Doença falciforme e úlcera, uma breve revisão de literatura

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ARTIGO DE REVISÃO

DUARTE, Elias Gabriel Silva [1]

DUARTE, Elias Gabriel Silva. Doença falciforme e úlcera, uma breve revisão de literatura. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano. 06, Ed. 10, Vol. 06, pp. 173-191. Outubro 2021. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/doenca-falciforme

RESUMO

Este artigo tem por objetivo discorrer sobre a relação entre a doença falciforme (DF) e as úlceras dermatológicas, demonstrando a importância da especialidade de dermatologia devido ao fato de muitas doenças, inclusive de outras especialidades, também poderem possuir manifestações na pele. A relevância desse estudo justifica-se pela necessidade de embasamento teórico para o cuidado desses pacientes e pelo fato de o traço falciforme ser bastante frequente em muitas regiões do Brasil, pois houve uma miscigenação histórica do povo brasileiro. Foi realizada uma revisão não sistemática de diferentes fontes de pesquisas, como revistas científicas, livros, periódicos, artigos científicos publicados, dentre outros, sobre o assunto nas últimas décadas. A metodologia utilizada foi a seleção qualitativa das informações que fossem pertinentes para o embasamento da prática clínica diária do dermatologista e do médico geral, pois o objetivo principal desse artigo é conseguir revisar e reunir informações úteis para prática médica junto ao paciente com DF e úlceras dermatológicas. Conclui-se que o conhecimento dermatológico deve ser difundido para as outras especialidades médicas e que a dermatologia deve sempre estar ao dispor da sociedade para ajudar nos cuidados das pessoas, pois como no exemplo da Doença Falciforme, muitas outras doenças possuem manifestações também dermatológicas

Palavras-chave: Dermatologia, Úlcera, Anemia Falciforme, Doença Falciforme, Pernas.

1. INTRODUÇÃO

A dermatologia é uma importante especialidade médica na qual muitas doenças inclusive de outras especialidades podem possuir manifestações na pele, dentre elas a anemia falciforme, melhor chamada hoje como Doença Falciforme (DF) que também pode possuir manifestações dermatológicas, principalmente na forma de úlcera em membros inferiores.

A DF foi durante muito tempo chamada por anemia falciforme, porém apesar de consagrada, tal denominação se demonstra em deveras inadequada tanto por não ser capaz de abarcar a manifestação de todas as apresentações clínicas da doença quanto também por poder trazer certa possibilidade de confusão a respeito da sua gravidade em comparação com as demais anemias, sendo que algumas formas de anemia inclusive possuem cura. Assim o termo Doença Falciforme torna-se academicamente mais adequado ao estudo dessa entidade nosológica.

Para que se possa ter ideia de como a DF atua, faz-se necessário primeiro que se compreenda o papel da hemoglobina na circulação e manutenção da vida. A hemoglobina é uma molécula com metal (mais especificamente uma metaloproteína) responsável pelo transporte de oxigênio no corpo, ela fica dentro dos glóbulos vermelhos (eritrócitos) e consegue fazer seu papel justamente por ser transportada aos mais diversos locais da circulação sanguínea através dessas células de glóbulos vermelhos.

Na DF ocorre uma alteração da qualidade dessa hemoglobina, isso gera uma alteração nos eritrócitos que assumem um formato anômalo de foice tornando-os mais frágeis e suscetíveis à destruição (por isso a denominação clássica de anemia falciforme, sendo que o termo anemia representa a designação da diminuição da métrica de hemoglobina, enquanto falciforme corresponde ao formato que os eritrócitos podem adquirir nesta doença). Essa alteração na qualidade da hemoglobina é de origem genética sendo frequentemente transmitida por ambos os pais assintomáticos que não possuem a doenças, pois geralmente são apenas carregadores de um traço falciforme, carregadores da tendência para desenvolvimento da doença, que só ocorre através da aquisição de ambos os genes recessivos.

As repercussões DF são várias e atingem vários órgãos do corpo, podendo inclusive ser uma doença letal com altas taxas de mortalidade principalmente na infância se não for tratada e acompanhada adequadamente. As repercussões da DF pelo corpo são de tal magnitude que a pele não consegue escapar ilesa dessas repercussões. O presente estudo visa discutir um pouco sobre essas repercussões dermatológicas, em especial a úlcera atribuída à doença falciforme devido sua comum correlação de aparecimento nestes doentes. Além disso, é discutido outras úlceras nos membros inferiores considerando o diagnóstico diferencial que o portador da DF pode também estar exposto.

