REVISÃO INTEGRATIVA
COSTA, Rafaela Maria de Paula [1], CARDINOT, Themis Moura [2], OLIVEIRA, Liszt Palmeira de [3]
COSTA, Rafaela Maria de Paula. CARDINOT, Themis Moura. OLIVEIRA, Liszt Palmeira de. Etapas para validação de instrumentos de avaliação da qualidade de vida. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 05, Ed. 08, Vol. 08, pp. 92-102. Agosto de 2020. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/qualidade-de-vida, DOI: 10.32749/nucleodoconhecimento.com.br/saude/qualidade-de-vida
RESUMO
A avaliação da qualidade de vida por meio de escalas e questionários tem sido cada vez mais utilizada, principalmente depois que suas propriedades psicométricas foram comprovadas como um parâmetro válido e reprodutível. A maior parte dos instrumentos de avaliação da qualidade de vida foram criados na língua inglesa. Para esses instrumentos serem usados em uma população de idioma e cultura diferentes é necessário seguir algumas etapas para a sua tradução, adaptação cultural do idioma e avaliação de suas propriedades psicométricas. O objetivo dessa revisão integrativa foi fazer uma breve descrição das etapas de tradução e adaptação cultural dos instrumentos de avaliação da qualidade de vida e descrever detalhadamente as propriedades psicométricas necessárias para avaliar sua validade e confiabilidade. Foram feitas buscas nas bases eletrônicas MEDLINE, SciELO e BVS com os seguintes descritores: Questionários (Questionnaires); Escalas (Scales); Tradução (Translating); Confiabilidade (Reliability); Validade (Validity). De acordo com os resultados da literatura analisada, um conjunto de instruções padronizadas para a tradução e adaptação cultural dos instrumentos de qualidade de vida devem incluir cinco passos: tradução, síntese, tradução de volta, revisão pelo comitê e pré-teste. Para avaliar a manutenção das características originais dos instrumentos traduzidos e adaptados culturalmente, os domínios confiabilidade e validade foram os mais utilizados. O domínio confiabilidade contém as propriedades psicométricas: consistência interna, confiabilidade (teste-reteste, inter-avaliador e intra-avaliador) e erro de medida. O domínio validade contém as propriedades psicométricas: validade de construção, validade de conteúdo e validade de critério. Assim, com esse artigo de revisão, espera-se ajudar os profissionais de saúde a identificar e distinguir esses diferentes domínios e propriedades psicométricas ao utilizar um instrumento de avaliação da qualidade de vida ou ao realizar um estudo de validação.
Palavras-chave: Questionários, escalas, confiabilidade, validade, COSMIN.
INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas, desfechos como qualidade de vida relacionada à saúde medidos em escalas e questionários de capacidade funcional, dor e satisfação pessoal têm sido bastante utilizados por possibilitarem a avaliação de saúde e as manifestações da doença na vida do indivíduo em sua própria perspectiva de subjetividade. Tais dados, subjetivos, corroboram os achados clínicos e os exames complementares, objetivos, e vêm sendo empregados com maior frequência para informar a evolução do paciente e a decisão quanto ao tratamento mais adequado (CICONELLI, 2003; LOPES; CICONELLI; REIS, 2007).
Nos últimos anos foram desenvolvidos e publicados uma variedade de instrumentos de avaliação da qualidade de vida, questionários e escalas, que abordam esse tipo de avaliação subjetiva. Esses instrumentos possuem escalas que avaliam a percepção do paciente sobre seu estado de saúde e passa a ser influenciada pelo contexto cultural em que o indivíduo está inserido. Esses instrumentos de avaliação da qualidade de vida mensuram alterações na função física e nos aspectos funcionais, psicológicos e sociais dos pacientes (LOPES; CICONELLI; REIS, 2007; DEL CASTILLO et al., 2012).
Instrumentos de alta qualidade fornecem uma ferramenta útil para fins clínicos e de pesquisa. Muitos desses instrumentos são utilizados em reumatologia e ortopedia com diferentes propósitos: diagnóstico, prognóstico e avaliação a longo prazo de uma doença ou de uma intervenção (DEL CASTILLO et al., 2012).
