ARTIGO DE REVISÃO
ANDRADE, Gleyde Selma Guedes de [1], MAKUCH, Debora Maria Vargas [2], WEBLER, Jane Melissa [3], KANTOVISCK, Andréia Lara Lopatko [4]
ANDRADE, Gleyde Selma Guedes de. Et al. Intervenções de enfermagem na pneumonia associada a ventilação mecânica em UTI neonatal. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 06, Ed. 04, Vol. 06, pp. 132-169. Abril de 2021. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/ventilacao-mecanica
RESUMO
Introdução: A UTI Neonatal é considerada um ambiente hospitalar de alto risco devido a sua característica de necessidades de cuidados intensivos. A PAVM consiste em uma infecção pulmonar que pode se desenvolver no recém-nascido submetido ao uso do ventilador mecânico. Objetivo: O presente estudo tem como objetivo levantar as intervenções de enfermagem na PAVM em UTI neonatal. Métodos: Trata-se de uma revisão integrativa da literatura que permite comparar vários tipos de estudos diferentes já publicados para elucidar uma questão de pesquisa bem estruturada baseada em evidências disponíveis. A metodologia foi dividida em seis etapas, entre: definição da pergunta da revisão, busca e seleção dos estudos primários, extração dos estudos primários, avaliação crítica dos estudos primários, síntese dos resultados da revisão e apresentação da revisão. Resultados: Nos artigos analisados foi possível observar que um dos diagnósticos que mais teve relevância foi: Risco para infecção e infecção das vias aéreas onde destacou-se como prioridade para cuidado do paciente a importância da higienização das mãos e higiene oral. Além disso, outras intervenções de enfermagem também foram evidenciadas como eficazes para evitar a PAVM, como o posicionamento do paciente (elevação de decúbito), os cuidados com o circuito do ventilador mecânico, e a aspiração endotraqueal. Conclusão: A enfermagem tem importante papel na prevenção da PAVM pois interfere diretamente nos cuidados aos pacientes proporcionando intervenções que auxiliem na melhor manobra para a ventilação mecânica, evitando assim possíveis infecções.
Palavras-chave: Intervenções de Enfermagem, Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica (PAVM), UTI Neonatal.
INTRODUÇÃO
Os riscos de infecções relacionadas à saúde podem ser encontrados em diferentes ambientes hospitalares, entre eles, a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) neonatal, para o atendimento de pacientes recém-nascidos em estado crítico os quais exige assistência e observação contínuas. A UTI Neonatal é considerada um ambiente hospitalar de alto risco devido a sua característica de necessidades de cuidados intensivos e ininterruptos visando o bem-estar e a qualidade de vida do paciente que se encontra vulnerável. (SANTOS et al., 2018).
Bork; Gaspar e Reche (2015) explicam que os pacientes internados na UTI estão expostos a diversos microrganismos patogênico, favorecendo infecções hospitalares e aumentando o impacto nos índices de morbidade e mortalidade. Entre as infecções as quais o paciente recém-nascido pode ser acometido, há a Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM), que pode implicar em outras complicações, prolongando o tempo de permanência do paciente na UTI, assim como aumentando o risco de mortalidade.
A PAVM consiste em uma infecção pulmonar que pode se desenvolver no recém-nascido submetido ao uso do ventilador mecânico, através dos germes que se alastram pelo tubo do ventilador e entram em contato com os pulmões do paciente. O microrganismo de maior ocorrência é o Staphylocuccus aureus, podendo ser contagiado por outros, que também podem apresentar resistência aos medicamentos de combate, o que aumenta o risco de mortalidade ou de complicações (QUILLICI; PORTO, 2018). Desta forma, é importante que haja estratégias para além da assistência e do cuidado do paciente com PAVM, mas também de prevenção, essencialmente com a criação de protocolos nas UTIs, aplicado de forma multidisciplinar, com a intenção de realizar ações efetivas para o controle e redução desse quadro (SILVA et al., 2012).
O estudo evidencia a relevância de provocar reflexões aos profissionais de enfermagem que atuam em UTI Neonatal, a fim de explicitar a singularidade do trabalho, de levantar as intervenções de enfermagem para a pneumonia associada a ventilação mecânica (PAVM) neste cenário, o qual repercute uma dinâmica diferenciada na articulação entre a assistência e cuidado dos recém-nascidos em estado crítico.
Todavia, os protocolos de prática assistencial em enfermagem apresentam-se como um desafio, devendo ser dinâmicos e implementados de forma conjunta com toda a equipe de enfermagem, avaliando continuamente a assistência prestada e as metas terapêuticas estabelecidas. Além disso, tem-se que o enfermeiro pode contribuir efetivamente no contexto da PAVM através das intervenções, essencialmente por meio dos cuidados de enfermagem que estão inseridos no bundle, como “pequeno conjunto de práticas simples e diretas baseadas em evidências, que quando executadas coletivamente e de forma confiável melhoram os cuidados dos pacientes” (ARDUINI et al., 2017, p.1), pautado na segurança e na qualidade da assistência ao paciente recém-nascido
Pensando neste contexto levantou-se a seguinte questão norteadora: quais as intervenções de enfermagem na PAVM em UTI neonatal? Neste sentido, este estudo tem como objetivo levantar as intervenções de enfermagem na PAVM em UTI neonatal.
MÉTODO
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura que permite comparar vários tipos de estudos diferentes já publicados para elucidar uma questão de pesquisa bem estruturada baseada em evidências disponíveis. O processo de elaboração da revisão integrativa é apresentado por seis etapas, de acordo com Mendes, Silveira e Galvão (2019), a saber: definição da pergunta de revisão; busca e seleção dos estudos primários; extração de dados dos estudos primários; avaliação crítica dos estudos primários; síntese dos resultados da revisão e apresentação da revisão.
1ª ETAPA – DEFINIÇÃO DA PERGUNTA DE REVISÃO
Respeitando as fases preconizadas, na primeira etapa foi definida a pergunta da revisão integrativa: quais as intervenções de enfermagem na PAVM em UTI neonatal?