Por fim, são tecidas as considerações finais para que se possa compreender a correlação da DF e a úlcera de membro inferior, sendo que apesar das inúmeras peculiaridades da DF e do diagnóstico diferencial das causas de úlceras, a DF deve sempre ser avaliada em seu contexto para que se possa chegar ao correto diagnóstico e também tratamento. A discussão e revisão sobre o assunto se fazem imperativamente necessários devido ao pouco estudo descrito na literatura até o momento entre essas duas correlações por dermatologistas ou a descrição da experiência obtida em tais casos.

2. DESENVOLVIMENTO

A DF constitui-se basicamente numa doença da hemoglobina, ou seja, uma hemoglobinopatia. As hemoglobinopatias por sua vez são algumas das alterações genéticas mais comuns na espécie humana, havendo inclusive atualmente mais de mil e duzentas mutações descritas nos genes dessas cadeias, sendo as mais frequentes e clinicamente relevante a variantes estrutural de hemoglobina S e hemoglobina C (SOMMER, 2006) (HOLSBACH, 2008)

As hemoglobinas consideradas normais são as “hemoglobinas tipo A” e são as principais responsáveis pelo transporte de oxigênio nos adultos sadios. (GUEDES, 2007).

Os primeiros relatos da DF ocorreram nos Estados Unidos da América (EUA) através de necropsias onde se evidenciava agenesia esplênica em afro-americanos com história patológica pregressa compatível com a sintomatologia da DF. Mas foi no ano de 1910 por Herrrick que observou na microscopia o aspecto anômalo e alongado de eritrócitos (hemácias sanguíneas) ditos “falciformes” por seu aspecto lembrando uma “foice”, assim por muito tempo essa doença ficou conhecida como anemia falciforme. (RAMALHO, 2008) (RUIZ, 2007).

A figura 1 representa bem a diferença de um eritrócito de aspecto normal e de um eritrócito falcemizado pela DF.

Figura 1: Comparação entre o formato do eritrócito normal e do eritrócito falcemizado.

Fonte: Michel Cox, 2012 apud CASADO, 2013.

É importante que se saiba que não são todos os eritrócitos que ficam falcemizados, pois há uma tendência a esta alteração causada por fatores desencadeantes como a desoxigenação associados e/ou devidos a outros acontecimentos, tornando-os mais frágeis, como explicado mais à frente no texto com suas repercussões.

No mundo, a DF afeta cerca de trezentos mil nascidos vivos por ano. Essa doença e a talassemia (outra hemoglobinopatia muito frequente, causada e transmitida também geneticamente) são responsáveis por até 3,5% de todas as mortes das crianças com menos de cinco anos no mundo. (HANKINS, 2010).  Sendo que até um quarto (25%) das crianças afetadas morrem até os cinco anos de idade (WATANABE, 2008)

Tida durante bastante tempo como uma doença de negros, percebe-se hoje que a DF encontra-se espalhada por toda a Europa e também na Ásia, ocorrendo inclusive em brancos devido à miscigenação e interação da hemoglobina S com outras formas de hemoglobinopatias descritas (CARVALHO, 2014). Há demonstração de presença de hemoglobina S inclusive em gregos, italianos, indianos e latinos (WATANABE, 2008)

No Brasil a DF é uma das doenças monogenéticas (ligadas e transmitidas por um único gene) mais comuns (PADUA, 2012), por isso torna-se importante seu estudo e conhecimento por parte dos profissionais de saúde, em especial a classe médica dos dermatologistas devido a manifestação na forma de úlcera predominantemente nos membros inferiores.

