A importância da mensuração da pressão dos balonetes das cânulas endotraqueais como prevenção de complicações: revisão de literatura

ARTIGO DE REVISÃO

BARROS, Aline de ^[1], REGIS, Camilla Quinteiro ^[2], DAMASCENO, Marta Cristina Pauletti ^[3]

BARROS, Aline de. REGIS, Camilla Quinteiro. DAMASCENO, Marta Cristina Pauletti. A importância da mensuração da pressão dos balonetes das cânulas endotraqueais como prevenção de complicações: revisão de literatura. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 06, Ed. 04, Vol. 03, pp. 117-29. Abril. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/canulas-endotraqueais

RESUMO

Em Unidades de Terapia Intensiva, constantemente pacientes necessitam de suporte ventilatório mecânico invasivo através de uma prótese traqueal artificial, sendo as mais comuns as endotraqueais e as cânulas de traqueostomia, essas próteses possuem na sua porção distal um balone­te, quando insuflado o balonete gera uma pressão na parede da traqueia, que deve ser mantida em uma variável terapêutica entre 25-30 cmH₂O ou 18-22mmHg, sendo comprovado os malefícios de hipo e hiperinsuflações. Objetivo: Portanto esse estudo teve como objetivo analisar a necessidade e importância da mensuração da pressão dos balonetes endotraqueais como prevenção de complicações. Metodologia: O trabalho constituiu em uma revisão bibliográfica realizada a partir das bases de dados SCIELO, LILACS, BIREME e PUBMED publicados no período de 2001 a 2013. Nos artigos estudados verificou-se a preocupação com a manutenção da pressão do balonete em valores ideais evitando desta forma o surgimento de complicações. Resultados: Os principais resultados encontrados foram: a preocupação com a manutenção da pressão do balonete e a necessidade de monitorização contínua da pressão. Conclusão: Pode-se concluir que há real importância em mensurar diariamente a pressão do balonete e a necessidade de esclarecimentos e conscientização das equipes sobre os malefícios da pressão inadequada.

Palavras-chave: mensuração, pressão do balonete, tubo endotraqueal, complicações.

1. INTRODUÇÃO

Em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs), constantemente pacientes necessitam de suporte ventilatório mecânico invasivo, tendo como principal objetivo manter a ventilação pulmonar adequada, através de uma prótese traqueal artificial. Assim, as mais comuns são as endotraqueais e as cânulas de traqueostomia (JULIANO et al., 2007; PENITENTI et al., 2010).

A traqueia é um tubo fibrocartilaginoso que se estende da laringe até os pulmões, em tamanho aproximado de 12 a 18 cm, é sustentada por anéis traqueais cartilaginosos incompletos que a mantém aberta. Em termos estruturais, a traqueia é constituída por três camadas: mucosa, submucosa e adventícia. Habitualmente, a pressão de perfusão sanguínea da mucosa e submucosa traqueal é de 20 mmHg (PENITENTI et al., 2010; CARDOSO et al., 2005).

Para uma ventilação mecânica eficaz, as próteses possuem na sua porção distal um balonete, cuja sua principal função é selar a via aérea impedindo a aspiração de conteúdo supra glótico e esofágico e assegurar que não haja deslocamento e nenhum escape de ar durante a ventilação em pressão positiva (JULIANO et al., 2007; STANZANI et al., 2009).

Há dois tipos de balonetes: os de alto volume e baixa pressão e os de baixa pressão e alto volume. O primeiro e mais antigo, conhecido também como red rubber, quando insuflado, apresenta contato com a traqueia, ainda que bem pequeno, deformando-a num formato circular. Sendo assim, o seu uso prolongado pode ocasionar isquemia e, consequente lesão da parede traqueal. Entretanto, seu custo-benefício é menor e sua eficiência demonstra melhor vedação da traqueia, principalmente no combate a broncoaspiração. Já o segundo possui um formato mais alongado e possui uma parede fina que, quando insuflado, adapta-se facilmente às bordas irregulares da parede traqueal, evitando lesões (STANZANI et al., 2009; SERVIN et al., 2011; JORDAN; ROOYEN; VENTER, 2012).

Tubos e balonetes de vários materiais e modelos estão em constante melhoria em busca do modelo perfeito, assim como a pressão do balonete do tubo endotraqueal deve estar apta a assegurar a passagem da pressão e volume adequado através da ventilação mecânica (DEL NEGRO et al., 2014).