2ª ETAPA – BUSCA E SELEÇÃO DOS ESTUDOS PRIMÁRIOS
Na segunda etapa do estudo foi realizada a busca na literatura em agosto de 2020, através de cinco buscas utilizando os descritores em ciências da saúde (Decs) conjuntamente com o operador booleano “AND”: “cuidados em enfermagem AND ventilação mecânica”; “cuidados em enfermagem AND UTI neonatal”; “UTI neonatal AND ventilação mecânica“; e “UTI neonatal AND pneumonia”; nas bases de dados da plataforma BVS (Biblioteca Virtual em Saúde).
Para o refinamento da pesquisa, foram obedecidos os seguintes critérios de inclusão: artigos disponíveis com o texto completo e online publicados no período de 2015 a 2020; nos idiomas português e espanhol; que respondam à questão norteadora da pesquisa. E como critérios de exclusão: artigos incompletos; publicados antes de 2015; em idiomas diferentes de português ou espanhol; artigos repetidos; e que não respondiam à questão norteadora da pesquisa. A figura 1 demonstra os critérios de seleção.
Figura 1: Fluxograma da busca
Ao final de todas as buscas realizadas foi possível finalizar com um total de 24 artigos os quais estavam de encontro com os critérios de inclusão e de acordo com o objetivo da pesquisa.
3ª ETAPA – EXTRAÇÃO DE DADOS DOS ESTUDOS PRIMÁRIOS
Na terceira etapa foram extraídos os dados dos estudos primários, organizados de acordo com os gráficos a seguir. O gráfico 1 expõe a classificação dos artigos científicos selecionados pelo ano de publicação, evidenciando que os anos de 2020-2017 foram o período de publicação mais utilizado.
Percebe-se no gráfico 1 que a maior porcentagem de pesquisa realizada sobre o tema concentra-se no ano de 2019 com 36 % (9) dos artigos, já no ano de 2017 surgiram 16% (4) dos artigos, no ano de 2020 com 12% (3) dos artigos, ainda no ano de 2018 e 2011 com 8% (2) dos artigos, e os anos de 2016, 2014, 2010, 2015 com 4% (1) dos artigos.
Gráfico 1: Classificação por ano de publicação
O gráfico 2 expõe a classificação dos artigos científicos selecionados pelo idioma, no qual demonstra que foram preferíveis idiomas em português. É possível perceber com relação ao idioma demonstrado no gráfico 2 que 80% (20) dos artigos selecionados está no idioma português e 20% (5) encontravam-se no idioma espanhol.
Gráfico 2: Classificação dos artigos por idioma
Já o gráfico 3 expõe a classificação dos artigos científicos selecionados pelo tipo de pesquisa, evidenciando que a maioria dos artigos utilizaram pesquisas quantitativas, estudo observacional e revisão integrativa.
Gráfico 3: Classificação pelo tipo de pesquisa
Percebe-se no gráfico 3 acima que a maior porcentagem de pesquisa realizada sobre o tema concentra-se na metodologia de pesquisa quantitativa e estudo observacional com 20% (5) dos artigos, já a metodologia de revisão integrativa com 16% (4) dos artigos, e a pesquisa qualitativa com 12% (3) dos artigos, enquanto a metodologia de abordagem prospectiva, estudo quase experimental com 8% (2) dos artigos, e o relato de experiência, estudo retrospectivo, estudo analítico com 4% (1) dos artigos.
4ª ETAPA – AVALIAÇÃO CRÍTICA DOS ESTUDOS PRIMÁRIOS
Nesta etapa foram avaliados de forma crítica os estudos selecionados previamente, separados em três principais categorias temáticas: Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM), assistência de enfermagem na prevenção da PAVM, e a importância do conhecimento sobre as prevenções da PAVM.
CATEGORIA l – PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA (PAVM)
A UTI Neonatal corresponde a um setor de cuidado integral aos recém-nascidos em estado grave, com idades entre 0 e 28 dias de vida, cuja estrutura é composta por equipamentos capazes de dar toda a assistência necessária, de forma especializada, de acordo com as necessidades de saúde exigidas de cada paciente (ARDUINI et al., 2017). A PAVM é uma das infecções de maior incidência nas UTIs, correspondendo a quase 40% das infecções adquiridas em tais unidades, sendo considerada, por muitos, como um dos fatores mais temíveis no mundo da terapia intensiva (ALMEIDA et al., 2015). É a segunda maior causa de infecções nosocomiais em UTIs (OLIVEIRA; JUSTUS NETO, 2018).
A ventilação mecânica corresponde a um procedimento utilizado para controlar os níveis de O2 e CO2 no sangue dos pacientes, evitando, assim, um déficit respiratório, seja agudo, ou crônico (SIQUEIRA et al., 2020). A PAVM, normalmente, é adquirida em UTI, quando bactérias invadem os pulmões dos pacientes, que estão sob ventilação pulmonar há mais de 48 horas, ocasionado por aspiração de secreções e colonização de todo o trato respiratório assim como através dos equipamentos – com maior índice pelo tubo endotraqueal- que estão sendo utilizados na ventilação (FROTA et al., 2019).
As pneumonias podem ser consideradas precoces quando acometem o paciente em até 96 horas após a intubação, e tardias quando os primeiros sintomas surgem após esse tempo. As PAVM tardias normalmente estão associadas aos microrganismos mais resistentes a antimicrobianos tais como a Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. e Stafiloccocus Aureus (AMORIM; GOMES, 2015).
Na maioria dos estudos analisados, percebe-se que a PAVM foi listada como a principal causa de infecção do trato respiratório não só de neonatos, como também de adultos. Trata-se de uma condição que apresenta na UTI uma maior letalidade, morbidade e mortalidade quando comparada a outros setores dentro do hospital em que o paciente poderia estar internado. As pesquisas evidenciam que as possíveis causas de PAVM ocorrem em virtude das inúmeras quebras dos protocolos de biossegurança e higiene das UTIs. Destaca-se que, dentre os microrganismos constantemente observados na PAVM, o Staphylococcus aureus foi o mais recorrente. A Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp. e Escherichia coli, aparecem em seguida como os principais causadores de pneumonia associada à ventilação mecânica (CARVALHO et al., 2014).
Com os avanços observados nas últimas décadas, a assistência à saúde tornou possível aumentar, expressivamente, o tempo de vida da população. Contudo, apesar de todas as tecnologias, o mundo presenciou um aumento de fatores que levaram a uma maior incidência de infecções hospitalares, relacionados, principalmente, à resistência microbiana aos antibióticos existentes (ALMEIDA et al., 2015).
