REVISÃO INTEGRATIVA
VIANA, João Filipe Furtado [1] VASCONCELOS, Isys Holanda Albuquerque de [2], PINHEIRO FILHO, Tadeu Rodriguez de Carvalho [3]
VIANA, João Filipe Furtado. VASCONCELOS, Isys Holanda Albuquerque de. PINHEIRO FILHO, Tadeu Rodriguez de Carvalho. Atualização na abordagem das urgências hemorrágicas ginecológicas. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 06, Ed. 08, Vol. 01, pp. 123-151. Agosto de 2021. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/hemorragicas-ginecologicas
RESUMO
Objetivo: revisar e avaliar as principais evidências atualizadas da literatura, na abordagem ao paciente adulto que se apresenta ao Pronto Socorro decorrente de um sangramento vaginal. Método: A estratégia de busca selecionada foi do tipo Revisão integrativa de literatura científica, que teve como propósito realizar busca das literaturas atuais e consagradas, por meio de palavras-chave, assim como reunir esses artigos de revisões sistemáticas e relatórios técnicos, de modo a resumir os resultados e gerar uma evidência avançada acerca das urgências hemorrágicas na ginecologia. A seleção de 18 artigos foi efetuada a partir da busca on-line na Biblioteca Virtual em Saúde, Scielo e MEDLINE/PubMed. Sendo controlados através das palavras-chaves: Sangramento uterino anormal; Hemorragia; ginecologia; urgência. Conclusão: O sangramento uterino anormal, pode se apresentar por diversas etiologias nas pacientes do pronto socorro, por esse motivo, ressalta-se a importância de delimitar bem os sintomas, e caracterizar a história da paciente, que associada ao exame físico pode ser chave na identificação da causa. Todavia, reconhecer sinais de alarme é o ponto primordial, visando a medidas necessárias, para assegurar a estabilidade hemodinâmica da paciente. Conclui-se a importância de priorizar as medidas menos invasivas e tentar respeitar o desejo de fertilidade da mulher. Desse modo, é fundamental, que o médico esteja atualizado dentro dos protocolos de manejo das urgências hemorrágicas ginecológicas, garantindo a melhor opção terapêutica para a paciente, dentro dos critérios apresentados nesse artigo.
Descritores: Ginecologia, Urgências hemorrágicas, Sangramento uterino anormal (SUA).
1. INTRODUÇÃO
O sangramento uterino anormal (SUA), representa uma das principais queixas referidas pelas pacientes em idade fértil, levando ao aumento dos custos com cuidados de saúde e diminuição da qualidade de vida. Chegando a afetar cerca de 20% a 30% das mulheres em algum momento da vida, torna se uma apresentação comum no departamento de emergência e cuidados de urgência (DYNE, 2019; MARNACH, 2019; PASSOS et al., 2019).
Esta é uma doença complexa com ampla terminologia, amplo diagnóstico diferencial e várias opções de tratamento, mas ainda com poucas orientações baseadas em evidências publicadas (DYNE, 2019). Segundo a FIGO (Federação internacional de Ginecologia e Obstetrícia), SUA crônico é o sangramento uterino com frequência, regularidade, duração e / ou volume anormais na ausência de gravidez, com duração superior a 6 meses. Não sendo necessário intervenção médica imediata. Já o SUA agudo é definido como um episódio de sangramento intenso, em quantidade suficiente que necessita de intervenção rápida, para evitar instabilidade hemodinâmica da paciente (PASSOS et al., 2019; MUNRO et al., 2011).
O manejo de pacientes que se apresentam no Pronto-Socorro (PS) com sangramento vaginal deve ser guiado a depender de algumas características da paciente, como idade, estado de gravidez, cronicidade e gravidade do sangramento, comorbidades clínicas e uso de medicamentos. A formulação de um plano de diagnóstico e tratamento é facilitada pela compreensão do ciclo menstrual e adotando uma abordagem organizada para a avaliação da paciente (PASSOS et al., 2019).
Sabendo que, a idade mediana da menarca é de aproximadamente 12,5 anos. A duração média do sangramento menstrual é de quatro dias, com perda média de sangue por menstruação de 35 ml. Considera-se sangramento por mais de sete dias ou com perdas maiores que 80 ml de sangue por menstruação, de carácter anormal (MARNACH, 2019; PASSOS et al., 2019).
Todavia, a paciente com queixa de sangramento transvaginal, pode apresentar-se no pronto socorro hemodinamicamente instável, ou na iminência de um quadro grave. Contudo, ainda há divergências na literatura em relação à protocolos para manejo desses casos, assim como pouca ênfase na caracterização dos sinais de alarme que precedem gravidade. Dessa forma emerge o questionamento, qual é a abordagem padrão-ouro nos casos de pacientes com sangramento transvaginal em Pronto-Socorro?
Logo, os objetivos do presente artigo foram revisar e avaliar as principais evidências atualizadas da literatura, na abordagem ao paciente adulto que se apresenta ao Ponto Socorro decorrente de um sangramento vaginal, e garantir orientações de alta qualidade.
2. METODOLOGIA
A estratégia de busca selecionada foi do tipo Revisão integrativa de literatura científica, que teve como propósito realizar busca das literaturas atuais, por meio de palavras-chave, assim como reunir esses artigos de revisões sistemáticas e relatórios técnicos, de modo a resumir os resultados e gerar uma evidência avançada acerca das urgências hemorrágicas na ginecologia.
Para a revisão atual, fora levantado o questionamento acerca de qual seria a melhor conduta terapêutica diante do amplo espectro de situações clínicas, regidas por cada uma das diferentes etiologias, que o sangramento uterino anormal pode apresentar.
A seleção de 18 artigos foi efetuada a partir da busca on-line na Biblioteca Virtual em Saúde, Scielo e MEDLINE/PubMed. Sendo controlados através das palavras-chaves: Sangramento uterino anormal; Hemorragia; ginecologia; urgência.
3. DISCUSSÃO
3.1 ABORDAGEM CLÍNICA
3.1.1 ANAMNESE
Elementos importantes da história clínica das pacientes que se encontram com sangramento vaginal no Pronto Socorro estão listados aqui e serão discutidos mais abaixo:
- Descrição do sangramento atual (volume, duração);
- Padrão normal de sangramento menstrual;
- Possibilidade de gravidez e histórico obstétrico;
- Infecções sexuais/pélvicas;
- Trauma e agressão sexual;
- Doenças clínicas e uso de medicamentos (por exemplo, reposição hormonal, anticoagulantes);
- Sintomas associados (por exemplo, dor, alterações urinárias, descarga vaginal);
- Outras anormalidades hemorrágicas ou sintomas sistêmicos.
A abordagem a essas pacientes se inicia perguntando sobre o volume e duração do sangramento para ajudar a quantificar a perda sanguínea total ou contínua. Informações úteis incluem o número de absorventes utilizados nas últimas 12 a 24 horas. Mulheres com sangramento intenso normalmente precisam trocar absorventes no mínimo uma vez a cada três horas. A presença de coágulos com diâmetro superior a 2,5 cm está associada à perda sanguínea menstrual de pelo menos 80 ml (ACOG, 2013).
