ARTIGO DE REVISÃO
RICO, Luiz Gustavo [1], DINIZ, Iza Maria Barcelos [2], PELARIM, Maisa Stefani Lemes [3]
RICO, Luiz Gustavo. DINIZ, Iza Maria Barcelos. PELARIM, Maisa Stefani Lemes. Cuidados pós-parada cardiorrespiratória: diretrizes American Heart Association. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 03, Ed. 10, Vol. 05, pp. 33-44 Outubro de 2018. ISSN:2448-0959
RESUMO
O presente estudo tem como objetivo apresentar a mais recente recomendação de cuidados pós-parada cardiorrespiratória da American Heart Association. Trata-se de estudo descritivo, tipo revisão narrativa da literatura, ancorada nas Diretrizes para a Ressuscitação Cardiopulmonar e Atendimento Cardiovascular de Emergência, baseadas na Web, de 2010 e 2015 da American Heart Association: Cuidados pós-parada cardíaca. A angiografia coronariana de emergência é recomendada para todos os pacientes com supradesnivelamento de ST e para pacientes com instabilidade hemodinâmica ou elétrica, sem supradesnivelamento do segmento ST, para os quais há suspeita de lesão cardiovascular. As recomendações do gerenciamento de temperatura direcionada foram atualizadas com novas evidências com temperatura alvo entre 32°C e 36°C e depois mantidos constantemente por pelo menos 24 horas. A prevenção da febre é considerada benigna. Todos os pacientes que evoluírem para morte encefálica ou morte circulatória após parada cardiorrespiratória inicial devem ser considerados doadores potenciais de órgãos.
Palavras-chave: Ressuscitação Cardiopulmonar, Hipotermia induzida, Parada Cardíaca.
INTRODUÇÃO
A parada cardiorrespiratória (PCR), independentemente da causa subjacente, tem morbidade e mortalidade elevada, sendo a sobrevida inferior a 40%, se essa ocorrer no hospital, e inferior a 10% se ocorrer no ambulatório, números que se têm mantido inalterados nos últimos anos(1). Dos pacientes que sobrevivem muitos apresentam sequelas neurológicas(2).
O atendimento pós-parada cardiorrespiratória é um componente crítico do suporte avançado de vida. A maioria das mortes ocorre durante as primeiras 24 horas após a parada cardiorrespiratória (PCR)(3,4). O melhor atendimento hospitalar para pacientes com retorno a circulação espontânea (RCE) após PCR não é completamente conhecido, mas há um interesse crescente em identificar e otimizar práticas que possam melhorar os desfechos(5).
Como os sistemas de múltiplos órgãos são afetados após a PCR e RCE, os cuidados pós-parada cardíaca bem executados se beneficiarão do desenvolvimento de planos para o tratamento pró-ativo desses pacientes em todo o sistema(6).
A gravidade do dano pode variar amplamente entre os pacientes e entre os sistemas de órgãos em pacientes individuais. Portanto, o atendimento pós-parada cardíaca eficaz consiste na identificação e tratamento da causa precipitante de parada cardíaca combinada com a avaliação e a mitigação da lesão de isquemia-reperfusão em múltiplos sistemas orgânicos. O cuidado deve ser adaptado à doença e disfunção específicas que afetam cada paciente(7,8).
Cuidados organizados pós-PCR com ênfase em programas multidisciplinares têm como finalidade diminuir, numa fase inicial, a mortalidade associada à instabilidade hemodinâmica e, como consequência, limitar o dano cerebral e a lesão nos demais órgãos(9). Os cuidados devem incluir como parte de intervenções estruturadas hipotermia terapêutica; otimização da hemodinâmica e trocas gasosas; reperfusão coronária imediata quando indicada para restauração do fluxo sanguíneo coronariano com intervenção coronariana percutânea (ICP); controle glicêmico; e diagnóstico, manejo e prognóstico neurológicos(8).
