LOSS, Thais Baratela [1], DIAS, Tiago Assis do Carmo [2], FARIA, Mariana Bastos [3], OLIVEIRA, Sérgio de Souza [4], ESPÓSITO, Mário Pinheiro [5]
LOSS, Thais Baratela; et.al. Prevenção da Agitação no Pós-Operatório de Amigdalectomia com ou sem Adenoidéctomia com o uso de Cetamina em Crianças. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 2, Vol. 15. pp 21-29 Janeiro de 2017 ISSN: 2448-0959
RESUMO
A amigdalectomia ou tonsilectomia é a cirurgia de maior frequência na prática otorrinolaringológica pediátrica. Entre as complicações deste procedimento, destaca-se o sangramento pós-operatório, agitação ao despertar e dor. Muitos fármacos têm sido utilizados como adjuvantes da anestesia geral, com o objetivo de diminuir a agitação e subsequente dor ao despertar. O presente estudo, randomizado, placebo controlado teve como objetivo avaliar o uso de Cetamina e Fentanil como um adjuvante, na prevenção da agitação e dor no despertar pós-operatório de amigdalectomia em crianças. A investigação ocorreu junto a 82 pacientes – crianças entre dois e seis anos de idades – divididos em dois grupos: Cetamina e Placebo e submetidos à avaliação individual com a tabela de escala de dor pós-operatória em crianças CHIPPS (Children and infants postoperative pain scale) para avaliar a demanda analgésica após cirurgia. 100% dos pacientes do Grupo Cetamina não apresentaram agitação e dor ao despertar dispensando o uso de analgésico 97% dos pacientes do Grupo Placebo necessitaram o uso de analgésico para controle de dor e agitação.
Palavras-chaves: Prevenção, Agitação, Dor, Pós-operatório, Amigdalectomia, Criança.
1. INTRODUÇÃO
A amigdalectomia ou tonsilectomia é a cirurgia de maior frequência na prática otorrinolaringológica pediátrica, quando a maioria das crianças tem a sua primeira intervenção cirúrgica1. É considerada de baixo risco e normalmente o paciente recebe alta no mesmo dia, ou mesmo algumas horas após o procedimento anestésico-cirúrgico1,2,5.
As amígdalas (amígdalas palatinas), juntamente com as adenóides (amígdalas faríngeas) e a amígdala lingual, constituem o chamado anel de Waldeyer, constituído por tecido linfóide e participa no sistema imunitário. Por sua localização privilegiada – porção inicial do trato respiratório e digestivo – tem um papel ativo nos sistemas imunológicos específicos; na produção de anticorpos específicos para determinados antígenos, que lhes são apresentados.
A amigdalectomia tem indicações relacionadas às patologias infecciosas e/ou obstrutuvas, verificando-se melhora, significativa, em termos de qualidade de vida, resolução e comorbidades e persistência de resultados a longo prazo 3.
Atualmente, as indicações para a realização de amigdalectomia em crianças são divididas em absolutas e relativas4; entre as indicações absolutas destacam-se: hipertrofia das amígdalas, síndrome da apneia-hipopneia obstrutiva do sono, suspeita de malignidade, amigdalite hemorrágica, déficit de crescimento, anormalidades de linguagem, dificuldade de alimentação, má oclusão dentária e anormalidades do crescimento orofacial. Dentre as indicações relativas encontram-se: amigdalites recorrentes, amigdalites associadas a doenças sistêmicas, abscesso peritonsilar e halitose por amigdalite caseosa2,4.
Entre as complicações deste procedimento, destaca-se o sangramento pós-operatório, dito primário quando nas primeiras 24 horas do procedimento. Dor, febre e vômitos podem levar à desidratação, outra complicação pós-operatória imediata que pode e deve ser tratada com reposição adequada de fluidos e eletrólitos; alguns autores preconizam a utilização rotineira de antibióticos visando a redução de dor e febre, prevenindo a desidratação e promovendo um retorno mais rápido à dieta habitual5.