Dessa forma a DF torna-se um importante problema de saúde pública no Brasil, estima-se que o número de pessoas com traço falciforme na nação seja por volta de sete milhões de indivíduos, com prevalência geral na população auferida entre 2 a 8% dependendo da localidade (CHAGAS FERNANDES, 2010). Há mais de trinta anos, vários segmentos sociais têm se organizado reivindicando o diagnóstico precoce e programas de ações integrais à saúde das pessoas vivendo com a DF.  (CANSADO, 2007)

A complexidade dessa doença é vasta, sendo a infecção a principal complicação que leva ao óbito na DF (RAMOS, 2015). Importante não confundir a DF com o traço falciforme, pois enquanto no traço a pessoa apenas é portadora de um gene capaz de causar a doença em seus descendentes; na DF ocorre homozigose desse gene ou mesmo interação com outro gene também alterados de forma que a pessoa afetada pela dupla similaridade de genes nesta posição alélica específica, possuindo assim a própria manifestação da doença. Cada portador do traço possui probabilidade de 50% (cinquenta por cento) de transmitir em todos os descendentes, dessa forma a manutenção do gene nas populações se mantém preservada, pois só manifesta doença aquele que recebe um par (tanto da mãe como do pai) de genes com alteração. Ao passo que um portador de DF possui probabilidade praticamente total de transmitir um gene alterado a sua prole, o que não quer dizer que os descendentes terão doença, pois há necessidade imperante que haja também mutação e/ou recepção de gene alterado também do parceiro para que a DF se manifeste nos filhos. (RAMALHO, 2008).

A mutação sofrida pelo gene da hemoglobina S acarreta a substituição de um ácido glutâmico pelo aminoácido valina na sexta posição das cadeias polipeptídicas da proteína. Isso gera alterações bioquímicas nas moléculas de hemoglobina que quando desoxigenadas acabam por se polimerizar no interior dos eritrócitos, contribuindo então para sua mudança de forma e diminuição da resistência dessas células falciformes. (RAMOS, 2015)

Para que essas moléculas de hemoglobina se agreguem é necessário além da desoxigenação que haja também uma alta concentração para facilitar sua associação. Esse fenômeno de falcização (ou afoiçamento) não é instantâneo, pois há um intervalo no qual a hemoglobina poderia ser capaz de se reoxigenar impedindo a falcização das hemácias, sendo digno de nota que inclusive essa alteração estrutural não ocorre na maioria das hemácias circulantes durante o ciclo de passagem pelos capilares, havendo até uma pequena porcentagem de células falcêmicas que conseguem retomar ao seu aspecto normal após a reoxigenação. (SALLES, 2009)

Quando em formato de foice (devido primariamente ao fenômeno de hipóxia) as hemácias não circulam adequadamente, ocorrendo fenômenos de vaso-oclusão, seguida de isquemia de diversos tecidos e órgãos o que pode gerar sofrimento e morte tecidual, além de uma hemólise crônica. (FRAUCHES, 2010)

Além disso, o gene da hemoglobina S pode se combinar com outras alterações hereditárias no parceiro (como a hemoglobina C, hemoglobina D e talassemia tanto alfa como beta), gerando combinações que também são patológicas dentro do espectro da Doença Falciforme. (SIMÕES, 2010). Há inclusive estudos mostrando diferença entre as crianças com DF pela combinação de hemoglobinas SS das que possuem combinação pelas hemoglobinas SC, sendo o menor déficit encontrado nas últimas. (RODRIGUES, 2011).

Há ainda diferentes haplótipos de hemoglobina S dando aos pacientes os fenótipos mais variáveis entre maior e menor gravidade da manifestação da doença, (DA SILVA, 2009) (RAMALHO, 2008)

Discriminação genética tem sido o termo utilizado para descrever o ato de separar, segregar, discriminar e distinguir as pessoas em razão de suas características individuais ou familiares herdadas e presentes no genótipo. (GUEDES, 2007).

Há locais na Ásia em que o traço falciforme é encontrado em até 25% da população, no Oriente Médio também se observa uma taxa de prevalência alta nos locais de maior prevalência, motivo pelo qual o governo investe bastante em programas de triagem e aconselhamento. As populações vivendo em quilombos e a composição étnica da população brasileira junto com o processo da migração intensa ocorrida ao longo da história ajuda a compreender a dinâmica do traço falciforme no Brasil (DINIZ, 2009)

A DF torna-se dessa forma uma patologia crônica, porém tratável através do manejo das manifestações e das repercussões que possa trazer ao paciente e seus familiares. Do ponto de vista médico e psicossocial pode se apresentar com várias comorbidades associadas com complicações que podem afetar a qualidade de vida do paciente e mesmo até levá-los à invalidez. (PEREIRA, 2008)

