ARTIGO DE REVISÃO
NASCIMENTO, Beatriz Delphino Dantas do [1], MARQUES, Juliana Bittencourt [2]
NASCIMENTO, Beatriz Delphino Dantas do. MARQUES, Juliana Bittencourt. Neuroimagem: avaliando alterações corticais plásticas em indivíduos adultos pós-lesão do sistema nervoso. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo Do Conhecimento. Ano 06, Ed. 06, Vol. 13, pp. 163-178. Junho de 2021. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/avaliando-alteracoes
RESUMO
A ocorrência de plasticidade no sistema nervoso central já é um conceito amplamente aceito em neurociências atualmente. Ainda assim, continua um vasto e fascinante mundo de descobertas dado a complexidade dos eventos que geram esse remodelamento e reorganização, exercendo profunda influência no prognóstico de indivíduos com lesão cortical. Objetivo: apresentar as principais alterações anatomopatológicas e os mecanismos envolvidos nos diferentes subtipos de neuroplasticidade após lesão no SNC, correlacionando com as implicações clínicas pela ótica da neurociência. Metodologia: Estudo de revisão bibliográfica descritiva, realizado em 2020. Resultados: A neuroimagem vem ganhando espaço como rotina de serviço, dentro das emergências a TC é primeira linha nos diagnósticos de TCE e AVC, já na investigação de tumores e formações de penumbra a preferência será a utilização de RM. Na área cognitiva a RMf é muito empregada na observação dos tecidos cerebrais em várias “fatias” sem necessidade de modificar o posicionamento do examinado, enquanto com as técnicas que envolvem a visualização através do PET e SPECT, observam-se os processos neuroquímicos atrelados a comportamentos e tarefas do indivíduo. Considerações finais: Estudos longitudinais caracterizados por amostras satisfatórias aliados ao conhecimento crescente das técnicas de neuroimagem disponíveis e em que situações apresentam maior efetividade, podem viabilizar prognósticos funcionais mais eficientes, trazendo segurança nas intervenções em ambiente clínico, pré-operatório e cada vez mais no período intraoperatório.
Palavras-chave: Neuroplasticidade, lesão, neuroimagem, reabilitação, LTP.
1. INTRODUÇÃO
Na transição entre os séculos XIX e XX, ocorreu uma sequência de descobertas e teorias sobre a localização das funções corticais e como essa localização influenciava na recuperação e prognóstico de lesões. Um dos primeiros a propor a localização sistemática de funções no cérebro foi Franz Gall que considerou a existência de pelo menos 27 diferentes áreas em um modelo baseado no relevo da superfície do crânio (KANDEL, 2014). Por muito tempo se imaginou que o funcionamento do cérebro podia ser comparado aos algoritmos usados no desenvolvimento de programas e softwares, contudo, hoje é possível afirmar que o cérebro não só armazena informações que oferecemos como também é capaz de produzir sensações, experiências e unindo-as formar um extenso acervo com sentido em si mesmo (OLIVEIRA e MOURÃO JUNIOR, 2013).
Atualmente a ideia mais aceita é a de os mapas corticais são dinâmicos e seu ajuste dependerá dos estímulos sensoriais a que são expostos (BEAR et al., 2008). Na verdade, as estruturas do Sistema Nervoso operam em conjunto de modo sincronizado e harmonicamente, o que lhe confere uma variação dinâmica de estados possíveis (DAMÁSIO, 2000), sendo assim a hierarquia dessas estruturas pode nos revelar o esquema de alto comando e seus afluentes que deliberam as redes sinápticas e executam suas modulações. Nos casos de um membro fantasma, por exemplo, essas modulações podem estar dissociadas de seus alvos originais e causar dor e até outras sensações como pontadas, coceiras e “movimentos” (RAMACHANDRAN e BLAKESLEE, 2004).
Correlacionar a área da lesão com o prejuízo observado no paciente se tornou uma tarefa comum graças ao advento das tecnologias em neuroimagem que impulsionou e consolidou as Neurociências no final do século XX início do século XXI como a estudamos hoje: multiprofissional e multidisciplinar que permitem uma melhor abordagem na terapêutica dos pacientes com lesão neurológica além de quantificar os achados em seus aspectos clínicos (MARCUCCI e VANDRESEN, 2006). Para entendermos como os mapas corticais podem ser alterados, precisamos iniciar olhando o quadro geral deles (DOIDGE, 2016) deixado por Penfield. Até aquele momento acreditava-se que o cérebro era fixo e imutável (KANDEL, 2006), porém, isso começou a ser questionado por Michael Merzenich (1960) em seus experimentos com microeletrodos e neuroimagens através da Tomografia e da Magnetoencefalografia que evoluíram substancialmente.
