LANGE, Felipe Politano [1], JUNIOR, Dércio Alvares [2], ESPOSITO, Mario Pinheiro [3], BOTTI, Anderson Santos [4]
LANGE, Felipe Politano; et.al. Estudo da Incidência dos Germes Mais Comuns nas Amigdalites Bacterianas e do Perfil de Resistência Antibiótica no Hospital Otorrino – Cuiabá/MT. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Edição 02, Ano 02, Vol. 01. pp 555-564, Maio de 2017. ISSN:2448-0959
RESUMO
Objetivo: Analisar o perfil de incidência e resistência antibiótica dos germes mais comuns nas amigdalites bacterianas através do método considerado padrão-ouro para diagnóstico etiológico, a cultura de orofaringe, dos pacientes que se apresentaram com quadro clínico e diagnóstico compatíveis com amigdalite bacteriana no Hospital Otorrino – Cuiabá/MT, referência regional na especialidade, no período de 01/01/2016 a 31/12/2016.
Materiais e Métodos: Após o emprego dos critérios de inclusão e exclusão, a amostra total do trabalho compreendeu 30 pacientes, que foram selecionados através de avaliação e diagnóstico estritamente clínicos de amigdalite bacteriana aguda, para os quais foram empregados os critérios de Centor e McIsaac, e colhidas amostras de material de orofaringe, realizada por médicos especialistas em otorrinolaringologia plantonistas do setor de Pronto Atendimento do Hospital Otorrino – Cuiabá/MT, referência estadual e regional na especialidade de Otorrinolaringologia.
Resultados: Da amostra total do trabalho, 27 (90%) não apresentaram crescimento bacteriano, o qual foi constatado em apenas 3 amostras, sendo que estas 3 bactérias foram diferentes entre si, porém com perfis de resistência aos antibióticos idênticos.
Conclusões: O presente trabalho corrobora as indicações mais restritas em literatura sobre emprego da cultura de orofaringe para diagnóstico etiológico bacteriano das faringotonsilites, já que, mesmo observados os requisitos básicos e fundamentados de coleta do material para cultura de orofaringe, o mesmo apresentou divergência de resultados com a literatura.
Palavras-chave: Amigdalite Bacteriana, Incidência, Perfil de Resistência, Cultura de Orofaringe.
INTRODUÇÃO
As doenças infecciosas estão entre os motivos mais comuns de consulta ao médico, sobretudo em prontos-atendimentos. Destas, 70% correspondem a infecções do trato respiratório, em especial as faringotonsilites. Nos Estados Unidos estima-se que esta condição corresponda a mais de 40 milhões de consultas por ano. A incidência é maior dos 3 aos 15 anos, sem predileção por sexo [12].
As tonsilas palatinas (amígdalas), as tonsilas faríngeas (adenóide) e as tonsilas linguais são conhecidas como anel de Waldeyer e fazem parte do tecido linfóide associado a mucosa MALT (mucosa-associated lymphoid tissue). Este “anel” de tecido linfóide é encontrado na entrada do trato aerodigestivo superior. Como tal, as tonsilas e a adenóide são a primeira linha de defesa do corpo para a proteção das vias aéreas inferiores e do trato gastrointestinal, bem como para o desenvolvimento da memória antigênica pelo hospedeiro.
Faringotonsilite pode ser definida como um processo inflamatório difuso dos folículos linfoides da faringe e tonsilas, com participação da mucosa e estruturas adjacentes. Dessa maneira, podem acometer, além da faringe e das tonsilas (linguais, faríngea e palatinas), a mucosa nasal, úvula e palato mole.
Do ponto de vista clínico, podemos classificar as faringotonsilites em específicas, inespecíficas e como manifestação de patologias sistêmicas. Pelo tempo de evolução, podem ser divididas em agudas e crônicas. Do ponto de vista etiológico, existem ainda as não infecciosas (alérgica, enfermidades autoimunes e outras) e as infecciosas, que são as mais comuns, das quais as virais têm maior prevalência [10].
Dentre as infecções bacterianas, o Streptococcus pyogenes beta-hemolítico do grupo A (SGA) é o agente mais prevalente e o que merece especial atenção devido ao risco de complicações sistêmicas. A faringite aguda causada pelo estreptococo do grupo A é a causa mais comum de faringites bacterianas em crianças com idade entre 5 e 15 anos. O Ministério da Saúde do Brasil estima anualmente 6 milhões de novos casos de faringites estreptocócicas (2000). Cerca de 20% da população é portadora assintomática do Streptococcus pyogenes do grupo A (cultura positiva para SGA com sorologia negativa – ASLO) [10, 11, 13-15].
