Assistência de Enfermagem a fístulas Arteriovenosas: Revisão de Literatura

ARTIGO DE REVISÃO 

ANDRADE, Nívea Cristiane de Sousa de [1]

ANDRADE, Nivea Cristiane de Sousa de. Assistência de enfermagem a fístulas arteriovenosas: revisão de literatura. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 1. Vol. 9. pp. 88- 106, Outubro / Novembro de 2016. ISSN. 2448-0959

RESUMO

A hemodiálise por fístula arteriovenosa é a modalidade terapêutica de maior escolha, por ser um acesso vascular que apresenta maior durabilidade no tratamento e que oferece menos riscos de complicações. O enfermeiro desempenha um importante papel na identificação precoce dessas complicações e na manutenção da fístula arteriovenosa (FAV), através da excelência na assistência prestada ao paciente com FAV. Este estudo teve como objetivo principal conhecer a assistência de enfermagem em fístulas arteriovenosas dos pacientes com insuficiência renal crônica. A metodologia adotada foi revisão de literatura em livros, jornal eletrônico e artigos científicos que abordavam a temática sobre insuficiência renal crônica, fístula arteriovenosa, hemodiálise, assistência de enfermagem em FAV. Foram acessados nas bases de dados csielo, lilacs, biblioteca virtual em saúde, dissertação de mestrado publicados nos últimos nove anos (2005 a 2014). Quanto à discussão dos resultados os autores foram unânimes no que diz respeito à capacitação do enfermeiro no cuidado ao paciente com FAV. O estudo permitiu conhecer a assistência de enfermagem à fístula arteriovenosa e conclui-se ainda que o enfermeiro do Serviço de Terapia Renal Substititiva deve ser especialista em nefrologia, dotado de conhecimento técnico e científico em relação à confecção e conservação da fistula arteriovenosa, assegurando maior durabilidade a FAV e o prolongamento da vida do paciente.

Palavras–chaves: Hemodiálise, Assistência de enfermagem, Fístula arteriovenosa.

1. INTRODUÇÃO

De acordo com a Sociedade Brasileira de Nefrologia em 2008: no mundo cerca de um milhão e 200 mil pessoas encontram-se sob tratamento hemodialítico. No Brasil, são aproximadamente 87.044 pacientes por ano, dos quais 89,4% estão em programa de terapia renal substitutiva (COSTA, 2011).

O Diário Online após reportagem com a Sespa, no qual informa que em 2011 no Pará existam cerca de 1.674 pacientes em tratamento dialítico. Já no ano de 2013 o número de pacientes renais crônicos chega a duas mil pessoas em tratamento dialítico no Pará conforme o alerta do presidente da Sociedade Brasileira de Nefrologia-Regional Pará, Luís Cláudio Pinto.

Segundo Prezotto (2014) a Insuficiência Renal Crônica está sendo considerado um grande problema de saúde pública, com aumento considerável do número de pacientes renais crônicos na população brasileira, dados estes confirmados pelo censo de diálise de 2011 da Sociedade Brasileira de Nefrologia, onde o número de pacientes com IRC corresponde a um total aproximado de 50.128.

Leite et. al, (2013) e Dutra (2014) confirmam que a insuficiência renal crônica vem atingindo proporções relevantes no âmbito da saúde pública, devido o crescente número de pessoas acometidas pelas doenças que necessitem de hemodiálise.

Diante disso a cada ano que passa cresce o número de casos de pacientes com insuficiência renal crônica em hemodiálise por fístula arteriovenosa, sendo esta a modalidade de maior escolha. (LEITE, 2013).

A hemodiálise por fístula arteriovenosa é a modalidade terapêutica de maior escolha, por ser um acesso duradouro e seguro LEITE, (2013). Souza, (2011) acrescenta ainda que a fístula arteriovenosa (FAV) apresenta uma sobrevida adequada e tem baixo índice de complicações.

Para Daugirdas (2010), a hemodiálise é realizada após a confecção de uma fístula arteriovenosa, que é formada por uma anastomose subcutânea de uma artéria por uma veia nativa adjacente, permitindo o fluxo direto da artéria para a veia.

As fístulas são confeccionadas no braço, punho (radiocefálica), no antebraço (ulnar- basílica), cotovelo (braquiocefálica) (DAUGIRDAS, 2010).

