REVISÃO INTEGRATIVA
OLIVEIRA, Vanuza Cristina de [1], LIMA, Maurícia Cristina de [2], SOUZA, Isabel Fernandes de [3]
OLIVEIRA, Vanuza Cristina de. LIMA, Maurícia Cristina de. SOUZA, Isabel Fernandes de. Efeitos da ventilação não invasiva na doença pulmonar obstrutiva crônica – Revisão Integrativa. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 05, Ed. 12, Vol. 05, pp. 46-60. Dezembro de 2020. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/efeitos-da-ventilacao
RESUMO
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), é caracterizada pela limitação do fluxo de ar pelas vias aéreas inferiores, sua gravidade dependerá dos sintomas pulmonares e extra-pulmonares dos pacientes acometidos. O consumo prolongado de tabaco é o principal fator de risco para a DPOC, com prevalência de 11,7% na população em geral. É uma doença prevenível e tratável, sendo a ventilação não invasiva (VNI) um dos recursos que pode auxiliar a troca gasosa e minimizar o esforço dos músculos respiratórios. Assim, o objetivo deste estudo visa identificar as evidências dos efeitos da VNI no tratamento da DPOC. Estudo do tipo revisão integrativa, utilizou-se os descritores em ciências da saúde (DeCS), para a indexação de artigos científicos; como estratégia de recuperação dos documentos que foram combinadas com operador lógico and e or aplicadas nos idiomas português, espanhol e inglês. O período de recuperação foi de 2015 a 2019. As bases de conhecimento consultadas foram Pubmed (National Library of Medicine), Pedro (Physiotherapy Evidence Database) e Bireme (Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde). A amostra foi de 394 artigos. Desses, 386 foram eliminados devido aos critérios de exclusão, tais como anais de congresso e revisão integrativa. Assim, 8 artigos fizeram parte da pesquisa. A revisão evidenciou que a VNI é benéfica no tratamento da DPOC, melhorando o quadro de sintomas apresentados pelo paciente, reduzindo o tempo de internação, intubação e ajudando na sobrecarga dos músculos respiratórios.
Palavras Chaves: DPOC, ventilação não invasiva, fisioterapia, tratamento.
INTRODUÇÃO
Estima-se que, no mundo, cerca de 10 milhões de pessoas irão morrer até o ano de 2030, em razão ao tabagismo. Isso se dá pelo fato de que há aproximadamente um bilhão de fumantes no mundo que consomem pelo menos seis trilhões de cigarros anualmente. Esse consumo/ dependência pode levar a inúmeras doenças, principalmente a DPOC (FREIRE et al., 2019; ROCHA et al., 2017).
A doença pulmonar obstrutiva crônica, é caracterizada por obstrução da passagem do ar pelos pulmões, resultante de inflamação. Essa afeta os músculos respiratórios que integram o complexo toracopulmonar e agem na respiração e na estabilidade do tronco. Por isso, é considerada grave, progredindo lentamente e atingindo geralmente pessoas com mais de 40 anos (MANSOUR et al., 2019; REIS et al., 2018).
A doença é causada por exposição importante a substâncias nocivas devido às vias aéreas e / ou anormalidades alveolares e pulmonares que na ausência ou limitação do fluxo de ar podem repercutir em outras doenças graves como, por exemplo, enfisema pulmonar. Além disso, pode desencadear outros sintomas, principalmente, dispneia, tosse e expectoração. O quadro pode evoluir para inflamação crônica, causando alterações estruturais, estreitamento das pequenas vias aéreas e destruição do parênquima pulmonar. O estágio crônico da doença leva à perda de ligações alveolares e diminui o recuo elástico do pulmão. Por isso, tratamento é um componente essencial para melhora dos sintomas e complicações, tais como, fadiga e tolerância ao exercício (GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE, 2020).
Estudos mostram que sua prevalência é de 11,7% na população geral, sendo maior no gênero masculino. Essa estimativa tende a aumentar ainda mais com os anos. Por esse motivo, a fisioterapia se torna um papel fundamental na reabilitação da doença. Dispõe de inúmeras técnicas a fim de minimizar o trabalho ventilatório reduzir a dispneia que por consequência, ajuda a minimizar outros sintomas apresentados pelo paciente (ORNELAS et al., 2019).
