ARTIGO ORIGINAL
MEIRELES, Antônio Alexandre Valente [1], SILVA FILHO, Francisco Pereira da [2], MARTINS, Rafael Simplício [3], MORAES, Thelio Ferreira Magno de [4], ARAÚJO, Maria Helena Mendonça de [5]
MEIRELES, Antônio Alexandre Valente. Et al. Tendência e perfil da morbimortalidade por infarto agudo do miocárdio no Brasil. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 06, Ed. 09, Vol. 04, pp. 16-31. Setembro de 2021. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/perfil-da-morbimortalidade, DOI: 10.32749/nucleodoconhecimento.com.br/saude/perfil-da-morbimortalidade
RESUMO
Objetivo: Analisar a tendência e traçar o perfil epidemiológico da morbimortalidade por Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) no Brasil, entre 2010 e 2019. Pergunta Problema: Qual a tendência da prevalência da morbimortalidade por Infarto Agudo do Miocárdio no Brasil? Metodologia: Estudo descritivo, do tipo série temporal, com dados obtidos através do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e do Sistema de Internações Hospitalares (SIH). Foram calculados coeficientes de incidência de internações e de mortalidade, de acordo com projeções do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística sendo incorporados no software SPSS 20.0 para determinação de tendências temporais por regressão linear de Prais-Winstein, com cálculo da Variação Percentual Anual (VPA) e Intervalo de Confiança de 95%, e valor de p<0,05. Resultados: Foram registradas 992.504 internações por IAM no país, com predomínio bruto no Sudeste, e ajustado no Sul. Observou-se maior prevalência na cor/raça branca e sexo masculino. Foram 113.907 os óbitos, com coeficiente médio de mortalidade de 5,61, com predomínio absoluto no Sudeste, e ajustado no Sul, percebendo-se predominância na cor/raça branca e sexo masculino. Percebe-se morbidade mais precoce em homens e mortalidade mais tardia nas mulheres. A tendência de prevalência para incidência de internações foi crescente, com VPA=+1,62% (IC95% 0,05; 3,23; p=0,037), assim como para mortalidade, com VPA=+5,20 (IC95% 4,65; 5,75; p<0,0001). A tendência crescente estatisticamente significativa foi evidenciada em todas as regiões do país.
Palavras-chave: Infarto Agudo do Miocárdio, Mortalidade, Epidemiologia, Hospitalização.
INTRODUÇÃO
As doenças cardiovasculares, dentre eles o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), possuem um fator importante nos indicadores de morbimortalidade no Brasil, sendo a primeira causa de mortalidade proporcional no país desde a década de 1960. Em 1998, 25% dos óbitos na população masculina e 31,3% na feminina foram por doenças cardiovasculares, sendo, portanto, um problema de saúde pública no território nacional (BAENA; LUHM; COSTANTINI, 2012).
Apesar das doenças cardiovasculares estarem relacionadas ao desenvolvimento econômico, o Brasil encontra-se entre as maiores taxas de mortalidade do mundo (183,3/100.000), sendo semelhante à de países como a China e do Leste Europeu (MALTA et al., 2014; MORAN et al., 2014). Devido ao caráter agudo da doença, grande parte das mortes por Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) ocorrem nas primeiras horas de manifestação clínica, sendo 40 a 65% na primeira hora e, aproximadamente, 80% nas primeiras 24 horas (BRAUNWALD; ZIPES; LIBBY, 2001; KANNEL; CUPPLES; D’AGOSTINO, 1987; TUNSTALL-PEDOE et al., 1994).