A crise álgica constitui o sintoma mais frequente da DF, mas sua total fisiopatologia continua desconhecida, sabe-se do papel da oclusão dos vasos nos tecidos levando a isquemia, sofrimento e morte tecidual, mas a compreensão de todos os mediadores específicos envolvidos na DF carece de melhor elucidação. (SALLES 2009)

Geralmente as crises álgicas desses pacientes não são devidamente valorizadas pelos profissionais de saúde que tendem a interpretar o quadro como psicológico de dor crônica, não ligando diretamente a queixa com a origem física vaso-oclusivo e de sofrimento tecidual da mesma, mas a gravidade da doença nas suas manifestações de crise também se manifesta por esse sintoma relatado, sendo importante que os profissionais ao fazer o atendimento estejam sempre atentos para não perderem a oportunidade de tratar ou mesmo evitar complicações maiores da doença. (MAIA, 2013)

De modo mais geral e sistêmico, as manifestações clínicas mais comuns da DF são anemia, síndromes dolorosas agudas, síndrome torácica aguda, sequestro esplênico, acidente vascular cerebral (AVC), disfunção pulmonar, disfunção renal, retardo no crescimento e desenvolvimento neurocognitivo, expectativa de vida reduzida e úlceras de predomínio em membros inferiores (SIMÕES 2010) (RODRIGUES 2011) (MAIA, 2013)

Assim o médico, em especial o dermatologista, deve ter conhecimentos a respeito da DF para conseguir manejá-la adequadamente, assim como conhecer as repercussões dermatológicas das úlceras para poder prestar um bom cuidado ao paciente falcêmico e geral, tendo em vista a frequência das úlceras no membro inferior em algum momento da vida dos pacientes.

Costa e Nogueira (2007) nos demonstram claramente essa importância para o dermatologista e de seus cuidados quando nos trazem os dizeres de que:

A avaliação e o manejo das úlceras de membros inferiores talvez sejam a quintessência no que tange aos cuidados dermatológicos. Além de grande desafio clínico e diagnóstico, seus cuidados exigem atenção e carinho por parte daqueles que têm contato com o paciente.

Ainda segundo Costa e Nogueira (2007) nos EUA, calcula-se que 1% da população geral padeça de úlcera em membros inferiores, e desse total 80% são representados por úlceras varicosas e embora a maioria das ulcerações em membros inferiores sejam crônicas, muitas vezes a internação é mandatória, quer pela gravidade do caso, quer pela dificuldade do controle ambulatorial.

O homem por ser bípede mantém uma enorme carga sobre as pernas, sendo a carga do corpo todo quando se encontra na posição de pé; e devido a relativa pobreza vascular, sobretudo no terço inferior, é comum que surjam lesões ulceradas, de tipos clínicos variados em consonância a diversos mecanismos fisiopatológicos. Apesar dessa multiplicidade de patogenias, para Azulay (2017) as “úlceras de pernas” devem ser diferenciadas das simplesmente “úlceras nas pernas” que também tem etiologia variada, mas localização apenas fortuita nesta localidade.

Entretanto apesar de concordar com esta diferenciação proposta por Azulay, o autor desse trabalho acredita ser muito difícil a sua aplicação prática no consultório no primeiro contato com o paciente, pois salvo caso que eminente haja alta probabilidade ou diagnóstico prévio de classificação da úlcera pela sua etiologia mais definida; como é a úlcera no portador de DF; não é tarefa fácil realizar ou estabelecer prontamente a etiologia da úlcera presente nas pernas, até que sejam feitos seu correto diagnóstico e manejo pelo dermatologista ou médico geral. Toda úlcera no membro inferior deve ser tratada como “úlcera nas pernas” até que então se obtenha sua etiologia compatível com uma “úlcera de pernas”, sendo esta última sim a classificação mais apropriada para o enquadramento da úlcera falciforme, devido seu iminente predomínio nesta região em uma população adstrita de portadores dessa hemoglobinopatia específica.

Para poder entender melhor essa manifestação dermatológica da DF, faz-se necessário também primeiramente se compreender a totalidade do que ao menos possa ser o conceito da lesão elementar classificada como “úlcera”.