Na paciente pré-menopausa, deve-se obter um histórico menstrual detalhado, incluindo: a data da última menstruação, qualquer alteração na frequência dos ciclos, se o fluxo é tipicamente intenso ou prolongado, e se a paciente teve episódios semelhantes de sangramento. Pergunta-se se o sangramento começou no início esperado de um período menstrual, ou se o sangramento começou de forma prematura ou tardia (ACOG, 2013).
A possibilidade de gravidez deve ser abordada. Pergunta-se se a paciente perdeu um período menstrual. Um histórico obstétrico deve ser obtido e inclui: o resultado de todas as gestações anteriores (incluindo abortos e procedimentos para o término da gravidez), complicações da gravidez, métodos atuais ou recentes de contracepção, e quaisquer infecções pélvicas ou infecções sexualmente transmissíveis. Devemos reconhecer que essas questões são sensíveis, e todas as tentativas devem ser feitas para obter esse histórico da paciente em particular (BROWN et al., 2017; TAIPALE et al., 1998).
Deve-se perguntar sobre o trauma no trato geniturinário, incluindo a agressão sexual (FISHMAN; PALDI, 1991), a existência de doenças sistêmicas e uma lista completa dos medicamentos atuais em uso da paciente, assim como a utilização de alguma terapia hormonal pós-menopausa ou uso de alguma tecnologia de reprodução assistida (ACOG, 2013).
Devemos explorar sobre os sintomas associados. O surgimento de febre e calafrios sugerem uma etiologia infecciosa como a Doença Inflamatória Pélvica (DIP), uma infecção do trato urinário inferior (ITU) ou pielonefrite. Quando os sintomas urinários estão presentes, o sangramento pode ser decorrente de uma cistite hemorrágica em vez de um problema ginecológico. O sangramento associado à descarga vaginal sugere infecção, como DIP ou vaginose. Nota-se que a DIP é muito mais provável de apresentar dor pélvica, descarga vaginal e febre do que sangramento vaginal. Dor abdominal baixa e lateral associada à hemorragia vaginal sugere patologia tubária ou ovariana, como a gravidez ectópica rota (LIPSCOMB et al., 2008). A dor abdominal em cólicas muitas vezes se origina do útero, mas pode estar relacionada à patologia da bexiga ou do intestino. Qualquer dor deve ser caracterizada, incluindo: início, elementos provocativos ou paliativos, qualidade, radiação, local e curso de tempo (ACOG, 2013).
Um histórico de sangramento de vários locais, incluindo membranas mucosas, contusões frequentes, ciclos menstruais intensos ou prolongados ou histórico familiar de uma doença hemorrágica sugere um distúrbio da coagulação. A coagulopatia deve ser suspeita em uma mulher com sangramento menstrual intenso desde a menacme. Anormalidades hemostáticas em mulheres com sangramento menstrual intenso são comuns e podem incluir a agregação plaquetária anormal, doença de Von Willebrand e deficiências de fatores de coagulação (WARNER et al., 2004).
Outros sintomas aparentemente não relacionados podem sugerir o diagnóstico. Obesidade, hirsutismo e períodos irregulares são sugestivos da síndrome do ovário policístico. A cefaleia acompanhada de alterações visuais sugere um tumor pituitário. Embora a doença da tireoide não cause frequentemente um sangramento vaginal, a presença de ganho de peso, fadiga crônica, intolerância fria, prisão de ventre, alopecia, alterações no padrão normal de sangramento menstrual ou alterações na pele sugerem hipotireoidismo (LANE, 2006).
A idade da paciente sugere diagnósticos diferenciais. O risco de carcinoma endometrial aumenta substancialmente em qualquer mulher com mais de 45 anos com sangramento excessivo do trato genital. Sangramentos em uma criança menor de 9 anos é incomum e necessita de avaliação especializada (CLARK et al., 2002; FISHMAN; PALDI, 1991).
Quadro 1: Abordagem clínica nas urgências hemorrágicas ginecológicas. O que valorizar?
| Anamnese: | |
| Idade da paciente. | Mulheres >45 anos tem risco aumentado de carcinoma endometrial. Já crianças com <9anos é incomum se queixarem de sangramentos vaginal, e precisam de atenção especializada. |
| Descrição do sangramento atual (Volume, duração) | Número de absorventes utilizados nas últimas 12-24h, presença de coágulos? |
| Padrão normal de sangramento menstrual. | Data da última menstruação, frequência e fluxo dos ciclos. Perguntar se o sangramento começou no início esperado de um período menstrual, ou de forma prematura ou tardia. |
| Possibilidade de gravidez e histórico obstétrico. | Se houve perca de um período menstrual. Saber o resultado de todas as gestações anteriores, complicações da gravidez, métodos atuais ou recentes de contracepção. |
| Infecções sexuais/ pélvicas. | Questionar quaisquer infecções pélvicas ou infecções sexualmente transmissíveis e os métodos de prevenção. |
| Trauma e agressão sexual. | Traumas do sistema geniturinário, que incluem agressão sexual. |
| Doenças clínicas e uso de medicamentos. | História patológica pregressa, incluindo reposição hormonal uso de anticoagulantes |
| Sintomas associados. | Dor, alterações urinárias, descarga vaginal, febre, calafrios |
| Outras anormalidades hemorrágicas ou sintomas sistêmicos. | Histórico de sangramento de vários locais, incluindo membranas e mucosas, ou histórico familiar de doença hemorrágica |
Fonte: Próprio autor
3.1.2 EXAME FÍSICO
O exame físico é direcionado para determinar a estabilidade hemodinâmica, descobrir evidências de perda de sangue significativa ou contínua e identificar a etiologia subjacente do sangramento do trato genital. Devem ser observados sinais vitais iniciais; sinais vitais em ortostase podem ser úteis se o paciente relatar fraqueza, tontura ou síncope associada ao sangramento. Devemos ter em mente que mulheres jovens e saudáveis podem apresentar sinais vitais próximos da normalidade, apesar de uma perda substancial de sangue antes de rapidamente descompensar. Assim, a aferição dos sinais vitais em série é importante em pacientes com sangramento significativo (ACOG, 2013).
O exame abdominal tem como foco identificar a presença de massa abdominal, defesa abdominal localizada ou sinais de peritonite. Sinais peritoneais podem estar presentes na DIP, cisto ovariano hemorrágico ou em uma gravidez ectópica rota (ACOG, 2013; BROWN et al., 2017).