Além disso, a ventilação não invasiva (VNI), descrita pelo III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica (2012) como um instrumento de suporte ventilatório de pressão positiva sem uso de tubos. Diminui a sobrecarga imposta aos músculos respiratórios, reduzindo ainda, a hiperinsuflação. Essa técnica melhora fluxo sanguíneo para a musculatura periférica, o que proporciona ao indivíduo, alcançar intensidades maiores nas atividades, apresentando menor risco de complicações pulmonares (ORNELAS et al., 2019).
Isso se da pelo fato da A VNI ser manuseada com uma pressão inspiratória a fim de ventilar o indivíduo através de uma máscara nasofacial, ou por pressão de suporte, e pressão contínua positiva para que as vias aéreas e os alvéolos se mantenham abertos, e por consequência, ocorra melhora da oxigenação. A pressão expiratória final positiva (PEEP) é utilizada com o instituto de favorecer a abertura dos alvéolos pulmonares por um prazo maior, evitando o colapso dos alvéolos, readquirindo ou aumentando a complacência pulmonar e a capacidade residual funcional, expandindo assim, as unidades pulmonares hipoventiladas (BARBAS et al., 2014).
Assim, o estudo teórico, do tipo revisão integrativa, objetivou identificar evidências dos efeitos da VNI no tratamento da DPOC.
MATERIAIS E MÉTODOS
O estudo aborda uma revisão integrativa a partir de estudos científicos publicados entre o período de 2015 a 2019. A revisão refere-se a estudos publicados em bases de dados que focam em um determinado tema, com o objetivo de sintetizar os desfechos, buscando incorporar, empregar e informar as conclusões dos estudos, seguindo métodos rígidos para mostrar sua relevância na prática (SOUZA, 2010).
A revisão integrativa seguiu as fases: 1) Criação da pergunta norteadora; 2) Definir os critérios de inclusão e escolha por meio das buscas nas bases de dados que mais abordam a temática do estudo; 3) Inserir em forma de tabelas, os artigos selecionados, conforme os critérios, descrevendo os seus atributos e métodos (coleta de dados); 4) Selecionar e analisar de forma crítica das pesquisas integradas no artigo, averiguando seus diferenciais; 5) Interpretar os resultados para discuti-los posteriormente; 6) Apresentar o artigo da revisão integrativa de modo objetivo e esclarecedor, destacando as evidências recuperadas e implementadas na pesquisa através da investigação (XU et al., 2017).
Ainda, a fim de responder a pergunta norteadora desta revisão ‘Quais as evidências dos efeitos da ventilação não invasiva na reabilitação de pacientes com DPOC?’ Iniciou-se as pesquisas em bases eletrônicas, com foco na recuperação de manuscritos em português, inglês e espanhol. Foram consultadas as bases Pubmed (National Library of Medicine), Pedro (Physiotherapy Evidence Database) e Bireme (Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde).
Adotou-se os descritores que abordam temáticas exclusivamente do uso da VNI em pesquisas em pacientes com DPOC, no idoma inglês: Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Noninvasive positive pressure ventilation. Em português: fisioterapia, DPOC, Doença pulmonar obstrutiva crônica, ventilação não invasiva. Por último, em espanhol: fisioterapia, EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ventilación no invasiva. Essas estratégias de busca foram combinadas e formaram-se expressões booleanas AND e OR. Ambos os operadores foram utilizados com o intuito de se alcançar o maior número possível de abordagens acerca da temática revisada, porém, somente com a chave de busca no idioma inglês foi possível encontrar artigos relacionamos ao foco da pesquisa (figura 1).
Figura 1. Desempenho das chaves de busca submetidas às bases de conhecimento escolhidas e no idioma inglês, out/2020.
Os critérios de inclusão aderidos da pesquisa foram: artigos de um quinquênio delimitado por manuscritos publicados entre janeiro de 2015 a dezembro de 2019; nas línguas portuguesa, inglesa ou espanhola; que abranja temas sobre fisioterapia respiratória na Doença pulmonar obstrutiva crônica e VNI; textos completos, assim como artigos disponibilizados de forma gratuita.