Apesar de ser um procedimento simples, o planejamento adequado do local da anastomose, cuidados estes que devem ser no pré e pós-operatórios e a definição do tempo para o início das punções são fundamentais para o sucesso da cirurgia (TOREGLANI, 2008).

Para isso é necessário também reduzir os problemas evidenciados com a fístula arteriovenosa que são: trombose, hipotensão, estreitamento de vaso, diminuição do fluxo devido punções repetidas, hematomas, hemorragias, isquemias no membro com fístula, Problemas estes que fazem os pacientes perderem as fístulas antes de cinco anos, tempo este preconizado pela Anvisa. (ANVISA, 2014); (POLIMANTI, 2012).

Conforme descrito em Barros (apud BRANCO, 2005) “os cuidados com a FAV devem ser seguidos com o objetivo de aumentar-lhe a sobrevida e prevenir complicações decorrentes do uso”.

Os pacientes portadores de insuficiência renal crônica necessitam aumentar a sobrevida das fístulas, pois dependem da hemodiálise para sobreviver. Considerando que há poucos manuais e protocolos referentes à assistência de enfermagem aos pacientes com IRC portadores de fístula arteriovenosa é que formulamos a seguinte questão: Qual a assistência de enfermagem prestada aos pacientes com fístula arteriovenosa portadores de IRC?

A pesquisa justifica-se pelo alto índice de indivíduos com insuficiência renal crônica em tratamento hemodialítico no estado do Pará, estudo este que se torna importante para melhoria na qualidade da assistência de enfermagem em fístulas arteriovenosas em pacientes com insuficiência renal crônica, estabelecer e manter um acesso durável e confiável, que ofereça altas taxas de fluxo sanguíneo associado a baixas taxas de complicações é fundamental. Considerando que o enfermeiro desempenha um importante papel na identificação precoce dessas complicações em fístula arteriovenosa (FAV), através do cuidado prestado ao cliente com insuficiência renal crônica (IRC) com FAV. Este estudo teve como objetivo principal Conhecer a assistência de enfermagem em fístulas arteriovenosas dos pacientes com insuficiência renal crônica. A metodologia adotada foi um estudo exploratório, por meio de pesquisa bibliográfica em livros, jornal eletrônico e artigos científicos que abordavam a temática sobre insuficiência renal crônica, fístula arteriovenosa, hemodiálise, assistência de enfermagem em FAV. Foram acessados nas bases de dados csielo, lilacs, biblioteca virtual em saúde, dissertação de mestrado publicados nos últimos nove anos (2005 a 2014).

2. REVISÃO DE LITERATURA

2.1 ESTE ESTUDO TRATA SOBRE OS CUIDADOS DE ENFERMAGEM À FÍSTULA ARTERIOVENOSA AO PACIENTE PORTADOS DE INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA

Segundo Smeltzer, (2009); Daugirdas, (2010) a insuficiência renal resulta quando os rins não podem remover os resíduos metabólicos do organismo ou realizar as suas funções reguladoras. As substâncias normalmente eliminadas na urina acumulam-se nos líquidos orgânicos em consequência da excreção renal prejudicada, levando a ruptura nas funções endócrina e metabólica, bem como distúrbios hídricos, eletrolíticos e ácido- básicos em decorrência desse distúrbio que se faz a utilização da hemodiálise para remover líquidos e produtos residuais urêmicos do organismo quando os rins não são capazes de fazê-lo.

Para Brunner & Suddarth, (2009) a hemodiálise é o processo de filtragem e depuração do sangue que tem por objetivo extrair as substâncias nitrogenadas tóxicas do sangue e remover o excesso de água substituindo as funções renais prejudicadas, com isso prolongando a vida dos pacientes com insuficiencia renal crônica.

A fístula arteriovenosa é o acesso vascular permanente mais seguro e de maior duração, usados em pacientes renais e consiste em uma anastomose subcutânea de uma artéria com uma veia que demora cerca de 30 dias para maturar e é geralmente confeccionada em braço não dominante para não limitar asa atividades do paciente (ANVISA, 2014; FERMI, 2011; DAUGIRDAS, 2010; LEITE, 2013).

2.1 TIPOS DE FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS E LOCALIZAÇÃO

As fístulas recebem denominação de acordo com os vasos ligados: Radiocefálica confeccionada no punho é a primeira escolha como via de acesso, por ser simples de ser criado, ter baixa morbidade e preseva um grande seguimento de veia a ser puncionada e possibilita a criação de outros acessos no mesmo membro (FERMI, 2011).