O exame pélvico é primordial para determinar a fonte e o volume do sangramento, e se está em andamento. Os médicos devem avaliar a presença de corpos estranhos, sinais de trauma, produtos de concepção e descarga vaginal ou cervical. Deve-se notar o tamanho uterino e o contorno de sua superfície, a presença de massa anexial, assim como a textura do movimento cervical. Se a fonte de sangramento ainda não estiver clara, um exame retal pode ser necessário para verificar se há hemorroidas, sangue em fezes ou outras causas não ginecológicas de sangramento. A etiologia vesical também deve ser considerada, e a ausência de sangue vaginal no exame, apesar de um histórico de sangramento vaginal, deve elevar essa preocupação (ACOG, 2013).
Um exame bimanual ou especular não é tipicamente realizado como um passo inicial no exame de pacientes na pré-menarca com sangramento vaginal, a menos que o sangramento seja abundante ou a causa permaneça incerta após inspeção direta externa. Se um exame especular for finalmente necessário, normalmente deve ser realizado sob anestesia ou sedação (FISHMAN; PALDI, 1991).
3.2 ABORDAGEM PARA GESTÃO DO SANGRAMENTO
As mulheres devem ser triadas de acordo com a estabilidade hemodinâmica e a taxa de perda sanguínea contínua. O objetivo da terapia em todas as mulheres é a cessação do sangramento. Uma vez alcançado, um plano de tratamento pode ser feito para mulheres que provavelmente terão sangramento recorrente (WARNER et al., 2004).
3.2.1 MULHERES HEMODINAMICAMENTE INSTÁVEIS
Mulheres hemodinamicamente instáveis com sangramento uterino agudo ou prolongado requerem intervenção imediata. A mulher que se apresentará a um ambiente ambulatorial e é encontrada hemodinamicamente instável deve ser transferida imediatamente para um ambiente de cuidados intensivos (ACOG, 2013; FARIDA et al., 2015).
3.2.1.1 ESTABILIZANDO A PACIENTE
3.2.1.1.1 REANIMAÇÃO VOLÊMICA E ADMINISTRAÇÃO DE HEMOCOMPONENTES
Pacientes hemodinamicamente instáveis são preparadas para ressuscitação da forma padrão: avaliação das vias aéreas, punção de 2 acessos venosos calibrosos (G14 ou maior) periféricos com tipagem e correspondência cruzada de sangue em preparação para transfusão (WARNER et al., 2004; FARIDA et al., 2015).
3.2.1.1.2 TAMPONAMENTO INTRAUTERINO
O passo inicial para diminuir o sangramento uterino profuso em uma mulher hemodinamicamente instável é o tamponamento intrauterino. Essa abordagem normalmente diminuirá o sangramento e, em conjunto com a administração adequada de fluidos intravenosos e transfusão de sangue, estabilizará a paciente enquanto a terapia mais definitiva é implementada (ACOG, 2013; BRADLEY et al., 2016; FARIDA et al., 2015).
O tamponamento intrauterino pode ser alcançado usando um balão intrauterino ou blocagem de gaze (BRADLEY et al., 2016). Os passos para colocar qualquer um deles são:
- Coloque um espéculo na vagina e visualize o óstio cervical;
- Esterilizar o colo uterino, esfregando-o três vezes com um grande cotonete de algodão ou gaze encharcada em iodo;
- Estabilize o colo do útero com o pinçamento do lábio cervical anterior;
- Segure o balão ou a gaze com uma longa Kelly ou fórceps de anel e enfie-o através do óstio cervical no útero.
Quando um balão é usado, ele é inflado depois de inserido no útero. Mais comumente um cateter Foley de 30 ml é usado. Com um balão de 30 ml no lugar, se o sangramento persistir e o útero for aumentado de volume (do tamanho de 12 ou mais semanas de gestação), um balão maior pode ser necessário; o balão Bakri usado para hemorragia pós-parto tem uma capacidade de 300 ml (AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS’ COMMITTEE ON PRACTICE BULLETINS–OBSTETRICS et al., 2017).
Quando a gaze é usada, um pedaço contínuo de gaze (por exemplo, Kerlix) é preferido sobre peças menores de gaze para evitar pedaços de gaze retidos após a remoção. A gaze é colocada até que nenhuma nova gaze possa ser admitida. Firme, mas não excessiva, a pressão é usada para evitar perfurações uterinas (AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS’ COMMITTEE ON PRACTICE BULLETINS–OBSTETRICS et al., 2017). A gaze pode ser impregnada com trombina de 5000 unidades em soro estéril de 5 ml para melhorar a coagulação (BUTWICK et al., 2015).
O útero tamponado distendido causa desconforto, que pode ser tratado com analgésicos. Os dispositivos usados para tamponamento não devem ser deixados por mais de 24 horas (AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS’ COMMITTEE ON PRACTICE BULLETINS–OBSTETRICS et al., 2017).
3.2.1.1.3 CURETAGEM UTERINA
A curetagem uterina é o tratamento de escolha para sangramento uterino profuso em mulheres que são hemodinamicamente instáveis. Na maioria das mulheres e na maioria das instituições, pode ser realizada rapidamente, com cessação ou diminuição significativa do sangramento em menos de uma hora. Outras vantagens desse tratamento são que é diagnóstica e terapêutica e pode ser realizada em mulheres que desejam preservar a fertilidade (ACOG, 2013). Uma desvantagem da curetagem é que ela não trata a causa básica do sangramento uterino, por isso é provável que o sangramento se repita se nenhuma terapia preventiva for iniciada (IACOBUCCI, 2018; DART et al., 1999).
A curetagem pode ser realizada com uma dilatação padrão e curetagem (D&C) ou usando uma cânula Karman. As vantagens da cânula Karman sobre um D&C são que ela pode ser usada no consultório ou no pronto-socorro e muitas vezes não requer dilatação cervical. Por outro lado, o procedimento Karman normalmente remove menos tecido e, portanto, pode ser menos eficaz na diminuição do sangramento (NIELSEN et al., 1995).
3.2.1.1.4 ESTROGÊNIO INTRAVENOSO DE ALTA DOSE
O estrogênio de alta dose IV é benéfico em combinação com outras medidas em mulheres hemodinamicamente instáveis com sangramento uterino agudo (ACOG, 2013); o uso de estrogênio IV isolado é apropriado em algumas mulheres, como tem sido mostrado em estudos randomizados duplo-cego controlados (MUNRO et al., 2006). Só o estrogênio IV parece resultar em cessação de sangramento na maioria das mulheres dentro de cinco horas da primeira dose (MUNRO et al., 2006).
O mecanismo de ação da terapia estrogênica baseia-se na denudação do endométrio que resulta da hemorragia uterina profusa. O estrogênio promove o rápido recrescimento do endométrio sobre a superfície epitelial desnudada, estabilizando as membranas lisossômicas e estimulando a proliferação endometrial (MUNRO et al., 2006).