Os critérios de exclusão foram: artigos de revisão integrativa, bibliográfica, meta-análise e/ou sistemática; pesquisas publicadas antes do ano de 2015; artigos do ano vigente, ou seja, de 2020; artigos que fogem da temática do estudo; anais de congresso, estudos de casos trabalhos de conclusão de curso (TCC) e artigos de reflexão.
Após a avaliação e a seleção dos artigos encontrados, foi possível identificar um total de 394, dentre esses artigos, 386 foram excluídos, porque 30 estavam duplicados, 234 não era pertinente com o tema, tendo interesses distintos e/ou focarem em outras áreas, outros 25 estudos referem-se a revisões, 37 eram pagos e 60 eram apenas resumo. Portanto, não se enquadraram nos critérios de inclusão da pesquisa (Tabela 1).
Tabela 1. Critérios de exclusão utilizados para descartar manuscritos recuperados das bases de conhecimento escolhidas, out/2020.
| Assunto abordado no artigo | N° de Artigos | Assunto abordado no artigo | N° de Artigos | Assunto abordado no artigo | N° de Artigos |
| Análise retrospectiva dos dados | 1 | Enfermagem | 26 | Pneumonia | 2 |
| Artigos pagos | 37 | Função miocárdica | 2 | Prevalência e gestão da DPOC | 4 |
| Asma | 7 | Hiperventilação | 2 | Resumo | 60 |
| Broncofiberoscopia | 1 | Índice de mortalidade | 8 | Revisão Integrativa/sistemática | 27 |
| Cateter de Sucção Yankauer | 1 | Insuficiência Cardíaca | 1 | Síndrome da Angústia Respiratória | 4 |
| Cateter nasal | 6 | Insuficiência respiratória | 7 | Terapia de alto fluxo nasal | 3 |
| Complicações respiratórias de anestesias | 1 | Meta análise | 15 | Teses e dissertações | 31 |
| Configuração do ventilador | 3 | Modelos de máscaras nasais | 1 | Transtorno do sono | 6 |
| Custo-efetividade da VNI | 1 | Mortalidade | 4 | Traqueomalácia | 1 |
| Dispneia | 15 | Não utilizou VNI | 10 | Uso da Cânula nasal | 12 |
| Doença do neurônio motor | 1 | Nutrição | 21 | Ventilação mecânica invasiva | 14 |
| Duplicados | 30 | Obesidade | 21 |
Fonte: Autores da pesquisa
Logo, 8 artigos foram selecionados (tabela 2) por focarem diretamente na parte reabilitação respiratória de pacientes com DPOC, mostrando seus resultados após a utilização da VNI. A figura 2 exibe o fluxograma que mostra o desempenho das bases de conhecimento escolhidas, indicando a origem dos documentos recuperados, pré-selecionados, selecionados para a leitura completa e amostra de manuscritos revisada.
Figura 2: Fluxograma do desempenho das bases de conhecimento escolhidas, out/2020
RESULTADOS
A revisão integrativa utilizou oito artigos. Nesse conjunto, nota-se que quatro são estudos randomizados, três são do tipo experimental, observacional ou de coorte prospectivo, e um trata se de um estudo de caso. A maioria dos artigos se propõe a avaliar os efeitos da fisioterapia respiratória por meio da utilização da VNI, a fim de verificar a efetividade quanto a dispneia, melhora da hipercapnia, redução de tempo de internamento, entre outros.
No total, as amostras variaram de 18 a 164 integrantes, obtendo um total de 547, dentro dos 8 artigos selecionados para essa revisão, todos com idade entre 40 a 80 anos.
Em relação aos países de origem três foram realizadas na China, uma na California, uma na Coreia, uma no Irã, uma na Inglaterra, e uma na Indonésia. O número de autores foi entre 3 a 22 autores.
Os artigos foram organizados com sua autoria/ano, amostra/tipo de estudo, metodologia, objetivos e conclusões, conforme apresentado no Quadro 1.