MÉTODO
Trata-se de estudo descritivo, tipo revisão narrativa da literatura, ancorada Diretrizes para a Ressuscitação Cardiopulmonar e Atendimento Cardiovascular de Emergência, baseadas na Web, de 2010 e 2015 da American Heart Association Parte 8: Cuidados pós-parada cardíaca.
Elaborou-se a seguinte questão norteadora por meio da estratégia PICO: “Quais os aspectos teóricos e assistenciais dos cuidados pós-parada cadiopulmonar segundo as diretrizes da American Heart Association?”
A busca das publicações indexadas foi feita em junho de 2018, a material base constituiu-se das Diretrizes para a Ressuscitação Cardiopulmonar e Atendimento Cardiovascular de Emergência, baseadas na Web, de 2010 e 2015 da American Heart Association Parte 8: Cuidados pós-parada cardíaca. Foram incluídos artigos científicos das seguintes bases de dados eletrônicas: PUBMED, LILACS e SciELO. Para a busca dos artigos foi utilizados o seguintes descrito: “Pós-Parada Cardíaca” e suas combinações em português com o termo “and” como operador, sendo estabelecido o período temporal de 2016 a 2018.
Os critérios de inclusão foram: artigos publicados em português e inglês, no período de 2016 a 2018.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Cuidados Cardiovasculares
A angiografia coronariana deve ser realizada de forma emergente (e não mais tarde, no hospital ou não em todos os) para pacientes com PCR extra hospitalar com suspeita de etiologia cardíaca e elevação do segmento ST no ECG. A angiografia coronariana de emergência é razoável para pacientes adultos selecionados (por exemplo, instáveis eletricamente ou hemodinamicamente) que estão em coma após a PCR extra hospitalar de origem cardíaca suspeita, mas sem supradesnivelamento do segmento ST no ECG. A angiografia coronariana é razoável em pacientes pós-PCR, para os quais a angiografia coronariana é indicada, independentemente de o paciente estar em coma ou acordado(8).
Nove estudos observacionais mostraram melhora neurológica favorável associada à angiografia coronariana de emergência em pacientes com supradesnivelamento de ST após PCR(10-14).
Poucos dados estão disponíveis para avaliar a angiografia coronariana em pacientes sem supradesnivelamento do segmento ST no ECG inicial. Dois estudos observacionais relataram melhora da sobrevida até a alta hospitalar e melhoraram o desfecho neurologicamente favorável associado à angiografia coronariana de emergência em pacientes sem supradesnivelamento do segmento ST no ECG inicial(15).
CUIDADOS HEMODINÂMICOS
Os pacientes pós-PCR são frequentemente hemodinamicamente instáveis, o que pode ocorrer por várias razões que incluem a etiologia subjacente da parada, bem como a lesão de isquemia-reperfusão da PCR(8)
Evitar e corrigir imediatamente a hipotensão (pressão arterial sistólica menor que 90 mmHg, PAM menor que 65 mmHg) durante o atendimento pós-ressuscitação pode ser razoável(8).
Metas para outras medidas hemodinâmicas ou de perfusão (como débito cardíaco, saturação venosa mista / central de oxigênio e débito urinário) permanecem indefinidas em pacientes pós-PCR. As revisões sistemáticas não identificaram alvos específicos para outras variáveis, e as metas individuais provavelmente variam com base nas comorbidades específicas do paciente e na fisiologia subjacente. Na ausência de evidências para alvos específicos, o grupo de escrita não fez recomendações para visar quaisquer metas hemodinâmicas que não aquelas que seriam usadas para outros pacientes críticos(8).
Drogas vasoativas podem ser administradas após o RCE para melhorar o débito cardíaco, especialmente o fluxo sanguíneo para o coração e o cérebro. Os medicamentos podem ser selecionados para melhorar a frequência cardíaca (efeitos cronotrópicos), a contratilidade miocárdica (efeitos inotrópicos) ou a pressão arterial (efeitos vasoconstritores) ou para reduzir a pós-carga (efeitos vasodilatadores)(16).
Há uma escassez de dados sobre qual droga vasoativa deve ser de primeira escolha, embora os profissionais devam se familiarizar com os diferentes efeitos adversos associados a essas drogas, o que pode tornar um agente em particular mais ou menos apropriado para um paciente específico(16).