A eficácia da terapia com Estrogênio Equino Conjugado (EEC) foi ilustrada em um ensaio randomizado no qual 34 mulheres com sangramento uterino excessivo ou prolongado receberam EEC IV ou placebo. Três horas após a primeira dose, não houve diferença significativa no número de mulheres em que o sangramento havia parado com o uso de EEC ou placebo (22 versus 36%). No entanto, cinco horas após a primeira dose, o sangramento parou significativamente mais nas mulheres em uso de EEC (72% versus 38%;); entre os cinco pacientes restantes do grupo CEE, o sangramento persistiu em duas mulheres além de oito horas (MUNRO et al., 2006).
Se o sangramento não diminuir após oito horas, o estrogênio IV deve ser interrompido e outros tratamentos empregados. Se o sangramento diminuir, o estrogênio IV é descontinuado e um regime de manutenção oral é prescrito (MUNRO et al., 2006); as opções incluem:
- EEC oral – Recomenda-se a utilização de Premarin 2,5 mg® quatro vezes por dia até que o sangramento diminua ou seja mínimo. Não se recomenda a continuidade deste regime por mais de 21 a 25 dias. A potência do efeito sobre as proteínas hepáticas de 2,5 mg de Premarin® é aproximadamente equivalente a 8 a 40mcg de etinilestradiol; é, portanto, semelhante a mais ou menos a dose de um contraceptivo oral de 35mcg. Depois que o estrogênio é descontinuado, uma progestina deve ser dada. Utiliza-se acetato de medroxiprogesterona (10 mg/dia) por 10 dias (HICKEY et al., 2012).
- Pílula anticoncepcional oral com estrogênio de 35mcg – Utiliza-se duas pílulas por dia durante 5 dias seguidas de uma vez por dia durante 20 dias. Ao término da terapia oral, as mulheres terão uma hemorragia de retirada que pode ser intensa, mas é provável que dure menos de cinco a sete dias(HICKEY et al., 2012).
Embolia pulmonar e trombose em outros locais são complicações potenciais da terapia de estrogênio de alta dose. A dose mínima eficaz de estrogênio que controla o sangramento deve ser administrada para minimizar a prevalência de efeitos colaterais e o risco de complicações. Esta terapia deve ser evitada em mulheres com contraindicações absolutas à terapia de estrogênio (MUNRO et al., 2006; HICKEY et al., 2012).
3.2.1.1.5 EMBOLIZAÇÃO DA ARTÉRIA UTERINA
A embolização da artéria uterina como terapia de primeira linha é reservada para mulheres nas quais a etiologia do sangramento é uma malformação arteriovenosa uterina, uma vez que é o tratamento mais eficaz para essa condição. O uso da embolização em pacientes instáveis é limitado porque geralmente não pode ser realizado tão rapidamente quanto outras medidas. Nas instituições em que a embolização pode ser realizada em tempo hábil, pode ser uma alternativa eficaz à histerectomia em mulheres que desejam preservar seu útero (ACOG, 2013).
3.2.1.1.6 HISTERECTOMIA
Nos raros casos em que as medidas acima falham, a histerectomia é indicada em um último recurso (ACOG, 2013).
Quadro 2: Abordagem à paciente hemodinamicamente instável:
| Estabilização da paciente; | Reanimação volêmica e administração de hemocomponentes: | |
| Estrogênio intravenoso de alta dose: | 25mg IV a cada 4-6h por 24h | |
| Tamponamento intrauterino: | Balão intrauterino ou blocagem de gaze. | |
| Curetagem uterina: | Curetagem D&C ou procedimento de Karman, esse último normalmente é menos eficaz na diminuição do sangramento. | |
| Embolização da artéria uterina: | Reservado aos casos ligados a malformação arteriovenosa uterina – Preserva o útero. | |
| Histerectomia: | Indicada na falência dos métodos acima. |
Fonte: Próprio autor.
3.2.2 MULHERES HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEIS
Os tratamentos hormonais são o pilar da terapia para sangramento uterino agudo ou prolongado em mulheres hemodinamicamente estáveis. Para mulheres com sangramento prolongado que não é profuso (utilização de <1 absorvente ou tampão por hora), doses mais baixas de contraceptivos orais são a melhor opção (HICKEY et al., 2012).
3.2.2.1 ESTROGÊNIO ORAL DE ALTA DOSE
A terapia de primeira linha para mulheres hemodinamicamente estáveis é o estrogênio oral de alta dose (ACOG, 2013). Administra-se Premarin® 2,5 mg quatro vezes por dia até que o sangramento diminua ou seja mínimo. Para mulheres com sangramento moderado, mudamos o regime para duas vezes por dia. Não continuamos este regime por mais de 21 a 25 dias. Depois que o estrogênio é descontinuado, uma progestina deve ser dada; utilizando-se acetato de medroxiprogesterona (10mg/dia) por 10 dias. A potência do efeito sobre as proteínas hepáticas de 2,5mg de Premarin é aproximadamente equivalente a 8 a 40mcg de etinilestradiol; é, portanto, semelhante a mais ou menos de uma dose de um contraceptivo oral de 35mcg (HICKEY et al., 2012).
Muitas mulheres experimentam náuseas e vômitos enquanto tomam alta dose de estrogênio. Deve ser prescrito um antiemético (por exemplo, prometazina de 12,5 a 25mg via retal) para ser usado conforme necessário. Não há dados sobre o curso de tempo do sucesso terapêutico com estrogênio oral de alta dose. Com base nos dados para terapia de estrogênio intravenoso (IV) e permitindo um início de ação atrasado com a administração oral, é provável que o sangramento pare na maioria das mulheres dentro de 10 horas após a primeira dose (HICKEY et al., 2012; MUNRO et al., 2006).
A terapia de estrogênio por si só é mais eficaz do que a terapia combinada de estrogênio-progesterona ou só progesterona, porque os progestágenos inibem a síntese de receptores de estrogênio e aumentam a desidrogenase estradiol, impedindo assim a rápida proliferação do endométrio induzido pelo estrogênio (HICKEY et al., 2012).
Esta terapia deve ser evitada em mulheres com contraindicações absolutas à terapia de estrogênio (HICKEY et al., 2012).
3.2.2.2 CONTRACEPTIVOS ORAIS DE ALTA DOSE
Altas doses de contraceptivos orais (COs) (por exemplo, um CO contendo 35mcg de etinilestradiol tomado de duas a quatro vezes por dia) causam sangramento para diminuir na maioria das mulheres dentro de 48 horas. Usamos um regime em cascata (ou seja, cinco comprimidos no primeiro dia, quatro comprimidos no 2º dia, três no 3º dia, dois no 4º dia, e um no 5º dia). Para mulheres com sangramento moderado, começamos com três comprimidos por dia. Deve ser prescrita uma medicação antiemética (por exemplo, prometazina de 12,5 a 25 mg por via retal, conforme necessário) (HICKEY et al., 2012; MUNRO et al., 2006).
O tratamento com uma pílula diária de CO deve continuar por pelo menos uma semana após o sangramento diminuir e, em seguida, deve ser interrompido por três a cinco dias para permitir um sangramento de retirada. Os COs de dose padrão podem então ser reiniciados para evitar a menorragia recorrente ou para contracepção (HICKEY et al., 2012; MUNRO et al., 2006).