O significado de úlcera é trazido por Vivier (1997) como “perda da epiderme em espessura total que cura com cicatriz”. Já para Azulay (2017) a úlcera corresponderia a um processo de mesma natureza que a exulceração (que por sua vez corresponde a uma erosão mais profunda, acometendo derme papilar), porém segundo suas próprias palavras (Azulay, 2017): “com maior profundidade, pois pode atingir toda a derme, até mesmo a hipoderme, o músculo e o osso”. Soutor (2015) em seu livro “Dermatologia Clinica – Um livro médico Lange” é mais sucinto ao descrever a alteração de úlcera como “Falha na epiderme e derme em razão da perda de tecido” e Cucé (2013) em seu “Manual de Dermatologia” da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual de São Paulo – FMUSP na sua 3ª edição –  corrobora com esse sentido ao classificar a ulceração como uma lesão secundária e trazer os dizeres que: “Na ulceração, a perda envolve pelo menos parte da derme, deixando, ao regredir, uma cicatriz”. Nossa descrição preferida foi trazida pelo livro “Dermatologia de Fitzpatrick: Texto e Atlas” (WOLFF, 2015) que tanto traz a origem do termo úlcera que advêm do latim “uncus” com significado de ferida, como também tece maiores explicações, pois segundo esse autor:

A úlcera é uma falha na pele que se estende até a derme ou mais profundamente até a hipoderme, sempre ocorre em tecido patologicamente alterado. A úlcera, portanto, é sempre um fenômeno secundário. O tecido patologicamente alterado que dá origem à úlcera geralmente é encontrado na borda ou na base da úlcera e auxilia a determinar a causa (…). A úlcera sempre deixa cicatriz.

De modo geral as “úlceras de perna” ocorrem comumente em indivíduos de meia idade ou idosos. Geralmente surgem com comorbidades (insuficiência arterial, venosa ou neuropatia, sendo que em alguns pacientes se observa predominância desses fatores). (WOLFF, 2015)

Por outro lado, a experiência do autor tem demonstrado que a úlcera na DF pode surgir em pacientes jovens, inclusive em plena idade produtiva, o que pode inclusive estar associado a uma morbidade significativa nessa população.

O fato da localização preferencial da úlcera na DF ser no terço inferior das pernas, na opinião do autor, provavelmente se deva a sua vascularização já mais pobre neste local anatômico somada aos fenômenos trombo oclusivos e anêmicos a que essa população está exposta, bem como peculiaridades próprias do tratamento e/ou modo de vida, em que haja uma interação multifatorial, que inclusive pode incluir um trauma prévio não percebido ou valorizado.

Na figura 2 é trazida imagem do acervo do autor de uma úlcera em paciente com DF fornecida por autorização expressa e escrita do paciente (não identificado no presente trabalho para preservar o anonimato) durante fase da internação hospitalar em novembro de 2020 para cuidados locais após complicação por uma infecção secundária.

Figura 2: Foto de uma úlcera em paciente com DF durante internação.

Fonte: Acervo do autor

A úlcera da doença falciforme se caracteriza geralmente por ser bastante dolorosa, tem fundo geralmente claro, é bem delimitada e sem outras características específicas que ajudem no diagnóstico pelo exame físico na fase de inspeção. Pode haver infecção secundária devida à cronicidade do quadro. Sinais de esplenomegalia e/ou icterícia, além de outros sinais clínicos próprios da doença, podem estar presentes e auxiliar no diagnóstico. O tratamento da doença de base é fundamental, bem como os cuidados locais e das comorbidades. (NOGUEIRA, 2007)

Na opinião do autor, como mais explicado à frente, o uso de hidroxiuréia deve ser ativamente investigado nestes pacientes pelo dermatologista tanto pelo papel protetor em crises álgicas por aumento da hemoglobina fetal, como pelas suas capacidades de toxicidade diretas com correlação em desencadeamento como fator primário do quadro dermatológico.

Desse modo se nota já na primeira vista que a úlcera na DF é um desafio diagnóstico e principalmente terapêutico, pois me muito se confunde com a aparência das demais úlceras e há uma dificuldade de conseguir a sua resolução assim como nos demais casos, no contexto brasileiro levanta suspeita desse diagnóstico ao ser levantado histórico familiar de DF, se o paciente for proveniente de uma região de alta prevalência, as características fototípicas associadas a uma história de crises álgicas ainda sem diagnóstico, anemia de longa data e principalmente o diagnóstico prévio de DF feito por triagem, ou em outro momento da vida na história patológica pregressa, são importantes fatos para que se consiga compreender melhor o quadro do paciente.