A maior parte desses instrumentos de avaliação da qualidade de vida e de avaliação ortopédica e reumatológica foram criados na língua inglesa (HARRIS, 1969; DAWSON et al., 1996; CHRISTENSEN et al., 2003; MARTIN, 2005). Para esses instrumentos serem usados em uma população de idioma e cultura diferentes do país onde foram desenvolvidos, é necessário seguir algumas etapas para a sua tradução, adaptação cultural do idioma e, por fim, avaliar à manutenção das características do instrumento original (GUILLEMIN; BOMBARDIER; BEATON, 1993; BEATON et al. 2000; SCHOLTES; TERWEE; POOLMAN, 2011).
O objetivo dessa revisão integrativa foi fazer uma breve descrição das etapas para a tradução e adaptação cultural desses instrumentos de avaliação da qualidade de vida, questionários e escalas; e, descrever detalhadamente as propriedades psicométricas (propriedades de medida) necessárias para avaliar a validade e a confiabilidade desses instrumentos.
METODOLOGIA
Foram feitas buscas nas bases eletrônicas MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online – Análise de Literatura Médica e Sistema de Recuperação Online) via portal do PubMed (Serviço de Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos para acesso gratuito ao MEDLINE), SciELO (Scientific Electronic Library Online) e BVS (Biblioteca Virtual em Saúde).
Foram utilizados os seguintes Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): Questionários (Questionnaires); Escalas (Scales); Tradução (Translating); Confiabilidade (Reliability); Validade (Validity). Os descritores foram associados dois a dois ou três a três e combinados com o operador booleano AND.
A pesquisa incluiu artigos de revisão e artigos originais. Foram excluídos artigos que não abordaram especificamente o tema proposto, estudos de caso, resumos (abstracts), cartas, monografias, teses, dissertações, enciclopédias e capítulos de livro.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A partir da literatura selecionada e analisada, foi feita, primeiramente, uma breve descrição dos passos necessários para a realização da tradução e adaptação cultural dos instrumentos de avaliação de qualidade de vida. Em um segundo momento, as propriedades psicométricas e seus domínios foram avaliados, citados e comentados nesta revisão integrativa.
TRADUÇÃO E ADAPTAÇÃO CULTURAL DOS INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA
A primeira etapa, quando se quer utilizar no Brasil um instrumento de avaliação da qualidade de vida criado em outro idioma, é realizar a sua tradução e adaptação cultural para a língua portuguesa do Brasil. Um conjunto de instruções padronizadas para a tradução e adaptação cultural inclui cinco passos: tradução, síntese, tradução de volta, revisão pelo comitê e pré-teste. Tais critérios foram descritos por Guillemin et al. (1993) e revisados por Beaton et al. (2000). Após essa etapa de tradução e adaptação cultural, o instrumento deverá ter as suas propriedades psicométricas testadas (MOKKINK et al., 2006; MOKKINK et al., 2010; SCHOLTES; TERWEE; POOLMAN, 2011; MOKKINK et al., 2016).
PROPRIEDADES PSICOMÉTRICAS DOS INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA
De acordo com o Consensus-based Standards for the selection of health Measurement Instruments (COSMIN), a qualidade de um instrumento de avaliação da qualidade de vida é avaliada por três domínios: confiabilidade, validade e responsividade. No entanto, se observou que os domínios mais estudados para avaliar a qualidade metodológica desses instrumentos são: confiabilidade e validade (MOKKINK et al., 2006; MOKKINK et al., 2010; SCHOLTES; TERWEE; POOLMAN, 2011; MOKKINK et al., 2016;).
CONFIABILIDADE
A confiabilidade refere-se ao grau em que o instrumento de medida encontra-se livre de erros de medida e, também avalia a capacidade de o questionário apresentar resultados similares quando os mesmos pacientes são avaliados em momentos diferentes, mas sem que tenham acontecido mudanças em seu estado de saúde. O domínio confiabilidade contém três propriedades psicométricas: consistência interna, confiabilidade (teste-reteste, inter-avaliador e intra-avaliador) e erro de medida (MOKKINK et al., 2006; SCHOLTES; TERWEE; POOLMAN, 2011; MOKKINK et al., 2016).