O IAM é caracterizado por um processo isquêmico abrupto que resulta na morte dos cardiomiócitos, ocasionados por um desequilíbrio entre oferta e demanda de nutrientes ao tecido, dentre eles o oxigênio. Isso decorre da obstrução do fluxo coronariano, podendo ser transitória ou permanente, gerada por trombose e/ou vasoespasmo sobre uma placa aterosclerótica que migra impedindo a passagem do sangue oxigenado para o músculo cardíaco. Além do risco elevado de mortalidade, o indivíduo pode ser acometido por sequelas, gerando repercussões físicas e psicossociais (DAVIES, 2000; SILVEIRA et al., 2016)
Os principais fatores de risco para o desenvolvimento do IAM são a faixa etária, o sexo masculino, a hereditariedade, a hipercolesterolemia, a hipertensão arterial, o tabagismo, o sedentarismo e obesidade, fatores que estão em crescente na população brasileira (IBGE, 2011). A prevalência de IAM foi significativamente maior nos que tinham maior Índice de Massa Corporal (IMC), nos que consomem maior quantidade de embutidos e prevalência menor entre os que possuem, já há mais de um ano, o hábito de caminhar (SILVA; SOUSA; SCHARGODSKY, 1998)
O músculo cardíaco sofre progressivo dano celular, com a evolução do tempo de isquemia. No primeiro momento, ocorre o predomínio de distúrbios eletrolíticos, seguido alterações morfológicas reversíveis e, por fim, danos celulares irreversíveis. Nesse sentido, conforme o acometimento dos cardiomiócitos as manifestações clínicas são bastantes varáveis indo desde a angina instável e infarto sem supra até o infarto com supradesnível do segmento ST (BRAUNWALD; ZIPES; LIBBY, 2001)
O diagnóstico é realizado por meio da história clínica, eletrocardiograma e marcadores de isquemia miocárdica. A manifestação clínica típica é caracterizada por dor precordial em aperto no hemitórax esquerdo, irradiada para o membro superior esquerdo e/ou mandíbula, de forte intensidade e prolongada, sem alívio com o repouso ou nitratos sublinguais. É o exame mais importante no diagnóstico do IAM (BRAUNWALD; ZIPES; LIBBY, 2001). O eletrocardiograma deve ser realizado em todo paciente com suspeita de SCA em até 10 minutos da admissão hospitalar. O supradesnível do segmento ST >1 mm em duas derivações contíguas determina o diagnóstico e correlaciona-se com a topografia do infarto (ZIMETBAUM; JOSEPHSON, 1998). Os marcadores bioquímicos são encontrados na corrente sanguínea após o rompimento da membrana celular. Na síndrome coronariana aguda, deve-se realizar a coleta dos marcadores troponina e CK-MB para auxiliar no diagnóstico e no prognóstico do paciente, não necessitando do seu resultado para iniciar o esquema terapêutico (AVEZUM JUNIOR et al., 2015; RYAN et al., 1999).
O tratamento do IAM consiste na manutenção do suporte de oxigênio e na utilização de opioides (morfina) para o alívio da dor diminuindo o consumo de oxigênio pelo miocárdio isquêmico, provocado pela ativação do sistema nervoso simpático. O uso de Nitratos é útil na reversão de eventual espasmo e/ou para alívio da dor anginosa. O Ácido acetilsalicílico é um importante antiagregante plaquetário utilizado que confere significativa redução da morbimortalidade. Além disso, a utilização de Clopidrogrel, anticoagulamentes e betabloqueadores pode ser realizada. O tratamento efetivo para o infarto com supra de ST é a recanalização da artéria acometida por meio da Intervenção coronária percutânea primária , e dever ser realizado o mais precocemente a fim de minimizar os danos ao miocárdico e melhorar o prognóstico do paciente (AVEZUM JUNIOR et al., 2015; RYAN et al., 1996; VOGEL et al., 2019).
Isto posto, considerando a importância da compreensão das peculiaridades epidemiológicas para a construção de políticas públicas exequíveis e para a delimitação do panorama e da evolução da doença a nível nacional, o objetivo do estudo é analisar a tendência e traçar o perfil epidemiológico da morbimortalidade por Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) no Brasil.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo descritivo, retrospectivo, do tipo série temporal, que objetivou analisar a tendência e delimitar o perfil epidemiológico da morbimortalidade por IAM no período de janeiro de 2010 a dezembro de 2019.
Os dados foram coletados através do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e do Sistema de Internações Hospitalares (SIH), disponíveis na plataforma de acesso público do DATASUS (www2.datasus.gov.br). A amostra foi determinada conforme variáveis selecionadas por capítulo IX, de doenças do aparelho circulatório, do CID-10, para internações e óbitos por Infarto Agudo do Miocárdio, a saber: Regiões (Norte, Nordeste, Sudeste, Centro-oeste e Sul), Faixa etária, Sexo, Raça/cor.
