Avaliação dos valores de glicemia em jejum: Uma comparação dos resultados obtidos entre glicosímetros portáteis e o método laboratorial

ARTIGO ORIGINAL 

PESSOA, Débora Luana Ribeiro ^[1], RAMOS, Aline Sharlon Maciel Batista ^[2], FONTENELE, Rafael Mondego ^[3], LIMA, Fábio Henrique ^[4]

PESSOA, Débora Luana Ribeiro. Et al. Avaliação dos valores de glicemia em jejum: Uma comparação dos resultados obtidos entre glicosímetros portáteis e o método laboratorial. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 05, Ed. 05, Vol. 03, pp. 151-165. Maio de 2020. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/glicemia-em-jejum

RESUMO

A glicose é um importante sacarídeo usado pela maioria dos tecidos que se encontram em estado de homeostasia. O objetivo deste estudo foi avaliar os níveis de glicemia em jejum em alunos de uma Instituição de Ensino Superior (IES) e descrever um perfil a partir de dados obtidos com o uso de dois diferentes métodos: Glicosímetro com Sangue Capilar (GSC) e o laboratorial Glicose Enzimático Colorimétrico (GE-C) com sangue venoso. Estudo de campo, transversal, quantitativo. A amostragem foi realizada por conveniência com 47 alunos de ambos os sexos residentes no município de São Luís, MA. Foram avaliados os valores obtidos com o uso de três modelos diferentes de glicosímetros e os adquiridos pelo método glicose enzimático colorimétrico através do analisador Bioplus® Bio 200. A comparação entre os resultados obtidos a partir dos diferentes métodos não apresentou uma boa correlação, pois os seus resultados demonstraram diferenças estatisticamente significativas. Com base nos achados do presente estudo, pode-se inferir que o uso de glicosímetros não serve como substituto no diagnóstico de Diabetes Mellitus, mas serve para o controle e acompanhamento de pacientes portadores dessa doença.

Descritores: Glicose, glicosímetro, glicemia capilar, glicemia venosa.

INTRODUÇÃO

A glicose é um importante sacarídeo usado pela maioria dos tecidos que se encontram em estado de homeostasia (HAZELWOOD, 2000). É a partir dessa partícula que se adquire a energia necessária para a realização de todas as reações do nosso corpo, sendo indispensável manter seus níveis de concentração em proporções ideais no sangue (ALEIXO et al., 2007).

Os níveis de glicemia estão sujeitos à contínua modificação no decorrer do dia (BORGES; ANDRADE, 2009). O alto nível de glicose no sangue (hiperglicemia) pode ser atribuído a diversos agentes, dentre eles o Diabetes Mellitus (DM) que é a doença mais comum causada pelo aumento da glicemia. A manutenção dos valores de glicose dentro dos níveis normais em nosso corpo depende diretamente da capacidade das células pancreáticas em secretar insulina e ainda da sensibilidade tecidual à ação deste hormônio (VASQUES et al., 2008).

Em pessoas não portadoras de DM, o corpo conserva a quantidade de glicose no plasma nos intervalos entre as refeições com divergência entre 70 a 110 miligramas por decilitro (mg/dL).

Pessoas portadoras de DM, após comerem, apresentam o nível de glicose no sangue aumentado muito fora do normal, esse nível demora muito para diminuir, e quase sempre não volta para os valores normais, nem mesmo nas fases de jejum (SBD, 2009).

Segundo a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), o diagnóstico do DM baseia-se nas alterações da glicose em jejum (8 a 12 horas), mas existem outros testes muito utilizados para suspeita de DM como teste de tolerância à glicose (TTG-75g) e glicemia pós-prandial (SBEM, 2012).

No Teste Oral de Tolerância à glicose, a pessoa que vai ser submetida ao exame, após a coleta da primeira amostra de sangue em jejum, recebe uma carga de 75g de glicose anidra sob a forma de Dextrosol, e outra amostra é coletada duas horas após a ingestão da glicose. Pessoas cujo resultado de glicemia em jejum está alterado, ficando entre 110 e 125 mg/dL, apresentam alta probabilidade de ter diabetes e devem realizar avaliação por TTG-75g em 2 horas (BRASIL, 2006).