Outros contraceptivos combinados de estrogênio-progesterona (anel vaginal, patch) não são usados para o tratamento de um episódio de sangramento uterino profuso, uma vez que não é possível variar a dose tão precisamente quanto com COs.
Não há dados comparando o tratamento de estrogênio isolado versus estrogênio-progesterona em mulheres com sangramento uterino agudo ou prolongado. Como discutido acima, fisiologicamente parece que o tratamento com estrogênio isolado provavelmente será eficaz mais rapidamente do que com um estrogênio combinado. Por outro lado, algumas mulheres podem preferir COs por familiaridade ou outras razões (HICKEY et al., 2012; MUNRO et al., 2006).
A terapia com CO deve ser evitada em mulheres com contraindicações absolutas à terapia de estrogênio ou progesterona (ACOG, 2013).
3.2.2.3 PROGESTÓGENOS DE ALTA DOSE
Hemorragias uterinas prolongadas ou intensas relacionadas à anovulação também podem ser tratadas apenas com progestogênios de alta dose (ACOG, 2013). Em mulheres com endométrio espesso, as progestinas inibem o crescimento endometrial e organizam e suportam o endométrio preparado por estrogênio, permitindo uma efetiva descamação após a retirada hormonal. No entanto, se o sangramento profuso e prolongado resultou em um endométrio desnudo, é improvável que as progestinas sejam eficazes (HICKEY et al., 2012; MUNRO et al., 2006).
As opções para terapia com progestogênios incluem (MUNRO et al., 2006):
- Medroxiprogesterona (10 a 20 mg duas vezes por dia)
- Megestrol (20 a 60 mg duas vezes por dia)
- Noretindrona (5 mg uma ou duas vezes por dia)
Os progestogênios continuam por pelo menos 5 a 10 dias. Em pacientes anêmicos que podem tolerar esse regime, um período de tratamento de um a dois meses em conjunto com o ferro permite um aumento na concentração de hemoglobina. O uso prolongado dessas drogas pode causar acne, mudanças de humor, ganho de peso, cefaleia e dislipidemias (MUNRO et al., 2006).
3.2.2.4 AGONISTAS HORMONAIS LIBERADORES DE GONADOTROPINA
Agonistas de liberação de gonadotropina (GnRH) não são comumente usados para tratar um episódio de hemorragia uterina aguda ou prolongada. Eles são usados mais comumente como terapia de segunda ou terceira linha para evitar sangramento uterino anormal. Seu uso é limitado por despesas e efeitos adversos (ACOG, 2013).
3.2.2.5 ÁCIDO TRANEXÂMICO
Outra opção de terapia médica é o ácido tranexâmico (1 a 1,5 g oral três a quatro vezes por dia), que atua dentro de duas a três horas de administração. A droga exerce um efeito antifibrinolítico bloqueando reversivelmente os locais de ligação de lisina no plasminogênio, impedindo assim a degradação da fibrina. Os efeitos colaterais do ácido tranexâmico incluem náusea, tontura e diarreia.
O ácido tranexâmico foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos em 2009 para tratamento da menorragia. O risco de eventos trombóticos com ácido tranexâmico é controverso. Só usamos ácido tranexâmico quando outras opções não tiveram sucesso e apenas em mulheres que não têm alto risco de trombose. Por isso, tem uso limitado em mulheres com contraindicações à terapia hormonal, uma vez que elas são principalmente devido ao risco de trombose.
O ácido tranexâmico foi dado por via intravenosa (15mg/kg) como um suporte salino IV para reduzir a perda de sangue durante a miomectomia aberta, mas seu uso para parar o sangramento uterino excessivo no ambiente ambulatorial e hospitalar parece ser limitado. As diretrizes do American College of Obstetricians and Gynecologists mencionam o uso de ácido tranexâmico intravenoso em uma dose de 10 mg/kg, com no máximo 600 mg/dose a cada oito horas (ACOG, 2013; BRADLEY et al., 2016).
3.2.2.6 ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDES (AINE)
O uso de AINE reduz o sangramento uterino por inibir a produção de prostaglandinas endometriais, inibindo a ciclo-oxigenase, que é a enzima responsável pela conversão do ácido araquidônico em prostaglandinas. Tal fato altera a relação entre tromboxano/prostaciclina, o que reduz o sangramento em cerca de 30 a 50% em 75% das mulheres com sangramento uterino anormal de fluxo intenso. Estes medicamentos representam uma boa opção terapêutica para as pacientes que apresentam ciclos ovulatórios com sangramento importante (ACOG, 2013; BRADLEY et al., 2016).
Os inibidores da Ciclo-Oxigenase 1 (COX-1) ou da Ciclo-Oxigenase 2 (COX-2: rofecoxib, celecoxib) podem ser empregados igualmente, pois não há evidência científica de superioridade terapêutica de um medicamento sobre outro. No entanto, os mais utilizados e empregados são os inibidores da COX-1: ácido mefenâmico, naproxeno e ibuprofeno (ACOG, 2013; BRADLEY et al., 2016).
- Ácido mefenâmico 500 mg de 8/8h;
- Naproxeno 500 mg de 12/12h;
- Ibuprofeno 600 mg 1x/dia.
Os AINE são contraindicados em pacientes com plaquetopenia ou anticoagulação. Os efeitos colaterais são basicamente gastrointestinais (ACOG, 2013; BRADLEY et al., 2016).
3.2.2.7 ABLAÇÃO ENDOMETRIAL
A ablação endometrial é um tratamento eficaz para sangramento uterino agudo ou prolongado e é usada em mulheres estáveis em que a terapia hormonal é contraindicada ou malsucedida. Este procedimento impede a gravidez subsequente. A ablação global ou padrão pode ser realizada. A histeroscopia antes da ablação pode ser útil para identificar e tratar pólipos endometriais ou leiomiomas intracavitários (ACOG, 2013).