Podemos observar no uso das técnicas de neuroimagem funcional através da qual os circuitos cerebrais podem ser detalhadamente investigados durante uma dada atividade (BUSSATO et al., 2006), até chegarmos à idéia atual de que a plasticidade está presente também na vida adulta (DOIDGE, 2016). As técnicas desenvolvidas para observação de imagens cerebrais tiveram avanços mais evidentes a partir da década de 1990 e dentre os métodos de neuroimagem mais utilizados para investigar anormalidades estão a Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET-Positron Emission Tomography) e a Tomografia por Emissão de Fóton Único (SPECT- Single Photon Computed Tomography), que permitem a visão de imagem cerebral a partir de traçadores com isótopos via venosa ou por inalação e ainda se é possível conseguir imagens FSCr – Fluxo sanguíneo cerebral regional (BUSSATO et al., 2006). Temos ainda a Ressonância Magnética e a Tomografia Computadorizada como métodos de escolha para o diagnóstico diferencial de AVC (Acidente Vascular Cerebral) isquêmico e hemorrágico, sendo também possível investigar a perfusão através da Angiografia (MAGALHÃES e OLIVEIRA, 2017).
Pesquisar sobre esse tema implica em conceituações das relações entre estrutura x função no cérebro e como ocorrem os mecanismos de plasticidade e recuperação funcional (HAASE e LACERDA, 2004). Diferentes áreas convergentes para uma mesma função podem servir como via substituta de outra área lesionada (MARCUCC e VANDRESEN, 2006). Além disso, questões microcelulares também estão envolvidas durante o processo de “cicatrização” do SNC resultando em diversas mudanças metabólicas e ativação de cascatas que ativam por exemplo os receptores de glutamato do tipo N-metil-D-aspartato (NMDA), com conseqüente influxo de cálcio e enzimas constitutivas (LENT, 2003). Comumente as lesões traumáticas resultam ainda em respostas vasculares reativas a mudanças de pressão no encéfalo e perda da autorregulação e níveis alterados de receptores e vias de segundos mensageiros como o 3’,5’-monofosfato de adenosina cíclico (AMP cíclico ou AMPc), que atuam modificando a conformação e a atividade de suas proteínas-alvo (KANDEL, 2014).
A partir dessas informações, utilizando a metodologia de revisão bibliográfica com foco descritivo nas bases de dados Scielo, LILACS e Pubmed, abordaremos as principais alterações anatomopatológicas e os mecanismos envolvidos nos diferentes subtipos de neuroplasticidade após lesão no SNC, correlacionando com as implicações clínicas sempre que possível. Como limitação é possível destacar que pelo foco descritivo e histórico do estudo, não houve limitação no ano de publicação dos materiais encontrados, incluindo desse modo os que tratassem de manifestações características dos tipos de neuroplasticidade corticais detectáveis através da neuroimagem.
2. TIPOS DE PLASTICIDADE NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
O SNC se molda a partir das informações genéticas e do meio ambiente, essa modulação é diferente durante as fases do desenvolvimento até a maturidade do corpo e seus sistemas. Dentre os fatores que tornam essa mudança possível está a percepção, que é uma característica do SNC, além do sistema visual, que pode ser explicada como a capacidade de gerar um “modelo” ou representação corporal a partir da interpretação individual da realidade do ambiente em que está inserido em sua interação com a gravidade (KARNATH, 2000). O início das experiências sensoriais desencadeia a cascata de eventos em resposta aos estímulos do ambiente externo através de uma intensa variedade de mecanismos moleculares, partindo principalmente dos fatores neurotróficos, agindo nos interneurônios e outras moléculas estruturais (VOSS et al., 2017).
