Aspectos clínico-epidemiológicos da gravidez ectópica em um hospital da região amazônica: análise do período de 2010 a 2014

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ARTIGO ORIGINAL

LIMA, Anne Cybelly da Silva [1], RÊGO, Aljerry Dias do [2], TEIXEIRA, Angela Santana [3], SILVA, Dyone Karla Barbosa da [4], GONÇALVES, Felipe Noujeimi [5], BELFOR, Jiulyanne Andrade [6], ABREU, Marcus Willian Braga [7]

LIMA, Anne Cybelly da Silva. Et Al. Aspectos clínico-epidemiológicos da gravidez ectópica em um hospital da região amazônica: análise do período de 2010 a 2014. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 04, Ed. 05, Vol. 01, pp. 92-107 Maio de 2019. ISSN: 2448-0959

RESUMO

Objetivos: Abordar aspectos clínicos e epidemiológicos da gravidez ectópica em um hospital de referência do extremo Norte do Brasil no período de 2010 – 2014. Métodos: Estudo descritivo, quantitativo e retrospectivo, com coleta de dados registrados em prontuários de pacientes com gestação ectópica atendidas no Hospital da Mulher e Maternidade Mãe Luzia, sendo analisadas as variáveis sociodemográficas e pessoais e outros dados específicos das gestantes e das condutas aplicadas, os quais foram inseridos no software Bioestat versão 5.3. A correlação entre as variáveis foi verificada pelo Qui-Quadrado (C2= 0,05), ao nível de significância p => 0,05. Resultados: Das 215 pacientes registradas, a maior parte tinha entre 25 e 29 anos de idade (33%), era multípara (29%) e residia na capital (85%). 93% dos diagnósticos ocorreram no pré-operatório através de ultrassonografia; 69% tinha apresentação gestacional rota e em 82% delas realizou-se salpingectomia. A causa mais frequente de complicação foi a anemia aguda (28%). Do total de casos, foram registrados dois óbitos. Conclusões: Evidencia-se a necessidade de maior atenção e melhorias no sistema de saúde para o atendimento da mulher, com a finalidade de estabelecer o diagnóstico adequado e o tratamento capaz de assegurar a saúde e qualidade de vida das pacientes.

Palavras-chave: Medicina, Saúde da mulher, Gravidez ectópica, Epidemiologia.

INTRODUÇÃO

A gestação ectópica (GE) é uma condição adversa em que a implantação do blastocisto ocorre em um local diferente do revestimento endometrial da cavidade uterina, consistindo em uma complicação relativamente comum e com potencial risco de vida para os indivíduos do sexo feminino.1

A GE tem como localização mais frequente a tuba uterina, que corresponde à cerca de 96 a 99% dos casos, dos quais mais de 70% associam-se à ampola ou ao infundíbulo, seguidos dos que se encontram na zona ístmica (25%) e na zona intersticial ou cornual (2%). Ainda se seguem as gestações ovariana (0,9%), intraligamentar (0,5%), abdominal (0,5%), cervical (0,2%) e de implantação sobre um divertículo intramiometrial (0,03 %) ou em cicatriz de cesárea (0,01%).2

A prevalência da GE  possui relação direta com as infecções que acometem o sistema reprodutivo da mulher, principalmente aquelas resultantes da Chlamydia trachomatis. Alguns dos fatores que geram riscos para a mulher em relação à GE são os antecedentes de doença inflamatória pélvica (DIP), além do hábito de fumar, a infertilidade, o uso de Dispositivo Intrauterino, e os abortos espontâneos.1

A GE é uma das complicações mais comuns do primeiro trimestre de gestação e é também uma das causas mais frequentes de dor abdominal aguda em serviços de emergência e de óbito materno.1  Diante disso, nota-se que a GE  pode ser um verdadeiro sinal de emergência no viés da saúde pública, necessitando de inter-relação com variáveis, como as associadas à resolução, que possam influenciar no número de casos em que o método cirúrgico se apresenta de forma mais eficaz.2

A abordagem do tema em questão mostra-se extremamente relevante, uma vez que, em termos sociais, a discussão do assunto pode gerar um conhecimento mais amplo sobre a gravidez ectópica, visto que ainda existem dúvidas sobre sua epidemiologia e outras condições relativas a tal patologia. Além disso, no contexto científico, os estudos sobre GE podem estimular pesquisadores a dedicar-se ao aprofundamento de discussões teóricas e práticas a respeito do assunto e de suas implicações na saúde materno-infantil.