Quadro 3: Abordagem à paciente hemodinamicamente estável.
| Estrogênio oral de alta dose: | Premarin 2,5 mg® quatro vezes por dia até que o sangramento diminua ou seja mínimo. Não se recomenda a continuidade deste regime por mais de 21 a 25 dias. Depois que o estrogênio é descontinuado, uma progestina deve ser dada; utilizando-se acetato de medroxiprogesterona (10mg/dia) por 10 dias. | |
| Contraceptivos orais de alta dose: | Anticoncepcional oral combinado contendo 35mcg de etinilestradiol tomado de 2-4x/dia. | Prescritos em regime de cascata:
· 5 comprimidos no 1º dia. · 4 comprimidos no 2º dia. · 3 comprimidos no 3º dia. · 1 comprimido a partir do 5º dia, durante pelo menos 01 semana, em seguida interrompido por 03-05 dias para permitir sangramento de retirada. |
| Progestogênios de alta dose: | · Acetato de Medroxiprogesterona (10 a 20mg duas vezes por dia), ou;
· Acetato de Megestrol ( 20 a 60mg duas vezes por dia), ou; · Noretindrona (5mg uma ou duas vezes por dia)
|
Os progestogênios continuam por pelo menos 5 a 10 dias. |
| Agonistas Hormonais Liberadores de gonadotropina (GnRH): | São usados mais como terapia de segunda ou terceira linha para evitar sangramento uterino anormal. | |
| Ácido Tranexâmico: | · Via oral: 1 a 1,5g de 3 ou 4x/dia
· Via intravenoso: 10mg/kg, com no máximo 600mg/dose a cada oito horas. |
Só usar em mulheres que não tenham alto risco de trombose. |
| Anti-inflamatórios não esteroides (AINE): | · Ácido mefenâmico 500mg de 8/8h, ou;
· Naproxeno 500mg de 12/12h, ou; · Ibuprofeno 600mg 1x/dia. |
Boa opção para as pacientes que apresentam ciclos ovulatórios com sangramento importante.
Contraindicações: Plaquetopenia, anticoagulação. |
| Ablação endometrial: | Indicado para mulheres estáveis em que a terapia hormonal é contraindicada ou malsucedida. | Esse procedimento impede a gravidez subsequente. |
Fonte: Próprio autor.
3.3 TRAUMA GENITAL
Qualquer criança, adolescente ou adulta com queixa de dor vaginal ou sangramento genital deve passar por um exame cuidadoso para procurar traumas vaginais e lacerações.
Os pacientes podem não estar confortáveis para contar detalhes dos eventos que causaram o trauma, portanto, identificar aqueles em risco é um passo crucial na gestão. A história deve ser sempre consistente com os achados físicos; o questionamento é importante se houver uma discrepância. A possibilidade de abuso sexual ou agressão deve ser sempre considerada (ACOG, 2013; FISHMAN; PALDI, 1991; DYNE, 2019).
3.4 TRAUMA VULVAR
O rico suprimento vascular do períneo coloca-o em risco de sangramento por trauma. Hematomas vulvar são as sequelas mais comuns. Em mulheres adultas, os lábios maiores são compostos por grandes almofadas de gordura, que atuam para proteger a vulva contra lesões. Em contraste, as crianças não possuem almofadas de gordura bem desenvolvidas nesta área e muitas vezes se envolvem em atividades de jogo predispondo-as ao trauma vulvar; assim, eles são mais propensos a sofrer lesões vulvares do que os adultos (ACOG, 2013; BRADLEY et al., 2016).
Lesões vulvar e perineal na prática ginecológica ocorrem mais comumente devido a traumas contundentes, particularmente na posição de montada. Bicicleta, automóvel ou outros acidentes atléticos são frequentemente eventos causadores, mas a atividade relacionada ao coito também desempenha papel importante (ACOG, 2013; FISHMAN; PALDI, 1991; DYNE, 2019).
3.5 TRAUMA VAGINAL
A maioria das lesões vaginais ocorrem como resultado de trauma penetrante. As causas incluem o coito consensual, não consensual, vigoroso, penetração por um objeto estranho, fratura pélvica e forças hidráulicas ou pneumáticas. Os fatores de risco incluem o primeiro coito (geralmente associado a lacerações himenais); estados hipoestrogênicos (menopausa, lactação, pós-parto); embriaguez; histórico de irradiação pélvica; e anormalidades anatômicas (ACOG, 2013; FISHMAN; PALDI, 1991).
A inspeção do introito vaginal e do anel himenal pode ser alcançada por tração suave para baixo e para as laterais. O exame vaginal interno com um espéculo estéril deve incluir a rotação do espéculo para visualizar completamente todas as quatro paredes vaginais. A integridade dos fórnices vaginais (junção colo vaginal) deve ser cuidadosamente avaliada, pois os locais mais comumente relatados para laceração vaginal após o coito são as paredes posteriores do fórnix (fundo de saco) e vaginais laterais. Uma avaliação minuciosa é importante porque se a lesão não for devidamente diagnosticada e gerenciada, a cura inadequada pode resultar em uma fístula entre bexiga e vagina ou intestino e vagina (ACOG, 2013; FISHMAN; PALDI, 1991; DYNE, 2019; BRADLEY et al., 2016).
Em casos de lacerações menores, a pressão do espéculo aberto pode levar à hemostasia temporariamente e, assim, ocultar a lesão; a lesão pode sangrar novamente quando a pressão é liberada. Visualizar a laceração enquanto libera e retrair lentamente o espéculo ajudará a evitar que isso ocorra (ACOG, 2013; DYNE, 2019).
3.6 REPARO DE LACERAÇÕES
3.6.1 VULVA
O trauma vulvar pode causar sangramento significativo porque a área é altamente vascular e os tecidos subcutâneos soltos proporcionam pouca resistência à formação de hematomas. Os vasos sanguíneos devem ser alvo de reparo de sutura, se puderem ser identificados, para evitar a perda sanguínea. Lacerações superficiais hemostáticas podem ser deixadas abertas, mas lacerações ativamente sangrando devem ser fechadas. As perfurações são limpas e avaliadas para traumas mais profundos e corpos estranhos antes de fechar (ACOG, 2013; DYNE, 2019).
Antes de suturar perto do clitóris e da uretra, o médico deve pesar se a reparação dessas áreas pode ser mais traumática ou dolorosa do que deixar a laceração para curar por segunda intenção. Se for necessário realizar hemostasia ou a reaproximação do tecido, é utilizada uma sutura sintética com fio absorvível (como o Monocril). A realização de sutura com Catgut pode aumentar a dor pós-reparo. Lacerações mais profundas (>3 a 4 mm de profundidade) podem exigir uma camada inicial de sutura profunda se houver sangramento. Se lacerações profundas parecerem infectadas, então deve-se realizar curativo com gaze salina duas ou três vezes por dia, permitindo que ela cicatrize por intenção secundária (ACOG, 2013; DYNE, 2019).
O reparo das lacerações vulvovaginais traumáticas é o mesmo independentemente da causa da lesão (ACOG, 2013; BRADLEY et al., 2016).
3.6.2 VAGINA
3.6.2.1 LACERAÇÕES SUPERFICIAIS
O trauma vaginal menor não está geralmente associado a dor significativa ou perda de sangue, a menos que um vaso sanguíneo grave seja lesionado. Sangramento por lesões himenais geralmente é mínimo e não requer tratamento. Lacerações vaginais superficiais limitadas a tecidos de mucosa e submucosa podem ser deixados sem realização de sutura. Tais lacerações são reparadas com suturas sintéticas com fio absorvível e anestesia local apenas se houver necessidade de hemostasia ou reaproximação tecidual. Se o eletrocautério for usado, é importante evitar lesões térmicas profundas ou generalizadas devido à proximidade da vagina com o intestino e a bexiga, bem como o risco de infecção no tecido necrosado resultante (ACOG, 2013; BRADLEY et al., 2016).