Essas propriedades psicométricas podem ser medidas das seguintes formas: i. utilizando diferentes conjuntos de itens do mesmo instrumento de medida (consistência interna); ii. ao longo do tempo (teste-reteste); iii. por avaliadores diferentes na mesma ocasião (inter-avaliadores); iv. pelo mesmo indivíduo (avaliadores ou pacientes) em ocasiões diferentes (intra-avaliador). Cada uma dessas propriedades estima a confiabilidade de uma forma diferente (MOKKINK et al., 2006; SCHOLTES; TERWEE; POOLMAN, 2011; MOKKINK et al., 2016).
CONSISTÊNCIA INTERNA
A consistência interna estabelece a correlação entre os itens de um instrumento de avaliação da qualidade de vida. É medida através da estimativa do grau de inter-relação entre os itens (questões), ou seja, se os itens em uma escala estão reunidos em uma mesma pontuação total, deve ser afirmado que esses itens estão consideravelmente correlacionados. A análise da consistência interna difere das outras propriedades de confiabilidade porque não há administração repetida do instrumento de medida (MOKKINK et al., 2006; SCHOLTES; TERWEE; POOLMAN, 2011; MOKKINK et al., 2016).
A consistência interna é calculada pelo alfa de Cronbach. O valor mínimo recomendado para o alfa de Cronbach é 0,7, demonstrando que os itens estão aceitavelmente correlacionados. Se o resultado variar entre 0,8 e 0,9, é considerado como confiabilidade moderada a elevada; e acima de 0,9 é confiabilidade elevada. Entretanto, os valores > 0,95 podem indicar que o instrumento contém muitos itens que estão avaliando o mesmo conceito subjacente, sugerindo um elevado nível de itens com redundância (SCHOLTES; TERWEE; POOLMAN, 2011).
CONFIABILIDADE TESTE-RETESTE
Essa propriedade psicométrica avalia a capacidade de um instrumento de avaliação apresentar resultados similares quando os mesmos pacientes são avaliados em momentos diferentes, mas sem que tenham acontecido mudanças em seu estado de saúde. Portanto, o intervalo de tempo ideal entre as medidas deve ser longo o suficiente para que a última pontuação não seja influenciada pela memorização da primeira, pois, se o intervalo for muito curto, poderá superestimar a confiabilidade. Contudo, esse intervalo de tempo também não deve ser muito longo, para que o sujeito não tenha mudado seu estado de saúde (MOKKINK et al., 2010; SCHOLTES; TERWEE; POOLMAN, 2011; MOKKINK et al., 2016).
Não existe um consenso sobre o intervalo de tempo ideal entre o teste-reteste. Alguns trabalhos brasileiros de validação realizaram o teste-reteste com um intervalo de 48 horas, NAHS e LEFS (METSAVAHT et al., 2012; DEL CASTILLO et al., 2013). Porém, outros estudos utilizaram um intervalo de tempo que variou entre uma e duas semanas, Lequesne e SF-36 (MARX et al., 2006; CICONELLI et al., 1999).
CONFIABILIDADE INTER-AVALIADOR E INTRA-AVALIADOR
A confiabilidade inter-avaliador avalia a confiabilidade entre diferentes avaliadores, no mesmo momento. Afere se há consenso nas pontuações de dois avaliadores quando é utilizado o mesmo instrumento de medida. Essa propriedade de medida pode ser estimada tendo ambos avaliadores administrando o mesmo instrumento, no mesmo paciente, ou ao mesmo tempo em um grupo de pacientes (MOKKINK et al., 2006; SCHOLTES; TERWEE; POOLMAN, 2011; MOKKINK et al., 2016).
A confiabilidade intra-avaliador é aferida quando um avaliador aplica o mesmo instrumento de avaliação em duas ocasiões diferentes no mesmo paciente, ou ainda, quando um paciente responde sozinho a um mesmo questionário em dois momentos diferentes.
