasia prostática benigna, bem como a presença de sondas uretrais, eliminam os mecanismos de defesa inerentes do indivíduo, tais como a micção e o esvaziamento apropriado da bexiga, facilitando a entrada de microrganismos via intraluminal nesse sistema fechado.
No presente estudo, E. coli foi o patógeno de maior prevalência (66,59%) seguido por S. aureus (32,62%). Enquanto isso, a colonização mista, S. saprophyticus e S. marcescens representaram < 1,0% cada. Este resultado é similar a um estudo realizado no mesmo laboratório em Macapá no período de 2017 que relatou a presença de E. coli (65,4%), S. aureus, (31,5%) e Staphylococcus sp, (3,1%) em suas amostras. Em relação a bactéria predominante, ambos trabalhos possuem valores semelhantes aos encontrados na literatura nacional e internacional (RODRIGUES et al., 2016; CASTILLO et al, 2019).
Em Santa Catarina, Machado et al. (2019) observou E. coli (62,4%), seguido de Proteus sp. (17,3%), Klebsiella sp. (10,4%), Estafilococos sp. (8,9%) e Pseudomonas sp. (1%). Em um laboratório no Paraná, foi encontrado E. coli (60%), seguido de Klebsiella pneumoniae (12%), Morganella morganii (4%), Enterococcus sp (4%), Aeromonas hydrophila (4%) e Citrobacter koseri (4%) (BRAMBILLA, 2019). Um estudo, realizado no Laboratório Central do Rio Grande do Norte, encontrou E. coli responsável por 60.4%, Klebsiella spp. (14.2%), Staphylococcus spp. (7.2%), e Proteus spp. (4.8%) (CUNHA et al., 2016).
Em ambiente hospitalar, Bail et al. (2019) descreveu E. coli sendo responsável por 56,7% dos casos, seguida por Klebsiella spp. com 13,5%. Outras enterobactérias detectadas foram Proteus mirabilis (4,8%), Enterobacter spp (2,9%), Citrobacter spp (2,9%), Pantoea agglomerans (1%) e Serratia marcescens (1%). Figueredo et al. (2020) observou, no âmbito hospitalar, E. coli (40,52%); Klebsiella sp. (15,26%); Enterobacter sp. (14,73%); Streptococcus agalactiae (10%) e Proteus sp. (9,47%).
Tiago et al (2020), em uma população pediátrica no Pará, observou E. coli com 53,8%, Proteus mirabilis com 13,5%, Klebsiella pneumoniae com 9,6%, Pseudomonas aeruginosa com 9,6% e Staphylococcus epidermidis com 5,8% dos casos positivos.
Um estudo multicêntrico, envolvendo nove países europeus e o Brasil (Estudo ARESC), avaliou 3.018 casos de infecção urinária em mulheres; a maior prevalência foi de E. coli (76,7%), seguida de Enterococcus faecalis (4%), Staphyloccocus saprophyticus (3,6%), Klebsiella pneumoniae (3,5%) e Proteus mirabilis (3,5%) (NABER, 2008).
No Estudo de Resistência aos Antibióticos da Dimensão Setentrional (NoDARS), Finlândia, Alemanha, Letônia, Polônia, Rússia e Suécia coletaram amostras de urina de mulheres ambulatoriais com sintomas de infecção urinária não complicada e encontraram E. coli como responsável em 77,2% dos casos (NY et al, 2019).
Na literatura a maioria dos microrganismos isolados pertencem à família Enterobacteriaceae, residentes do intestino do ser humano e consideradas causas importantes de ITU, infecções sanguíneas, hospitalares, pneumonias e várias infecções intra-abdominais. E. coli é o patógeno mais frequentemente associado a ITU para todas as síndromes e faixas etárias onde sua transmissão é feita por contato direto pessoa a pessoa e via fecal-oral. Originária da microbiota intestinal, ela adere e coloniza-se através das fímbrias e adesinas, dificultando sua eliminação através do fluxo urinário (BAIL et al 2019).