Braquiocefálica confeccionada no cotovelo é a segunda escolha, pois sua vantagem é o alto fluxo quando comparada com a do punho e pelo fato da veia cefálica ser mais fácil de puncionar, esta fístula apresenta algumas dificuldades em sua confecção, pois tem uma limitação no cotovelo e podem ocorrer edema de membro superior e nofenômeno do roubo (isquemia do membro da fístula causado pelo desvia da circulação) (DAS NEVES JÚNIOR, 2011; FERMI, 2011).

Para Daurgirdas, (2010); Das Neves Júnior, (2011) existem outras fístulas menos utilizadas são: fístula ulnar-basílica é anastomose entre a veia basílica com a artéria ulnar localiza-se no antebraço; braquiobasílica a veia basílica anastomosa-se a artéria braquial; radiobasílica que anastomosa-se a artéria radial com a veia basílica. Opções menos frequentemente utilizadas são a fístula de Gracz (que utiliza a veia perfurante que arterializa as veias basílica e cefálica no braço) e a fístula cefálica bidirecional braquial (que arterializa as veias cefálicas no braço e no antebraço). Quando todos os locais no braço não dominante foram exauridos, o braço dominante pode ser utilizado.

SOUSA, (2009) a enfermagem tem o papel fundamental no cuidado ao paciente com fístula arteriovenosa tanto no pré e no pós- operatório, pois atua junto ao cliente assistindo de forma humanizada e capacitada, com o objetivo de fazer com que o cliente volte as suas atividades normais.

2.2 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO PERÍODO PRÉ-OPERATÓRIO DE PACIENTES COM FÍSTULA ARTERIOVENOSA

Normalmente a FAV é construída no membro não dominante identifica-se com uma pulseira este braço, o enfermeiro deve orientar o paciente e a equipe de enfermagem para que não seja permitido cateterismo, punções, verificação de pressão arterial para a confecção da fístula (SOUSA, 2009). Branco, (2005) afirma a necessidade de orientar os clientes pré- dialíticos sobre a importância dos seus vasos, avaliar a indicação precoce dos acessos, respeitar o período de maturação, evitar dialisar no dia da cirurgia e sugere ainda que os enfermeiros devem ter conhecimento e treinamento contínuo sobre acesso, saber como funciona, como punciona como se desgastam e diagnóstico precoce das complicações.

2.3 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO PÓS-OPERATÓRIO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSOS

Os cuidados adotados no período pós-confecção cirúrgica da fístula são fundamentais para a adequação do acesso à hemodiálise, e envolvem: a elevação do membro nos primeiros dias, troca periódica de curativos pela enfermeira e realizar exercícios de compressão manual com bola de borracha para promover a maturação do acesso venoso (MANIVA, 2009).

2.4 CUIDADOS COM A FAV POR PARTE DOS PACIENTES

O paciente deve ser orientado pela enfermagem e necessita implementar alguns cuidados com a fístula, entre os quais, podemos citar: realizar exercício diário de compressão com bola de borracha por quinze minutos três vezes ao dia ajuda a manter a fístula em funcionamento; observar qualquer alteração no local da fístula, como calor, dor, eritema, e edema, apalpação e percepção do frêmito (vibração perceptível decorrente da mistura do sangue arterial com o sangue venoso), qualquer anormalidade deve ser comunicada as equipes médica e de enfermagem; evitar punções venosas e verificação da pressão arterial no braço da fístula; evitar verificar pressão arterial nesse membro, dormir sobre o braço do acesso e qualquer compressão, não deve remover ou permitir a remoção de pelos e crostas formada na região da fístula. (MANIVA, 2009; FERMI, 2011).

2.5 CUIDADOS DE ENFERMAGEM ANTES DA SESSÃO DE HEMODIÁLIÁLISE

Na unidade de diálise, antes da punção, os pacientes devem lavar o membro em que está a fístula com água e sabão ou outra solução antisséptica, esvaziar a bexiga, verificar o peso calculando o peso final e inicial para estipular se há necessidade de ultrafiltração,os sinais vais (pressão arterial, temperatura, respiração e pulso), principalmente a pressão arterial, pois a hipotensão grave pode levar a paralização total da fístula, afirma Fermi, (2011); observar concentrações e temperatura da solução dialisadora; verificar o funcionamento da máquina e preparar todo material necessário para o paciente realizar a hemodiálise;  (BRANCO, 2005).