Os fármacos adrenérgicos não devem ser misturados com bicarbonato de sódio ou outras soluções alcalinas na linha IV, pois há evidências de que os agentes adrenérgicos são inativados em soluções alcalinas(17,18).
A norepinefrina e outras catecolaminas que ativam os receptores α-adrenérgicos podem produzir necrose tecidual em caso de extravasamento.Portanto, a administração através de um acesso vascular central é preferida sempre que possível(8).
HIPOTERMIA INDUZIDA
Todos os pacientes adultos com RCE após a parada cardíaca devem ter gerenciamento de temperatura direcionada, com uma temperatura alvo entre 32 ° C e 36 ° C selecionados e alcançados, e depois mantidos constantemente por pelo menos 24 horas(8).
Cinco ensaios clínicos randomizados controlados compararam o uso de fluidos intravenosos frios pós-RCE para induzir hipotermia a ausência de líquidos(19-20). Um estudo comparou o fluido intravenoso frio durante a ressuscitação a nenhum resfriamento(21),e outro estudo comparou o resfriamento intranasal intra-parada a nenhum resfriamento(22). Quando as manobras de resfriamento foram iniciadas no cenário pré-hospitalar, nem a sobrevida nem a recuperação neurológica diferiram em nenhum desses ensaios isoladamente ou quando combinadas em uma meta-análise. Um estudo encontrou um aumento no edema pulmonar e no apoio da parte traseira de pacientes tratados com uma meta de infusão pré-hospitalar de 2 L de fluidos frios(23).
Não é recomendado o resfriamento pré-hospitalar de rotina dos pacientes após o RCE com infusão rápida de fluidos intravenosos frios(8).
Durante os últimos anos, a infusão de fluidos intravenosos frios tornou-se uma intervenção pré-hospitalar popular que pode influenciar o sistema de atendimento. Evidências atuais indicam que não há benefício direto do paciente por essas intervenções e que a administração de fluidos intravenosos no cenário pré-hospitalar pode ter algum dano potencial, embora sem aumento na mortalidade geral(8).
Após restabelecer a normotermia a partir do gerenciamento de temperatura direcionada, muitos estudos observaram que a febre ocorre em uma proporção significativa de pacientes(24,25). Episódio de hipertermia nos primeiros dias após a PCR foi associada a pior evolução em dois estudos(26,27) mas não em outros(25,28).
Embora as evidências que apoiam evitar a hipertermia sejam fracas em pacientes pós-convulsivos, a intervenção é relativamente benigna. Além disso, a febre está associada à piora da lesão neurológica em pacientes em coma que recebem tratamento intensivo para outras condições(29,30).
OUTROS CUIDADOS NEUROLÓGICOS
A lesão cerebral é uma causa comum de morbidade e mortalidade em pacientes pós-PCR. A lesão cerebral é a causa da morte em 68% dos pacientes após parada cardíaca fora do hospital e em 23% após parada cardíaca no hospital(31).
Um EEG para o diagnóstico de convulsão deve ser prontamente realizado e interpretado, e então deve ser monitorado freqüentemente ou continuamente em pacientes comatosos após o RCE. Os mesmos esquemas anticonvulsivantes para o tratamento do status epiléptico causados por outras etiologias podem ser considerados após a parada cardíaca(8).
Poucos medicamentos neuroprotetores foram testados em ensaios clínicos, e apenas um estudo randomizado publicado foi realizado, no qual uma droga neuroprotetora foi combinada com hipotermia terapêutica. Nenhum benefício de neuroproteção foi observado quando os pacientes (sem hipotermia) foram tratados com tiopental, glicocorticóides, nimodipina, lidoflazina, diazepam e sulfato de magnésio. Um ensaio com coenzima Q10 em pacientes que receberam hipotermia não mostrou melhora na sobrevida com bom resultado neurológico(32).