O segundo patógeno mais prevalente neste estudo, S. aureus (32,62%), é uma bactéria gram-positiva e apresenta grande adaptação às condições ambientais podendo sobreviver a locais ácidos, básicos e secos. Estes microrganismos são bactérias anaeróbias facultativas e possuem um grande impacto na saúde pública, sendo importante causadora de infecções em seres humanos e outros animais. É encontrada frequentemente nas narinas e pele humanas e sua relação com ITU em geral é relacionada à assistência à saúde (FRANÇA et al, 2020). A alta proporção encontrada neste trabalho diverge de grande parte da literatura e pode ser consequência de contaminação das amostras durante o procedimento de coleta realizadas por método manual (CASTILLO et al, 2019).
As infecções do trato urinário polimicrobianas são infrequentes. A presença de duas ou mais bactérias na cultura lança dúvidas em relação à confiabilidade do exame e gera a suspeita de uma possível contaminação da amostra. A confirmação do diagnóstico deve ser realizada com aquisição de amostras seriadas de urina, observando-se a presença dos mesmos patógenos nas amostras subsequentes (FIGUEREDO; CRUZ; PITA, 2020).
A resistência aos antibióticos tornou-se um dos mais importantes problemas de saúde pública em todo o mundo. Esse aumento, observado desde os últimos anos do século, gerou um movimento global com o objetivo de limitar seus efeitos potencialmente catastróficos. As consequências da resistência aos antibióticos são difíceis de prever, mas estima-se que em 2050 será a causa da morte de cerca de dez milhões de pessoas e assumirá um enorme custo econômico (ALFAYATE, MIGUELEZ; GARCIA-MARCOS, 2020).
O presente estudo avaliou a suscetibilidade a diversos antibióticos comuns na prática médica. A bactéria E. coli foi sensível aos beta-lactâmicos: amoxicilina com clavulanato (100,0%), cefalexina (95,0%), ampicilina e sulbactan (90,5%) – com baixa sensibilidade à ampicilina isoladamente (33%) – e cefalosporinas de 3ª e 4ª geração tiveram 85% e 87%. Além disso, mais de 90% das culturas foram sensíveis aos carbapenêmicos. A sensibilidade a fluoroquinolonas foi variada: Ciprofloxacino (81,4%), moxifloxacino (78%) e levofloxacino (74,7%). Drogas de escolha na maioria dos guidelines, como a nitrofurantoína e a fosfomicina, apresentaram sensibilidade moderada com 77,9% e 71,6% respectivamente. Os macrolídeos mostraram-se de baixa eficácia (<40%), mesmo incluídas nos antibiogramas, estas drogas não possuem papel no tratamento das ITUs.
Apesar deste estudo ter mostrado bom perfil de ação dos beta-lactâmicos, é importante ressaltar que esses fármacos estão perdendo sua eficácia devido a cepas produtoras de beta-lactamases de espectro estendido (ESBL). Ny et al (2018), Kim et al (2015) e Zavala-Cerna et al (2020) encontram prevalência de 8,7%, 25,6% e 24,6% em seus estudos. O mecanismo de resistência se dá, essencialmente, por transmissão mediada por plasmídeo de genes que codificam essas enzimas.
A resistência a ampicilina já é descrita em diversos trabalhos, porém, apesar da alta taxa de resistência, esse medicamento é considerado terapia de primeira linha para bactérias sensíveis em gestantes por seu perfil de segurança (MACHADO, 2018; BAIL, 2019; BRÍGIDO, 2020). Neste trabalho, percebeu-se que a adição de inibidores das beta-lactamases foi suficiente para melhorar o perfil de ação desta classe de medicamento. A compreensão total dos tipos de beta-lactamases produzidas pelas cepas e seu perfil de ação ainda gera muitas dúvidas na comunidade científica, visto que não se sabe como o perfil geral dos patógenos bacterianos responderá à aplicação clínica da nova onda de inibidores da beta-lactamase (TOOKE, 2019).
É orientação da European Association of Urology que aminopenicilinas sejam utilizadas apenas em situações excepcionais, como no tratamento de ITU complicadas, onde devem ser associadas a outras classes de antibiótico; enquanto que as cefalosporinas de 3ª e 4ª geração devem ser reservadas para casos de pielonefrite e urosepse (EAU, 2018).