2.5.1 ASSEPSIA DA FÍSTULA

Conforme descrito por Fermi, (2011) a assepsia da fístula deve ser limpa com solução antisséptica, de acordo com a padronização do programa de controle dede prevenção de infecções e efeitos adversos (PCPIEA), após a assepsia realiza-se a punção arterial deve ficar afastada 3 cm da anastomose para evitar a trombose da fístula, punção venosa deve ficar afastada da arterial 5cm uma da outra, de modo a evitar recirculação sanguínea. Segundo o manual de diálise, (2012) a solução antisséptica antes da punção é o álcool a 70% com bolinhas de algodão.

2.5.2 ESCOLHA DA AGULHA

A escolha da agulha adequada para a cada tipo de fístula é de extrema importância que seja usada o calibre em concordância com o fluxo sanguíneo prescrito. Para um fluxo sanguíneo inferior a 250 ml o calibre da agulha (18G, rosa); entre 250 e 300 ml (17G, laranja); entre 300 e 350 ml (16G, verde); entre 350 e 400 ml (15G, amarela); superior a 400 ml/min (14G, roxa). As agulhas devem estar bem fixadas para evitar traumatismo, sangramento, ou até mesmo a saída da agulha (FERMI, 2011). Para Daurgirdas, (2010) durante o uso inicial recomendam-se agulhas de pequeno calibre (nº16 a 17) e fluxo sanguíneo baixo, nos acessos maduros são necessárias agulhas maiores (calibre 15) para tolerar fluxo sanguíneo necessário (> 350 ml/ minuto) para a diálise de alta eficiência.

2.5.3 TIPO DE PUNÇÃO

O tipo punção de maior escolha entre os autores como Daurgirdas, (2010) foi a técnica buttonhole (que consiste em punções repetidas no mesmo local, como um botão que usa a mesma casa várias vezes) o que possibilita a criação de um túnel estável entre a pele do paciente e a fístula nativa (novas ou maduras) deve ser realizadas nas primeiras 10 punções e pelo mesmo profissional treinado, devendo o mesmo repeitar o ângulo da punção é contraindicado em pacientes com a pele flácida, por ficar difícil a realização das punções repetidas, em concordância com Paiva, (2008) a punçao de um acesso arteriovenoso, somente profissional treinado devem realizar esse procedimento, ficando a cargo da enfermeira todas as primeiras punções e as fistulas mais delicadas. O paciente deve ser orientado a permitir o manuseio de sua fistula apenas por profissionais habilitados.

2.6 CUIDADOS DE ENFERMAGEM DURANTE A SESSÃO DE HEMODIÁLISE

De acordo com Santa et. al,  2013 durante a sessão de hemodiálise a equipe deve estar atenta ao monitoramento dos sinais vitais, anticoagulação, funcionamento adequado das máquinas de diálise (temperatura, rolete, fluxo de sangue, fluxo dialisado), conforto do paciente, intercorrências, queixas e dúvidas dos pacientes, solicitação do médico quando necessário, e a enfermeira deve realizar a supervisão dos auxiliares e técnicos da equipe

Quanto à máquina e seus componentes de hemodiálise Observar o prime, que é a quantidade de líquido existente dentro do dialisador; Se os níveis tencionais estão elevados, no caso desprezar parcial ou totalmente heparinização; Bolus – contínua, fracionada, regional; Fluxo de sangue – 150 a 200 ml/min, e depois revisar após conectar as linhas arterial e venosa no paciente, o fluxo de sangue de diálise, pressão transmembrana, fluxo arterial e detectores.Controlar sinais vitais a cada 30 minutos, principalmente a pressão, pois a hipotensão pode predispor a coagulação; monitorar a pressão venosa da fístula, pois o aumento significa que o acesso está com problemas como recirculação da fístula que piora a qualidade da hemodiálise e aumenta o risco de trombose; ficar atento quanto ao funcionamento da máquina e temperatura da solução dialisadora; proporcionar ambiente tranquilo e confortável não deixando o cliente sozinho; administrar medicamentos conforme prescrição; não administrar medicações IM devido a heparinização( BRANCO, 2005).