Após a coleta de dados, estes foram armazenados em planilhas no Microsoft Office Excel, versão 2017, onde foram calculados os coeficientes de incidência de internações (CI) e de mortalidade (CM) por cem mil habitantes, utilizando projeções populacionais do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), no intuito de se obter as estatísticas ajustadas de morbidade e mortalidade de cada região e do país. Os coeficientes foram calculados segundo as fórmulas abaixo:
Após o cálculo dos coeficientes anuais, os dados foram importados para o software estatístico SPSS versão 20.0. Para cada variável quantitativa realizou-se o teste de normalidade de Kolgomorov-Smirnov, apresentando todas as variáveis distribuição normal. Para determinação de tendência, utilizou-se, a priori, regressão linear com teste de Durbin-Watson para se estimar a existência de autocorrelação serial entre os dados da amostra, fenômeno possível em estudos epidemiológicos que se utilizam de amostras populacionais, o que diminuiria a precisão do teste e iria de encontro ao pré-requisito de independência dos resíduos exigido pela análise de regressão. A regressão linear temporal se dá por meio da previsão do comportamento de uma variável a partir de outra, nesse caso, foi utilizado o ano como variável independente e os coeficientes como variáveis dependentes. A fórmula abaixo demonstra a função linear simples que se baseia a regressão, de modo que b0 é valor do intercepto e b1 o valor do coeficiente de regressão ou coeficiente angular da reta, pelo qual se avalia seu comportamento crescente ou decrescente.
No intuito de evitar erros do tipo 2, em que se admite como verdadeira a hipótese nula, quando esta é falsa, de modo que seria admitida a significância na tendência de uma série, quando esta não existe, utilizou-se a regressão linear pelo método de Prais-Winsten, útil quando se objetiva analisar uma série com intervalo temporal menor. Dessa forma, deu-se a logaritmização dos coeficientes para reduzir a heterogeneidade de variância dos resíduos, seguindo-se de nova regressão linear. Realizou-se o cálculo da Variação Percentual Anual (APC) e intervalo de confiança de 95% (IC95%) segundo preconizado por Antunes e Cardoso (ANTUNES; CARDOSO, 2015).
Foi utilizado o R2 (coeficiente de determinação) para se avaliar a aderência ao modelo, avaliando-se, também, a significância do teste F da análise de variância (ANOVA), com valor de p<0,05.
O presente estudo utiliza dados secundários, os quais não possibilitam qualquer identificação dos pacientes, disponíveis em plataforma online de acesso livre do Ministério da Saúde. Dessa forma, o estudo seguiu os critérios para pesquisa das resoluções de número 466/2012 e 510/2016 do Conselho Nacional de Ética em Pesquisa do Brasil.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Registrou-se, no período analisado, 992.504 internações por Infarto Agudo do Miocárdio no Brasil. O coeficiente médio de incidência foi de 48,82 internações por cem mil habitantes, de modo que a região Sudeste apresentou o maior número bruto de casos, 499.943 (50,37%), sendo seguida pela região Sul, 196.921 (19,85%), pela Nordeste, 193.297 (19,48%%), Centro-oeste, 62.173 (6,26%), e Norte, 40.170 (4,04%). A análise dos coeficientes de incidência médios demonstrou padrão diferenciado, de modo que Sul (67,81) apresentou maior incidência de internações, seguido pelo Sudeste (58,43), Centro-oeste (40,46), Nordeste (34,64), e Norte (22,99). A evolução temporal da incidência em cada região pode ser analisada no Gráfico 1.
A maior incidência, nas regiões Sul e Sudeste, é provavelmente influenciada pelo estresse como fator determinante de risco, haja vista que a região possui o maior nível de desenvolvimento do país, logo, possui fatores desencadeantes de estresse inerentes ao alto nível infraestrutural (MOREIRA et al., 2018), bem como uma elevação de exposição a outros fatores de risco como, sedentarismo, consumo de insumos industrializados e de gordura, redução de consumo de alimentos naturais e obesidade, além das disparidades socioeconômicas e dos meios de acesso a serviços de saúde (DOS SANTOS et al., 2018).