Fluoroquinolonas são amplamente utilizadas no tratamento empírico das ITU, incluindo casos de infecções altas do trato urinário. Em uma grande revisão de literatura, Lee et al (2016) apontou que no Japão e na Austrália a suscetibilidade de E. coli a essas drogas foi de aproximadamente 90%; nos EUA entre 70~88% e na China 74~84%. Ademais, nos países do norte europeu encontrou-se 80%, enquanto outras regiões europeias e algumas do Mediterrâneo apresentaram aproximadamente 60% de suscetibilidade. Ny et al (2018), na Rússia e leste europeu, mostrou sensibilidade de 85%. No Brasil também encontramos resultados variados quanto a sensibilidade da E. coli às fluoroquinolonas: Marks et al (2020) 96%, Brígido et al (2020) 85%, Machado et al (2019) 83%; enquanto Cunha et al (2016) 75%, Figueredo et al (2020) 71%; Bail et al (2020) 61%; Tiago et al (2020) 54,6%.
De acordo com Lee et al (2016), a suscetibilidade de bactérias gram-negativas à ciprofloxacina foi muito maior em pacientes com menos de 20 anos do que em pacientes mais velhos. A razão para essa observação pode ser a menor exposição a fluoroquinolonas em indivíduos jovens, visto que essas drogas não tem um bom perfil de segurança na população pediátrica.
Nenhuma diretriz nacional ou internacional recomenda uso de quinolonas como primeira linha em pacientes com infecção urinária não complicada. Além disso, é determinado que há aumento significativo na manifestação de efeitos colaterais graves sobre os sistemas musculoesquelético. Neste aspecto, é proscrito o uso destas drogas em condições como: manejo de infecções autolimitantes, pacientes com histórico de efeitos adversos, transplantados de órgãos sólidos ou naqueles que fazem uso contínuo de corticosteroides pois nestes grupos é exacerbado o risco de tendinite e ruptura de tendão (ANVISA, 2018). Um relatório semelhante foi emitido pela European Medicine Agency que suspendeu a propaganda, restringiu o uso e sugeriu maior vigilância dos profissionais de saúde nos efeitos adversos das quinolonas (EMA, 2019)
Apesar dos resultados deste estudo demonstrarem sensibilidade moderada a fosfomicina (71,6%) e nitrofurantoína (77,9%), há mais de uma década eles são considerados antimicrobianos de escolha para tratamento empírico de cistite aguda não complicada (GUPTA et al, 2011). A fosfomicina inibe a síntese de peptidoglicano em uma etapa anterior do que antibióticos beta-lactâmicos ou glicopeptídeos e tem um amplo espectro de atividade, incluindo E. coli produtora de ESBL. Já a nitrofurantoína, age danificando o DNA bacteriano em sua forma reduzida altamente ativa. Naber et al (2008), no Brasil e Europa, encontraram sensibilidade de 87% e 96,4% para fosfomicina e nitrofurantoína respectivamente. Mesmo hoje após a popularização de seu uso, a resistência se mostra baixa 0-5% (LEE et al, 2016). Na Rússia e Leste Europeu, a sensibilidade para nitrofurantoína e fosfomicina foram de 98,8% e 98,7% (NY et al, 2018); em nosso país, Machado et al (2018) identificou que a sensibilidade foi de 95,1% e 97,5% e Cunha et al (2016) encontrou mais de 92%.
O presente estudo observou sensibilidade ao sulfametoxazol-trimetoprim em apenas 55,8%. Este fármaco tem sido utilizado por mais de 30 anos como terapia de primeira linha para ITU e profilaxia de cistite recorrente. No entanto, a resistência antimicrobiana a este agente vem aumentando ao longo dos anos, aproximando-se a 18-22% em algumas áreas dos Estados Unidos e da Europa. O estudo ARESC (NABER, 2008) já observava altas taxas de resistência da E. coli ao sulfametoxazol-trimetoprim (29%), confirmada por estudos recentes na Rússia e na Coreia do Sul (NY et al, 2018) e por Kim et al (2015) que relataram resistência entre 22-32,6% e 39,4%. No Brasil, Machado et al (2018), Bail et al (2019), Figueredo et al (2020) e Castillo et al (2019) encontraram 25%, 35,7%, 39,5% e 62% respectivamente tornando seu uso empírico questionável. Ainda assim, é relatado que seu perfil de sensibilidade vem aumentando nos últimos anos devido à redução em sua prescrição (KANG et al, 2018).