Pacientes em situação crítica, quando internados em instituições de saúde, principalmente em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), acabam ficando expostos a uma ampla gama de microrganismos patogênicos que acabam, por diversas vezes, prejudicando a sua saúde, que já está altamente debilitada. Dados demonstram que as infecções adquiridas nas UTIs, contribuem com mais de 25% do quantitativo de infecções adquiridas a nível hospitalar, culminando em representativos índices de morbidade e mortalidade dos pacientes (BORK; GASPAR; RECHE, 2015).
Quando os neonatos necessitam de ajuda para respirar, faz-se uso da ventilação mecânica. Quando isso acontece e, aliado à redução das defesas do organismo, o risco de contaminação das vias áreas por bactérias resistentes à antibióticos é aumentado, o que, muitas vezes, ocasiona a chamada Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM) (FROTA et al., 2019).
Sendo assim, pelo seu alto índice de ocorrência, a PAVM fez com que os órgãos de saúde, sejam eles municipais, estaduais ou federais, criassem protocolos para tentar minimizar os impactos da doença, através da criação de políticas de prevenção efetivas e estratégicas, do ponto de vista das ações da equipe multidisciplinar que cuida do paciente. Deve-se sempre relacionar os parâmetros de PAVM junto ao suporte de ventilação, observando a relação PO2/FiO2, para evitar que ocorram diagnósticos equivocados de PAVM (DALMORA et al., 2013).
A principal complicação da PAVM é a morbidade dos pacientes internados em UTI, pois acarretam o agravamento do estado clínico, gerando uma piora do prognóstico do paciente. Trata-se de uma condição que ocasiona, não só, o aumento da mortalidade dos pacientes, como também do tempo de internação e da necessidade de procedimentos invasivos, que não seriam necessários caso não houvesse o acometimento pela doença (COSTA; MOTTA; ALFRADIQUE, 2018).
A aspiração do conteúdo orofaríngeo, a contaminação do equipamento respiratório por descuido da equipe de enfermagem, manipulação incorreta, disseminação hematogênica, podem ser vistos como fatores que complicam e favorecem a PAVM. Por esse motivo, é imprescindível que os profissionais de saúde sigam todas as normas de boas práticas para evitar a infecção relacionados a assistência à saúde (OLIVEIRA; JUSTUS NETO, 2018).
Percebe-se que a PAVM causa inúmeras complicações que vão além de um mero prolongamento do tempo de internação do paciente, podendo trazer danos irreversíveis a sua saúde e, infelizmente, o óbito. Para os neonatos, são considerados fatores de risco, quando se trata de PAVM, o baixo peso, prematuridade o uso de cateter venoso central e o uso de tubos de ventilação mecânica por muito. Além disso a baixa imunidade dos pacientes internados, o aumento do risco de contaminação das vias aéreas; e a presença, no ambiente, de bactérias e vírus multirresistentes a antibióticos, contribuem para o aparecimento da PAVM (SIQUEIRA et al., 2020).
De acordo com Wehbe et al. (2015) ao realizarem estudo em um hospital de grade porte, identificaram, como principais fatores de risco, o longo período de ventilação mecânica, a não higienização da mão antes e após a manipulação do paciente, não higienização do paciente, principalmente de sua cavidade oral, manipulações desnecessárias e não observância dos protocolos clínicos estabelecidos pelos órgãos de saúde competentes.
Por esses motivos, quando se trata de UTI neonatal, toda a equipe multiprofissional, especialmente a equipe de enfermagem deve agir com destreza para adotar, o mais rápido possível, as medidas profiláticas necessárias para que os recém-nascidos, acometidos com a PAVM sejam tratados o quanto antes, aumentando, assim, o índice de cura (FROTA et al., 2019).
A identificação de tais fatores de riscos é primordial para que se possa realizar as intervenções de enfermagem que compõe os chamados Bundles, que são um conjunto de ações que proporcionam uma melhor assistência ao neonato. Por isto é necessário levantar as intervenções de enfermagem na PAVM em UTI neonatal, para que se possa prestar uma assistência de qualidade e segura ao neonato minimizando os riscos de infecção. Diante do exposto fica evidente que o ponto crucial para diminuição dos casos de PAVM é seguir corretamente todos os protocolos de segurança estabelecidos para as UTIs bem como para a realização e manutenção dos procedimentos de ventilação mecânica, diminuindo assim, a incidência de morbimortalidade dos pacientes internados em tais unidades de tratamento.
A Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica está diretamente interligada as IRAS- Infecções Relacionadas a Assistência à Saúde, assim os cuidados de enfermagem aos recém-nascidos, sobretudo os prematuros, são fundamentais na prevenção e redução da mortalidade neonatal. Os profissionais de enfermagem reconhecem a importância das medidas de prevenção contra a PAVM, porém não tenham muita adesão, apesar desses cuidados apresentarem impacto positivo, quando executados, verificamos uma postura controvérsia.
Os cuidados de enfermagem frente a possibilidade de uma infecção e broncoaspiração são essenciais, como a importância da manutenção da via respiratória pérvia, condições de higiene adequadas e a integridade dos dispositivos. Diversas pesquisas de campo na UTI neonatal, concluíram que, as enfermeiras avaliadas demonstraram um conhecimento superficial, acerca das técnicas de prevenção, não havendo conscientização de seu papel na diminuição da PAVM.
CATEGORIA II – ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO DA PAVM
A enfermagem tem importante papel na prevenção da PAVM pois interfere diretamente nos cuidados aos pacientes proporcionando intervenções que auxiliem na melhor manobra para a ventilação mecânica, evitando assim possíveis infecções com a elevação da cama entre 30º e 45º, mantendo avaliação constante na sedação, diminuindo-a quando necessário, aspiração da secreção subglótica acumulada no balonete e principalmente a higiene oral do paciente (FERREIRA et al., 2016).
Lesões no trato respiratório ocasionados pela ventilação mecânica também exigem um cuidado do profissional de saúde pois quando ocorre umidificação inadequada da área havendo ressecamento da via aérea, fração de oxigenação alterada a inspiração, aquecimento inadequado de gases ministrados, sucção traqueal em excesso, tempo de intubação endotraqueal prolongado ou valores errôneos da pressão do cuff, podem proporcionar infecção na via respiratória ocasionando uma PAVM (FERREIRA et al., 2016).