Entretanto, o balonete de alto volume e baixa pressão não protege totalmente as vias aéreas de aspirações de secreções e conteúdo gástrico, uma vez que a estase de secreções altas, saliva e conteúdo gástrico que ficam supra-balonete tendem a gotejar pelas laterais da traqueia por micro canais que se formam pela dobradura do material do balonete sobre si mesmo, permitindo, dessa forma, as constantes microaspirações do material retido peri-balonete. Após o desenvolvimento desses tubos com balão de baixa pressão no início dos anos 70, com auxílio da bioengenharia, houve sensível diminuição das estenoses traqueais pós intubação (SERVIN et al., 2011; JORDAN; ROOYEN; VENTER, 2012; ARANHA et al., 2003).

A pressão exercida contra as paredes da traqueia deve ser mantida em uma variável terapêutica entre 25-30 cmH₂O ou 18-22mmHg para permitir o fluxo capilar adequado, não excedendo valores fisiológicos. Entretanto, alguns estudos sugerem que 25 cmH₂O é suficiente (JULIANO et al., 2007; STANZANI et al., 2009; JORDAN; ROOYEN; VENTER, 2012; SENGUPTA et al., 2004; PEÑA et al., 2004) .

Manter a pressão adequada do balonete é um desafio devido a vários fatores, como posicionamento do paciente e alguns agentes anestésicos. No estudo de Sole et al (2011) notaram uma queda na pressão do balonete, num período entre 4 e 12 horas após o ajuste da pressão em 20 cmH₂O, sem que houvesse nenhum tipo de intervenção (SOLE et al., 2011; GODOY; VIEIRA; CAPITANI, 2008).

De acordo com vários autores, a pressão no interior do balonete é o fator mais importante na gênese da lesão traqueal pós intubação. Uma vez que as hiperinsuflações (acima de 30 cmH₂O) podem ocasionar lesões isquêmicas na mucosa traqueal, fístula traqueoesofágica, paralisia do nervo laríngeo, perda do epitélio ciliado, traqueomalácea, hemorragias, estenose traqueal, necrose traqueal e ruptura da traqueia, erosão da artéria traqueal carotídea, podendo também ocasionar ulcerações devido ao déficit na perfusão da mucosa (sendo observadas com pressões acima de 30 cmH₂O já nos primeiros 15 minutos e com pressões acima de 50 cmH₂O levando a obstrução total do fluxo sanguíneo nessa região), podendo até haver prejuízos irreparáveis para o paciente, que vão desde rouquidão até a impossibilidade no desmame da ventilação mecânica (STANZANI et al., 2009; SERVIN et al., 2011; DEL NEGRO et al., 2014; ARANHA et al., 2003; SENGUPTA et al., 2004; CERQUEIRA et al., 2011) .

A estenose traqueal é uma das mais graves entre elas, observa-se um estreitamento do lúmen na região subglótica ou anquilose da articulação crico-aritenóide, com imobilização das cordas vocais. A estenose traqueal pode levar semanas a meses após o paciente ter sido submetido à ventilação mecânica (VM) para ser percebida, pois pode não produzir sintomas até a luz estar reduzida cerca de 50 – 70%, exigindo cuidados que vão desde endoscopias múltiplas, traqueoplastia, enxerto de cartilagem, ressecções cricotraqueais, podendo levar até a traqueostomia definitiva. A incidência de estenose pós intubação pode ser reduzidas pelo uso de balonetes de alto volume e baixa pressão (SERVIN et al., 2011; JORDAN; ROOYEN; VENTER, 2012; CARVALHO et al., 2001; CHAGAS; MACHADO; JANISZEWSKI, 2005; KWIATKOWSKI et al., 2008; SARPER et al., 2005).

Em contra partida as hipoinsuflações (abaixo de 20 cmH₂O) favorecem o escape aéreo, risco de extubações acidentais, aspiração de secreções orofaríngeas e conteúdo gastroesofágico, particularmente durante a inspiração, o que deixaria o paciente suscetível a quadros de infecções respiratórias.Novos balonetes ultrafinos com membranas feitas com poliuretano previnem efetivamente a passagem de líquidos em volta do balonete inflado com apenas 15 cmH₂O. (PENITENTI et al., 2010; CARDOSO et al., 2005; JORDAN; ROOYEN; VENTER, 2012; ARANHA et al., 2003).

Pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV) é uma resposta inflamatória do hospedeiro à multiplicação incontrolada de micro-organismos invadindo as vias aéreas distais. É a infecção mais comum após essas aspirações, responsável por 20 – 70 % dos índices de morbidades e mortalidades. Essa pneumonia é definida como aquela que ocorre a partir de 48 horas após intubação endotraqueal e início da VMI. O processo infeccioso se deve a um desequilíbrio entre as defesas do indivíduo, a quantidade de inoculações e a virulência dos microrganismos. Como tentativa de prevenir a PAV sugere-se a utilização de cânulas com balonetes especialmente desenvolvidos para evitar microaspiração nos pacientes com previsão de ventilação mecânica por pelo menos 24 horas. (JORDAN; ROOYEN; VENTER, 2012; ZEITOUN et al., 2001; GUIMARÃES; ROCCO, 2006; BARBAS et al., 2014).

Vários são os fatores que podem contribuir para pressões inadequadas no interior dos balonetes endotraqueais. O tempo de intubação aliado ao diâmetro interno do tubo, ou ainda fatores relacionados ao volume injetado e o posicionamento da cabeceira da cama, podem alterar essas pressões e consequentemente causar lesões na parede da traqueia. Todos esses fatores aliados ao desconhecimento e despreparo da equipe, além da falta de equipamentos específicos para avaliação dessas pressões, não permitem a obtenção de um correto nível pressórico (PENITENTI et al., 2010; STANZANI et al., 2009; JORDAN; ROOYEN; VENTER, 2012; SENGUPTA et al., 2004; GODOY; VIEIRA; CAPITANI, 2008).

A adequação da insuflação do balonete é comumente determinada pela sua palpação externa. Estudos anteriores sugerem que esta abordagem é inadequada. Um estudo de Sengupta et al. (2004), mostrou que a pressão excessiva do balonete cerca de 40 cmH₂O, acontecia em 40 a 90% dos pacientes estudados. Outros estudos demonstram que a medição da pressão do balonete através de um manômetro, avalia exclusivamente a pressão interna, sendo a mais indicada. Pelo fato de utilizar uma ferramenta específica para medição, o manômetro, a técnica torna-se menos conveniente e gera um determinado custo (JORDAN; ROOYEN; VENTER, 2012; ARANHA et al., 2003; SENGUPTA et al., 2004; STEWART et al., 2003).

Na tentativa de evitar complicações relacionadas às pressões inadequadas no interior destes balonetes, várias pesquisas vêm sendo desenvolvidas com o objetivo de encontrar a melhor forma de mantê-las em níveis seguros (20 a 35 cmH₂O), seja através da criação de aparelhos de avaliação ou mesmo do estabelecimento do número de mensurações que devem ser realizadas para seu controle pela equipe de profissionais que presta assistência aos pacientes nessa condição (STANZANI et al., 2009; SENGUPTA et al., 2004; CARVALHO et al., 2001; CHAGAS; MACHADO; JANISZEWSKI, 2005).

O objetivo do estudo em questão foi realizar um levantamento na literatura sobre a importância da mensuração da pressão dos balonetes de cânulas endotraqueais como prevenção de complicações.

2. METODOLOGIA

Foi realizada uma revisão de literatura de maneira informatizada com estudos vinculados ao tema, nas bases de dados: SCIELO, LILACS, BIREME e PUBMED no período de agosto de 2014 a janeiro de 2015. No início da pesquisa não houve delimitação de data, com o intuito de verificar o interesse pelo assunto. Foram encontrados 32 artigos que tiveram seu conteúdo analisado criteriosamente. Ao final da análise foram utilizados os seguintes critérios de inclusão: artigos publicados entre 2001 e 2014, artigos relevantes ao tema, pesquisas realizadas em unidades de terapia intensiva, artigos nos idiomas português e inglês. Critérios de exclusão: publicações que não continham dados relevantes para este estudo, artigos anteriores a 2001, pesquisas realizadas em animais, pesquisas em outros idiomas e artigos de revisão bibliográfica. As palavras-chaves utilizadas foram: balonete, tubo endotraqueal, pressão intracuff, estenose traqueal, PAV e cuff.