Várias causas de úlceras na perna são trazidas por Ferri no livro Dermatologia Básica e sua classificação esquemática para organizar o assunto leva em conta as prováveis etiologias sendo-as organizadas conforme os tópicos abaixo, inclusive foi também mencionada nesse livro a própria DF sob nomenclatura de anemia falciforme dentro das causas “vasculíticas / hematológica”:

  • Fármacos / Drogas: colchicina intravenosa (extravasamento), ergotismo, halogênios, hidroxiuréia, metotrexato, varfarina.
  • Infecciosas: Blastomicose, coccidioidomicose, ectima, embolo séptico, esporotricose, furúnculo, histoplasmose, leishmaniose.
  • Metabólicas: Calcinose cutânea, doença de Gaucher, gota, necrobiose lipoídica diabética, penfigoide bolhoso localizado.
  • Neuropáticas: Siringomielia, Tabes dorsalis, úlceras diabéticas.
  • Paniculites: Deficiência de alfa-antitripsina, doença de Weber-Christian, necrose adiposa pancreática.
  • Traumáticas: Dermatite pós irradiação, factícia, injuria pelo frio, picada de inseto, pressão excessiva, queimaduras.
  • Tumorais: Carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, melanoma, micose fungoide, neoplasias metastáticas, sarcoma de Kaposi.
  • Vasculares: arteriosclerose, distúrbios linfáticos, êmbolos de colesterol, malformações arteriovenosas, tromboangeíte obliterante, trombose venosa profunda, veias perfurantes incompetentes, veias varicosas superficiais.
  • Vasculíticas / Hematológicas: Anemia falciforme, anticoagulante lúpico, síndrome do anticorpo antifosfolípide, crioglobulinemia, deficiência de proteína C e S, doença da crioaglutinina, leucemia, macroglobulinemia, policitemia vera, talassemia.

De todos esses diagnósticos diferenciais, há uma classificação básica de três tipos de úlceras mais frequentes que devem ser descartadas devido a sua enorme prevalência na população e características semiológicas distintas sendo elas as: úlceras venosas, úlceras arteriais e úlceras neuropáticas.

Foman (2015) demonstra como fatores de risco para as úlceras venosas a trombose venosa profunda, veias varicosas, obesidade, cirurgia ou lesões prévias nos membros inferiores, dizendo que a compressão é a chave do tratamento. Já para as úlceras arteriais os fatores de risco são a doença arterial periférica, tabagismo, hiperlipidemias, hipertensão arterial e diabetes; sendo o limiar baixo para encaminhar ao cirurgião vascular, bem como não usar compressão. Por fim, salienta os fatores de risco para úlceras neuropáticas como alcoolismo, diabetes, hanseníase, lesão ou doenças medulares relatando inclusive o risco de amputações.

O quadro com as principais características para o diagnóstico clínico diferencial entre os três tipos principais de úlceras de perna é mostrado a seguir, baseado no esquema de Wolff (2015), evidentemente não é suficiente para fechamento de diagnóstico, mas é uma importante ferramenta para o clínico se direcionar no primeiro contato com a úlcera de qualquer paciente.

Quadro 1: Principais características de úlceras venosas, arteriais e neuropáticas (origem neural)

TIPO DE

ORIGEM

LOCAL LESÃO PELE EM VOLTA EXAME GERAL
V

E

N

O

S

A

Maleolar e

Supra maleolar (medial)

Irregular

Borda solapada

 

Base necrótica

 

Com fibrina

Dermatite de estase

e / ou Linfedema

 

Lipodermatoesclerose

Atrofia branca e /ou

Pigmentação

Veias varicosas

Dor agravada se perna pendente

A

R

T

E

R

I

A

L

Locais de pressão:

 

-Distais (dedos)

-Pré tibial
-Supra maleolar

(lateral)

 

Em saca-bocado

Base necrótica

Atrofia

 

Palidez ou

Hiperemia reativa

 

Brilhante

Queda dos pelos

Pulso fraco ou ausente

Dor agravada e/ou Palidez se pernas elevadas

N

E

0

U

R

Á

L

Locais de pressão

e/ou

 