Para prevenção de PAVM temos os bundles e dentro dois quais encontramos alguns cuidados ou intervenções que são específicos da enfermagem e que serão detalhados abaixo. As principais intervenções de enfermagem para a prevenção da PAVM são: higiene das mãos, higienização oral com Clorexidina 0,12% (adultos), Neonatos (Soro Fisiológico 0,9%), elevação do decúbito onde a cabeceira deve ser elevada 30-45 graus para crianças maiores e até 30 graus para o neonato, cuidados com o circuito de ventilador mecânico e aspiração endotraqueal.
Tabela 1: Diagnósticos de enfermagem relacionados a PAVM
| Diagnóstico de Enfermagem | Fatores relacionados | Características e Definidores | Cuidados e Intervenções | Prescrição |
| Risco para infecção | -Uso do VM invasivo
-Uso do tubo endotraqueal |
Vulnerabilidade à invasão e multiplicação de organismo patogênico que pode comprometer a saúde. | -Higiene das mãos.
-Higiene oral. |
-Realizar a higiene das mãos antes e após contato com as conexões do ventilador mecânico. Higienizar mãos nos cinco momentos com técnica asséptica utilizando álcool glicerinado ou higienizar as mãos com água e sabonete líquido, quando houver sujidade visível nas mãos, antes e após manipulação do tubo endotraqueal.
-Realizar higiene oral antes e após manipulação dos ventiladores nos cinco momentos. Caso higienizar com água e sabonete prazo entre 40 e 60 segundos. Caso higienizar com álcool o prazo da higienização deverá ser ente 20 a 30 segundos |
| Infecções das vias aéreas | -Estase de Fluídos.
-Sistema Imunológico Imaturo. -Conhecimento insuficiente para evitar exposição a patógenos (equipe de saúde e acompanhantes). |
Letargia, Hipotonia, instabilidade térmica, dificuldade respiratória, Taquicardia ou Bradicardia, alterações alimentares, vômitos, distensão abdominal, urina turva e alterações de coloração da pele e mucosas. | -Higiene das mãos.
-Higiene oral. |
-Executar a higiene oral com S F 0,9 % com gazes estéreis através de movimentos circulares 1 X ao dia.
-Realizar higiene das mãos antes e após realizar procedimento no paciente nos cinco momentos principalmente antes e após aspiração do paciente e manipulação vias aéreas.
|
| Padrão respiratório ineficaz | -Fadiga da musculatura respiratória.
-Hiperventilação. -Síndrome da Hipoventilação. |
Inspiração /Expiração que não proporciona a ventilação adequada. Uso da Musculatura acessória, Dispneia, Capacidade vital diminuída e padrão respiratório anormal. | -Elevação do Decúbito
– Avaliar a presença de condensado no Circuito da Ventilação Mecânica e retirar caso exista. -Aspiração endotraqueal. |
-Para Neonatos a cabeceira deve estar elevada sempre a 30º, posteriormente aos 28 dias de vida.
-Verificar a integridade dos circuitos da ventilação mecânica, como a eficácia de seu funcionamento, sujidade visível, acúmulo de líquidos, providenciando a sua troca conforme necessário. – Realizar a aspiração com técnica asséptica e luva estéril, em movimentos circulares na respectiva ordem: Traqueostomia/ Tubo traqueal, cavidades nasais, e cavidade oral, observando sua fixação, curativo, lesões iatrogênicas, a fluidificação com SF0,9% deve ser criteriosa, estar vigilante as alterações dos parâmetros vitais. |
Fonte: Elaboração própria, 2020
Nos artigos analisados foi possível observar que um dos diagnósticos de enfermagem que mais tiveram relevância foi risco para infecção e infecção das vias aéreas onde destacou-se como prioridade para cuidado do paciente a importância da higienização das mãos e higiene oral detalhadas abaixo.
HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS
Apesar da higienização das mãos, ser considerado um ato simples, infelizmente sua execução é negligenciada por alguns profissionais de saúde e acompanhantes de pacientes, apresentando sério risco ao neonato, devido a sua imaturidade imunológica e vulnerabilidade. Sendo considerada uma das medidas mais eficazes contra a ocorrência da infecção cruzada nas quais, são responsáveis por várias infecções hospitalares, respiratórias e gastrointestinais. Nos últimos tempos houve maior conscientização da importância das medidas sanitárias para a conservação da saúde humana, não apenas em ambiente intra-hospitalar. Houve uma disseminação em massa de campanhas demonstrativas das técnicas de higienização das mãos, propagando a execução desta prática na rotina de todos (SANTOS, 2018).
A higiene das mãos contribui para a prevenção das IRAS- Infecções Relacionadas a Assistência à Saúde. No ano de 2018, foi lançado pela ANVISA uma nota técnica sobre os requisitos básicos necessários como a seleção de produtos que devem ser utilizados. O Termo higienização das mãos engloba a higienização simples como a higiene antisséptica e antissepsia cirúrgica. Segundo a RDC 42/2010 estabelece que a solução alcoólica em seu aspecto líquido, deve estar concentrado entre 60 a 80%, no aspecto em gel deve estar concentrado a 70%. No caso de utilização de água e sabonete, este deve se apresentar na forma líquida ou em espuma (HERDMAN; KAMITSURU, 2017).
As mãos deverão ser higienizadas quando estiverem visualmente sujas, principalmente por fluídos corpóreos, quando forem expostas a potenciais organismos formadores de esporos ou após utilizar o banheiro. Lembrando da importância de se manter as unhas aparadas e a ausência de adornos. Deve ser feita conforme os cinco momentos estabelecidos pela nota técnica: antes de tocar no paciente, antes de realizar procedimento limpo/asséptico, após risco de exposição a fluídos corporais, após tocar o paciente e posteriormente ao contato com superfícies próximas ao paciente. A higienização alcoólica e do sabonete deve ser realizada de 20 a 30 segundos (LEGAL; MEDEIROS; AYALA, 2018).
HIGIENIZAÇÃO ORAL
A higienização oral neonatal é fundamental, tendo em vista que, a Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica é considerada uma infecção grave, possuindo uma relação direta à colonização bacteriana na orofaringe. Nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal é essencial o alinhamento dos protocolos de acordo com as normas estabelecidas pelos órgãos de saúde, como a monitorização dos Índices da PAVM e a educação permanente da equipe multidisciplinar. A equipe de enfermagem possui um papel direto na higiene bucal, além de colaborar no monitoramento de lesões e outras complicações que comprometem a saúde bucal, principalmente devido a odontopediatria ser escassa em muitas instituições (MELLO, 2010).