Tendo em vista a importância da pesquisa acerca da gravidez ectópica para o fomento de mudanças que garantam melhorias na atenção à saúde da mulher, este estudo tem como objetivos analisar casos de gravidez ectópica no Hospital da Mulher e Maternidade Mãe Luzia (HMML), no estado do Amapá, evidenciando seus caráteres epidemiológico, clínico e diagnóstico, bem como as complicações e as formas de tratamento empregados.

METODOLOGIA

O presente estudo é de caráter descritivo e quantitativo do tipo retrospectivo, realizado no Hospital da Mulher e Maternidade Mãe Luzia (HMML), Município de Macapá, estado do Amapá, no período de abril de 2016 a agosto de 2016. A população alvo da amostra de estudo foi de pacientes submetidas à laparotomia no período de 01/01/2010 a 31/12/2014 neste centro hospitalar. Como critério de inclusão, utilizou-se o parâmetro de diagnóstico de gravidez ectópica em mulheres atendidas no local e período já citados.

A pesquisa se deu através da coleta de dados registrados em prontuários disponibilizados pelo Serviço de Arquivo Médico e Estatístico (SAME) local, dos quais 215 eram de mulheres com diagnóstico de GE. Foram investigadas as variáveis sociodemográficas e pessoais, como a idade, a procedência e a paridade, bem como outros dados específicos: o método diagnóstico, o lado acometido, a apresentação da gestação (se íntegra ou rota), o tipo de procedimento cirúrgico realizado, o intervalo de tempo entre a admissão da paciente e a realização de procedimento cirúrgico, a necessidade de transfusão sanguínea, o número de casos de óbitos com diagnóstico inicial de GE. Em seguida, também foram contabilizados os prontuários não encontrados no arquivo do HMML.

Após a coleta retrospectiva dos dados, as informações foram inseridas em banco de dados do software Bioestat versão 5.3. As tabelas e gráficos foram construídos com o auxílio do software Microsoft Excel. A correlação entre as variáveis foi verificada pelo Qui-Quadrado (C2= 0,05), ao nível de significância p => 0,05.

Cabe ressaltar que esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Amapá cadastrado com CAAE nº 326051140.0000.0003.

RESULTADOS

No período de 2010 a 2014, ocorreram 215 casos de gravidez ectópica no Hospital da Mulher e Maternidade Mãe Luzia (HMML). O quantitativo de  casos se comportou de forma crescente, com aumento médio de 7,5 casos/ano. No decorrer do desenvolvimento da pesquisa, do total de casos registrados no SAME, em 65 destes não foram encontrados o prontuário nos arquivos do HMML. (Gráfico 1)

Gráfico 1 – Distribuição estatística da gravidez ectópica no período de 2010-2014.

https://lh4.googleusercontent.com/KOa5sN1Tg03mLwBC-brQhI4IYDNgtGGVQYjTXqfQMhRpm19b731eBNSHm3UyCVIKBLo8GAMnKWGG8XI3gB0qEKApqMtBx_M3NWBarX1pqBFyes3Y8Lfabdw39amaXmJkQUJAkNhv
FONTE: Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME), Hospital da Mulher Mãe Luzia (HMML)/Amapá

As faixas etárias mais acometidas tinham entre 25 e 29 anos de idade, totalizando 33% dos casos. A faixa etária de 17-19 anos correspondeu a 9% dos casos; 20-34 anos a 23%; 30-34 anos a 22%; 35-39 anos a 11% e 40-44 anos a 2% dos casos. Do total, 182 delas residiam na capital (85%) e 33 (15%) no interior (municípios do Amapá e Pará). (Gráfico 2)

Quanto aos antecedentes obstétricos, no momento da revisão, 82 prontuários (43% do total) não continham essa informação. Do restante (133), 11% eram nulíparas, 17% eram não multíparas e 29% eram multíparas (Gráfico 2).