A avaliação da dor pediátrica é um dos maiores problemas para os provedores de assistência à saúde na infância. Seu objetivo é determinar intensidade, qualidade, duração e influência na esfera psicoafetiva, o que possibilita e ajuda na formulação do diagnóstico, escolha de terapia adequada e avaliação de sua eficácia3.
A intensidade da dor pós-operatória depende não somente da incisão cirúrgica, mas, também, de fatores como: tipo e duração da cirurgia, extensão e natureza da lesão tecidual, atividade farmacológica do agente escolhido, analgesia adicional intra e pós-operatória6.
A analgesia preventiva visa bloquear ou reduzir a sensibilização central e a dor patológica, diferente da dor fisiológica por ser excessiva em intensidade e induzida por estímulos não dolorosos6. Os anestésicos mais utilizados em crianças são os inalatórios7.
A agitação, ao despertar, tem sido descrita como um fenômeno comum em crianças anestesiadas com agentes inalatórios. Apesar do sevoflurano e do desflurano serem os agentes mais comumente associados a essa complicação, ainda não está claro se a incidência da agitação é menor com o emprego do isoflurano; diferentes agentes têm sido empregados para reduzir a probabilidade de ocorrência da agitação ao despertar8.
A agitação pós-operatória, também denominada na literatura mundial como emergence delirium, é um fenômeno clínico bem documentado, principalmente em crianças. Caracteriza-se por confusão mental, irritabilidade, desorientação, choro inconsolável e prolongamento do tempo de recuperação na sala de recuperação pós-anestésica, aumentando a preocupação e ansiedade dos pais quanto ao estado clínico dos pacientes. Pode levar à perda de cateteres intravenosos, desconexão de cabos e instrumentos de monitorização9.
A dor pós-operatória tem sido um dos principais fatores de confusão na análise dos fatores desencadeantes da agitação ao despertar; em diversos estudos, o uso de analgesia preventiva proporcionou redução significativa da agitação ao despertar9,10. Observou-se redução da ocorrência de agitação com o uso de cetorolaco intravenoso, no intra-operatório, em procedimentos cirúrgicos otorrinolaringológicos de curta duração, nos quais o pico do efeito analgésico do fármaco ocorreu após o despertar10.
Na literatura, existe contradição sobre se o uso de medicação pré-anestésica pode diminuir a incidência da agitação no despertar9.
Muitos fármacos têm sido utilizados como adjuvantes da anestesia geral, com o objetivo de diminuir a agitação ao despertar11. No ano de 2010 uma metanálise verificou a eficácia de diferentes agentes empregados como prevenção para o aparecimento da agitação durante o despertar da anestesia; segundo o estudo, o midazolam não pode ser considerado como eficaz para essa função, enquanto o propofol, a cetamina, os agentes α2-agonistas e o fentanil mostraram efeitos profiláticos significativos12.
Uma analgesia pós-operatória eficaz pode contribuir muito para um despertar com agitação menor do paciente; as medicações utilizadas mais comumente são os opióides, a dipirona, o paracetamol e os anti-inflamatórios13.
2. MATERIAIS E MÉTODOS
O presente estudo é um estudo randomizado, placebo controlado que teve como objetivo avaliar o uso de Cetamina e Fentanil como um adjuvante, na prevenção da agitação e dor no despertar pós-operatório de amigdalectomia em crianças a fim de aumentar o conforto do paciente, reduzir de vômitos, abreviar o tempo de acesso venoso, reduzir a ansiedade e sofrimento dos pais, diminuir o tempo de internação e reduzir incidência de sangramento.
Para realização do mesmo foram avaliados 82 pacientes – crianças, não obesas e sem uso continuo de qualquer medicação tipo anticonvulsivantes, corticoides e outras drogas (escolhidas após questionário prévio respondido por responsável) – submetidas à amigdalectomia, com idades entre dois e seis anos e divididos em dois grupos:
- GRUPO A (Grupo Cetamina): com 51 pacientes sendo 26 meninos e 25 meninas e indução feita com PROPOFOL 3-5mg/kg, FENTANIL 1-2mcg/kg e CETAMINA 0,1mg/kg;
- GRUPO B (Grupo Placebo): com 31 pacientes sendo 14 meninas e 17 meninos e indução feita com PROPOFOL 3-5mg/kg e FENTANIL 1-2mcg/kg.