Todos os antigos encontrados apresentaram bons resultados com o uso da VNI, destacando sua importância e suas vantagens na prática, evidenciando melhora no quadro apresentado pelos pacientes, descrito no quadro 2.
Observa-se que após a aplicação, 50% dos artigos apresentaram melhora da dispneia e redução de complicações decorrentes, como, por exemplo, a insuficiência respiratória, 62,5% trazem melhora no condicionamento físico do paciente, 37,5% mencionam o desempenho da VNI no tempo de internamento e, todos apresentaram redução do tempo de internação após o uso.
Já, se tratando de frequência respiratória, destacam melhora de 37,5%, redução da hipoxemia e hipercapnia em 25% dos artigos e, a taxa de mortalidade diminuiu em 62,5% dos artigos selecionados.
Quadro 1: Caracterização dos estudos quanto à autoria/ano, amostra/tipo de estudo, metodologia, objetivos e conclusões, out/2020.
| Autores/Ano | Tipo de Estudo | Objetivo | Métodos | Principais resultados/Conclusão |
| Wang et al. 2017. | Coorte Prospectivo | Analisar a eficácia da VNI na reabilitação e na desobstrução das vias aéreas | Total de 164 participantes, destes 74 pacientes receberam VNI e os outros 90 utilizaram a ventilação mecânica convencional. | Melhora gasométrica nas 2h iniciais de VNI, e no desmamar da ventilação mecânica convencional. |
| MURPHY, et. al. 2017 | Ensaio Clínico Randomizado | Averiguar a eficácia da VNI + oxigênio no tempo para readmissão ou morte em pacientes DPOC | 116 pacientes, idade média de 65 anos, 59 pacientes para receber oxigênio domiciliar sozinho e 57 pacientes para oxigênio domiciliar mais VNI domiciliar, no período de 12 meses. | Redução dos níveis noturnos de dióxido de carbono transcutâneo, melhora na dispneia, persistindo assim no decorrer de todo o estudo. |
| ARTICLE, 2016 | Coorte observacional | Analisar a VNI versus IPPV no tratamento da DPOC | 100 pacientes recrutados, idade média entre 63 e 70 anos, 50 receberam a VNI e os demais necessitaram de intubação utilizando terapia com pressão positiva intensiva. | A VNI obteve bons resultados quanto a insuficiência respiratória, apresentando taxas significativas, como diminuição da mortalidade, o tempo de internação/intubação. |
| ARTICLE, et al. 2019 | Randomizado | Verificar os efeitos da reabilitação respiratória multidisciplinar em conjunto com ventilação não invasiva com pressão positiva na reabilitação de pacientes com DPOC. | 88 pacientes, idade entre 68 anos, distribuídos em três grupos: Grupo de controle, grupo de intervenção 1 e de intervenção 2. Cada grupo recebeu um tipo de tratamento, incluindo o da Ventilação com pressão positiva | A pressão parcial de oxigênio, da intervenção no grupo da VNI foi superior, atuando na dispneia e tempo de internação. |
| DEVI, et al. 2019 | Prospectivo observacional | Comparar os parâmetros clínicos da ventilação não invasiva em pacientes com DPOC que tenham tido insuficiência respiratória aguda | 60 pacientes, idade entre 67 anos, distribuídos em 2 grupos, sendo, ventilação mecânica não invasiva versus ventilação mecânica invasiva. | Destaca-se a melhora na pressão parcial de oxigênio, frequência respiratória, frequência, pressão arterial sistólica e diastólica e, redução na pressão parcial de dióxido com 24 horas. |
| Vitacca, et al. 2018 | Um ensaio clínico randomizado | Comparar os exercícios cíclicos versus exercícios cíclicos associado a ventilação mecânica não invasiva em pacientes com DPOC | Indivíduos entre 40 e 80 anos, distribuídos em dois grupos, 1 sendo exercícios cíclicos e outro com exercícios cíclicos + a ventilação mecânica não invasiva. | As técnicas quando associadas trazem melhora mais eficiente quanto ao quadro apresentado pelo paciente, obtendo diferença importante na melhora da resistência, fadiga, frequência inspiratória e expiratória máxima. |