No teste de glicemia pós-prandial, em indivíduos normais, ocorre um rápido aumento da secreção de insulina, atingindo valores máximos após 60 min, sendo que depois de cerca de 2 h, a glicemia fica a níveis menores que 140 mg/dL.
Já indivíduos com DM tipo 2 apresentam uma atenuação e atraso da primeira resposta de secreção de insulina, com consequente aumento da glicemia pós-prandial (SBEM, 2012).

O tratamento do DM em suas diversas formas objetiva alcançar níveis dentro dos parâmetros normais de glicose sanguínea, evitando hipoglicemia e buscando uma adaptação que satisfaça o estilo de vida do paciente (TEIXEIRA et al., 2009).

As tecnologias têm contribuído bastante no sentido de facilitar a mensuração da glicemia, conforme a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), que se refere ao glicosímetro como uma grande inovação no automonitoramento do paciente com DM (SBEM, 2012).

Com o propósito de verificar os níveis de glicose no seu organismo e fornecer a quantidade suficiente de insulina que seu corpo precisa, a maioria das pessoas que sofrem de DM usam esse instrumento repetidas vezes durante o dia (ARGOLLO et al, 2010).  Outra maneira de dosar a glicose no sangue é através de métodos enzimáticos colorimétricos utilizados pelos laboratórios de análises clínicas (CORDOVA et al.,2009).

A glicemia capilar realizada com amostras coletadas através de punção digital é um grande avanço no que diz respeito ao monitoramento do Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) e de ampla importância na apreciação do Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2). A glicemia venosa a partir de amostras coletadas por venopunção e determinadas pelo método laboratorial colorimétrico enzimático é muito relevante para acompanhar o tratamento e prevenir as complexidades do DM (VANDRESEN et al., 2009).

Estudo realizado sobre este tema avaliou a glicemia capilar realizada a partir de punção digital fazendo analogia com locais alternativos, como porção inferior do lóbulo de orelha direita, antebraço direito e região superior da panturrilha direita, a fim de saber a preferência dos pacientes, já que a principal reclamação para quem utiliza esse método é o nível de dor em função das inúmeras terminações nervosas que esse local apresenta. Não houve diferença significativa da glicemia capilar realizada a partir de punção digital quando comparada com os resultados obtidos a partir de locais alternativos (NETO et al., 2009).

Outro estudo comparou leituras de glicemia entre dois glicosímetros de marcas diferentes para testar a confiabilidade e eficiência dos mesmos e constatou uma excelente correlação dentre os resultados encontrados (DANIELETTO et al., 2011).

Desta forma, este trabalho serviu para discutir acerca dos métodos de mensuração da glicemia e correlacionar seus resultados, pois existem muitos questionamentos sobre as divergências de valores encontrados entre os dois principais métodos de dosar a glicose do sangue: Glicosímetros com Sangue Capilar (GSC) e método laboratorial Glicose Enzimático Colorimétrico (GE-C) que utiliza sangue venoso.

METODOLOGIA

Estudo de campo, transversal, quantitativo desenvolvido na cidade de São Luis, MA, em instituição de ensino superior. Para a composição da amostra, foram convidados a participar do estudo, alunos de cursos da área da saúde (Biomedicina, Educação Física, Enfermagem e Nutrição) de uma rede de ensino privado. Foram selecionados por conveniência 47 alunos, de ambos os sexos.

Os critérios de inclusão foram: ter idade a partir de 18 anos, estar em jejum de 8 a 12 horas, não ser diabético e não estar fazendo uso de medicamentos que interfiram diretamente nos valores normais de glicemia como anti-inflamatórios potentes, analgésicos, anticoagulantes e vitamina C e ser aluno da área da saúde devidamente matriculado na faculdade no período em que ocorreu a pesquisa.