Gráfico 1. Evolução Temporal da incidência de internações por Infarto Agudo do Miocárdio no Brasil e nas 5 regiões.
A tendência da incidência demonstrou-se crescente para o Brasil, caráter presente em todas as regiões, com significância estatística. A variação percentual anual para o país foi de +1,62 % (IC95% 0,05; 3,23; p=0,037), as variações para as demais regiões são demonstradas na Tabela 1. Esses dados ressaltam a elevação acelerada das doenças cardiovasculares, como um todo, em outros países em desenvolvimento (VIANA; DE OLIVEIRA, 2017).
A transição demográfica, provavelmente, é a grande responsável por tal situação, visto que há 1 século atrás, as doenças infecciosas e a desnutrição eram as principais responsáveis pelos óbitos no mundo, contudo, a partir da maior exposição da população dos grandes centros a um estilo de vida com inúmeros fatores de risco já supracitados, as doenças crônicas – liderada pelas doenças cardiovasculares (DCV) – vem consolidando-se com as maiores estatísticas de morbimortalide no mundo. Em países desenvolvidos, os quais já se encontram em fases mais avançadas da transição epidemiológica, observa-se a queda da incidência de IAM, fenômeno que ainda não observado em países em desenvolvimento, como o Brasil, que ainda enfrentam fases iniciais dessa transição, com diminuição das doenças infectocontagiosas, e aumento das DCV (RUFF; BRAUNWALD, 2011; VOGEL et al., 2019).
Tabela 1. Tendência de incidência de internações e de mortalidade para Infarto Agudo do Miocárdio no Brasil e nas Regiões brasileiras.
| Local | Variável | VPA 1 | IC95% 2 | p 3 | R² 4 | Tendência | |
| Norte | CI5 | 6,91 | 6,35; 7,46 | <0,0001 | 0,906 | Crescente | |
| CM6 | 6,91 | 6,35; 7,46 | <0,0001 | 0,989 | Crescente | ||
| Nordeste | CI | 4,23 | 2,08; 6,43 | 0,003 | 0,73 | Crescente | |
| CM | 6,17 | 5,07; 7,28 | <0,0001 | 0,959 | Crescente | ||
| Sudeste | CI | 4,23 | 2,62; 5,87 | <0,0001 | 0,851 | Crescente | |
| CM | 4,71 | 4,17; 5,26 | <0,0001 | 0,983 | Crescente | ||
| Centro-oeste | CI | 1,16 | 0,63; 1,69 | 0,003 | 0,745 | Crescente | |
| CM | 8,14 | 4,27; 12,16 | 0,002 | 0,777 | Crescente | ||
| Sul | CI | 3,28 | 2,74; 3,82 | <0,0001 | 0,985 | Crescente | |
| CM | 4,71 | 3,09; 6,36 | 0,001 | 0,834 | Crescente | ||
| Brasil | CI | 1,62 | 0,05; 3,23 | 0,037 | 0,487 | Crescente | |
| CM | 5,20 | 4,65; 5,75 | <0,0001 | 0,991 | Crescente | ||
¹VPA: variação percentual anual; ²IC95%: intervalo de 95% de confiança; ³p: valor de p da regressão; 4 R²: ajuste do modelo; CI5: coeficiente de incidência de internação; CM6: coeficiente de mortalidade.
No que tange às variáveis sociodemográficas, a cor/raça mais prevalente, quando se excluiu os “sem informação”(n=281.494), foi a branca, com 401.639 casos (56,49%), seguido pela parda em números absolutos, 268.192 (37,72%), preta, 31605 (4,45%), amarela, 9.248 (1,3%), indígena, 326 (0,04%). Contudo, percebe-se uma heterogeneidade na distribuição de cor no país, relaciona com a própria distribuição étnica da região. Nas regiões Norte e Nordeste, a maior prevalência foi de negros (pardos e pretos), enquanto nas regiões Sudeste e Sul, foi de brancos, contrariando os estudos os quais apontam a raça negra como raça/cor mais propensa a doenças cardiovasculares. Contudo, é válido ressaltar que o critério definidor de raça/cor é por meio de autodeclaração, levando-se em consideração a escolha particular do indivíduo (MOREIRA et al., 2018).