Plantar

Em saca-bocado Calo antes da

Ulceração

Úlcera circundante

Neuropatia

Periférica

Diminuição e/ou Ausência de Sensibilidade e/ou Dor

Fonte: Autor, baseado em Wolff (2015)

Considerando essa multiplicidade de causas. Percebemos que todos os pacientes com ulcerações crônicas nos membros inferiores durante a fase diagnóstica deveriam passar por uma avaliação clínica bastante pormenorizada, para isso, Costa e Nogueira (2007) sugerem uma investigação laboratorial mínima incluindo exames básicos como: hemograma completo, hemossedimentação, glicose, avaliação de albumina sérica. Pode-se ainda complementar a investigação com fator antinuclear (FAN), anticardiolipina, anticoagulante lúpico, VDRL, tempo de tromboplastina parcial ativada, tempo de atividade da protrombina, eletroforese de hemoglobina, dosagem de reticulócitos, ultrassonografia com doppler e se necessária a avaliação histopatológica. Deve-se obter cultura se há suspeita de etiologia infecciosa ou infecção secundária. O material para bacterioscopia e cultura deve ser colhido após a lavagem e desbridamento da lesão, uma vez que a presença de germes contaminantes é usual. (COSTA E NOGUEIRA, 2007).

Quando se está focando na DF, tem-se percebido que a introdução da hidroxiuréia trouxe mudanças bastantes significativas na evolução dos episódios de crises vaso-oclusivas (SIMÕES, 2010). Tendo inclusive prevenido mortes de adultos com DF nos EUA e na Grécia, devido a facilidade de uso na administração e custo que apesar de bem tolerado para os países desenvolvidos, pode se tornar um problema para os países em desenvolvimento, pois há também a necessidade de monitoramento de sua toxicidade. (HANKINS,2010)

Em última instância, o transplante de células tronco hematopoiéticas alogênicas constitui-se na única esperança de terapêutica curativa para a doença até momento, mas os dados de sua aplicabilidade na DF ainda são restritos, havendo uma maior experiência na Itália para a hemoglobinopatia talassemica com doador compatível. (SIMÕES, 2010)

Na experiência do autor os cuidados com a cicatrização das úlceras no membro inferior devem incluir uma lavagem cuidadosa e uma observação atenta, mas todos os cuidados devem começar com o diagnóstico correto das comorbidades e da etiologia da úlcera com a compreensão adequada de sua fisiopatologia, em especial no caso da DF, pois pode frequentemente ocorrer uma infecção secundária nestes pacientes e cuja utilização usual de hidroxiuréia  deve ser cuidadosamente investigada e balanceada ou mesmo, em alguns casos, suspensa com a intensa supervisão médica, pois em analogia as contra-indicações vistas na bula brasileira “a vacinação com uma vacina viva em um paciente tomando hidroxiureia pode resultar em infecção grave” o autor acredita que uma infecção vigente também pode ser agravada pelo uso concomitante desta medicação e sua experiência prévia em serviço do pessoal de enfermagem traz relato de que o paciente falciforme em uso de hidroxiureia geralmente possui uma maior dificuldade no tempo para obter boa resposta de cicatrização da úlcera. Além de que, conforme apontados na bula profissional brasileira do laboratório Suibb, eventos adversos reportados durante a fase clínica ou no período de pós-comercialização desta medicação demonstram que numa “freqüência rara” as “Infecções e Infestações” dos pacientes em uso da medicação podem resultar como eventos adversos, como uma possível “gangrena”. Outro possível evento adverso da própria medicação é a “úlcera cutânea”; e que também podem ocorrer “desordens do sangue e sistema linfático” que podem culminar em eventos adversos como “falência da medula óssea, diminuição de linfócitos CD4, leucopenia, trombocitopenia e mesmo anemia” dentre outros. Isso tudo gera uma dificuldade para a decisão médica no manejo do paciente de DF com úlcera e em uso dessa medicação, pois por se tratar de uma das poucas medicações efetivas disponíveis para o tratamento atual da DF no Brasil, a hidroxiuréia continua sendo uma medicação que necessita de bom acompanhamento e controle médicos e tanto seu uso como a sua suspensão no paciente com DF somente conseguem ser adequadamente realizados por meio de acompanhamento médico constante.