Os critérios de exclusão foram: ter idade abaixo de 18 anos, não estar em jejum (8 a 12 horas), ser diabético, estar fazendo uso de medicamentos interferentes nos valores normais de glicemia em jejum e não ser aluno da área da saúde devidamente matriculado na faculdade no período em que ocorreu a pesquisa

A coleta de sangue venoso foi realizada por punção da veia basílica ou cubital através do sistema a vácuo com tubos para sorologia com gel separador e capacidade para 6mL. Após a formação do coágulo, para se obter o soro que foi usado, as amostras foram centrifugadas (Centribio^®) por 10 minutos a uma rotação de 3500 rotações por minuto (rpm), em seguida, na determinação da glicose utilizando método Glicose Enzimático Colorimétrico (GE-C), utilizou-se o kit Glicose do fabricante Labtest Diagnóstica^®. A leitura das amostras foi realizada em um Analisador Bioquímico Semi Automático Bioplus (Biosystem^®).

As amostras para o teste de glicemia capilar foram obtidas por punção digital dos dedos anelares direitos com o auxílio de lanceta e lancetador Accu-Chek Softclix no nível 5 de perfuração, após assepsia da região com etanol a 70%.

A partir da mesma perfuração da polpa digital do aluno, foram obtidas três gotas de sangue, (uma de cada vez) e inseridas nas tiras reativas (uma de cada vez) dos três glicosímetros portáteis de marcas diferentes (um de cada vez), nas seguintes ordens que foram padronizadas: 1º glicosímetro (Accu-Chek Active Roche^® Diagnóstica Brasil), 2º glicosímetro (One Touch Ultra Lifescan^®) e 3º glicosímetro (Optium Xceed Abbot^®). Os glicosímetros foram previamente calibrados conforme as especificações dos fabricantes.

Os dados coletados foram anotados em uma tabela padronizada e analisados pelo software GraphPad Prism^® utilizando teste “t” de Student ou Análise de Variância (ANOVA), com significância de 95%. A pesquisa foi realizada no Laboratório de Bioquímica da Faculdade Estácio – São Luís.

Aos que concordaram participar da pesquisa, foi aplicado pelo pesquisador um questionário contendo questões fechadas a fim de caracterizar o perfil dos estudantes participantes do estudo além de ser disponibilizado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com garantia absoluta de sigilo e anonimato, sendo que a coleta e os exames foram realizados pelos pesquisadores.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Com base nos dados de 47 alunos elegíveis para este estudo, de acordo com os critérios de inclusão, exclusão e consentimento em participar do mesmo, o perfil socioeconômico dos indivíduos estudados encontra-se na tabela 1.

Tabela 1. Perfil socioeconômico dos indivíduos estudados.

Fonte: autores.

A média das idades encontrada entre os participantes foi de 21,3 anos.

O presente estudo foi composto por alunos de cursos da área da saúde: Biomedicina, Educação Física, Enfermagem e Nutrição. De acordo com Spíndola, Martins e Francisco (2008), o sexo feminino é o que apresenta maior prevalência quanto à afinidade de escolha por cursos dessa área, o que pôde ser confirmado nos dados obtidos na presente pesquisa, ou seja, 21,28% dos participantes eram do sexo masculino e o maior percentual, 78,72% eram do sexo feminino.

Nota-se que a renda mensal predominante da família da maioria dos alunos, 53,19%, fica entre 1 a 2 salários mínimos; 42,56% tem como renda familiar de 3 a 5 salários mínimos e 4,25% possui como renda bruta dos seus familiares acima de 5 salários mínimos.

Com relação ao consumo de bebidas alcoólicas, 31,91% ingerem algum tipo de bebida alcoólica enquanto 68,09% não fazem consumo de nenhum tipo. Em relação ao uso de tabaco, 100% dos alunos declararam não fazer uso desse tipo de substância.

Dentre os participantes, 34,04% praticam algum tipo de atividade física moderada ou intensa e os 65,96% restantes não praticam nenhum tipo de atividade física, classificando-os como sedentários. A média do Índice de Massa Corpórea (IMC) dos participantes foi de 23,91, classificando-os dentro do peso normal (entre 18,5 e 24,99).

No tocante às alterações nos níveis de glicemia em resultados de exames laboratoriais ou durante a ocorrência de alguma doença, 10,64% responderam que já tiveram algum tipo de alteração e 89,36% responderam que não tiveram qualquer tipo de alteração. Quanto ao Diabetes Mellitus (DM), 59,57% possuem parentes de 1º e/ou de 2º grau que são portadores da doença, enquanto os 40,43% não têm parentes com DM.