Silva e Nunes(2011) complementam ainda, se ocorrer hematoma ou extravasamento sanguíneo, no momento da punção, durante a sessão, a agulha deve ser retirada, o local deve ser comprimido até a hemostasia e realizar compressa fria no local. Já no influxo(arterial) que se caracteriza pelo fonecimento insuficiente de sangue para a bomba, que pode ser provocado por hipotensão devido à retirada da água e dos produtos em excesso através do processo de osmose gerando queda do fluxo; espasmo do vaso; agulha ou acesso coagulado; dobra da linha arterial e a utilização de agulhas com o calibre incompatível ao fluxo sanguíneo, deve-se reposicionar a agulha ou realizar uma nova punção, porque a agulha deve estar aderida na parede do vaso.

2.7 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO PROCESSO PÓS- HEMODIÁLISE

Segundo Fermi, (2011) após a remoção das agulhas, deve-se exercer a compressão até que ocorra total hemostasia, um sangramento por mais de vinte minutos deve se estar atento à quantidade de anticoagulante e anti-hipertensivo, o curativo só deve ser retirado após seis horas do término da hemodiálise, orientar para que sejam mantidos secos e limpos. Já Ribeiro, (2009) relata que o curativo deve ser feito com uma leve compressão e não circulares com gaze por aproximadamente cinco minutos, com fita adesiva e gazes após a hemostasia completa. Esse cuidado é fundamental para se evitar o sangramento intenso após a hemodiálise. A hemostasia da fistula deve ser feita por meio da pressão direta, seguida de remoção da agulha, para prevenir a formação de hematoma no local, bem como controlar o sangramento na pele (PAIVA, 2008).

Conforme Santa et. al, (2013) no final da sessão, ao retirar o paciente da máquina deve-se tomar cuidado para que haja maior devolução de sangue ao paciente com uma menor quantidade de soro e evitar embolismo gasoso pela entrada de ar pela agulha de retorno.

Branco (2005) descreve ainda que se deve retirar a pressão transmembrana, reinfundir o sangue lentamente; verificar sinais de eliminação de edemas, condições do local de acesso, estado geral do paciente, verificar os sinais vitais e o peso (observando os sinais de perda); condições de deambulação e se precisa de repouso; orientar quanto à importância da dieta e das medicações, realizar limpeza da máquina e esterilização do dialisador com as respectivas linhas arterial e venosa e manter a unidade em ordem. Ribeiro, (2009) acrescenta ainda, em caso de hematomas aplica-se compressas frias frequentes durante as 24 horas que sucedem a hemodiálise, após orientar o paciente a compressas mornas e pomada antitrombótica no local.

Os cuidados ao cliente em hemodiálise devem ser feitos pelo enfermeiro com especialidade e deve receber constantes treinamentos nessa área, pois é um cliente debilitado, com baixa resistência imunológica e susceptível a diversas complicações das fístulas arteriovenosas (BRANCO, 2005).

Para Santana et. al, (2013); O papel do enfermeiro não se restringe em executar técnicas ou procedimentos eficientemente, mais também planejar e implementar a assistência de enfermagem, embasado por conhecimento científico, utilizar-se de seu papel de educador para conscientizar os pacientes, estimulando mudança de comportamento, prevenindo assim as potenciais complicações.

2.8 COMPLICAÇÕES EM FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS

2.8.1 FLUXO BAIXO

Segundo Fermi (2011), Furtado, (2006)  quando ocorre uma obstrução parcial do ramo venoso em razão da fibrose secundária a múltiplas punções, sendo esta a causa mais comum.Para Dos Anjos e Oselame, (2013) geralmente é provocado pela falta de um fluxo sanguíneo satisfatório, geralmente apresenta resistência venosa, fibrose e obstrução do mesmo. Estas situações também aumentam a incidência de recirculação sanguínea e, nesse caso, a infusão de um contraste angiográfico que detecta onde está a lesão para que sejam tomadas medidas que impeçam a perda do acesso venoso.

2.8.2 TROMBOSE

Segundo (Fermi, 2011), ocorre por baixo fluxo na fístula, desidratação, hipotensão grave, ou hipercoagulabilidade. Em caso de obstrução por coágulos, a fístula pode ser desobstruída cirurgicamente com um cateter de Fogarty, quando for logo identificado à obstrução.

2.8.3 ISQUEMIA DA MÃO

É mais comum em pacientes com circulação previamente comprometida, tais como diabéticos e pessoas idosas com aterosclerose. Manifesta-se por dor na mão ao exercício, ou mesmo em repouso, e sensação de suor frio, isto acontece devido ao desvio da circulação (FERMI, 2011).