Essa atribuição do Sistema nervoso de adaptabilidade, constante e irregular, aos agravos tanto de lesões resultante de traumas com potencial destrutivo quanto de delineamentos morfofuncionais e metabólicos resultantes dos processos cotidianos de aprendizagem e memória é conhecido como Neuroplasticidade ou apenas Plasticidade (LENT, 2003). Uma das características mais intrigantes dos processos que conduzem a neuroplasticidade é a variabilidade interindividual que altera proporcionalmente a variabilidade dos sistemas moduladores que induzem as modificaçõs no SNC (VOSS et al, 2017) o que implica tanto em níveis de proteínas quanto de receptores que podem desencadear patologias como no caso da esquizofrenia, que resulta de estados hipoglutamatérgicos (GAO et al, 2000).
É também de extrema importância deixar registrado que o processo de plasticidade pode ser um fenômeno com resultados bons e outros resultados indesejáveis do ponto de vista da reabilitação, ou seja, ela pode ser positiva (quando através da “maleabilidade” do tecido cerebral ocorre aperfeiçoamento de uma dada tarefa através do treinamento); mas pode ser também negativa (como nos casos de algumas patologias onde ocorrem falhas na transcrição da informação resultando em fixação de padrões equivocados) o que cria um certo paradoxo entre flexibilidade e rigidez dentro de um cenário inesperado (DOIDGE, 2016).
O fato que todos os estudos recentes concordam é de que o cérebro encontra caminhos para se reorganizar, e esses caminhos serão influenciados pelo tipo de lesão, extensão da área de lesão e ainda a abordagem terapêutica e medicamentosa a qual o indivíduo será submetido após diagnóstico, levando-se em consideração o fato de que as flutuações de receptores glutamatérgicos em interação com os níveis moleculares de cálcio intracelular também são responsáveis por “induzir” a LTP principalmente em regiões do hipocampo, através da alteração do limiar de excitatório (ROSEMBERG et al., 2016). Em uma visão mais generalista, podemos dividir esse conceito em plasticidades morfológica, funcional e comportamental.
Um bom e atual exemplo de plasticidade morfológica ocorre quando as modificações podem ser visualizadas em estruturas específicas quantitativamente, como por exemplo, na girificação cortical, onde hoje acredita-se que a complexidade do padrão dessas dobras é igualmente proporcional a área/volume (GARCIA et al., 2018). Na plasticidade funcional, temos como exemplo o mecanismo conhecido como habituação/sensibilização, onde as conexões de um determinado circuito são evidenciadas por sua atividade através de uma cascata de mensageiros e segundos mensageiros que fortalecem ou inibem esse circuito, nesse processo os mais conhecidos são os receptores glutamatérgicos do tipo NMDA (LENT, 2003). Já a plasticidade comportamental, pode ser descrita através dos processos de aprendizagem e memória conscientes e inconscientes que ocorrem de forma paralela tanto no desenvolvimento quanto na vida adulta, esse tipo de plasticidade é dependente de alguns aspectos como a forma de aquisição da informação e como ela será codificada para em momento posterior ser evocada (KANDEL, 2014).
2.1 COM QUAIS OBJETIVOS OS MÉTODOS DE IMAGEM DEVEM SER EMPREGADOS NA PRÁTICA CLÍNICA?
A busca pela compreensão das relações morfológicas e variações na circulação cerebral e sua organização funcional, permeiam a história da pesquisa há mais de um século (RAICHLE, 1998). Avanços recentes no campo da neuroimagem têm demonstrado que ocorrem mudanças no brotamento das sinapses excitatórias ligadas a memória após novas experiências sensoriais, que de alguma forma reforçam a Potenciação de Longa Duração (LTP-Long Term Potentiation) além de reconfigurar essas ligações induzidas por injurias externas (BORGES et al., 2017). Embora o fato de que o cérebro adulto é capaz de se remodelar e sua plasticidade seja algo definido, ainda existe em aberto a questão de como isso realmente acontece se por modificação anatômica fisiológica ou se resulta do despertamento de sinapses adormecidas por eventuais influxos somatossensoriais, além disso, se esse crescimento pode ocorrer em qualquer zona molecular na substância cinzenta ou apenas nas projeções dendriticas axonais (LISMAN, 2017).