Gráfico 2- Distribuição das pacientes com gravidez ectópica no período de 2010-2014 de acordo com a frequência de idade, procedência e paridade.

FONTE: Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME), Hospital da Mulher Mãe Luzia (HMML)/Amapá.

A maioria dos diagnósticos se deu no pré-operatório através de ultrassonografia, correspondendo a 93% dos casos; os outros 7% foram diagnosticados no intra-operatório. Quanto à topografia, o lado esquerdo foi o mais acometido, correspondendo a 55% dos casos, sendo o restante (45%) do lado direito. Todas as pacientes foram submetidas à laparotomia exploradora (100%). No momento do procedimento cirúrgico, em 69% das pacientes, a gravidez ectópica estava com apresentação rota e em 31% destas, íntegra. (Gráfico 3)

Gráfico 3 – Distribuição das pacientes com gravidez ectópica no período de 2010-2014 de acordo com características diagnósticas.

https://lh4.googleusercontent.com/LdcuOaloeNyGHje2bd0QwqiDMprzzcP9a-MZoYMiFnK3Uo4pqK_PjKWN99ejaq6lIBDxynRZ1Adc_Xr8QXanR7Wqq1U0ouAj82N9PL7KTp5dh70K3NhAlYPmBN6ScYZH4dYH7akp
FONTE: Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME), Hospital da Mulher Mãe Luzia (HMML)/Amapá.

A salpingectomia foi o procedimento realizado em todas as pacientes, havendo a necessidade de realizar também a ooforectomia em 18% delas. (Gráfico 4)

O intervalo de tempo decorrido entre a admissão da paciente até o momento da realização do procedimento cirúrgico foi de até 12 horas em 74% dos casos; entre 12 a 24 horas em 20%; de 24 a 48 horas em 3%; de 48 a 72 horas em 2%, enquanto que 1% dos casos deu-se entre 72 e 96 horas de evolução. (Gráfico 4)

Do total de mulheres estudadas, 81 destas apresentaram alguma complicação (54%), sendo a mais frequente a anemia aguda com necessidade de transfusão sanguínea, correspondendo a 28% dos casos, conforme representado no Gráfico 4.

Gráfico 4 – Distribuição das pacientes com gravidez ectópica no período de 2010-2014 de acordo com as características de manejo adotadas.

FONTE: Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME), Hospital da Mulher Mãe Luzia (HMML)/Amapá.

No período de 2010 a 2014, ocorreram 53 óbitos no hospital estudado. Deles, 2 óbitos (4%) com diagnóstico inicial de gravidez ectópica evoluindo para choque hipovolêmico seguida de morte.

DISCUSSÃO

Os resultados do presente estudo evidenciaram que houve aumento da quantidade de casos de GE nos cinco anos estudados (sendo 27 casos em 2010 e 57 em 2014, com aumento médio de 7,5 casos ao ano). Estes dados estão concordantes com a maioria dos estudos  e pode-se atribuir este aumento a dois motivos principais: o aumento da prevalência dos fatores de risco, principalmente a disseminação das infecções genitais, e a melhora dos métodos diagnósticos, que identificam casos que antes não eram diagnosticados.3

Além disso, identificou-se que a maior parte das mulheres com gestação ectópica eram jovens, o que é compatível com a descrição da população exposta à esta condição. Esta amostra contém dois terços de mulheres entre 25 e 39 anos, com 23% delas possuindo 24 anos ou menos e três adolescentes (1%), o que chama a atenção para mulheres que iniciam atividade sexual precocemente. Em um  serviço universitário de Campinas, mulheres de 25 a 35 anos foram as mais acometidas por essa patologia no período de 1995 a 1999.2    Onde 74% do público-alvo do estudo encontrava-se na faixa etária de 21 a 35 anos e que 80% das mulheres com gestação ectópica possuíam ao menos 22 anos.2 Descreve-se também em outro estudo que 54,69% dos casos ocorreram em mulheres dentro da faixa etária dos 20 aos 29 anos4. Sendo assim, esses achados suscitam uma preocupação quanto à relevância da patologia para o risco reprodutivo de mulheres jovens, expondo uma falha do sistema de saúde em prevenir, diagnosticar precocemente e tratar essa afecção.