Com manutenção com SEVOFLURANO, após indução, para ambos os grupos.
Dentre os pacientes avaliados, 43 eram do sexo masculino e 39 do sexo feminino.
Todos os procedimentos tiveram infiltração do pilar amigdaliano com ROPIVACAINA – 0,2% 5ml em cada pilar amigdaliano.
Ao despertar foi usado, para avaliação individual, a tabela de escala de dor pós-operatória em crianças CHIPPS (Children and infants postoperative pain scale) desenvolvida por Büttner & Finke14 para avaliar a demanda analgésica após cirurgia em infantes e crianças jovens.
Em tal avaliação o score (pontuação) total indica como a criança deve ser tratada na escala de zero a três onde o tratamento para dor não é necessário e na escala de quatro a 10 a analgesia progressiva é efetuada. Os itens avaliados e seus respectivos scores são:
- Choro: nenhum (0), gemido (1) ou grito (2);
- Expressão facial: sorriso relaxado (0), sorriso forçado (1) ou careta (2);
- Postura de tronco: neutra (0), variável (1) ou erguida (2);
- Postura das pernas: neutra (0), chutando (1) ou endurecida (2); e
- Inquietação motora: nenhuma (0), moderada (1) ou agitada (2).
Para analgesia fez-se o uso de MORFINA 0.1mg/kg.
3. RESULTADOS
Nos resultados encontrados no Grupo Cetamina: os 26 meninos e 25 meninas apresentaram pontuação menor ou igual a três, portanto, não tiveram necessidade do uso de morfina.
Considerando o Grupo Placebo: dentre as 14 meninas, 13 apresentaram pontuação maior ou igual a quatro, fazendo o uso de morfina; e uma apresentou pontuação menor ou igual a três, dispensando analgesia. Os 17 meninos, apresentaram pontuação maior ou igual a quatro, requerendo o uso de morfina.
4. DISCUSSÃO
A adenoamigdalectomia é hoje procedimento seguro, com indicações precisas, porém não isento de complicações.No período pós-operatório, os pacientes pediátricos sentem a dor aguda do mesmo modo que os pacientes adultos.
Os profissionais têm a responsabilidade de avaliar e utilizar estratégias adequadas para o tratamento da dor, ajudando os pacientes pediátricos a vivenciarem esta situação da forma menos traumática possível
A agitação pós-operatória – considerada como uma síndrome com componentes biológicos, farmacológicos, psicológicos e sociais – deve ser identificada, prevenida e sofrer intervenção adequada.
A agitação pós-operatória é uma complicação em crianças que tem sido alvo de estudos de vários autores, principalmente quando anestésicos inalatórios como os sevoflurano são empregados.
Desde a descoberta da propriedade da cetamina em reduzir a sensibilização central através de seu efeito antagonista dos receptores NMDA, muitos trabalhos experimentais e clínicos com essa medicação para o alívio da agitação e dor pós-operatória têm sido realizados
5. CONCLUSÃO
O uso de Cetamina como um adjuvante na prevenção da dor e agitação no despertar pós-operatório de amigdalectomia em crianças, a fim de aumentar o conforto do paciente, reduzir de vômitos, abreviar o tempo de acesso venoso, reduzir a ansiedade e sofrimento dos pais, diminuir o tempo de internação e reduzir incidência de sangramento, mostrou-se eficaz em 100% dos casos avaliados. 97% dos pacientes do Grupo Placebo necessitaram o uso de analgésico para controle de dor e agitação.
REFERÊNCIAS
Fukuchi I, Morato MM, Rodrigues RE. Pre and postoperative psychological profile of children submitted to adenoidectomy and/or tonsillectomy. Braz J Otorhinolaryngol, 2005;71:521-525.
Wiikmann V, Prado FAP, Caniello M. Complicações pós-operatórias em tonsilectomias. Braz J Otorhinolaryngol, 2004;70:464-468.