A manipulação das vias aéreas, como a aspiração frequente torna o neonato mais vulnerável e propenso a desenvolver infecções oportunistas como a PAVM, na rotina hospitalar a higiene oral muitas vezes, pela alta demanda e poucos recursos humanos é negligenciada não sendo considerada prioridade, além da falta de conhecimento da relação da higiene bucal com as infecções pulmonares. Para o neonato que se encontra em ventilação mecânica, o agente etiológico causador da PAVM pode invadir o trato respiratório, através da inspiração e expiração de secreções contaminadas podendo atingir os pulmões através da circulação sanguínea, como os Staphylococcus e outros bacilos gram-negativos. Os neonatos intubados, não possuem seus recursos de defesa de forma eficiente, muitas vezes decorrente do uso de sedação e da própria imunossupressão (HERDMAN; KAMITSURU, 2017).
A higiene bucal tem como objetivo de dificultar a colonização de microrganismos. A higienização da cavidade bucal deverá se processar em sentido único, da região posterior em direção a anterior, a fim de evitar o deslocamento de resíduos para a área próxima à orofaringe e migração bacteriana para as vias aéreas inferiores. A higiene oral proporciona uma microbiota saudável que irá contribuir posteriormente, no desenvolvimento dos primeiros dentes. A sua microbiota oral se estabelece nos primeiros dias de vida. Esta limpeza deve ser feita uma vez ao dia, com o uso de uma compressa de gaze estéril envolta do dedo indicador, umedecida com Soro Fisiológico 0,9 % preferencialmente, água destilada e água filtrada, atentando para não umedecer em excesso, por conta de riscos de broncoaspiração (SANTOS, 2018).
Já com relação ao diagnóstico padrão respiratório ineficaz serão descritos abaixo os cuidados com relação ao posicionamento do paciente (elevação de decúbito) e cuidados com o circuito do ventilador mecânico e respiração endotraqueal, conforme apresentados abaixo.
POSICIONAMENTO DO PACIENTE- ELEVAÇÃO DE DECÚBITO.
A elevação da cabeceira para o neonato é até 30º, já a indicação para crianças maiores a elevação da cabeceira é de 30 a 45º. Essa medida previne a PAVM e a broncoaspiração, contribuindo também para uma melhoria no volume corrente ventilatório, diminuindo inclusive os casos de atelectasia. Essa elevação da cabeceira é essencial para o neonato que faz uso da ventilação mecânica e dieta enteral, o posicionamento do paciente deve ser feito com o apoio de coxins para que o mesmo não escorregue e apresente desconforto. Uma observação importante é a verificação da angulação correta da cabeceira após a manipulação do paciente, podendo até fazer uma marca na cama com o marcador, assim não ficando apenas na observação dedutiva variável de acordo com a perspectiva individual, a enfermagem deve sempre acompanhar os exames realizados no leito garantindo a segurando do paciente (SANTOS, 2018).
OS CUIDADOS COM O CIRCUITO DO VENTILADOR MECÂNICO
Os circuitos de ventilação invasiva são considerados circuito ativo ou circuito de ramo duplo, contendo duas tubulações, sendo um para administrar o fluxo de ar na inspiração e o outro para administrar o fluxo de ar na expiração. Os componentes básicos que compõe o circuito ventilatório são: traqueia de silicone, dreno para circuito, conector reto, conector Y para o circuito escolhido, assim o circuito de ventilação está envolvido diretamente nos ciclos respiratórios do paciente (QUILLICI; PORTO, 2018).
Se a integridade destes dispositivos estiver comprometida poderá agravar no aumento da inalação de gás carbônico, além de contribuir para a instalação de infecções oportunistas externas, por isso a necessidade de desinfecção desses materiais serem feitas conforme orientação do fabricante, produtos e períodos de imersão incorretos podem danificar a resistência do material. Nestes circuitos não pode haver água ou condensado, neste caso deverá ser retirado. Os profissionais de enfermagem também devem estar atentos quanto ao risco de extubação acidental, a tração e extensão excessiva dos circuitos na manipulação do paciente, além de não permitir a presença de líquidos no circuito. (JOSÉ et al., 2015).
ASPIRAÇÃO ENDOTRAQUEAL
A aspiração endotraqueal contribui para a manutenção das vias aéreas pérvias, diminuindo o acúmulo de secreções, reduzindo o risco de consolidação e atelectasia, garantindo uma ventilação adequada. Devido aos riscos, principalmente de infecção por excesso de manipulação, a frequência não é mais estabelecida periodicamente, como a cada duas horas, mas a sua execução é feita conforme a necessidade do paciente (CAVALHEIRA, 2019).
A técnica deverá ser iniciada com a preparação dos materiais garantindo a disposição de todos os itens, a verificação do funcionamento do vácuo antes do procedimento, a monitorização dos sinais vitais, principalmente a frequência respiratória e níveis de saturação, além da observação de uso da musculatura acessória e sinais de cianose, devendo ser verificados a todo momento. Realizar a higiene das mãos, utilizar luva estéril na mão dominante onde irá segurar a sonda, na outra mão pode ser usada a luva estéril ou de procedimento, a embalagem da sonda já deve estar aberta sem que ocorra qualquer contaminação, conectar ao vácuo, ao introduzir a sonda seja na traqueotomia ou tubo endotraqueal, atentar para que não seja mais que dois centímetros acima da Carina, para não estimular o Nervo Vago. A pressão da sucção deve estar entre 80-120 mmHg para reduzir o risco de atelectasia e danos no muco traqueal, evitar a instilação de SF 0,9%, essa aspiração não deve durar mais que 15 segundos com movimentos circulares de dentro para fora, posteriormente aspirar as cavidades nasais e oral e atentar para o rodizio de fixação para evitar lesões iatrogênicas. No caso de secreções espessas, o uso do ambú e instilação de SF 0,9% poderá ser feita (CAVALHEIRA, 2019).