Azulay (2017) ressalta essa característica ulcerogênica cutânea da hidroxiuréia ao adentrar na parte de úlcera nas doenças hematológicas, pois diz que: “a hidroxiuréia (…) é também capaz de causar úlceras dolorosas; portanto, deve ser lembrada no diagnostico diferencial desse tipo de úlcera”. Além disso, também aponta princípios mais gerais para o tratamento das úlceras de perna como o repouso no leito, evitar e tratar adequadamente as infecções, melhorar a circulação local com meio adequado na dependência de sua etiologia.

É bem verdade que o tratamento geral no Brasil da DF geralmente fica a cargo dos clínicos gerais ou dos hematologistas, mas o dermatologista deve conhecer os princípios nosológicos e terapêuticos das abordagens para poder cooperar no manejo do tratamento principalmente das úlceras que acometem esses pacientes.

As transfusões sanguíneas de hemácias continuam a ser um recurso bastante útil por prevenir complicações graves da DF, estima-se que 20 a 30% dos pacientes com DF estão em regime crônico de transfusões. (CANÇADO, 2007)

Um ponto positivo foi que a mortalidade dos pacientes com DF diminuiu muito nas últimas quatro décadas (PADUA, 2012), sendo mais expressiva nos primeiros cinco anos de vida, com uma mudança em direção para uma mortalidade mais tardia. (HANKINS, 2010)

3. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Conclui-se assim que a Doença Falciforme constitui-se numa importante hemoglobinopatia que afeta globalmente muitas pessoas e que a DF não se confunde com o traço falcêmico já que este último é apenas uma hereditariedade de carregamento do gene para a DF, mas que em via de regra não traz qualquer consequência ou manifestação aos seus portadores e que por isso não deveria ser alvo ou causa de discriminação genética, sendo apenas um traço no qual se faz importante o aconselhamento genético pela classe médica e pelo poder público para que a população e as famílias possam tomar decisões consciente, principalmente no Brasil que é um dos países em que é bastante prevalente o traço falcêmico em algumas regiões devido à miscigenação de povos ocorridas aqui.

Já a úlcera em membros inferiores é uma frequente comorbidade nessa população, por isso é também muito importante que o dermatologista esteja familiarizado com a DF para que possa prestar bons cuidados também para essa população. Além disso, é preciso que se saiba fazer a distinção entre a úlcera por DF nas pernas e também outras causas de “úlceras nas pernas” quanto “úlceras de pernas”, sendo as mais prevalentes na população geral as “úlceras de pernas” de causas arteriais, venosas e neuropáticas. No caso da úlcera da DF é extremamente importante que o dermatologista faça avaliação correta de infecção concomitante ou secundária, bem como exclua a mais importante causa medicamentosa nessa população como um diagnóstico diferencial da úlcera que é a causada pelo efeito colateral possível pelo uso da própria hidroxiuréia; um dos medicamentos atualmente de escolha utilizado na DF para diminuir a quantidade e gravidade dos eventos vaso-oclusivos, mas que pode como evento adverso (vide bula e literatura) ser a perpetuadora de uma úlcera localizadas nos membros inferiores.

Conclui-se também que a dermatologia é portanto uma especialidade fundamental no acompanhamento do paciente com DF sempre que esses pacientes apresentem lesões de pele; por isso o conhecimento dermatológico neste caso especial deve ser difundido para todas as outras especialidades médicas, em especial ao clínico geral e ao hematologista, que mais frequentemente são os que atendem e acompanham esses pacientes de DF na rotina de saúde brasileira, portanto a difusão desses conhecimentos certamente irá facilitar a prestação dos cuidados de saúde nessa população quanto também ajudar no manejo de outras “úlceras de pernas” na população em geral do Brasil. Por fim a dermatologia como especialidade médica deve sempre estar ao dispor da sociedade para ajudar nos cuidados das pessoas e de suas comorbidades dermatológicas, pois como no exemplo da DF, centenas de outras doenças primariamente ligadas aos outros órgãos e sistemas orgânicos possuem manifestações dermatológicas gerais ou específicas que podem tanto ajudar no diagnóstico com comprometer ou complicar o tratamento se não forem bem manejadas por médico competente e conhecedor da especialidade.

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[1] Pós Graduado em Educação a Distância, Residente de Dermatologia, Graduado em Medicina.

Enviado: Julho, 2018.

Aprovado: Outubro, 2021.

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