Houve predominância quantitativa do sexo masculino, 630.303 (63,5%) internações, em relação ao feminino, 362.201 (36,5%), apesar de ser possível perceber uma diminuição dessa distância entre as faixas etárias, através da redução da razão de gênero (H:M), com valores de 2,11 na faixa de 0 a 19 anos, 2,18 na faixa de 50 a 59 anos e 0,93 na de 80 anos ou mais, denotando uma inversão de prevalência. A distribuição do percentual de internações por faixa etária em cada gênero é exibida na Figura 1, de modo que 30,23% dos casos em homens e 28,36% dos casos em mulheres estão agrupados na faixa de 60 a 69 anos. Tal disparidade entre sexos, pode ser explicada pela provável função protetora do estradiol conferida ao sistema cardiovascular deste gênero antes do climatério e a associação da queda abrupta desse hormônio, no período menopausal, como fator de risco cardiovascular (KAUR; SINGH, 2016; TRONCOSO et al., 2018).
Pode-se suspeitar, assim, que o acometimento por IAM na terceira idade, bem como a maior sobrevida dos pacientes refletem o crescimento da expectativa de vida nacional, bem como melhores condições de saúde. Contudo, tal ocorrência também evidencia um maior acometimento nessas faixas de idade por comorbidades e/ou fatores de risco, sendo estes não modificáveis (idade, gênero, fator hereditário) e modificáveis (etilismo, tabagismo, hipertensão arterial sistêmica, sedentarismo, entre outras), os quais influem negativamente no infarto agudo do miocárdio e nas doenças cardiovasculares como um todo (MESQUITA, 2018; VIANA; DE OLIVEIRA, 2017).
Figura 1. Distribuição em pirâmide etária das internações por IAM no Brasil.
Registrou-se, no período, 113. 907 óbitos por IAM no país, com coeficiente médio de mortalidade de 5,61 óbitos por cem mil habitantes, com a região Sudeste apresentando maior número absoluto, 56.069 (49,22%), seguida pela região Nordeste, 24.359 (21,38%), Sul, 21.212 18,62%), Centro-oeste, 7.243 (6,35%) e Norte, 5024 (4,41%). O coeficiente médio de mortalidade, demonstrou maiores valores para a região Sul (7,31), seguida pela Sudeste (6,56), Centro-oeste (4,71), Nordeste (4,37), e Norte (2,88). A evolução temporal desse coeficiente por região pode ser visualizada no Gráfico 2. A análise de tendência por regressão demonstrou aspecto crescente do coeficiente de mortalidade, com significância estatística, caráter presente em todas as regiões, como é demonstrado na Tabela 1. A variação percentual anual para o país foi de +5,20% (IC95% 4,65; 5,75; p<0,0001).
As diferenças analisadas nos coeficiente de mortalidade demonstram que apesar dos avanços aferidos em relação a melhores diagnósticos, tratamentos e ações em saúde, as diferencias sociodemográficas e econômicas diminuem o acesso de boa parte da população a essas ferramentas, interferindo negativamente na sobrevida desses indivíduos (TRONCOSO et al., 2018).
Gráfico 2. Evolução temporal da mortalidade por Infarto Agudo do Miocárdio no Brasil e nas 5 regiões.
O perfil epidemiológico da mortalidade demonstrou-se pela predominância da cor branca, quando se exclui os dados da categoria “sem informação”(n=36.158), com 44.756 (57,57%) óbitos, seguido pela parda, 28470 (36,62%), preta, 3.399 (4,38%), amarela, 1.088 (1,39%), e indígena, 36 (0,04%). Contudo, é importante salientar o mesmo caráter heterogêneo observado na incidência, dependendo da região, pela distribuição étnica variada.