As características do quadro clínico deste tipo de faringoamigdalite são: início súbito dos sintomas que incluem a dor de garganta, febre acima de 38,5ºC, cefaléia, náuseas e odinofagia intensa, podendo haver otalgia referida pela proximidade do nervo glossofaríngeo. Crianças podem manifestar-se também com náuseas e vômitos, além de dor abdominal, sugerindo quadro de linfadenite mesentérica associada. A alta freqüência e o risco potencial de complicações tardias em crianças fazem da faringotonsilite estreptocócica um importante problema de saúde pública.
O diagnóstico da faringoamigdalite aguda estreptocócica é feito com bases clínicas, epidemiológicas e confirmado por exames laboratoriais. É possível a realização de testes rápidos como ELISA, imunoensaios óticos ou sondas (probes de DNA), sendo que estes testes são mais úteis para acompanhamento de pacientes com histórico de febre reumática e surtos de faringites. Os testes sorológicos, principalmente o ASLO, são úteis para detecção de portadores, mas não para o diagnóstico, pois a elevação ocorrerá apenas após 1 semana de infecção, atingindo o pico máximo entre a 4ª e a 6ª semana, e mantendo-se elevada por meses até um ano após a infecção. Os testes para detectar anti-DNAse B e outros anticorpos extracelulares podem ser úteis em pacientes com sequelas de infecção pelo SGA e que não apresentam elevação do ASLO. Os testes rápidos têm especificidade em torno de 95% e a sensibilidade entre 60 e 90%, dependendo da experiência de quem executa o teste. O padrão ouro é a cultura de material de orofaringe (sensibilidade entre 90 e 95%), porém seu resultado somente é evidenciado após 18 a 48 horas [9, 10, 12].
O objetivo deste trabalho foi analisar o perfil de incidência e resistência antibiótica dos germes mais comuns nas amigdalites bacterianas através do método considerado padrão-ouro para diagnóstico etiológico, a cultura de orofaringe, dos pacientes que se apresentaram com quadro clínico e diagnóstico compatíveis com amigdalite bacteriana no Hospital Otorrino – Cuiabá/MT, referência regional na especialidade, no período de 01/01/2016 a 31/12/2016.
MATERIAIS E MÉTODOS
Esse estudo pode ser caracterizado como observacional transversal descritivo.
A amostra total do trabalho foi de 30 pacientes que foram selecionados através de avaliação estritamente clínica, para a qual foram empregados os critérios de Centor e McIsaac (Tabela 1).
Foram incluídos na amostra os pacientes que procuraram o Setor de Pronto Atendimento do Hospital Otorrino – Cuiabá/MT no período de 01/01/2016 a 31/12/2016, durante os plantões dos médicos especialistas em otorrinolaringologia que aceitaram participar do estudo, apresentando três ou mais sinais e/ou sintomas específicos, relacionados na Tabela 1.
O setor de Pronto Atendimento do Hospital Otorrino – Cuiabá/MT funciona em período integral com plantonistas médicos especialistas em Otorrinolaringologia, em escala de plantões diurno e noturno presenciais, sendo considerado referência estadual e regional na especialidade, pois realiza atendimentos de pacientes residentes em Cuiabá e em vários municípios do interior do estado do Mato Grosso, assim como também da região Norte, como por exemplo do estado de Rondônia.
Foram excluídos da amostra aqueles pacientes que referissem realização de qualquer antibioticoterapia nos últimos trinta dias antecedentes à consulta, ou que referissem quaisquer patologias de base ou hábitos que cursem com imunodepressão ou imunosupressão, como diabetes mellitus descompensado, uso crônico de corticosteróides, etc.