Devido ao fato de o hospital no qual foi realizado a pesquisa ser o único de referência no estado no atendimento à saúde da mulher, toda a demanda da capital, municípios adjacentes e até localidades próximas, como alguns municípios do Pará, são admitidas neste serviço com o intuito de obter atendimento primário, investigação diagnóstica e tratamento. Em uma pesquisa realizada em um hospital de referência localizado na cidade de Belém (Pará), identificou-se que 53% das pacientes diagnosticadas com GE não eram domiciliadas no município.5

Quanto à paridade, o presente estudo mostrou dificuldades para obter um levantamento estatístico mais preciso, visto que a maioria dos prontuários pesquisados (43%) não continham esta informação.  No estudo de Faneite et al. identificou-se que as em 82,7% dos casos as pacientes possuíam 2 ou mais gestações prévias, sugerindo que a multiparidade seja um fator de risco para a implantação ectópica do saco gestacional.4

Em mulheres acometidas por gravidez ectópica, em um Hospital da Região Norte, registrando que 93% delas eram ao menos secundigesta e 71% possuíam um ou mais filhos.  Em outra pesquisa desenvolvida em 2015 pela Associação de Medicina de Emergência da Turquia, apenas 20% das pacientes estudadas eram primigestas.6

Quanto ao local de implantação ectópica do saco embrionário, todos os casos estudados foram provenientes da tuba uterina. Este achado é compatível com vários estudos da literatura 3, 7, que indica uma prevalência de gestação tubária em pelo menos 95% dos casos. Em pesquisa  realizada em Campina Grande, na Paraíba8, em 100% a GE foi tubária, enquanto em outro estudo esse dado foi de  94,42% do total.4

A maioria dos trabalhos encontrados demonstrou que o diagnóstico foi realizado com base na associação entre os achados clínicos e laboratoriais. Faneite et al. destacam que diante das pacientes com GE abordadas em seu estudo, os métodos diagnósticos determinantes foram a clínica em 55,31% e a ultrassonografia em 27,93% dos casos4. Relata-se ainda a possibilidade de realizar o diagnóstico por meio da dosagem de beta-HCG e ultrassonografia transvaginal, conforme observado no caso das 35 pacientes da pesquisa de Simsenk e Ay Mehmet6.

Em um estudo no qual se avaliou a conduta diante de casos de gestação ectópica, 85% das pacientes foram submetidas à USGTV, dos quais 74% do total foram descritos como casos suspeitos, enquanto em apenas 8,6% dos casos submetidos a este método de imagem o diagnóstico foi fechado. Tal estudo, informa que dos casos submetidos à laparotomia, em todos foi dado diagnóstico de certeza para gestação ectópica.9 No estudo que aqui se propõe, 93% dos casos foram diagnosticados pela USGTV e 7% via laparotomia, porém não podemos realizar uma correlação com o estudo citado acima, já que o mesmo não informa o momento que foi realizado o diagnóstico.

Ao analisar a localização da GE,  em 93 casos de, em 57 casos (61%) foi à direita e 36 (39%)  à esquerda .9 No presente trabalho, foi encontrado 45%  no lado direito e 55% esquerdo. Muitas pesquisas   que analisaram à GE não trouxeram essa informação, sendo necessários mais estudos para comprovar uma possível correlação entre a gravidez ectópica e o lado acometido.10

Em relação à apresentação dos casos, Troconis et al. relatam que de 83 casos diagnosticados com GE, 54 possuíram apresentação rota (81%) e 16 casos (19%)  íntegra, enquanto não houve nenhuma informação a respeito da apresentação dos 10 casos restantes. De forma semelhante, observou-se no presente estudo que 69% dos casos apresentaram ruptura da tuba e que 31% estavam com a mesma íntegra. Vale ressaltar que esta variável pode sofrer influência do local de realização do estudo, tendo em vista que em alguns contextos é comum o diagnóstico tardio da GE, abrindo precedentes para aumento da incidência de GE rôta.10