CUIDADOS RESPIRATÓRIOS
A manutenção do PaCo2 dentro de uma faixa fisiológica normal, levando em conta qualquer correção de temperatura, pode ser razoável. Normocarbia (CO2 30–40mmHg no final da expiração ou Paco2 35–45 mmHg) pode ser uma meta razoável, a menos que os fatores do paciente indiquem um tratamento mais individualizado(8).
Para evitar a hipóxia em adultos com RCE pós-PCR, é razoável usar a mais alta concentração de oxigênio disponível até que a saturação arterial de oxihemoglobina ou a pressão parcial de oxigênio arterial possa ser medida(8).
Quando existem recursos disponíveis para titular a FiO2 e monitorar a saturação da oxihemoglobina, é razoável diminuir o FiO2 quando a saturação da oxihemoglobina for 100%, desde que a saturação da oxihemoglobina possa ser mantida em 94% ou mais(8).
SEDAÇÃO PÓS-PCR
É razoável considerar o uso titulado de sedação e analgesia em pacientes críticos que necessitam de ventilação mecânica ou supressão de tremor durante hipotermia induzida após PCR(8).
Medicamentos de ação mais curta que podem ser usados como um único bolus ou infusão contínua são geralmente preferidos. Há poucas evidências para orientar a terapia de sedação / analgesia imediatamente após o RCE. A duração dos agentes bloqueadores neuromusculares deve ser mantida ao mínimo ou evitada(8).
CONTROLE GLICÊMICO
A revisão sistemática do ILCOR de 2015 não encontrou novas evidências de que uma faixa-alvo específica para o controle da glicemia melhorasse os resultados clínicos relevantes após a parada cardíaca. Um estudo randomizado em pacientes pós-PCR comparando o controle glicêmico rigoroso (72 a 108 mg / dL) versus moderado (108 a 144 mg / dL) não encontrou diferença na mortalidade em 30 dias(33)
O benefício de qualquer faixa alvo específica de controle da glicose é incerto em adultos com RCE após a PCR(8).
PROGNÓSTICO
O primeiro momento para o prognóstico com o exame clínico em pacientes tratados com gerenciamento de temperatura direcionada, onde a sedação ou paralisia pode ser um fator de confusão, pode ser de 72 horas após o retorno à normotermia(8).
É recomendado que o primeiro tempo para prognosticar um mau resultado neurológico usando o exame clínico em pacientes não tratados com gerenciamento de temperatura direcionada seja 72 horas após a PCR(8).
O tempo para o prognóstico é tipicamente 4,5 a 5 dias após o RCE para pacientes tratados com gerenciamento de temperatura direcionada. Essa abordagem minimiza a possibilidade de obter resultados falso-positivos (ou seja, sugerir de forma imprecisa um resultado ruim) por causa da depressão da função neurológica induzida por drogas. Ao fazer esta recomendação, reconhece-se que, em alguns casos, a retirada do suporte de vida pode ocorrer adequadamente antes de 72 horas por causa de doença terminal subjacente, hérnia cerebral ou outras situações claramente não-sustentáveis(8).
Em pacientes comatosos tratados com gerenciamento de temperatura direcionada, a ausência do reflexo pupilar à luz 72 horas ou mais após a parada cardíaca é útil para predizer desfecho neurológico ruim(8).
É recomendado que todos os pacientes com RCE, mas que posteriormente evoluem para morte ou morte encefálica, sejam avaliados quanto à doação de órgãos(8).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os cuidados pós-PCR tem grande complexidade no contexto assistencial. Com o avanço tecnológico e intervenções precoces ocasionaram um perspectiva de sobrevida maior. Torna-se fundamenta a realização das intervenções assistências pautadas nas diretrizes.
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[1] Graduando em Medicina pela Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil.
[2] Graduando em Medicina pela Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil.
[3] Médica Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Fundação Faculdade Regional de Medicina de São José do Rio Preto, FUNFARME, Brasil. Especialista em Clínica Médica pela Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil. Graduada em Medicina pela Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil. Professora do Curso de Medicina da Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil.
Enviado: Setembro, 2018
Aprovado: Outubro, 2018