A coleta foi realizada através de um cotonóide específico padronizado de ponta única, o “swab”, (Figura 1), que foi introduzido na cavidade oral sem que houvesse contato com nenhuma superfície além das tonsilas palatinas, realizando-se pressão vigorosa sobre cada tonsila palatina com a ponta do cotonóide, seguida por um giro de aproximadamente 180º nos sentidos horário e anti-horário, ainda sobre pressão, buscando oferecer o maior contato possível da ponta do cotonóide com a superfície bucal das amigdalas palatinas. Após, o cotonóide era retirado da cavidade oral, novamente tomando-se o cuidado para não entrar em contato com nenhuma superfície da mucosa oral, e introduzido no recipiente que acompanha o kit swab (Figura 1), ficando a ponta do cotonóide submersa no meio de transporte biológico de Stuart contido no interior do recipiente. Os recipientes já com material biológico colhido e meio de transporte selados eram, então, enviados com máxima rapidez possível ao Laboratório DIAGNÓSTICO Análises Clínicas®, devidamente certificado junto ao Programa Nacional de Controle de Qualidade da Sociedade Brasileira de Análises Clínicas (PNCQ), e que possui uma unidade interna anexa ao Hospital Otorrino – Cuiabá/MT, de onde era realizado o transporte do material à sede principal do Laboratório em Cuiabá por funcionário capacitado, sob a responsabilidade e condições definidas pelo próprio laboratório, para realização das próximas etapas do processo. A unidade anexa do Laboratório ao Hospital Otorrino – Cuiabá/MT conta com serviço plantonista presencial durante plantão diurno (07h às 19h) no Pronto Atendimento do Hospital Otorrino – Cuiabá/MT, e, quando da coleta realizada em plantão noturno, o material de cultura era devidamente armazenado, conforme orientações do fabricante e laboratório, e enviado logo nas primeiras horas do plantão diurno do dia subsequente, de modo que, segundo estimativa do laboratório, o tempo médio decorrido entre coleta, recebimento e semeio do material de secreção nos meios de cultura foi, em média, de 12 a 18 horas. Os meios de cultura empregados pelo laboratório foram padronizados e testados sempre, para todos os casos, em quatro tipos: Ágar Sangue, Ágar Chocolate, Ágar MacConkey e meio de cultura cromogênico ChromID® CPS.
Importante registrar que o presente estudo não atrasou em nenhum sentido o início da antibioticoterapia empírica recomendada aos pacientes, conforme os protocolos específicos da especialidade.
RESULTADOS
A média de idade da amostra foi de 28,3 anos, enquanto a distribuição por gênero demonstrou a proporção de 2:1 do sexo feminino para masculino (20 indivíduos do sexo feminino e 10 do sexo masculino).
Das 30 amostras de material colhidas, 27 (90%) meios de cultura não apresentaram crescimento bacteriano algum, enquanto apenas 3 demonstraram crescimento, com 3 bactérias diferentes entre si (Gráfico 1). As 3 bactérias identificadas foram: Streptococcus pyogenes grupo A (3,33%), Streptococcus vestibulares (3,33%) e Streptococcus bovis I grupo D (3,33%). Quanto ao teste de sensibilidade aos antibióticos, todos os microrganismos encontrados mostraram-se sensíveis aos antibióticos testados: Ampicilina, Ceftriaxona, Clindamicina e Penicilina.
DISCUSSÃO
A orofaringe humana é hospedeira de uma miríade de bactérias residentes, incluindo Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis, além de Propionibacterium, Nocardia e Fusobacterium [1, 2, 3]. Porém, essa prevalência de germes mais comuns pode flutuar entre indivíduos e de acordo com diversas variáveis, como no caso de uma infecção viral aguda [1, 4]. A história natural de uma amigdalite bacteriana aguda geralmente envolve a obstrução ou inflamação das criptas tonsilares com subsequente acúmulo de detritos nessas criptas, o que permitem multiplicação da flora bacteriana, causando exsudatos leucocitários e inflamação (sinais flogísticos).
A amigdalite bacteriana aguda é frequentemente precedida por uma infecção viral, e é comumente polimicrobiana, composta de flora exógena e indígena [1, 3-5]. O Streptococcus pyogenes é considerado o microrganismo mais habitualmente associado a faringite e amigdalite bacteriana [1-4], sendo que a amigdalite estreptocócica pode apresentar complicações supurativas, como abscessos periamigdalianos e parafaríngeos, e infecções do espaço retrofaríngeo, assim como não supurativas, das quais são exemplos: escarlatina, febre reumática, glomerulonefrite e síndrome do choque tóxico estreptocócico [1, 6, 7]. A importância desse estudo dá-se por esses fundamentos, já que traçar o perfil de incidência e resistência antibiótica dos germes mais comuns nas amigdalites bacterianas, mesmo que de maneira regional, poderia ajudar a melhorar a eficácia dos tratamentos, evitando complicações e recidivas, assim como trocas de antibióticos desnecessárias, permitindo comparar e conflitar esses resultados com a literatura.