2.8.3 PSEUDOANEURISMA

O pseudoaneurisma do ramo venoso é causado pelo constante extravasamento de sangue após a remoção das agulhas de diálise, os pseudoaneurismas requerem apenas observação e que se tome muito cuidado para puncionar o ramo venoso da fístula fora do local da lesão. Quando ocorre um intenso afinamento da pele subjacente, a lesão deve ser reparada cirurgicamente ( RIBEIRO, 2009)

2.8.4 INFECÇÕES

São raras, porém quando ocorrem tem origem estafilocócica e surgem sinais de inflamação no local, como calor e hiperemia, e devem ser tratadas com antibióticos, em concordância com Paiva, 2008 afirma que o diagnóstico baseia-se em sinais locais de inflamação.

Para Branco, (2005) deve haver a colaboração da equipe multidisciplinar para reduzir o número de infecções, sendo também de fundamental importância orientar os clientes e seus familiares quanto ao cuidado domiciliar, e também a infecção está intimamente relacionada com aqueles profissionais que prestam assistência direta ao cliente, a lavagem das mãos deve ser realizada no dia a dia da prática hospitalar.

Outro aspecto relevante como complicações da FAV acrescenta Paiva, (2008) é o frêmito diminuído e presença de veias colaterais. Ambos contribuem para a parada da fistula, se a veia colateral for puncionada pode levar a estagnação do acesso, pois fluxo sanguíneo bombeado por meio da FAV e avaliado pela intensidade do frêmito, tanto na região proximal como da distal a anastomose.

O enfermeiro deve realizar o exame físico da FAV para verificar se está em bom funcionamento através da observação do Bom desenvolvimento do outflow venoso, sem áreas irregulares/dilatadas ou aneurismaticas. Veia recta, com diversas áreas que podem ser usadas para punção. Colapso parcial da veia ao realizar a elevação do membro. Na palpação Frémito na anastomose arterial, diminuindo ao longo da veia arterializada. Fácil de comprimir. Pulso macio e de fácil detecção já na Auscultação com estetoscópio Baixo sopro (low pitch) contínuo diastólico e sistólico (SOUSA, 2009).

Diante dessas complicações Furtado, (2006) corrobora com a importância da prevenção das complicações de FAVS, podendo ser evitadas se cuidados adequados forem a elas forem corretamente administradas.

3. METODOLOGIA

A pesquisa foi realizada através de revisão de literatura, pela análise de trabalhos publicados entre os anos de 2005 a 2014, no idioma português. Foram utilizados os materiais disponíveis nas Bases de Dados bibliográficos, LILACS, BVS,  e Scielo, utilizando descritores: hemodiálise, assistência de enfermagem, doença renal crônica, fístula arteriovenosa.

Os dados foram coletados e agrupados de acordo com a relevância com o tema proposto, sendo posteriormente analisados mediante leitura individual.

Do resultado do processo de pesquisa junto às bases de dados, foram selecionados 17 (Dezessete) artigos publicados, 03 (três) livros de acervo pessoal, 01(uma) dissertação de Mestrado e 04 (quatro) artigos eletrônicos de jornais empregados na elaboração deste estudo, que procurou identificar a assistência de enfermagem em pacientes com FAV submetidos ao tratamento hemodialítico.

Foram incluídos os trabalhos que tinham relação direta com o tema do estudo. Foram excluídos os trabalhos que não apresentaram subsídios relevantes para a pesquisa e aqueles que foram publicados fora da data de abrangência da presente revisão.

Para análise e discussão dos resultados foi elaborado um quadro com os principais Autores que melhor abordaram o tema proposto, sendo posteriormente analisados de acordo com a relevância para o estudo.