| JUNG, J. H. M. 2018 | Estudo de caso | Demonstrar melhora de um paciente com DPOC após o tratamento noturno com ventilação mecânica não invasiva | Paciente fez o tratamento com a VNI entre 2016-2017, com monitoramento todos os dias a noite no hospital, por meio do equipamento V-Sinal do sensor. | Notou-se melhora no condicionamento físico, conseguindo realizar o teste de caminhada de 6 minutos, melhorando a SPO2, também demostrou melhora no quadro de queixas relacionado a DPOC. |
| YONG-ER, o. et al, 2016 | Experimental Randomizado | Investigar a eficácia e a mecânica respiratória da VNI mais O2 como terapia de resgate na dispneia após o exercício em pacientes com DPOC |
Amostra com 18 pacientes com DPOC grave induzidos com exercícios de ciclo incremental máximo limitado conforme seus sintomas. Em seguida, receberam oxigênio ou VNI mais oxigenoterapia. | VNI se mostrou eficaz, sendo considerada uma terapia de resgate para o alívio sintomático dos participantes, melhorando a dispneia capacidade inspiratória, volume corrente, tolerância ao exercício após intervenção. |
SPO2 (Saturação de Oxigênio); VNI (Ventilação Não Invasiva); DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica); O2 (Oxigênio); IPPV (Ventilação invasiva com pressão positiva).
Fonte: Autores da Pesquisa.
Quadro 2: – Evidências dos efeitos encontrados após aplicação da Ventilação Não Invasiva, nos artigos selecionados para revisão integrativa, out/2020.
DISCUSSÃO
Existem hoje, vários estudos que indicam que a VNI é uma boa intervenção para os pacientes com DPOC, favorecendo a remoção das secreções das vias aéreas e, também na insuficiência respiratória, onde se mostra mais eficaz, quando comparada à outras técnicas, alcançando benefícios no tratamento como um todo, tais como, taxas de complicações mais baixas, taxa de mortalidade menores, redução do tempo de internação e maior sobrevida (DEVI et al., 2019; WANG et al., 2017).
Segundo Wang et al (2017), os pacientes com DPOC que receberam ventilação invasiva, tiveram mais complicações do que o grupo que utilizou a VNI, tais como: maior ocorrência de infecções nosocomiais, uso de dispositivos mais invasivos. E no grupo que utilizou a VNI apresentou melhora na gasometria logo nas primeiras duas horas de uso.
Quando comparadas a ventilação mecânica invasiva com VNI no tratamento da DPOC, com pacientes de ambos os sexos, notou-se que nas primeiras 24 horas de utilização das técnicas, a VNI se sobressai, trazendo vantagens na melhora da pressão parcial de oxigênio (PaO2), frequência respiratória e frequência cardíaca, mas quanto a pressão arterial, ambas técnicas mostraram parâmetros estatísticos similares (ARTICLE, 2016; DEVI et al., 2019).
Pode-se mencionar ainda, que o uso da VNI melhora a tolerância ao exercício, diminui a dispneia, ajuda a aliviar a fadiga, aumenta o volume alveolar, além de corrigir muitas vezes a hipoxemia apresentada pelo paciente, reduzindo a pressão parcial do dióxido de carbono, a hipercapnia e, ajudando na recuperação do condicionamento físico, ou seja, oferecendo melhor qualidade de vida aos portadores da DPOC (DEVI et al., 2019; JUNG et al., 2018).
Em um relato de caso, um paciente ainda jovem foi diagnosticado com leucemia mielóide aguda, realizou transplante de medula óssea e como complicação, passou a apresentar dispneia. Dois anos depois, foi diagnosticado com DPOC, com apenas 21 anos de idade e, mesmo realizando durante anos reabilitação e indo frequentemente ao médico, seu quadro de dispneia piorou, e em 2016, 20 anos após ser diagnosticado, participou do estudo com VNI, monitorada durante a noite e, após aproximadamente 1 ano de tratamento, paciente relatou melhora na dispneia, função física, corrigiu a acidose respiratória, melhorando nos sintomas da DPOC, apresentou ainda, nível melhor de independência, mostrando mais uma vez a eficiência da Ventilação não invasiva na melhora da qualidade de vida dos pacientes (JUNG et al., 2018).