Em primeira análise, 90% da amostra total das culturas demonstrou que não houve crescimento bacteriano, dado que expõe o primeiro, e mais marcante, conflito com a literatura. Isso porque a literatura advoga que
a cultura da garganta é considerado o método convencional padrão para diagnóstico etiológico de faringite por Streptococcus pyogenes grupo A (SPGA), de modo a considerar-se que, em pacientes com faringite ainda não tratados para SPGA, e de uma amostra apropriadamente obtida de cultura de garganta (esfregaços vigorosos de ambas as amígdalas e parede posterior da faringe), deve-se esperar um resultado quase sempre positivo. Inclusive, o resultado negativo da cultura nesses casos permite que o médico não prescreva antibiótico na grande maioria dos pacientes com dor de garganta [8].
Diante do exposto, é pertinente analisar as possíveis causas para tal conflito com a literatura. A priori, a primeira hipótese nos remeteria a um possível viés de aferição, considerando a prerrogativa de erro de coleta. Mais especificamente, pode-se aventar a possibilidade de erro de coleta, de maneira que a mesma pode não ter sido representativa o bastante para promover crescimento em meio de cultura em função, eventualmente, de o cotonóide do kit swab ser por demais flexíveis e não ter permitido uma coleta idealmente “vigorosa”, termo empregado em literatura específica para descrever parte do método de coleta [8]. Ainda dentro desse raciocínio, poderíamos considerar também a possibilidade de que a coleta realizada apenas sobre as superfícies bucais das amigdalas não tenha sido suficiente para produzir amostra adequada de bactérias para crescimento nos meios de cultura, de forma que a anatomia intrínseca às amigdalas (criptas) possa abrigar, e talvez até “esconder” da coleta, essa região de maior densidade hipotética de microrganismos e colônias, mascarando a etiologia real da doença no resultado do exame de cultura.
Considerando ainda o viés de aferição, o percurso desde a entrega do material ao laboratório, semeadura e análise, envolve diversos passos que poderiam também promover alteração dos resultados. A padronização do laboratório busca diminuir essa possibilidade.
Ademais, sabe-se que o processo de semeadura em meio de cultura, assim como a correta análise em tempo e metodologia corretos, são etapas imprescindíveis para a interpretação de resultados a que este tipo de trabalho se propõe, podendo constituir-se em viés no resultado. Para evitar tal falto, é imprescindível a padronização do processo laboratorial, motivo pelo qual o laboratório responsável pelas etapas laboratoriais deste trabalho foi apenas um, visando padronizar e diminuir a chance de confusão.
Outro ponto a ser considerado como possível viés seria o grau de confiabilidade na informação colhida do paciente, mais especificamente na coleta em anamnese sobre uso de antibiótico nos últimos trinta dias. Hipoteticamente, o paciente poderia sentir-se intimidado a admitir a auto-medicação, já que é prática sabidamente condenada e disseminada no contexto médico, de forma a possivelmente contribuir de alguma maneira para os resultados. Hipótese mais remota do ponto de vista destes autores, já que, para influenciar de forma direta sobre os resultados, a informação não apenas teria que ser omitida, como teria que sê-lo em proporção suficiente para influenciar no tamanho total da amostra.
Por fim, não se pode descartar a possibilidade de viés de amostragem, considerando que os médicos, ao selecionarem os pacientes para a coleta do material, não tenham fundamentado total e objetivamente seus critérios naqueles da Tabela 1, ou ainda que os critérios ali apresentados não sejam tão diretos e objetivos quanto se propõem. Em tempo, possivelmente fatores como coletas realizadas por diferentes médicos, e contexto regional do trabalho, possam contribuir para uma eventual aleatoriedade da amostra. Nesta hipótese, novamente a confusão teria que ser de tal magnitude de modo a influenciar no tamanho total da amostra.
De maneira geral, pode-se inferir que, pelo presente trabalho, apesar de a cultura de orofaringe ser considerado método padrão-ouro para diagnóstico etiológico das faringotonsilites bacterianas, esta deve ser realizada em situações específicas e sob consistente indicação clínica, com condições técnicas adequadas e padronizadas, e conduzidas em laboratórios que apresentem experiência e padronização de todas as etapas, tanto pré quanto intralaboratoriais. Neste estudo, buscou-se atender a todos os requisitos mencionados e, não obstante, os resultados (90% das amostras sem crescimento bacteriano) ainda assim mostraram-se conflitantes com a literatura.