4. RESULTADO E DISCUSSÃO

QUADRO COM OS PRINCIPAIS AUTORES QUE CONTRIBUÍRAM COM ESTE ESTUDO

AUTOR	TÍTULO DO ARTIGO	OBJETIVO	METODOLOGIA	IDIOMA
Santana et.al,2013	Assistência de enfermagem prestada aos pacientes em Tratamento hemodialítico nas unidades de nefrologia	Identificar qual o papel do enfermeiro,junto ao paciente hemodialítico na unidade de nefrologia.	Referencial do tipo bibliográfico descritivo,em que foram consultadas nas literaturas existentes nas bases virtuais tais como: Scielo, LILACS e Google Acadêmico.	Português
Fermi,2011	Diálise para enfermagem: guia prático	Objetivo principal deste livro é colaborar na qualificação profissional da  equipe de enfermagem das unidades de diálise.	Segunda edição, composta por 18 capítulos, 220 págInas totalmente  reescrita e profundamente revisada, é um livro novo, com pelo menos, o dobro de ilustrações muitas delas produzidas especialmente para ele.	Português
Sousa, 2009	Cuidar da pessoa com fístula artério venosa: dos pressupostos teórico são contextos das práticas.	Conhecer quais os cuidados de enfermagem que os enfermeiros realizam a pessoa com fístula arteriovenosa.	Estudo descritivo e exploratório, para conhecer as práticas de cuidados que os enfermeiros direcionam à pessoa com insuficiência renal crônica terminal, com fístula artério venosa. A amostra foi constituída por 98 enfermeiros de 15 centros de hemodiálise, utilizam questionário para colher dados.	Português
Paiva et.al,2008	Manutenção das fístulas arteriovenosas confeccionadas no Centro de nefrologia de Caucaia-CE	Analisar os fatores que levaram os pacientes que realizam hemodiálise a perder a FAV.	Estudo descritivo com abordagem qualitativa, realizado em uma clínica de hemodiálise situada em Caucaia-CE, com a participação  de 25 pessoas (11 mulheres e 14 homens) que tinham uma FAV funcionante e perderam pelo menos uma vez o acesso permanente. A coleta de  dados ocorreu mediante a realização de uma entrevista, utilizando um roteiro semi estruturado, contendo os dados de identificação e os relacionados aos cuidados com a FAV, visando atender os objetivos propostos.	Português
Maniva et al,2009	O paciente em hemodiálise: autocuidado com a fístula arteriovenosa	Conhecer o autocuidado de pacientes em hemodiálise com a fístula arteriovenosa (FAV).	Trata-se de estudo descritivo com abordagem qualitativa, realizado em clínica de hemodiálise, da cidade de Fortaleza– CE. Investigou-se 15 pacientes por meio de  entrevista semi-estruturada, realizada com um gravador durante as sessões de hemodiálise, utilizou-se também prontuários.	Português
Ribeiro et al,2009	Necessidades de aprendizagem de profissionais de enfermagem na assistência aos pacientes com fístula  arteriovenosa	Identificar as necessidades de aprendizagem de profissionais de enfermagem na prestação de assistência aos pacientes portadores de fístula arteriovenosa  em   hemodiálise, afim de melhorar os cuidados prestados a estes pacientes.	Trata-se de um estudo transversal,com coleta de dados realizada por meio de questionário semi-estruturado entregue aos profissionais de enfermagem que atuavam na unidade de hemodiálise de um Hospital Base do interior do Estado de São Paulo.36 profissionais, responderam a esse questionário.	Português
Branco et al, 2005	Assistência de Enfermagem no Cuidado ao Cliente Renal Crônico com Infecção de Fístula artério venosa	Identificar como têm sido realizados os cuidados de enfermagem na fístula arteriovenosa e analisar as causas mais frequentes de infecção da fístula.	Qualitativa, de abordagem descritiva, utilizando as normas da ABNT, enfermeiros de uma clínica de nefrologia da zona sul do Rio de Janeiro foram entrevistados com um gravador e as falas sendo as falas transcritas posteriormente.	Português

FONTE: Próprios autores 2015

Dos vinte e cinco trabalhos utilizados no presente estudo, sete abordaram mais satisfatoriamente a assistência de enfermagem à FAV. Dentre os quais destacaram a importância da qualificação da equipe de enfermagem Fermi, (2011), devendo estar fundamentada cientificamente, treinada e capacitada para proporcionar ao paciente uma assistência segura.

Qualificação essa não encontrada na pesquisa de Sousa, (2009) que evidenciou défices de conhecimento dos enfermeiros em algumas áreas específicas do cuidar a pessoa com FAV, visto que o enfermeiro nefrologista dotado de conhecimento técnico científico tem uma importância relevante na conservação da FAV e na prevenção de complicações a partir das intervenções específicas de enfermagem no cuidado ao paciente com FAV.