Ambas as confiabilidades intra e inter-avaliador fundamentam-se por um bom treinamento dos avaliadores e uma boa padronização (MOKKINK et al., 2006; SCHOLTES; TERWEE; POOLMAN, 2011; MOKKINK et al., 2016).
O Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) e o Coeficiente de Correlação de Pearson são os testes estatísticos mais utilizados para a análise da confiabilidade (teste-reteste, inter-avaliador e intra-avaliador) (BARTKO, 1966).
ERRO DE MEDIDA
Essa propriedade psicométrica avalia os erros sistemáticos e aleatórios das pontuações dos pacientes, que não são atribuídos a verdadeiras mudanças no seu estado de saúde. O erro de medida remete à quantidade absoluta dos erros. O erro de medida é expresso pelo Erro Padrão de Medida (EPM) que representa o desvio padrão das medidas repetidas de um indivíduo. A Diferença Clínica Mínima (DCM) representa a mudança mínima que deve ser superada para garantir mudança real. A DCM está diretamente relacionada ao EPM, ambos são medidos na mesma escala e com o próprio instrumento. O conhecimento da quantidade do erro de medida contribui para a relevância clínica quando os resultados dos instrumentos são utilizados para a avaliação de um paciente (MOKKINK et al., 2006; SCHOLTES; TERWEE; POOLMAN, 2011; MOKKINK et al., 2016).
VALIDADE
O domínio validade verifica se o novo instrumento manteve as características da versão original e se mede o construto pretendido. Esse domínio contém três propriedades psicométricas: validade de construção, validade de conteúdo e validade de critério (MOKKINK et al., 2010; SCHOLTES; TERWEE; POOLMAN, 2011; MOKKINK et al., 2016).
VALIDADE DE CONSTRUÇÃO
A validade de construção representa o grau em que as pontuações ou os escores de um instrumento são consistentes com as hipóteses. Essas são estabelecidas acerca das relações internas esperadas, relações com os resultados de outros instrumentos ou as diferenças esperadas nos resultados entre os grupos relevantes. Não há consenso sobre o número de hipóteses que devem ser testadas, nem confirmadas, para afirmar uma validade de construção adequada. Alguns autores sugerem que 75% das hipóteses devem ser confirmadas. A validade de construção, tanto convergente quanto divergente, é verificada pelo coeficiente de correlação de Pearson (MOKKINK et al., 2010; SCHOLTES; TERWEE; POOLMAN, 2011; MOKKINK et al., 2016).
VALIDADE DE CONTEÚDO
A validade de conteúdo representa o grau em que o conteúdo de um instrumento de medida pode ser considerado como um reflexo adequado do construto a ser medido. Porém, não existem padrões para definir uma validade de conteúdo aceitável, porque isso exige um julgamento subjetivo. No entanto, uma forma de avaliar a validade de conteúdo pode ser pela evidência de questionários com escore igual a zero ou com a pontuação máxima de 100, ou seja, o efeito chão e o efeito teto (MOKKINK et al., 2010; SCHOLTES; TERWEE; POOLMAN, 2011; MOKKINK et al., 2016).
VALIDADE DE CRITÉRIO
De acordo com os pesquisadores que desenvolveram o COSMIN, a validade de critério é determinada pelo grau em que os escores de um instrumento se mostram como um reflexo adequado de um instrumento classificado como “padrão ouro”. Desse modo, a validade de critério somente poderá ser avaliada quando o critério utilizado for considerado razoavelmente um “padrão ouro”. Porém, paradoxalmente, esses mesmos pesquisadores chegaram a um consenso de que não existe um instrumento de avaliação em saúde classificado como “padrão ouro” (MOKKINK et al., 2010; SCHOLTES; TERWEE; POOLMAN, 2011).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Antes do COSMIN não havia um consenso sobre a terminologia das propriedades psicométricas, existiam alguns trabalhos de validação publicados e uma miscelânea de conceitos e de critérios diferentes adotados em cada estudo (CICONELLI et al., 1999; DEL CASTILLO et al., 2013). De acordo com o COSMIN, a qualidade de um instrumento de avaliação da qualidade de vida é descrita por três domínios: confiabilidade, validade e responsividade (MOKKINK et al., 2006; MOKKINK et al., 2010; SCHOLTES; TERWEE; POOLMAN, 2011; MOKKINK et al., 2016).