3. RESULTADOS

Os artigos encontrados na sua maioria estavam relacionados à terapia intensiva, com maior enfoque na equipe multidisciplinar. Na tabela abaixo (tabela 1) pode-se observar as principais conclusões encontradas como: a preocupação com a manutenção da pressão do balonete em valores ideais evitando desta forma o surgimento de complicações, a necessidade de monitorização contínua da pressão e a inserção deste hábito na rotina clínica, a conscientização e treinamento da equipe multidisciplinar.

Tabela 1 – Principais conclusões encontradas na medição, monitorização e conhecimento teórico-prático da pressão do balonete endotraqueal.

Fonte: Estudos incluídos, pelo processo metodológico, neste artigo.

4. DISCUSSÃO

Baseando-se nas publicações utilizadas neste estudo, são claras e comprovadas as evidências de que a pressão inadequada do balonete pode ocasionar malefícios. Em um estudo realizado por Juliano et al. (2007),onde foram realizadas 3195 medições em 1194 pacientes de ambos os sexos internados na UTI e unidade coronariana sob VM com tubo orotraqueal e traqueostomia, observou-se que as medidas das pressões estavam irregulares em 80% dos casos. De acordo com Stewart et al. (2003), em uma amostra simples com 40 anestesistas em que os mesmos utilizaram suas técnicas habituais para insuflação do balonete, observou-se que após a medição da pressão do balonete com um manômetro não invasivo, as pressões obtidas variaram de 6 a 60cm H₂O, resultados revelaram que menos de 1/3 dos anestesistas insuflaram o balonete com a medida ideal Guimarães; Rocco (2006).

Outra questão importante observada foi a falta de conhecimento sobre pressões ideais e uma inadequada rotina de monitorização. Jordan et al. (2012), aplicaram um questionário em que 100 enfermeiros responderam sobre a medida ideal da pressão do balonete do tubo orotraqueal, onde 22% das respostas indicaram a medida correta 18-22 mmHg, 33% entre 23-25 mmHg, 43% entre 26-30 mmHg e somente 1% valor acima de 31mmHg. Outro achado deste estudo foi que 52% mensuravam a pressão do balonete a cada 6 – 12 horas, enquanto 32% monitoravam mais frequentemente a cada 2 – 4 horas, 15% mensuravam apenas quando havia escape de ar e 1% nunca mensurava. Em contrapartida no estudo de Stanzani et al. (2009), onde 60 profissionais da equipe multidisciplinar escolhidos aleatoriamente foram questionados sobre técnicas de insuflação, mensuração e frequência, pressão ideal e repercussões de pressões inadequadas. Em relação a técnica mais recomendada e usada na rotina diária para insuflação do balonete, foram citadas 3 técnicas (seringa com manômetro; volume mínimo de oclusão; mínimo de escape de ar) dos quais 76,7% se utilizam em sua rotina diária. Concluiu-se que os profissionais apresentam adequado conhecimento e manejo de pressões ideais porém poucos se utilizaram desse conhecimento sugerindo a elaboração de um protocolo e rotina de mensurações.

No estudo de Penitenti et al. (2010), a pressão do balonete e verificado percentual de inadequação. Posteriormente foi estabelecido uma rotina de treinamento com 3 turnos ( manhã, tarde e noite) da equipe multidisciplinar e após o treinamento verificado o percentual de adequação, onde no pré-treinamento foi verificado 13,7% e pós treinamento somente 5,2% de inadequação. Foi concluído que o treinamento se mostrou efetivo na conscientização dos malefícios da pressão inadequada do balonete, sendo assim iniciou-se a utilização de níveis de pressões mais seguros.

Servin et al. (2011), realizaram um estudo com o objetivo de apresentar um tubo modificado em que a pressão do balonete é variável de acordo com o ciclo da VM.