3.6.2.2 LACERAÇÕES PROFUNDAS
O reparo de lacerações vaginais profundas ou complicadas requer tanto um cirurgião como um auxiliar, e é melhor realizado em uma sala cirúrgica para obter exposição adequada. A anestesia regional ou geral pode ser necessária devido à dor e pressão por retração de sutura extensiva. Os produtos sanguíneos devem estar disponíveis para transfusão em caso de hemorragia aguda (ACOG, 2013; BRADLEY et al., 2016).
Lacerações vaginais profundas ou grandes podem ser reparadas em uma ou mais camadas, dependendo dos tecidos envolvidos. Uma sutura absorvível bloqueada é usada para obter hemostasia inicial. O ponto de ancoragem deve ser colocado acima do ápice da laceração, e cada ponto deve atingir a base para evitar criar bolsões para formação hematoma/seroma. A proximidade da bexiga anteriormente, intestino delgado e reto posteriormente, e os ureteres e vasos uterinos nas profundezas dos fórnices vaginais laterais são importantes a considerar como podem ser incluídos na colocação de grandes suturas profundas (ACOG, 2013; BRADLEY et al., 2016).
O períneo e ou esfíncter retal podem precisar de pontos adicionais para suporte. A reparação das lacerações perineais de terceiro e quarto grau é discutida separadamente (ACOG, 2013; BRADLEY et al., 2016).
O uso emergente de selantes de fibrina foi relatado para o tratamento de lacerações vaginais depois que o manejo cirúrgico não conseguiu controlar o sangramento. Mais informações são necessárias sobre o uso desses adjuntos para este tipo de lesão (ACOG, 2013; BRADLEY et al., 2016).
Lacerações profundas que parecem infectadas, se hemostáticas, podem ser deixadas abertas ou fechadas com colocação de um dreno. Curativo vaginal de iodo polvidine é frequentemente colocada na vagina por 24 horas após o reparo para ajudar a alcançar a hemostasia. Um cateter Foley deve ser inserido para drenar a bexiga (ACOG, 2013; BRADLEY et al., 2016).
Quadro 4: Causas traumáticas de hemorragia:
| Trauma Genital: | Trauma vulvar: | Traumas contundentes, resultantes de acidentes em posição de montada, bicicletas, automóveis. Mas também pode estar relacionado ao coito. | Deve se reparar os vasos sanguíneos, evitando maiores perdas sanguínea. Lacerações superficiais hemostáticas podem ser deixadas abertas, mas lacerações ativamente sangrando devem ser fechadas. E sempre avaliar mais profundamente em busca de corpos estranhos antes de fechar. |
| Trauma vaginal: | Comumente ligado a lesões de caráter penetrante, incluindo coito consensual ou não, de forma vigorosa, como também penetração por objeto estranho, fratura pélvica e forças hidráulicas ou pneumáticas. | Lacerações superficiais: Quando limitadas a tecidos de mucosa e submucosa podem ser deixados sem realização de sutura.
Lacerações Profundas: Necessário tanto um cirurgião como um auxiliar, e é melhor realizado em uma sala cirúrgica para obter exposição adequada. |
Fonte: Próprio autor.
3.7 MIOMA PARIDO
Os leiomiomas ou miomas são tumorações benignas da musculatura lisa uterina, destacando-se pela sua alta incidência dentre as mulheres na idade reprodutiva, alcançando cifras de até 77%. Afetam cerca de 3 – 9 vezes mais mulheres negras que brancas. São incomuns na puberdade e em mulheres menopausadas, faixa etária na qual tendem à diminuição volumétrica (BRADLEY et al., 2016; ACOG, 2013).
São ainda desconhecidos os fatores etiológicos causadores dos miomas, inserindo como fatores desencadeantes hormônios, genéticos, de crescimento e de biologia molecular. Apesar de cerca de 75% deles serem assintomáticos, poderão ocasionar síndromes metrorrágicas e/ou menorrágicas, massa tumoral pélvica, efeitos compressivos nos órgãos periviscerais, dor, infertilidade e malignização. Tem, portanto, probabilidade de causar morbidade e afetar a qualidade de vida da mulher, tanto em sua área reprodutiva bem como em suas condições gerais de saúde (BRADLEY et al., 2016; ACOG, 2013).
Para mulheres com um leiomioma submucoso pendulado que está contido dentro da cavidade uterina, a remoção é tipicamente realizada usando histeroscopia. Raramente, contrações uterinas empurrarão um mioma submucoso pendulado através do canal cervical ocorrendo prolapso na vagina. Miomas pendulados que dilatam o colo do útero e prolapsam através do colo do útero na vagina geralmente podem ser removidos através da vagina (CLARK et al., 2002; BRADLEY et al., 2016; ACOG, 2013).
3.7.1 FATORES DE RISCO
Não há dados sobre a incidência ou fatores de risco dos leiomiomas uterinos prolapsados em particular. Em geral, os leiomiomas uterinos são o tipo mais comum de tumor pélvico em mulheres, com prevalência de até 80%. Os miomas submucosos representam aproximadamente 15 a 20% destes, com uma proporção desconhecida de prolapso de leiomiomas submucosos (BRADLEY et al., 2016; ACOG, 2013).
3.7.2 APRESENTAÇÃO CLÍNICA
O prolapso de um leiomioma submucoso através do colo do útero pode apresentar sintomas de sangramento vaginal, descarga ou dor pélvica. Algumas mulheres são assintomáticas, e o achado é notado incidentalmente no exame pélvico (BRADLEY et al., 2016).
Mulheres com um mioma que comprimem o colo do útero podem apresentar sangramento vaginal, descarga vaginal aquarela, dor pélvica ou cólicas e sensação de pressão vaginal. Muitas vezes, cólicas uterinas são significativas durante o processo de expulsão através do colo do útero. Raramente, ocorre sangramento profuso (BRADLEY et al., 2016; ACOG, 2013).
3.7.3 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
O exame pélvico é necessário para avaliar melhor os sintomas sugestivos de um mioma prolapsado e ajuda a diferenciar um leiomioma de outras lesões. Estudos de imagem só são necessários se o exame da massa não for consistente com nenhuma dessas lesões. A avaliação da patologia é necessária para fazer o diagnóstico final (BRADLEY et al., 2016; ACOG, 2013).
3.7.3.1 EXAME PÉLVICO
No exame especular, um mioma uterino prolapsado aparece como uma massa bulbosa saliente através do óstio cervical externo. Em geral, o tamanho varia de aproximadamente 1 a 6 cm de diâmetro. É improvável que miomas maiores exteriorizem através do colo do útero. O mioma pode ser friável e apresentar sangramento ativo (BRADLEY et al., 2016; ACOG, 2013).