Nesse artigo, foram abordados somente os domínios de confiabilidade e de validade, por serem os mais utilizados (METSAVAHT et al., 2010; METSAVAHT et al., 2012). O domínio confiabilidade contém as propriedades psicométricas de consistência interna, confiabilidade (teste-reteste, inter-avaliador e intra-avaliador) e erro de medida; enquanto que, o domínio validade consiste na análise da validade de conteúdo, validade de construção e validade de critério (MOKKINK et al., 2010; SCHOLTES; TERWEE; POOLMAN, 2011; MOKKINK et al., 2016).
Com essa revisão integrativa, espera-se ajudar os profissionais da área de saúde a identificar e distinguir esses domínios e propriedades psicométricas ao utilizar um instrumento de avaliação da qualidade de vida ou ao realizar um estudo de validação.
REFERÊNCIAS
BARTKO, J. J. The intraclass correlation coefficient as a measure of reliability. Psychol. Rep., Louisville, v. 19, n. 1, p. 3-11, 1966.
BEATON, D. E.; BOMBARDIE, C.; GUILLEMIN, F.; FERRAZ, M. B. Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures. Spine, Nova York, v. 25, n. 24, p. 3186-91, 2000.
CHRISTENSEN, C. P.; ALTHAUSEN, P. L.; MITTLEMAN, M. A.; LEE, J. A.; MCCARTHY, J. C. The nonarthritic hip score: reliable and validated. Clin. Orthop. Relat. Res, Philadelphia, v. 406, n. 1, p.75-83, 2003.
CICONELLI, R. M. Medidas de avaliação de qualidade de vida. Rev. Bras. Reumatol., Rio de Janeiro, v. 43, n. 2, p.9-13, 2003.
CICONELLI, R. M.; FERRAZ, M. B.; SANTOS, W.; MEINÃO, I.; QUARESMA, M. R. Tradução para a língua portuguesa e validação do questionário genérico de avaliação de qualidade de vida SF-36 (Brasil SF-36). Rev. Bras. Reumatol., Rio de Janeiro, v. 39, n. 3, p. 143-50, 1999.
DAWSON, J.; FITZPATRICK, R.; CARR, A.; MURRAY, D. Questionnaire on the perception of patients about total hip replacement. J. Bone Joint Surg. Br., London, v. 78, n. 2, p.185-90, 1996.
DEL CASTILLO, L. N. C.; LEPORACE, G., CARDINOT, T. M., LEVY, R. A.; OLIVEIRA, L. P. A importância dos questionários para avaliação da qualidade de vida. Rev. Hosp. Univ. Pedro Ernesto, Rio de Janeiro, v.11, n. 1, p. 12-7, 2012.
DEL CASTILLO, L. N.; LEPORACE, G.; CARDINOT, T. M.; LEVY, R. A.; OLIVEIRA, L. P. Translation, cross-cultural adaptation and validation of the Brazilian version of the Nonarthritic Hip Score. São Paulo Med. J., São Paulo, v. 13, n. 4, p. 244-51, 2013.
GUILLEMIN, F.; BOMBARDIER, C.; BEATON, D. Cross-cultural adaptation of health-related quality of life measures: Literature review and proposed guidelines. J. Clin. Epidemiol., Nova York, v. 46, n. 12, p. 417-32, 1993.
HARRIS, W. H. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. J. Bone Joint Surg. Am., Boston, v. 51, p. 737-55, 1969.
LOPES, A. D.; CICONELLI, R. M.; REIS, F. B. Medidas de avaliação de qualidade de vida e estados de saúde em ortopedia. Rev. Bras. Ortop., Rio de Janeiro, v. 42, n.11/12, p. 355-59, 2007.