Três estudos, sendo dois destes randomizados, com uma média de 100 indivíduos selecionados em cada amostra, fizeram a comparação da oxigenoterapia versus a oxigenoterapia associada a VNI, onde os resultados destacam mais uma vez, bons resultados da VNI, demostrando que as duas técnicas associadas, comparada ao uso somente da oxigenoterapia no tratamento, traz evolução mais significativa quanto ao tempo de readmissão/ morte e, diminuição no tempo de recuperação. Quando focado na dispneia apresentada pelo paciente, a VNI mais oxigenoterapia também traz resultados importantes, melhorando a falta de ar tanto no momento dos exercícios quanto no próprio tempo de recuperação (ARTICLE et al., 2019; MURPHY et al., 2017).
ARTICLE (2019), comparou em sua pesquisa, o uso da VNI e o uso da oxigenoterapia associada a medicamentos no tratamento da DPOC grave e, ambos os grupos receberam tratamento para minimizar o catarro, tosse e dilatar os brônquios. Após o tratamento realizado no decorrer de 3 meses, não se contatou diferença importante dos dois grupos no score de qualidade de vida, porém a pressão parcial de oxigênio, pressão parcial de gás carbônio, depressão e ansiedade apresentados pelos participares, teve melhora mais significativa no grupo que utilizou a VNI.
Outro estudo que utilizou a VNI no tratamento da DPOC, afirma que seu uso pode trazer menor tempo de hospitalização dos pacientes que apresentam insuficiência respiratória e hipercapnia devido a doença e, quando associado a exercícios cíclicos, ou seja, caminhar, correr etc, obteve aumento do tempo de resistência física em 66% dos participantes recrutados, aumento significativo da frequência inspiratória máxima (PI Max) e frequência expiratória máxima (PE Max), fadiga muscular e, por consequência, houve melhora no teste de caminhada de 6 minutos em 62%, comparado ao teste realizado antes do início da pesquisa (VITACCA et al., 2018).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A VNI trouxe bons resultados no tratamento da DPOC, rápidos e eficazes, atuando não somente nos sintomas da doença, mas também minimizando a sobrecarga dos músculos respiratórios, no intuito de evitar complicações decorrentes, como a insuficiência respiratória. Quando a insuficiência já está instalada, a VNI favorece o ganho de independência funcional, sem contar que, em todos os artigos encontrados, notou-se uma boa aceitação e adaptação da dessa técnica pelos pacientes, não só no ambiente hospitalar, mas também no âmbito domiciliar.
Quando associado a outras técnicas, como por exemplo, a oxigenoterapia, quando indicada pode minimizar os efeitos da hipoxemia, trazendo resultados satisfatórios na dispneia, frequência respiratória, melhorando a resistência física e outros sintomas apresentados da doença. Dessa forma, ainda pode reduzir o tempo de internação, os custos e evita a necessidade de intubação.
REFERÊNCIAS
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VITACCA, Michele et al. Non-invasive ventilation during cycle exercise training in patients with chronic respiratory failure on long-term ventilatory support: A randomized controlled trial. Respirology, v. 23, n. 2, p. 182–189, 2018.
WANG, Jinrong et al. A prospective cohort study. v. 12, n. February, p. 2–9, 2017.
XU, Xiu Ping et al. Noninvasive Ventilation in Acute Hypoxemic Nonhypercapnic Respiratory Failure: A Systematic Review and Meta-Analysis. Critical Care Medicine, v. 45, n. 7, p. e727–e733, 2017.
[1] Graduanda em Fisioterapia pelo Centro Universitário União das Américas – UniAmérica.
[2] Orientadora. Graduação em Bacharel em Fisioterapia. Especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratória e Respiratória. Mestre em Reabilitação e Inclusão. Doutorado em Ciências da Saúde. Docente do centro universitário União das Américas – Foz do Iguaçu.
[3] Computação. Doutora em ciências da Engenharia da Produção. Docente do Curso de Fisioterapia. Orientadora em Iniciação Científica. Centro Universitário União das Américas.
Enviado: Dezembro, 2020.
Aprovado: Dezembro, 2020.