A massa deve ser palpada para identificar a consistência e se há um pedículo. É provável que um mioma tenha uma consistência mais firme do que um pólipo cervical ou endometrial, que geralmente é maciço e carnudo. Um pólipo fibroide ou endometrial prolapsado terá um pedículo palpável que se origina da cavidade uterina, enquanto um pólipo cervical se originará da exocérvice ou canal endocervical. Nem sempre é possível diferenciar entre miomas e pólipos no exame e o diagnóstico final é feito com avaliação patológica (BRADLEY et al., 2016; ACOG, 2013).
3.7.3.2 ESTUDOS DE IMAGEM
A imagem não é normalmente necessária antes de remover uma lesão consistente com um mioma parido no exame, e deve ser realizada somente se o aparecimento da massa não for consistente com um leiomioma ou pólipo cervical ou endometrial ou se o pedículo da massa não pode ser visto ou palpado no exame. Nesses casos, a imagem ajuda a orientar o planejamento cirúrgico e avalia ainda mais a possibilidade de um sarcoma uterino (CLARK et al., 2002; BRADLEY et al., 2016; ACOG, 2013).
Se a imagem for necessária, a ultrassonografia pélvica é tipicamente o estudo de primeira linha, uma vez que fornece imagens de boa qualidade de lesões uterinas e é relativamente barata. A Ressonância Magnética pélvica é muitas vezes útil, uma vez que é mais provável fornecer informações sobre o tamanho e posição do que o ultrassom (CLARK et al., 2002; BRADLEY et al., 2016; ACOG, 2013).
3.7.3.3 AVALIAÇÃO PATOLÓGICA DA MASSA
Massas que são consistentes com lesões comuns e benignas (pólipos endometriais, miomas ou pólipo cervical) são tipicamente removidas em sua totalidade para fins terapêuticos, e o diagnóstico é confirmado pela avaliação patológica do espécime. A biópsia pré-operatória só é indicada se o aparecimento da lesão não for consistente, embora os sarcomas uterinos possam ser heterogêneos e o diagnóstico patológico baseado em uma pequena biópsia pode não ser possível (BRADLEY et al., 2016; ACOG, 2013).
3.7.4 TRATAMENTO
Os leiomiomas paridos são removidos, tipicamente via miomectomia vaginal, com o propósito de diagnóstico e alívio dos sintomas. A maioria dos médicos remove essas lesões mesmo em pacientes assintomáticos, porque os sintomas acabam se desenvolvendo em quase todas as mulheres. A remoção de miomas paridos também é prudente para prevenir infecções uterinas (BRADLEY et al., 2016; ACOG, 2013).
A remoção de um mioma uterino prolapsado é realizado com uma abordagem minimamente invasiva em uma sala de cirurgia. Em geral, há poucas contraindicações à miomectomia vaginal, com exceção de mulheres com significativas comorbidades médicas que têm um risco aumentado de complicações associadas à anestesia ou que têm uma diástase hemorrágica ou estão em uso de anticoagulantes (BRADLEY et al., 2016; ACOG, 2013).
3.8 INVERSÃO UTERINA
A inversão uterina é um quadro clínico de rara descrição na literatura. Pode ser classificada em dois tipos: (1) puerperal ou obstétrica e (2) não-puerperal ou ginecológica. A fisiopatologia da inversão não-puerperal parece ser multifatorial, incluindo três principais fatores etiológicos: crescimento rápido da neoplasia uterina, adelgaçamento das paredes uterinas pelo tumor intrauterino e distensão da cavidade levando à dilatação do colo do útero. Em geral, a morbidade e a mortalidade são baixas, porém se correlacionam diretamente com o grau de hemorragia, a demora do diagnóstico e o tratamento ineficaz. Casos de inversão não-puerperal são menos frequentes em mulheres com 45 anos ou menos (BRADLEY et al., 2016; ACOG, 2013; WARNER et al., 2004).
Dor pélvica e sangramento vaginal constituíram as queixas clínicas mais frequentemente referidas. Relata-se por vezes associação a sintomas urinários por provável compressão uretral extrínseca. A presença de massa tumoral exteriorizada pelo orifício cervical também é frequente, contudo, em alguns casos, somente é percebida durante o exame físico. A suspeição clínica para o diagnóstico de inversão uterina ocorre se, em exame genital bimanual, não é possível palpar o fundo do útero. A complementação com o toque retal, para confirmar a ausência de útero na pelve, parece ser útil, especialmente em casos de inversões mais graves, em que a vagina se encontra ocupada pela tumoração ou pelo útero invertido (BRADLEY et al., 2016; ACOG, 2013; WARNER et al., 2004).
Realização de exames complementares, como ultrassonografia e ressonância nuclear magnética, são relatados na literatura, seja com o intuito de sanar dúvidas acerca do exame físico, seja para auxiliar no planejamento cirúrgico. A visualização da cavidade uterina em forma de “U” nestes exames sugere bastante o achado de inversão uterina (BRADLEY et al., 2016; ACOG, 2013; WARNER et al., 2004).
Ainda permanece controverso o tratamento cirúrgico mais adequado para inversão uterina não-puerperal. Os artigos publicados até o momento não descrevem protocolos clínicos padronizados ou ensaios randomizados com as melhores evidências científicas sobre a conduta mais adequada, pois consistem, na maioria, de relatos de caso. De uma forma geral, observa-se uma frequência maior de intervenções cirúrgicas realizadas por vi abdominal. Observa-se que são poucas as situações em que apenas uma via cirúrgica é utilizada, provavelmente devido à distorção anatômica, que exige do cirurgião a capacidade de se adaptar às peculiaridades de cada caso (BRADLEY et al., 2016; ACOG, 2013; WARNER et al., 2004).
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O sangramento uterino anormal, pode se apresentar por diversas etiologias nas pacientes do pronto socorro, por esse motivo, ressalta-se a importância de delimitar bem os sintomas, e caracterizar a história da paciente, que associada ao exame físico pode ser chave na identificação da causa. Todavia, reconhecer sinais de alarme, é o ponto primordial, visando a medidas necessárias, para assegurar a estabilidade hemodinâmica da paciente. Conclui-se a importância de priorizar as medidas menos invasivas e tentar respeitar o desejo de fertilidade da mulher. Desse modo, é fundamental, que o médico esteja atualizado dentro dos protocolos de manejo das urgências hemorrágicas ginecológicas, garantindo a melhor opção terapêutica para a paciente, dentro dos critérios apresentados nesse artigo.
REFERÊNCIAS
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[1] Residente de Ginecologia e Obstetrícia pela Santa Casa da Misericórdia de Sobral – Sobral – Ceará.
[2] Discente do curso de Medicina do Centro Universitário Inta – UNINTA. Sobral-Ceará.
[3] Orientador. Médico formada pela Universidade Federal do Ceará; Preceptor da residência de Ginecologia e Obstetrícia pela Santa Casa da Misericórdia de Sobral, Sobral – CE.
Enviado: Junho, 2021.
Aprovado: Agosto, 2021.