Em relação ao tipo de tratamento realizado verificou-se que a via laparatômica constitui o tratamento cirúrgico de escolha. A alternativa à salpingectomia é a salpingotomia, que é preferida quando se deseja interferir minimamente na fertilidade da paciente, desde que sejam resguardadas condições adequadas para sua realização como gestação precoce com tuba uterina íntegra e que permita a realização de anastomose.9

Levando em consideração que todas as pacientes estudadas tiveram como conduta a salpingectomia podemos levantar a hipótese de que as mesmas não reuniam todos os requisitos para a salpingotomia ou mesmo tratamento conservador. A salpingectomia é indicada quando a instabilidade hemodinâmica persiste, há distorção das tubas, gestação ectópica rota, a fertilidade não é mais desejada (prole constituída) ou quando a lesão tubária não é mais reparável e em casos de recidiva de ectopia na mesma tuba.10

Na pesquisa de Estrela et al.8, verificou-se que todas as pacientes diagnosticadas com GE foram submetidas a procedimento cirúrgico, realizando-se salpingectomia em 95,2% dos casos. Em outro estudo, relatou-se que das 35 pacientes que chegaram ao departamento de emergência com GE, 71% foram submetidas a laparoscopia e 17% a laparotomia, enquanto 11,4% foram tratadas clinicamente com metotrexato; entre as que foram tratadas de forma cirúrgica, a salpingectomia foi realizada em 51,6%, enquanto 45,1% das pacientes passaram por salpingostomia.6

Na pesquisa de Faneite et al., 67,05% das pacientes foram tratadas com salpingectomia, sendo que em  16,20% a ooforectomia foi também realizada.4. No presente estudo, no entanto, todas as pacientes foram submetidas a laparotomia, uma vez que a instituição não possui equipamento laparoscópico, sendo que em 18% das pacientes foi necessária a realização de ooforectomia associada à salpingectomia.

Quanto ao tempo entre a internação e o   tratamento cirúrgico, identificou-se em estudo realizado no hospital Universitário Eusebio Hernández que esse período foi maior que 8 horas em 29,7% dos casos de GE9. No presente estudo, foi observado que 75% das pacientes receberam tratamento cirúrgico em até 12 horas de evolução, 20% com 24h, 3% dentro de 48h e 3% em um intervalo entre 72 a 96h.

No que diz respeito à necessidade de transfusão sanguínea nas pacientes com GE, não foram encontrados dados significativos na literatura, pois a maioria dos estudos limitou-se a abordar a incidência de anemia ou a média dos níveis de hematócrito. Em um desses estudos, 77% das pacientes apresentaram anemia na apresentação ou após o tratamento para gestação ectópica4 e em outro se registrou que a média do título de hematócrito e hemoglobina foi de 32,88±6,76.10

Por outro lado, de acordo com o estudo de Fernandes et al2, identificou-se que 20,5% das mulheres internadas com diagnóstico de GE necessitaram de transfusão sanguínea. No presente trabalho, observou-se que em 28% dos casos foi necessária a realização de transfusão sanguínea.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Diante dos achados descritos anteriormente, pode-se afirmar que os dados obtidos a respeito da gravidez ectópica no período de 2010-2014 no município de Macapá mostram-se de grande relevância, tendo em vista a quantidade crescente de casos de GE, suas complicações e diferentes aspectos relativos ao seu manejo. Nesse sentido, o conhecimento a respeito de aspectos clínicos e epidemiológicos das mulheres acometidas torna-se fundamental para a prevenção de futuros casos, assim como para um adequado manejo de acordo com as particularidades de cada paciente, ressaltando-se também a importância de outros estudos que complementem as informações obtidas e ampliem a abordagem a respeito da gravidez ectópica para efetivar mudanças na realidade existente.

REFERÊNCIAS

1. Elito Junior J, Montenegro NAMM, Soares RC, Camano L. Gravidez ectópica não rota – diagnóstico e tratamento: situação atual. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2008; 30(3):149-59.