CATEGORIA lll – IMPORTÂNCIA DO CONHECIMENTO SOBRE AS PREVENÇÕES PAVM
A pneumonia associada com a ventilação mecânica tem sido, segundo estudos, um dos agravamentos relacionados ao paciente hospitalizado na UTI (unidade de terapia intensiva) mais vistos dentre as IRAS (infecções relacionadas à assistência à saúde), tendo maior prevalência com pacientes necessitados de aparelhagem respiratória invasiva (MELLO; BARBOSA, 2017).
Tais medidas de prevenção estão associadas a diminuição de números de infecções, tendo uma queda de 8,6 de internação em pacientes com pneumonia associada a ventilação mecânica para 2,0. E a utilização do protocolo de bundle pode auxiliar na prevenção da PAVM na redução dos dias em que os pacientes ficam internados na unidade de terapia intensiva, passando de 36 dias para 27 (KHAN; BAIG; MEHBOOB, 2017). Para isto é de grande importância que se tenha participação do profissional de enfermagem em treinamentos e educação da equipe que lidam com este processo de trabalho diariamente.
Se faz necessário repassar aos enfermeiros um feedback de dados e taxas com números de incidência para que se tenha uma análise por parte da equipe sobre a importância da assistência correta feita ao paciente em estado crítico, para ser identificado o erro que ocasione infecção e piora do quadro para que tal seja eliminado dos hábitos e tenha uma melhora na qualidade de atendimento. Tais incentivos podem ser feitos através de programas gerados pela instituição a fim de promover educação, atualização dos processos e uma reorganização de procedimentos por meio do reconhecimento que se necessita da promoção da qualidade no cuidado ao paciente juntamente com a prevenção e segurança (MELLO; BARBOSA, 2017).
Logo, a administração da instituição deve sempre estar envolvida com programas de capacitação e com utilização de procedimentos de educação da equipe evitando assim a desatualização dos seus profissionais e possíveis erros que ocasionem infecções ou outros agravos assim melhorando os indicadores do hospital e assegurando sua assistência de qualidade. Neste contexto também é sinalizado por estudos que a necessidade de um grupo de PAVM multidisciplinar incluindo todos profissionais que atuam na assistência podem delimitar medidas de prevenção que se adaptem ao seu setor de atuação, criando protocolos que possam abranger diversos pacientes que estejam sob os cuidados do setor e repassar o conhecimento para o restante da equipe de técnicos e outros profissionais atuantes causando um maior impacto positivo na diminuição das IRAS (PARISI et al., 2016).
Conforme Legal; Medeiros e Ayala (2018), através de seu estudo conduzido em um CTI com 61 profissionais de enfermagem, cujo 77 % declararam estarem cientes do protocolo, porém fizeram um apontamento alarmante sobre a carência de materiais e equipamentos inadequados, como o vácuo com pressão ineficiente e a carência de sondas de menor calibre, interferindo na qualidade da assistência.
Segundo José et al. (2015), em seu estudo, foi aplicado um treinamento sobre medidas para a prevenção de PAVM, em um período de 60 dias para a equipe médica, de enfermagem e de fisioterapia. Os comparativos das taxas do CCIH foram: Três meses antes do treinamento, a taxa foi de 15,6/1000 ventilador-dia, após três meses de treinamento a taxa foi de 4,0/1000 ventilador/dia, diminuindo 68,5% de PAVM, reforçando a importância da capacitação contínua e monitoramento.
Pela vigilância contínua dos protocolos de prevenção ao PAVM e a utilização de programas de educação permanente com toda a equipe de enfermagem do setor de UTI, foi notado em diversos artigos um aumento na adesão de procedimentos preventivos após a capacitação dos profissionais, com consequente diminuição na incidência da PAVM. Logo se nota que pela educação continuada pode-se associar o profissional atuante com o ensino à saúde promovendo ações de mudanças, possibilitando a atuação com enfermeiros e outros profissionais envolvidos mais capacitados e empenhados na melhoria da equipe e da assistência para o paciente crítico (BRANCO et al., 2020).
Na UTI tem-se como um objetivo comum a recuperação completa do paciente em um tempo hábil e que transmita um ambiente físico e psicológico adequado, onde cada membro desta equipe esteja orientado para que se tenha um aproveitamento aliado com um bom relacionamento entre todos os profissionais ali atuantes. No trabalho em grupo se preconiza a importância de atividades em conjunto com uma equipe multidisciplinar. Este conceito implica na presença de uma visão mais ampla e coletiva, onde se necessita de coerência de propósito, sincronização e atos que sejam continuados por outros profissionais atuantes. Neste conceito não basta que um conjunto específico trabalhe junto, é indispensável que os mesmos estejam unidos e alinhados com um objetivo em comum. (FILHO et al, 2011).
No trabalho coletivo em algumas instituições no setor de UTIN observa-se que apesar de o prontuário ser de uso multidisciplinar somente os profissionais de medicina e enfermagem fazem registros de avaliações e procedimentos feitos nos pacientes, sendo que outros membros de áreas diversas pouco utilizam as folhas de anotações, apesar de no cotidiano ser feito diversos procedimentos por diferentes profissionais como aspiração de tubos endotraqueais, coleta de exames laboratoriais e assistências diversas. A UTIN por se tratar de um local restrito a circulação, acaba por permitir a interação mais próxima de diversos tipos de profissionais o que possibilita um desenvolvimento de atividades em cooperação ainda que sejam focados somente nos procedimentos clínicos (CRUZ; MARTINS, 2019).
Mesmo com a atualização das unidades de UTIN na questão de assistencial com inclusão de familiares e humanização aos cuidados prestados, nota-se que em seu dia a dia a unidade ainda exerce seu trabalho com prematuridade e lentidão quanto a novas formas de interações e procedimentos levando a tendência de um trabalho rotinizado e com marcas de modelo de biologicista de se tratar o paciente. (CRUZ; MARTINS, 2019)
5ª ETAPA – SÍNTESE DOS RESULTADOS DA REVISÃO
Como descrito acima, nas etapas anteriores, foram escolhidos para esta discussão artigos escolhidos em diferentes plataformas acadêmicas buscando compreender as principais intervenções de enfermagem na PAVM em UTI neonatal. Nesta etapa será realizado uma síntese dos artigos selecionados.