É importante destacar que mais da metade dos participantes do estudo possui parente(s) de 1º e/ou 2º graus como pais, irmãos, tios, avós e primos portadores de DM, apesar de nosso estudo ser constituído somente por pessoas normoglicêmicas e que o maior percentual (89,36%) nunca apresentou alteração da glicemia nos exames de saúde ou durante alguma doença.

Conforme mostra a tabela 1, no que diz respeito ao tabagismo, todos os participantes da pesquisa declararam não fazer uso do tabaco, produto que possui milhares de substâncias químicas prejudiciais à saúde e que é fator para diversas doenças crônicas, dentre elas o DM.

Marques et al. (2011), pesquisou fatores socioeconômicos, demográficos, nutricionais e de atividade física no controle glicêmico, utilizando adolescentes portadores de DM, chegando a conclusão que a maioria dos pacientes possuía renda de menos de um salário mínimo, eram sedentários e encontravam-se com o IMC aumentado, enquadrando-os no grupo de pessoas com excesso de peso.

Com base nos resultados da coleta de dados (tabela 1), percebe-se que os participantes do presente estudo encontram-se em um bom contexto de nível socioeconômico, educacional (por serem alunos de curso superior), apresentando poucos fatores de risco (alcoolismo e tabagismo, por exemplo) para o desenvolvimento de distúrbios relacionados ao metabolismo dos carboidratos que possam levar a alterações nos níveis normais de glicose no sangue e um possível desenvolvimento de DM.

Na Tabela 2 estão expressos os valores das médias das glicemias ± os erros apresentados e os coeficientes de variação das diferentes maneiras de mensuração da glicemia: método Glicose Enzimático Colorimétrico (GE-C) e Glicosímetro com Sangue Capilar (GSC).

Tabela 2. Valores das médias e coeficientes de variação dos diferentes métodos de dosagem de glicemia.

GE-C = Método Glicose Enzimático Colorimétrico;

GSC = Glicosímetro com Sangue Capilar;

CV (%) = Coeficiente de Variação em porcentagem.

Fonte: autores.

Para o método laboratorial Glicose Enzimático Colorimétrico (GE-C), a média ficou em 94,58 mg/dL e o coeficiente de variação de 10,69%,  utilizando-se amostras de sangue venoso; já entre os testes que utilizaram o Glicosímetro com Sangue Capilar (GSC), aquele que apresentou a maior média foi o teste realizado no Accu-Chek^® com média de 90,31 mg/dL e 6,33% de coeficiente de variação.

Os valores de glicemia para cada glicosímetro usado no presente estudo estão representados na Figura 1.

Figura 1 – Gráfico representativo das concentrações de glicemia em mg/dL de 47 alunos, alcançados nos três diferentes tipos de glicosímetros.

A faixa de normalidade dos valores de glicemia no corpo se baseia em pesquisas populacionais de pessoas normais ficando entre 70 a 110mg/dL. Não é fácil definir os limites de normalidade e as condições que podem influenciar as oscilações desses valores, sem que isso signifique doença. Esses valores também se baseiam em limites, a partir dos quais começam a aparecer as complicações relacionadas ao DM (SBD, 2009).

Os valores encontrados nos três modelos de glicosímetros foram: Accu-Chek com resultados entre 79 e 102 mg/dL , OneTouch apresentou valores entre 70 e 99 mg/dL  e finalmente o Optium apresentou resultados que variaram entre 72 e 107 mg/dL.

De acordo com os valores da mensuração da glicemia mostrados na figura 1, observa-se que os aparelhos glicosímetros portáteis não apresentam boa correlação, visto que seus resultados quando comparados entre si, apresentam diferenças estatisticamente significativas (p<0,05).

Na Figura 2, estão representados os valores encontrados pelo método laboratorial Glicose Enzimático Colorimétrico (GE-C) que utiliza o analisador Bioplus^®, ao lado dos valores de cada glicosímetro em separado, o que nos permitiu fazer uma comparação entre os dois diferentes métodos de mensuração usados nesse estudo. Os resultados encontrados com o Bioplus (GE-C) variaram entre 70 e 108,5 mg/dL utilizando amostras de sangue venoso.