2. Fernandes AMS, Moretti TBC, Olivotti BR. Aspectos epidemiológicos e clínicos das gestações ectópicas em serviço universitário no período de 2000 a 2004. Revista da Assoc. Med. Bras. 2007; 53(3):213-16.

3. Zugaib, Marcelo et al. Zugaib Obstetricia. 2. ed. Barueri: Manole; 2012. 1348 p.

4. Faneite P, Amato R, Faneite J, Rivera C, Palacios L. Embarazo ectópico. 2000-2007. Rev Obstet Ginecol Venez. 2008;  68(3): 155-159.

5. Campos LCO, Sá CS, Santos SN, Oliveira TNC, Coelho MB. Perfil socioepidemiológico de mulheres acometidas por gravidez ectópica atendidas em um hospital público de referência em gestação de alto risco na cidade de Belém, Estado do Pará, Brasil. Rev. Pan-Amaz Saúde 2012; 3(4): 35-42.

6. Simsek Y, Ay Mehmet O. Analysis of ectopic pregnancies admitted to emergency department. Turk J Emerg Med. 2015; 15(4):151-54.

7. Rezende Filho, Jorge de et al. Rezende Obstetrícia. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2013. 1302 p.

8. Estrela DA, Almeida SAA, Bezerra AMF, Rocha SJFD, Bezerra WKT. Gravidez ectópica tubária: ocorrência em uma instituição de referência de Campina Grande-PB. Revista Brasileira de Educação e Saúde. 2015; 5(2): 8-14.

9. Palacio MA, Morales YR, Botell ML. Manejo del embarazo ectópico. Revista Cubana de Obstetricia y Ginecologia. 2011; 4 (37): 513-523.

10. Troconis JN, Romero R, González G. Embarazo ectópico en el Hospital “Manuel Noriega Trigo”: 20 años después. Revista de Obstetrícia e Ginecologia da Venezuela. 2014; 74(2): 103-111.

ILLUSTRATIONS

Graph 1 – Distribution of cases of ectopic pregnancy occurred in the period 2010-2014.

SOURCE: Medical Archive and Statistics Service (SAME), Hospital da Mulher Mãe Luzia (HMML) / Amapá

Graph 2- Distribution of patients with ectopic pregnancy in the period 2010-2014 according to frequency of age, provenance and parity.

SOURCE: Medical Archive and Statistics Service (SAME), Hospital da Mulher Mãe Luzia (HMML) / Amapá

Graphe 3 – Distribution of patients with ectopic pregnancy in the period 2010-2014 according to diagnostic characteristics.

SOURCE: Medical Archive and Statistics Service (SAME), Hospital da Mulher Mãe Luzia (HMML) / Amapá

Graph 4 – Distribution of patients with ectopic pregnancy in the period 2010-2014 according to the management adopted.

SOURCE: Medical Archive and Statistics Service (SAME), Hospital da Mulher Mãe Luzia (HMML) / Amapá

Graph 5 – Distribution of medical records not found in the period 2010-2014

Medical Records Source: Medical Archive and Statistics Service (SAME), Hospital da Mulher Mãe Luzia (HMML) / Amapá

[1] Médica especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela Universidade Federal do Amapá (UNIFAP).

[2] Médico mestre em Ginecologia e Obstetrícia pela Universidade de São Paulo (USP). Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela Universidade Federal do Pará (UFPA).

[3] Acadêmica do 9º período do curso de medicina pela Universidade Federal do Amapá (UNIFAP).

[4] Acadêmica do 9º período do curso de medicina pela Universidade Federal do Amapá (UNIFAP).

[5] Acadêmica do 9º período do curso de medicina pela Universidade Federal do Amapá (UNIFAP).

[6] Acadêmica do 9º período do curso de medicina pela Universidade Federal do Amapá (UNIFAP).

[7] Acadêmica do 9º período do curso de medicina pela Universidade Federal do Amapá (UNIFAP).

Enviado: Abril, 2019

Aprovado: Maio, 2019

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