Quanto ao sexo, o masculino apresentou predominância quantitativa, 63.527 (55,77%), em relação ao feminino, 50.380 (44,23%), embora sejam observadas variações na razão de gênero (H:M), de 2,06 na faixa de 0 a 19 anos, para 1,77 para a de 50 a 59 anos, 0,84 para 80 anos ou mais, denotando inversão de mortalidade nessa faixa. A distribuição dos óbitos por faixa etária e sexo pode ser analisada na Figura 2, com 28,46% dos óbitos em homens sendo observados na faixa etária de 60 a 69 anos, enquanto para mulheres, 30,55% óbitos estão concentrados na faixa de 70 a 79 anos, sendo tal característica também observada em outros estudos (COELHO; RESENDE, 2010; MOREIRA et al., 2018; TRONCOSO et al., 2018). A literatura demonstra maior letalidade da doença na fase aguda para a população feminina, com maior prevalência de disfunção ventricular esquerda, além da provável exposição desigual dos fatores de risco entre os sexos, com as mulheres a presença da síndrome metabólica aumentando gradualmente no gênero, o que justificaria a inversão de prevalência observada em faixas etárias mais elevadas (DOS SANTOS et al., 2018; TRONCOSO et al., 2018).
Essa progressiva mudança nas taxas de mortalidade por IAM também são encontrados em outros países e refletem uma alteração nas exposições aos fatores de risco, bem como o aumento expectativa de vida, proporcionada pela melhoria nos diagnósticos, tratamentos e a busca por um estilo de vida mais saudável. Além disso, por tratar-se de uma doença de caráter crônico, a maior mortalidade em faixas etárias mais avançadas é, até certo ponto, esperada (DOS SANTOS et al., 2018).
Figura 2. Distribuição em pirâmide etária dos óbitos por IAM no Brasil.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente estudo sinaliza que no âmbito das internações e mortalidade por IAM, temos maior número absoluto na região sudeste e padrão diferente quanto ao coeficiente de incidência média, predominando na região Sul. A tendência temporal demonstra taxa crescente anual no que tange a internações e mortalidade por IAM. No tocante a etnia, a branca é mais prevalente em ambos os casos; apesar dos dados nos chamarem atenção sobre o montante expressivo de pacientes não identificados e da heterogeneidade étnica de acordo com a região. No que diz respeito ao gênero, o masculino domina, notando-se, contudo, um padrão decrescente sobre a razão de sexos entre as faixas etárias, demostrando uma inversão de prevalência em faixas etárias maiores.
Este estudo apresenta limitações intrínsecas a estudos de caráter epidemiológico que utilizam dados secundários. Dentre os quais o viés de seleção se faz presente, já que os dados são provenientes de notificação; e de registro, que pode não ter sido feito de forma adequada. Apesar disso, técnicas de metodologia estatística foram utilizadas com o intuito de diminuir esses vieses, conferindo análises mais robustas à amostra, de forma a representar qualitativo e quantitativamente de forma mais fidedigna e verossímil a realidade epidemiológica.
Estudos como esse reiteram a necessidade de atuação sobre notificação e na aplicação clínica da medicina baseada em evidências para promover melhorias na prevenção e manejo desses grupos. Neste contexto, análise do estudo enfatiza a relevância de se conhecer o perfil de indivíduos acometidos por infarto agudo do miocárdio, bem como a epidemiologia dos pacientes que possuem um desfecho negativo desse quadro. Tal conhecimento é de extrema importância na melhor tomada de decisão clínica, além de fornecer subsídio para o direcionamento adequado das ações em saúde as quais abordam, tanto o IAM quanto as doenças cardiovasculares, na diminuição de fatores de risco modificáveis, de internações e de óbitos em um trabalho matricial a partir da prevenção primária, secundária e terciária.
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[1] Acadêmico de Medicina.
[2] Universidade Federal do Amapá (UNIFAP).
[3] Acadêmico de Medicina.
[4] Acadêmico de Medicina.
[5] Mestre em Ciências da Saúde. Especialização em Saúde da Família. Especialização em Medicina do Trabalho. Especialização em Saúde do Trabalhador e Ecologia Humana.
Enviado: Fevereiro, 2021.
Aprovado: Setembro, 2021.