Diante disso a assistência de enfermagem conforme Santana et. al, (2013) envolve sistematização desde a entrada do paciente até a saída deste da sessão de hemodiálise. O enfermeiro deve utilizar-se também do papel de educador para conscientizar os pacientes sobre FAV, fato este não detectado na pesquisa de Maniva et. al, (2012) revelaram pacientes com déficit de conhecimento sobre a confecção e dos cuidados com a FAV. Já Paiva et. al, (2008) constatou que embora os pacientes tenham conhecimento sobre os cuidados com a FAV, é necessário que a equipe de profissionais de saúde forneça informações objetivas e concisas quanto à preservação da FAV.

Destaca-se ainda Ribeiro et. al, (2009) em seu estudo verificou-se que os profissionais de enfermagem apresentaram dificuldades na assistência prestada ao paciente portador de FAV, sendo apresentado como a de maior prevalência a punção da Fav, seguida da hemostasia e orientações na prestação da assistência aos pacientes portadores de FAV. Uma vez que a primeira punção após a maturação da FAV é pelo enfermeiro, daí a importância de se ter um enfermeiro treinado e com especialização em nefrologia, assim como investimento na formação em serviço nos diversos centros de hemodiálise, pois é um cliente imunossuprimido susceptível a diversas complicações. (SOUSA, 2009; BRANCO et. al, 2005).

Complicações e os cuidados com as da FAV foram bem descritas por Fermi, (2011) em seu livro preocupou-se elaborar um instrumento adequado de aprendizagem prática e contribuir para que os profissionais de enfermagem realizem de maneira resolutiva o seu trabalho e principalmente melhorar a qualidade do atendimento aos pacientes.

Branco e colaboradores (2005) foram também escolhidos na elaboração deste trabalho, apesar de não contemplar as regras de seleção de artigos para confecção de revisão de literatura, por se tratar de uma pesquisa antiga em relação à data da presente revisão, abordaram de maneira excelente os cuidados de enfermagem com a fístula arteriovenosa, cuidados no pré, trans e pós-hemodiálise. As autoras destacaram que para alcançar a excelência da assistência à pacientes submetidos ao tratamento hemodialítico o enfermeiro deve ser dotado de amplo conhecimento técnico científico, em concordância com os outros autores utilizados nesta pesquisa.

4. CONCLUSÃO

O estudo permitiu conhecer a assistência de enfermagem à fístula arteriovenosa, cuidados esses que devem ser com intuito de melhorar a qualidade de vida dos pacientes portadores insuficiência renal crônica que utilizam o serviço de terapia renal substitutiva através da FAV.

Percebemos que a FAV é a modalidade terapêutica de maior escolha, por ser um acesso mais duradouro e seguro, por terem uma sobrevida maior e baixas taxas de complicações locais. Também observamos que apesar de ser um procedimento simples, deve ser muito bem planejado o local para a anastomose e os cuidados no pré com as orientações do autocuidado do paciente no manejo do seu novo acesso, a enfermeira terá que desenvolver estratégias de aprendizagem que favoreça uma melhor adesão por parte do paciente ao seu tratamento e no pós-operatório com a equipe de enfermagem empregando uma técnica adequada tando de punção da fístula, quanto na retirada da agulha para que obtenha sucesso no procedimento.

Pudemos constatar ainda que é um desafio para enfermagem o cuidado ao paciente portador de IRC e que o enfermeiro deve ser especialista em nefrologia dotado de um relevante conhecimento científico em relação ao procedimento da confecção, conservação da FAV. Deve identificar precocemente os problemas evidenciados com a FAV e atuar dentro da sua competência técnica, assegurando a maior durabilidade da FAV e o prolongamento da vida do paciente.

Sugere-se que existam outros trabalhos que descrevam a assistência de enfermagem para o portador de IRC em tratamento de hemodiálise por FAV no Brasil, tema em que são escassas as publicações, principalmente no Pará, pois durante nosso estudo foram encontrados poucos trabalhos que descrevessem a assistência de enfermagem no serviço de hemodiálise ou relacionado à Fístula Arteriovenosa. Também sejam elaborados protocolos para o Serviço de Terapia Renal Substitutiva, para que ocorra uma padronização na assistência de enfermagem objetivando o aprimoramento dos cuidados prestados a esses pacientes.

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[1] Artigo apresentado ao Centro de Pós-Graduação (CPO´S) da Escola Superior da Amazônia (ESAMAZ). Pós-Graduação Lato Sensu em enfermagem em Nefrologia e Urologia; Enfermeira.