Os artigos escolhidos são em sua maioria estudos descritivos e qualitativos que procuravam identificar quais as boas práticas em enfermagem em pacientes em ventilação mecânica invasiva. Para Santos et al. (2020) foram elencados aproximadamente 13 práticas de cuidados essenciais, estas vinculadas ao tubo endotraqueal, ao ventilador e circuito, a precaução de bronca aspiração, controle de infecção, sedação, analgesia e vigília/dor. Concluindo que tais práticas ainda que realizadas por enfermeiros da emergência, podem sim servir de assistência a pacientes em suporte ventilatório evasivo, podendo ser utilizados em outros contextos.
Já Pazos et al. (2020) relataram a utilização da prática de manter a cabeceira elevada a 30° vinculada a 77,9% das práticas, assim como a checagem de um posicionamento do TOT ou TQT presentes em 61,9% dos casos. Os autores concluíram a necessidade de uma equipe organizada que possa aplicar estas intervenções nos pacientes em uso de ventilação mecânica de forma a diminuir seu tempo de internação.
Já Cruz e Martins (2019) demonstraram que a verificação da pressão do cuff e a aspiração das secreções são procedimentos pouco utilizados, entretanto demonstraram 0,3% de taxa de pneumonia vinculada a ventilação. Demonstrando uma grande adesão à bundle. Dutra et al. (2019) após a elaboração de um mapa temático composto pelo tema “ Risco de pneumonia vinculada a ventilação mecânica na visão do enfermeiro”. Determinando que grande parte dos participantes da pesquisa tinham conhecimento dos riscos de PAV e demonstravam a utilização de medidas protocolares para a prevenção. Porém não foram mencionadas estratégias educacionais, indicadores para o gerenciamento dos riscos e um fortalecimento da segurança dos pacientes.
Outras práticas bastante discutidas nos artigos relatam intervenções vinculadas à higienização das mãos cerca de 94,9% dos participantes, sedação do paciente em 89,8%, higiene oral 86,4% e o posicionamento da sonda nasoentérica em 83%. Maran et al. (2019) observaram em sua pesquisa um grupo de enfermeiros com grande conhecimento sobre as intervenções. Demonstrando que quando os profissionais são expostos a cursos de aperfeiçoamento como no caso de cuidados básicos para a prevenção da pneumonia vinculada a ventilação mecânica, os resultados na prática são bastante elevados. Determinando a importância das instituições educacionais de incluírem estes em seus currículos.
A discussão reforçada por Santos et al. (2018) que indicaram que grande porção dos profissionais que trabalham nas linhas intensivas possuem um grau alto de formação, um conhecimento diferenciado e especializado focado na complexidade das intervenções que são praticadas. De forma que suas práticas são mais qualificadas e mais constante na melhoria da qualidade de vida dos pacientes.
O trabalho de Zigart et al. (2019) buscava conhecer qual o grau de adesão dos protocolos de pneumonia associada à ventilação mecânica em seis unidades de terapia Intensiva, buscando entender como as equipes atuavam. Eles observaram que as equipes mantinham o protocolo determinado pela instituição, como a elevação da cabeceira de 30° a 45°. Ainda a estatística mostrou uma grande relação entre PAV com o sexo masculino, tempo de internação nos 15 dias iniciais e uso de filtro HME.
A pneumonia como discutido é a doença que apresenta maior morbidade nas Unidade de Terapia Intensiva. De maneira que seja essencial a inserção de métodos efetivas para a qualidade e segurança no cuidado dos pacientes críticos. Mota et al. (2017) desenvolveram um estudo de 24 meses em que foram admitidos 190 pacientes na UTI, e 90,5% destes fizeram uso de ventilação mecânica (VM). Os autores vincularam a ocorrência de pneumonia à VM em 23,2%, sendo notificado em 100% dos pacientes em VM.
Outro elemento levantado que vai influenciar nos resultados das intervenções em UTIs, principalmente neonatais foi o excesso de carga de trabalho dos profissionais, assim como eventos adversos intermediários durante a ventilação mecânica em UTINs de alto risco. Onde foi observado que o excesso de trabalho estava relacionado a grande elevação de problemas associados a ventilação mecânica nos cuidados neonatais. Outra situação apresentada é a alta taxa de infecção hospitalar vinculada ao cateter central, levando ao surgimento de pneumonias vinculadas ao respirador. Ainda as taxas de incidentes e distribuições nosocomiais e seu vínculo com elementos de risco pode ser determinado dentro dos parâmetros associados (SANTOS et al., 2018).
6ª ETAPA – APRESENTAÇÃO DA REVISÃO
A Unidade de Terapia Intensiva Neonatal é um setor onde ocorrem cuidados complexos com o objetivo de tratar de forma diferenciada os pacientes que necessitam de assistência particularizada e criteriosa. A UTI apresenta para os tratamentos diferentes meio de cuidados aos usuários, essencialmente a suporte de vida através da ventilação mecânica (VM). Que procura trazer o equilíbrio entre as trocas gasosas, assim como que tanto a procura como a oferta de oxigênio sejam mantidas.
A ventilação mecânica vai estar vinculada ao surgimento de pneumonia, sendo a infecção mais comum nestes pacientes. E esta acaba levando a um aumento no grau de morbidade, aumento no tempo de internação e elevação dos custos. Podendo ser evitada por meio de diferentes métodos, de forma que seu surgimento em grande parte está vinculado a erros.
Através desta pesquisa foram levantados diversos elementos que podem favorecer o desenvolvimento de PAVM dentre estes: a intubação endotraqueal que perpassa as vias aérea dos pacientes possibilitando a entrada de bactérias para os pulmões; a internação em UTI; o uso de antibióticos; doenças crônicas, refluxo do trato gastrointestinal; aspiração das vias respiratórias entre outros.
Os diversos trabalhos citados anteriormente neste estudo demonstraram que o principal elemento para prevenir o surgimento de pneumonia em pacientes em uso de ventilação mecânica, é a instrução das equipes de UTI. Os níveis de qualidade e de diminuição dos casos desta doença estão vinculados a qualificação dos profissionais, através de cursos que indiquem os principais riscos de PVA e quais os principais meios de reduzi-los.
Uma vez que o aumento está relacionado as práticas ruins ou mesmo falta de observação para com o paciente nesta situação. A inserção de bundles, ou de novos protocolos só são efetivos quando bem estruturados e ensinados aos profissionais por meio de cursos especializados. Sendo eficientes na diminuição de diversos problemas vinculadas a VM.