Figura 2 – A: Gráfico das diferenças entre os resultados do Bioplus e glicosímetro Accu-Chek; B: entre Bioplus e glicosímetro One Touch e C: entre Bioplus e glicosímetro Optium.

O presente estudo constatou que não houve boa correlação entre os resultados obtidos nos três testes que utilizaram glicosímetros com sangue capilar (GSC), pois houve diferenças estatisticamente significantes entre eles. Quando comparado cada glicosímetro em separado com o método laboratorial Glicose Enzimático Colorimétrico (GE-C), observou-se que a melhor correlação foi apresentada pelo glicosímetro da marca Optium.

Diversos estudos realizados sobre a diferença de resultados encontrados entre glicemia capilar e glicemia venosa levantaram vários questionamentos acerca desses valores. Os achados de Coyne, Lacour e Hennequin-Le Meur (2008) apresentam dados conflitantes onde foi encontrada boa correlação entre as glicemias plasmática e capilar utilizando os glicosímetros Optium Xceed e One Touch Ultra.

Um estudo realizado por Sacova, Jaworek e Huber (2006) confrontou os dados obtidos a partir de três glicosímetros (Accu-Chek Aviva®, Roche; Ascensia Contour®, Bayer e Precision Xceed®, Abbott), com os resultados conseguidos através de exame laboratorial utilizando amostra de sangue venoso, coletados concomitatemente, levando à conclusão que tais aparelhos não deveriam ser usados para diagnóstico de DM, mas poderiam ser usados para o seu monitoramento, assemelhando-se muito ao presente estudo, em que três modelos distintos de glicosímetros foram usados para determinar a glicemia capilar e correlacionar com os dados obtidos através do método laboratorial Glicose Enzimático Colorimétrico.

Borges e Andrade (2009) compararam os níveis de glicemia capilar e venosa e não encontraram divergência significativa entre as duas, porém cita a possibilidade de ocorrer erros consequentes de alteração em fitas reagentes, volume de amostra acessível e aparelho descalibrado.

CONCLUSÃO

Os valores obtidos nesta pesquisa demonstraram diferenças significativas, tanto quando comparados entre si os resultados de amostras sanguíneas capilares analisadas com o uso de três marcas diferentes de glicosímetros, como quando comparados os valores de cada glicosímetro em relação aos resultados do Analisador Bioquímico Bioplus^® Bio 200 que utiliza o método laboratorial Glicose Enzimático Colorimétrico.

Com base nos achados deste estudo, pode-se inferir que o método laboratorial Glicose Enzimático Colorimétrico continua sendo o mais apropriado para verificar a glicemia, não podendo ser substituído por métodos que utilizam os glicosímetros. No entanto, o uso desses instrumentos se mostra eficaz no controle e acompanhamento dos valores de glicemia e permanece sendo muito utilizado nos hospitais: em enfermarias, emergências e em testes remotos nas unidades de terapia intensiva (UTIs).

É importante ressaltar que os usuários desse equipamento devem possuir conhecimento acerca dos principais fatores que podem alterar a exatidão de seus resultados, uma vez que o controle de qualidade na fase analítica garante que os resultados obtidos nos aparelhos portáteis e nos analisadores usados pelos laboratórios atendam a um nível de qualidade desejado na precisão dos ensaios.

REFERÊNCIAS

ALEIXO, G. A. S, et al. Mensuração da glicemia em cães mediante a utilização do glicosímetro portátil: comparação entre amostras de sangue capilar e venoso. Med.   Vet., v.1, n.1, p.9-13, Recife, jan./jun, 2007.

ARGOLLO, A. P. B, et al. Valores glicêmicos oferecidos pelo glicosímetro portátil, utilizando sangue de diferentes vias de coleta: estudo de validade. Rev. Bras. Ter. Intens., v. 22, n.4, p. 351-357, 2010.

BORGES, B. C.; ANDRADE, T. C. Estudo comparativo entre os níveis de glicemia venosa e glicemia capilar. Univers: Ciênc. Saú., v.7, n.2, p.29-27, Brasília, 2009.

BRASIL. Ministério da Saúde. Caderno de atenção básica. Brasília, DF, 2006 Diabetes Mellitus. Disponível em:<http://bvsms.saude.gov.br/bus/publicaçoes/diabetesmellitus.pdf >. Acesso em: 11 Out. 2012.