Diversas iniciativas globais vêm alertando para o uso racional de antibióticos sugerindo implementação de programas locais de educação, controle na prescrição e venda de antibióticos e apoio na implementação de diretrizes para manejo de doenças infecciosas. A OMS declarou que somente antibióticos detentores de Teste de Sensibilidade a Antimicrobianos (TSA) maior a 80% devem ser prescritos. Sendo assim, qualquer medicamento com taxa de resistência maior ou igual a 20% não deve ser administrado empiricamente visto a ineficácia e indução do surgimento de novas bactérias resistentes (FIGUEREDO; CRUZ; PITA, 2020; CUNHA, 2016; DORON & DAVIDSON, 2011; GUPTA et al, 2011).
A duração do tratamento também vem sendo debatida nos últimos anos, as diretrizes recentes recomendam tratamento em dose única ou esquemas mais curtos, com até 5 dias. Uma revisão sistemática demonstrou que não houve diferença na melhora dos sintomas entre esquemas de 3 dias e 5 a 10 dias de uso de antibióticos em mulheres com cistite não complicada. Tratamentos mais longos estão sujeitos a mais efeitos colaterais e abandono pelo usuário, no entanto estão relacionados a menor recorrência em curto prazo (MILO et al, 2005).
CONCLUSÕES
As infecções do trato urinário ainda são um problema de saúde pública dada sua alta incidência na população. As mulheres em idade reprodutiva são as mais acometidas devido a fatores anatômicos e comportamentais, porém a prevalência aumenta em homens após a 6ª década de vida.
A bactéria E. coli foi o patógeno predominante nestas infecções em ambos os sexos e em todas as faixas etárias. O perfil de resistência desta bactéria possui algumas particularidades a nível local, como a boa sensibilidade aos beta-lactâmicos e sensibilidade moderada a nitrofurantoína e fosfomicina. Os resultados apresentados evidenciam a necessidade da realização da urocultura e do TSA para que a terapia seja adequada e efetiva, evitando a prescrição imprópria de medicamentos, que além de não tratar a infecção podem induzir resistência bacteriana.
Desenvolver pesquisas que explorem o perfil epidemiológico da região é importante por fornecer arcabouço teórico para a que a comunidade médica baseie suas decisões terapêuticas considerando o padrão de resistência local, resultando em uma melhor assistência, reduzindo a morbidade e a recorrência destas infecções.
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[1] Acadêmico do 11º período do curso de Medicina pela Universidade Federal do Amapá (UNIFAP).
[2] Acadêmico do 11º período do curso de Medicina pela Universidade Federal do Amapá (UNIFAP).
[3] Acadêmica do 11º período do curso de Medicina pela Universidade Federal do Amapá (UNIFAP).
[4] Biólogo Mestre em Ciências Florestais pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Doutorando na Universidade Federal de Viçosa (UFV).
[5] Biólogo, Doutor em Teoria e Pesquisa do Comportamento, Professor e pesquisador do Curso de Licenciatura em Química do Instituto de Ensino Básico, Técnico e Tecnológico do Amapá (IFAP) e do Programa de Pós Graduação em Educação Profissional e Tecnológica (PROFEPT IFAP).
[6] Teóloga, Doutora em Psicanálise, pesquisadora do Centro de Pesquisa e Estudos Avançados- CEPA.
[7] Biólogo, Doutor em Doenças Topicais, Professor e pesquisador do Curso de Educação Física da, Universidade Federal do Pará (UFPA).
[8] Biomédica, Doutora em Doenças Topicais, Professora e pesquisadora do Curso de Medicina do Campus Macapá, Universidade Federal do Amapá (UNIFAP).
Enviado: Fevereiro de 2021
Aprovado: Fevereiro de 2021