O ato de higienizar as mãos de forma correta, realizar a higiene oral do paciente, manter a cabeceira elevado a 30°, a diminuição gradativa do paciente, bom posicionamento da sonda nasogástrica, aspiração subglótica, aumento da adesão à pressão endotraqueal do cuff, vão ser elementos que diminuem de forma significativa os casos de pneumonia vinculadas a VT.
Ainda que os profissionais reconheçam a existência de riscos PAV e discutam sobre o uso e prática de ações preventivas. Diversos destes não compartilham indicadores que demonstrem participação em estratégias educativas que possam fazer parte de uma melhora nas práticas de gerenciamento dos riscos e na melhoria da qualidade e segurança dos pacientes em UTI.
E estes dados aumentam conforme é observado o aumento de carga horária de trabalho destes profissionais. Que acabam sobrecarregados com diferentes tarefas, o que acarreta problemas vinculados a execução dos protocolos, dos mais simples como a higienização das mãos. Agravando o quadro de pacientes, e possibilitando o surgimento de pneumonia.
Este trabalho demonstrou a importância de uma formação continuada por parte dos profissionais de saúde, para que ocorra de forma meticulosa o cumprimento dos bundle como indicativo preditivo de uma prestação de cuidados em saúde de mais qualidade que permita a evolução do paciente. De forma evitar que o paciente aspire suas secreções, uma melhor manutenção dos medidores da pressão do cuff, está sendo realizada de forma periódica.
Levando a uma diminuição dos riscos da ocorrência de PAVM que geram quadros de pneumonia através da microaspiração em razão da incorreta insuflação e manutenção da pressão do balão interno. De forma que é recomendado que a inserção nas grades curriculares de cursos especializados nestas condições, assim como de aperfeiçoamento aos profissionais que já estão na ativa, de forma a melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A Unidade de Terapia Intensiva Neonatal é um setor onde ocorrem cuidados complexos com o objetivo de tratar de forma diferenciada os pacientes que necessitam de assistência particularizada e criteriosa. A UTI apresenta para os tratamentos diferentes meio de cuidados aos usuários, essencialmente a suporte de vida através da ventilação mecânica (VM). Que procura trazer o equilíbrio entre as trocas gasosas, assim como que tanto a procura como a oferta de oxigênio sejam mantidas.
A ventilação mecânica vai estar vinculada ao surgimento de pneumonia, sendo a infecção mais comum nestes pacientes. E esta acaba levando a um aumento no grau de morbidade, aumento no tempo de internação e elevação dos custos. Podendo ser evitada por meio de diferentes métodos, de forma que seu surgimento em grande parte está vinculado a erros.
Através desta pesquisa foram levantados diversos elementos que podem favorecer o desenvolvimento de PAVM dentre estes: a intubação endotraqueal que perpassa as vias aérea dos pacientes possibilitando a entrada de bactérias para os pulmões; a internação em UTI; o uso de antibióticos; doenças crônicas, refluxo do trato gastrointestinal; aspiração das vias respiratórias entre outros.
Os diversos trabalhos citados anteriormente neste trabalho demonstraram que o principal elemento para prevenir o surgimento de pneumonia em pacientes em uso de ventilação mecânica, é a instrução das equipes de UTI. Os níveis de qualidade e de diminuição dos casos desta doença estão vinculados a qualificação dos profissionais, através de cursos que indiquem os principais riscos de PVA e quais os principais meios de reduzi-los.
Uma vez que o aumento está relacionado as práticas ruins ou mesmo falta de observação para com o paciente nesta situação. A inserção de bundles, ou de novos protocolos só são efetivos quando bem estruturados e ensinados aos profissionais por meio de cursos especializados. Sendo eficientes na diminuição de diversos problemas vinculadas a VM.
O ato de higienizar as mãos de forma correta, realizar a higiene oral do paciente, manter a cabeceira elevado a 30°, a diminuição gradativa do paciente, bom posicionamento da sonda nasogástrica, aspiração subglótica, aumento da adesão à pressão endotraqueal do cuff, vão ser elementos que diminuem de forma significativa os casos de pneumonia vinculadas a VT.
Ainda que os profissionais reconheçam a existência de riscos PAV e discutam sobre o uso e prática de ações preventivas. Diversos destes não compartilham indicadores que demonstrem participação em estratégias educativas que possam fazer parte de uma melhora nas práticas de gerenciamento dos riscos e na melhoria da qualidade e segurança dos pacientes em UTI.
E estes dados aumentam conforme é observado o aumento de carga horária de trabalho destes profissionais. Que acabam sobrecarregados com diferentes tarefas, o que acarreta problemas vinculados a execução dos protocolos, dos mais simples como a higienização das mãos. Agravando o quadro de pacientes, e possibilitando o surgimento de pneumonia.
Este trabalho demonstrou a importância de uma formação continuada por parte dos profissionais de saúde, para que ocorra de forma meticulosa o cumprimento dos bundle como indicativo preditivo de uma prestação de cuidados em saúde de mais qualidade que permita a evolução do paciente. De forma evitar que o paciente aspire suas secreções, uma melhor manutenção dos medidores da pressão do cuff, está sendo realizada de forma periódica.
Levando a uma diminuição dos riscos da ocorrência de PAVM que levam a quadros de pneumonia através da microaspiração em razão da incorreta insuflação e manutenção da pressão do balão interno. De forma que é recomendado que a inserção nas grades curriculares de cursos especializados nestas condições, assim como de aperfeiçoamento aos profissionais que já estão na ativa, de forma a melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
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APÊNDICE A
Tabela 2: Desenho dos artigos selecionados
[1] Graduada em Enfermagem. Residente em Saúde da Criança e do Adolescente.
[2] Mestrado em Ensino nas Ciências da Saúde. Graduada em Enfermagem e Obstetrícia. Docente na Graduação de Enfermagem.
[3] MBA em Gestão em Saúde e Controle de Infecção Hospitalar. Graduada em Enfermagem. Enfermeira no Serviço de Epidemiologia e Controle de Infecção Hospitalar no Hospital.
[4] Orientadora. Mestrado em Enfermagem. Especializada em Enfermagem em UTI. Graduada em Enfermagem. Docente na Graduação de Enfermagem.
Enviado: Fevereiro, 2021.
Aprovado: Abril, 2021.