Em um simulador pulmonar acoplado ao ventilador mecânico e ajustado com dois volumes correntes (VC) de 10 e 15ml/kg e complacência de 60ml/cm H₂O, utilizou-se dois tipos de modelo de tubos endotraqueais: um modificado (TETM) e outro convencional (TETC), números 7,5mm e 8,0mm, a fim de avaliar a eficácia da ventilação utilizando o TETM. Assim sendo, realizou-se também uma análise comparativa entre os dois tipos de modelo, através da aplicação de anestesia geral e VM em porcos da raça Large-White, durante um período de 48 horas consecutivas. Em seguida, os animais foram sacrificados para a realização da análise histopatológica das traqueias. Os resultados foram que ambos os TETMs (7,5 e 8,0) apresentaram escape de ar no simulador pulmonar. O menor escape de ar (13%) foi observado no TETM 7,5mm com VC = 15ml/kg e o maior (32%) no TETM 8,0mm, com VC = 10ml/kg. Contudo, os resultados do simulador pulmonar apresentaram, em ambos os TETMs, uma boa eficiência. Verificou-se através da análise histopatológica que o uso dos TETs causou menos áreas traumáticas nos animais sobre o seu epitélio em comparação ao TETC. Com isso concluíram que o uso de um novo modelo de TET poderá minimizar os riscos de lesão traqueal sem prejuízo à mecânica respiratória.

Na pesquisa realizada por Peña et al. (2004), procurou-se determinar as variações de pressão do balonete insuflado com ar ambiente ou com óxido nitroso (N₂O) a 100%. Trinta pacientes foram selecionados para receber anestesia geral com intubação orotraqueal. Após 15 minutos do início da anestesia, por meio do uso de um manômetro aneróide de H₂O calibrado em cm, as medidas de bases foram realizadas, fornecendo os valores iniciais de pressão. Houve também a divisão dos pacientes em dois grupos, onde o grupo A foi representado pelo uso do balonete reinsuflado com ar ambiente, enquanto o grupo B foi representado pelo uso do balonete reinsuflado com óxido nitroso. Os valores basais médios para pressão apresentados por ambos os grupos foram próximos de 40 cm H₂O com 8 ml de volume. No grupo com ar ambiente, as pressões aumentaram até 36 cm H₂O em uma hora. No grupo de balonete insuflado com óxido nitroso, as pressões diminuíram abaixo de 20 cm H₂O entre 20 e 30 minutos de anestesia. Portanto concluíram que o uso de N₂O a 100% para insuflação do balonete de tubo traqueal não se apresenta como um método seguro, ocasionando progressiva perda da capacidade de vedação.

5. CONCLUSÃO

Pode-se concluir com este estudo a real importância da mensuração diária da pressão do balonete e a necessidade de esclarecimentos e conscientização das equipes sobre os malefícios de pressões inadequadas, com isso deve-se manter a pressão do balonete da prótese traqueal entre 18 a 22 mmHg ou 25 a 30 cmH₂O, com cuffômetro visando evitar vazamentos de ar sem compressão excessiva da mucosa traqueal. Evitar pressões do balonete maiores que 22 mmHg ou 30 cmH₂O.

Verificar a pressão balonete no mínimo quatro vezes ao dia e antes de realizar a higiene bucal.

A participação do fisioterapeuta tem papel fundamental no controle e manejo adequado da pressão do balonete, proporcionando uma ventilação mais eficiente e garantindo menor número de complicações. Vale ressaltar, que todos os profissionais de saúde devem estar envolvidos no cuidado e participar ativamente do processo de monitoramento da pressão do balonete, além de treinamentos especializados para toda a equipe multidisciplinar visando a redução de complicações decorrentes de intubações prolongadas.

Sugere-se a realização de estudos controlados e randomizados para que tal prática seja efetuada com maior nível de evidência científica e segurança.

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^[1] Fisioterapeuta Pós graduada em Fisioterapia em Terapia intensiva adulto, pediátrica e neonatal. Pós Graduada em Fisioterapia aplicada ao neonato e Lactente. Graduada em Fisioterapia.

^[2] Fisioterapeuta Pós-graduada em Fisioterapia em Terapia intensiva adulto, pediátrica e neonatal. Graduada em Fisioterapia.

^[3] Fisioterapeuta. Coordenação curso pós do Hospital do Servidor Público Estadual. Coordenação do Hospital do Servidor Público Estadual. Docente do curso de especialização em fisioterapia intensiva adulto, pediátrica e neonatal. Coordenação de curso de Pós graduação da Associação de Medicina Intensiva Brasileira e diretora da Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Mestrado em Ciências da Saúde. Graduação em Fisioterapia.

Enviado: Março, 2021.

Aprovado: Abril, 2021.