CORDOVA, C. M. M, et al. Determinação das glicemias capilar e venosa com glicosímetro versus dosagem laboratorial da glicose plasmática. J. Bras.Patol.Med. Lab., v.45, n.5, Rio de Janeiro, Out. 2009.

COYNE, S.; LACOUR, B.: HENNEQUIN-LE MEUR, C. Evaluation of Optium Xceed (Abbott) and One Touch Ultra (Lifescan) glucose meters. Ann Biol Clin., v. 66, n.3, p 249-254, 2008.

DANIELETTO, C.F, et al. Análise Comparativa entre Aparelhos de Pressão Arterial (Digital e Aneróide) e entre Glicosímetros de Diferentes Marcas na Detecção de Pacientes Hipertensos e Diabéticos. Pesq. Bras. Odontoped. Clin. Integr., v.11, n.4, p. 525-531, João Pessoa, Out./ dez., 2011.

HAZELWOOD, R. L.; Pancreas Sturkie’s Avian Physiology, New York, 5 edição, editor Academic Press, 2000, p.539-555.

MARQUES, R.M.B.; FORNÉS, N.S.; STRINGHINI, M.L.F.  Fatores socioeconômicos, demográficos, nutricionais e de atividade física no controle glicêmico de adolescentes portadores de diabetes melito tipo 1. Arq. Bras. Endocrinol. Metab., v.55, n.3, Fev, 2011.

NETO, D.L, et al. Avaliação da glicemia capilar na ponta de dedo versus locais alternativos -Valores resultantes e preferência dos pacientes. Arq. Bras. Endocrinol. Metab., v.53, n.3, Fev, 2009.

SACOVA, R.; JAWOREK, B.; HUBER, A.R. New “plasma referenced” POCT glucose monitoring systems – are they suitable for glucose monitoring and diagnosis of diabetes? Clinc chim acta., v. 372, n. 1, p.199-201, 2006.

SBD. Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes SBD 2009. Disponível em:<http://www.diabetes.org.br/attachments/diretrizes09_final.pdf>. Acesso em: mar, 2013.

SBEM. Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Diabetes. Disponível em:< http://www.endocrino.org.br/diabetes/>. Acesso em: Out 23, 2012.

SPÍNDOLA, T.; MARTINS, E. R. C.; FRANCISCO, M. T. R. Enfermagem como opção: perfil de graduandos de duas instituições de ensino. Rev Bras Enferm., v.61, n.2,  p.164-169. Brasília, mar./abr, 2008.

TEIXEIRA, C. R. S, et al. Automonitorização da glicemia capilar no domicílio: revisão integrativa da literatura. Rev. Eletr. Enferm. [Internet]. v.11, n.4, p.1006-17, 2009. Disponível em:<http://www.fen.ufg.br/revista/v11/n4/v11n4a27.htm>. Acesso em: Mar, 2013.

VANDRESEN, L.T.S, et al. Níveis glicêmicos de pacientes diabéticos Segundo estudo comparativo entre duas técnicas. Rev. Ciênc. Farm. Bás.  Apl., v.30, n.1, p.111-113, Mai, 2009.

VASQUES, A. C. J. et al. Análise crítica do uso dos índices do Homeostasis Model Assessment (HOMA) na avaliação da resistência a insulina e capacidade funcional das células-b pancreáticas. Arq. Bras. Endocrinol. Metab., São Paulo, v. 52, n. 1, 2008.

^[1] Doutorado em Biotecnologia (UFMA); Mestrado em Ciências da Saúde (UFMA); Especialização em Saúde da Família (AVM), em Farmacologia aplicada à prática clínica (Unileya), em Docência do Ensino superior (FIJ) e em Tecnologias e Educação à distância (UNICID); Graduação em Farmácia (UFMA).

^[2] Mestre em Saúde e Ambiente (UFMA).

^[3] Mestrado profissional em Gestão de Programas e Serviços de Saúde. Especialização em Unidade de Terapia Intensiva. Especialização em Estratégia Saúde da Família. Graduação em Enfermagem.

^[4] Graduação em Biomedicina.

Enviado: Janeiro, 2020.

Aprovado: Maio, 2020.