MARTIN, R L. Hip arthroscopy and outcome assessment. Oper. Tech. Orthop., Philadelphia, v. 15, n. 3, p. 290-96, 2005.
MARX, F. C.; OLIVEIRA, L. M.; BELLINI, C. G.; RIBEIRO, M. C. C. Tradução e validação cultural do questionário algofuncional de Lequesne para osteoartrite de joelhos e quadris para a língua portuguesa. Rev. Bras. Reumatol., Rio de Janeiro, v. 46, n. 4, p. 253-60, 2006.
METSAVAHT, L.; LEPORACE, G.; RIBERTO, M.; DE MELLO SPOSITO, M. M.; BATISTA, L. A. Translation and cross-cultural adaptation of the Brazilian version of the International Knee Documentation Committee Subjective Knee Form: validity and reproducibility. Am. J. Sport Med., Baltimore, v. 38, n. 9, p. 1894-99, 2010.
METSAVAHT, L.; LEPORACE, G.; RIBERTO, M.; SPOSITO, M. M. M.; DEL CASTILLO, L. N.; OLIVEIRA, L. P.; BATISTA, L. A. Translation and cross-cultural adaptation of the lower extremity functional scale into a Brazilian Portuguese version and validation on patients with knee injuries. J. Orthop. Sports Phys. Ther., Washington, v. 42, n. 11, p. 932-39, 2012.
MOKKINK, L. B.; PRINSEN, C. A. C.; BOUTER, L. M.; DE VET, H. C., TERWEE, C. B. The COnsensus-based Standards for the selection of health Measurement Instruments (COSMIN) and how to select an outcome measurement instrument. Braz. J. Phys. Ther., São Carlos, v. 20, n. 2, p. 105-13, 2016.
MOKKINK, L. B.; TERWEE, C. B.; KNOL, D. L.; STRATFORD, P. W.; ALONSO, J.; PATRICK, D. L.; DE VET, H. C. Protocol of the COSMIN study: COnsensus-based Standards for the selection of health Measurement Instruments. BMC Med. Res. Methodol., London, v. 6, n. 1, p. 2, 2006.
MOKKINK, L. B.; TERWEE, C. B.; PATRICK, D. L.; ALONSO, J.; STRATFORD, P. W.; KNOL, D. L.; DE VET, H. C. The COSMIN study reached international consensus on taxonomy, terminology, and definitions of measurement properties for health-related patient-reported outcomes. J. Clin. Epidemiol., Nova York, v. 63, n. 7, p. 737-45, 2010.
SCHOLTES, V. A.; TERWEE, C. B.; POOLMAN, R.W. What makes a measurement instrument valid and reliable? Injury, Amsterdam, v. 42, p. 236-40, 2011.
[1] Mestre em Ciências pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Graduada em Fisioterapia e Pós-graduada em Fisioterapia Pneumofuncional com ênfase em Terapia Intensiva e Emergência pela ABEU Centro Universitário, Belford Roxo/RJ. Pós-graduada em Fisioterapia em Traumato-Ortopedia pela Faculdade Internacional Signorelli, Rio de Janeiro/RJ. Foi pesquisadora do Serviço de Ortopedia do Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE/UERJ).
[2] Professora Associada da Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro (UFRRJ), Seropédica/RJ (2010-atual). Pesquisadora do Serviço de Ortopedia do Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE/UERJ), Rio de Janeiro/RJ (2010-atual). Docente de Anatomia Humana da ABEU Centro Universitário, Belford Roxo/RJ (2007-2010). Doutora em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (2009). Sócia da Sociedade Brasileira de Anatomia (SBA).
[3] Professor Associado da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Graduado em Medicina pela UERJ. Residência Médica em Ortopedia e Traumatologia pelo Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE/UERJ). Mestrado em Medicina (Ortopedia e Traumatologia) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Doutorado em Ciências (Fisiologia e Fisiopatologia Clínica e Experimental) pela UERJ. Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT).
Enviado: Abril, 2020.
Aprovado: Agosto, 2020.