CONCLUSÕES
Este trabalho corrobora a literatura em suas indicações mais restritas e específicas do emprego da cultura de orofaringe para diagnóstico etiológico bacteriano das faringotonsilites, sem que esta promova atraso no início da antibioticoterapia adequada conforme protocolos clínicos, já que, mesmo observados neste trabalho os requisitos básicos e fundamentados em literatura de coleta do material para cultura de orofaringe, o mesmo apresentou importante divergência de resultados com a literatura.
REFERÊNCIAS
1. Wiatrak, B.J.; Woolley, A.L. Pharyngitis and adenotonsillar disease. In: Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 4th Edition;
W. Cummings, Ed.; Mosby, Inc.: Philadelphia, PA, 2005; pp.
2782-2802.
2. Brodsky, L.; Poje, C. Tonsillitis, tonsillectomy and adenoidectomy.
In: Head and Neck Surgery – Otolaryngology, 4th Edition; Bailey,
J., Ed.; Lippincott Williams and Wilkins: Philadelphia, 2006; pp.
1184-1199.
3. Patel, N.N.; Patel, D.N. Acute exudative tonsillitis. J. Med.,
2009, 122(1), 18-20.
4. Hosoya, M.; Ishiko, H.; Shimada, Y.; Honzumi, K.; Suzuki, S.;
Kato, K.; Suzuki, H. Diagnosis of group A coxsackieviral infection
using polymerase chain reaction. Dis. Child, 2002, 87(4),
316-319.
5. Hyland, K.A.; Brennan, R.; Olmsted, S.B.; Rojas, E.; Murphy, E.;
Wang, B.; Cleary, P.P. The early interferon response of nasalassociated lymphoid tissue to Streptococcus pyogenes
FEMS Immunol. Med. Microbiol., 2009, 55(3), 422-431.
6. Oliver, M.A.; Rojo, J.M.; Rodríguez de Córdoba, S.; Alberti, S.
Binding of complement regulatory proteins to group A Streptococcus. Vaccine, 2008, 26(Suppl 8), I75-I78.
7. Nussinovitch, U.; Shoenfeld, Y. Autoimmunity and heart diseases:
pathogenesis and diagnostic criteria. Immunol. Ther. Exp.
(Warsz)., 2009, 57(2), 95-104.
8. Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, et al. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute Streptococcal pharyngitis: a scientific statement from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Academy of Pediatrics. Circulation 2009; 119:1541.
9. Capper R, Canter RJ. Is there agreement among general practitioners, pediatriciansand otolaryngologists about the management of children with recurrent tonsillitis? TheLaryngoscope 2002 August; 112(8 S2): 06-32.
10. Almeida ER, Campos VAR, Sih T, Grasel SS. Faringotonsilites – Aspectos Clínicos eCirúrgicos. Arch Otolaryngol 70: 53-60, 2000
11. Pichichero, M.E.; Casey, J.R. Defining and dealing with carriers of
group A Streptococci. Pediatr., 2003, 20(1), 46-57.
12. McIsaac WJ, Kellner JD, Aufricht P, Vanjaka A, Low DE. Empirica
validation of guidelines for the management of pharyngitis in childre
and adults [published correction appears in JAMA. 2005;294:2700]
JAMA. 2004;291:1587–1595.
13. Meier FA, Centor RM, Graham L Jr, Dalton HP. Clinical and microbiological evidence for endemic pharyngitis among adults due to group C
Arch Intern Med. 1990;150:825–829.
14. Di Francesco RC, Junqueira PA, Frizzarini R, Zerati FE. Crescimento pondero-estaturalde crianças após adenoamigdalectomia. Rev Bras Otorrinolaringol 69: 193-6, 2003.
15. Di Francesco RC, Fortes FSG, Komatsu CL. Melhora da qualidade de vida em
crianças após adenoamigdalectomia. Rev Bras Otorrinolaringol 70: 748-51, 2004.
[1] Cirurgião-Dentista BucoMaxiloFacial e Médico estagiário/residente do 1º ano em Otorrinolaringologia do Hospital Otorrino – Cuiabá/MT.
[2] Médico estagiário/residente do 2º ano em Otorrinolaringologia do Hospital Otorrino – Cuiabá/MT.
[3] Médico Especialista e Doutor em Otorrinolaringologia, Preceptor e Coordenador do Serviço de Estágio/Residência em Otorrinolaringologia do Hospital Otorrino – Cuiabá/MT.
[4] Médico Especialista e Mestre em Otorrinolaringologia, Preceptor do Serviço de Estágio/Residência em Otorrinolaringologia do Hospital Otorrino – Cuiabá/MT.