Marinho, AF. Amígdalas e adenoides – da infecção à obstrução. Artigo de revisão. Rev Port de Otorrinolaringol, 2010; 48(1): 25-32.
Ribeiro FA, Carvalho R. Ocorrência de dor no período pós-operatório imediato de crianças submetidas à amigdalectomia. Rev Dor, 2010;11(1):50-54.
Vieira FMJ, Diniz FL, Figueiredo CR, Weckx LLM. Hemorragia na adenoidectomia Hemorragia na adenoidectomia e/ou amigdalectomia: estudo de e/ou amigdalectomia: estudo de 359 casos. Rev Bras Otorrinolaringol, 2003; 69(3) 338-41.
Oliveira CMB, Sakata RK, Issy AM, Garcia JBS. Cetamina e Analgesia Preemptiva. Artigo de Revisão. Rev Bras Anestesiol, 2004; 54(5): 739 – 752.
Sancho ACCM, Carvalho R. Avaliação e intervenções relacionadas à dor em crianças na sala de recuperação anestésica. Dor, 2013; 14(1).
Moro ET, Módulo NSP. Ocorrência da agitação no despertar em crianças anestesiadas com isoflurano ou sevoflurano: influência do tratamento com a dexmedetomidina. 75 f. Tese (doutorado) – Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Medicina de Botucatu, 2010.
Silva LM, Braz LG, Módulo NSP. Agitação no despertar da anestesia em crianças: aspectos atuais. J Pediatr ,2008: 84(2)
Davis PJ, Greeberg JA, Genldeman M, Fertal K. Recovery characteristics of sevoflurane and halothane in preschool-aged children undergoing bilateral myringotomy and pressure equalization tube insertion. Anesth Analg, 1999;88:34-8.
Módulo NSP. Agitação no Despertar: Problema do Anestésico ou da Técnica? Disponível em: http://www.saj.med.br/uploaded/File/novos_artigos/119.pdf. Acesso em dezembro de 2016.
Cavalcante FLM, Canavieira HM, De Jesus ES. Agitação pós-operatória em anestesia inalatória pediátrica: revisão integrativa. Atualiazação/Revisão. Rev Paraense Med, 2015; 29(3): 79-86.
Laurenti E, Brudniewski M, Séspede SR. Anestesia para otorrinolaringologia pediátrica. VIII Manual de Otoninolaringologia Pediátrica da IAP. Disponível em: http://www.iapo.org.br/manuals/viii_manual_br_08.pdf. Acesso em dezembro de 2016.
Büttner W, Finke W. Analysis of behavioural and physiological parameters for the assessment of postoperative analgesic demand in newborns, infants and young children: a comprehensive report on seven consecutive studies. Paediatric Anaesth. 2000; 10: 303-318.
[1] Médica pela Faculdades Integradas Aparício Carvalho e R1 em Otorrinolaringologia no Hospital Otorrino de Cuiabá.
[2] Médico pela Faculdades Integradas Aparício Carvalho e R3 em Anestesiologia no Hospital Universitário Julio Müller/Universidade Federal de Mato Grosso.
[3] Médica pela Faculdade Atenas de Paracatu/MG e R2 em Otorrinolaringologia no Hospital Otorrino de Cuiabá.
[4] Professor Orientador. Professor assistente do Departamento de Cirurgia da FMUFMT. Mestre em ciências da saúde pela FMUFMT. TSA/SBA. Responsável pelo CET do Hospital do Câncer de Mato Grosso.
[5] Professor Orientador. Coordenador da Residência Médica em Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial do Hospital Otorrino de Cuiabá/MT.
Uma resposta
Meu filho operou adenóide e amídala. Depois da cirurgia ele acordou desesperado e chorando muito, arrancou os abcesso, foi uma cena horrível de presenciar . A recuperação tem sido tranquila ( 4 dias de operação) , mas meu filho tem acordado chorando quase como no dia pós operatório, desesperado. A pergunta é, pode ter ficado algum trauma psicológico dessa cirurgia? Devo procurar um terapeuta?