Com o advento da transição epidemiológica nível local e as condições de vida a nível internacional, as doenças crônicas surgem como um desafio para a ciência figurando como a principal causa de morte na atualidade (SOUZA et al, 2018), ressaltando esse ponto, como profissional participante do processo de reabilitação e consequentemente no acompanhamento de comorbidades, as alterações corticais tem grande importância no prognóstico e na abordagem terapêutica para os indivíduos com lesões no SNC e esse tem sido um dos grandes desafios dos programas de reabilitação em todo o mundo (KIMBERLY et al., 2017). Através da neuroimagem é possível revelar não só áreas onde a perfusão tenha sido interrompida irreversivelmente, como também as regiões onde mesmo perfundidas de maneira a manter a estrutura intacta pode não ser o suficiente para sua eficiência funcional (TICINI et al., 2009). Em uma abordagem partindo do ponto de vista Estrutura X Função a última geralmente estará ligada ao ambiente microcelular e seus componentes hemodinâmicos (LENT, 2003).
2.1.1 OBSERVANDO ESTRUTURAS
Dentre os diversos profissionais que atuam em neurociências hoje está o fisioterapeuta, que desenvolve a ciência aplicada cujo objeto de estudo é o corpo humano em todas as suas potencialidades, quer nas alterações patológicas, quer nas repercussões psíquicas e orgânicas, com objetivo de preservar, manter, desenvolver ou restaurar a integridade de órgãos, sistemas e função (COFFITO 80/87), os diferentes profissionais que se ocupam de investigar o cérebro e seu funcionamento devem por esse motivo interagir em suas áreas de conhecimento para compartilhar seus diferentes e não opostos ângulos e pontos de vista (RODRIGUES e CIASCA, 2010). Sendo assim, por definição e na prática, a fisioterapia em neurociências da reabilitação torna-se ferramenta de grande valor científico uma vez que, o processo de reabilitação é baseado na convicção de que o cérebro humano é um órgão dinâmico e adaptativo frente as repercussões geradas por lesões no sistema nervoso (LURIA, 1981).
Ao observar estruturas cerebrais, é necessário tomar conhecimento de certos conceitos que predominam ainda nos dias de hoje, como exemplo, a teoria da hierarquia funcional do sistema nervoso em unidades funcionais que em conjunto possibilitam a eficiência do Sistema (LURIA, 1981), esses conceitos servem para nortear e fundamentar a patogenia dos sintomas observados no exame clínico e suas bases neurais através da neuroimagem onde as técnicas hoje utilizadas como a tomografia computadorizada e imagem de difusão por ressonância magnética, constituem material de enorme potencial preditivo no prognóstico dos pacientes com injuria cerebral (BRANCO et al., 2016). Mesmo com a localização estabelecida como sede de algumas funções refinadas no córtex, é importante se ter em mente que as redes neurais influenciam em todo comportamento motor e sensitivo, construindo padrões desde o período pós-natal passando pelo período crítico até que o indivíduo alcance a idade adulta e a maturidade do sistema (KANDEL, 2014).
Um dos primeiros métodos após o Raio-x convencional, a Tomografia Computadorizada (TC), desenvolvida por Godfrey Hounsfield e Allan Cormack – prêmio Nobel em 1979 (BEAR et al., 2008) captura as imagens em “fatias” através de feixes finos de raio-x e as traduz em imagens em uma escala de preto-branco-cinza definida pela densidade dos tecidos e estruturas por onde passam esses feixes de energia (GARCIA e FERREIRA, 2015). É a ferramenta mais utilizada para detectar lesões encefálicas no atendimento inicial, é o mais disponível, tem menor custo e boa sensibilidade nas principais lesões intracranianas como Acidente vascular cerebral (AVC) hemorrágico (AVCh) ou isquêmico (AVCi), tumores, edemas cerebrais, hemorragias subaracnoidea, intraparenquimatosa, subdural, além de dilatações e/ou apagamentos de ventrículos e cisternas, permitindo ainda avaliar e comparar volume entre os hemisférios cerebrais e essas áreas (GATTÁS, 2011). Uma das desvantagens da TC convencional, seria com relação a evidenciar as alterações isquêmicas menores que podem levar de 6h até 24h (PEREIRA e TAKAYANAGUI, 2013).
Outra forma de avaliar a morfologia das estruturas no encéfalo é a Ressonância Magnética (RM), destaca-se pela rapidez e resolução espacial (LENT, 2003). Sendo preferencialmente aplicada a tecidos moles, a imagem por RM é obtida quando os diferentes tecidos biológicos são submetidos a um campo magnético com uma radiofreqüência sobreposta a esses tecidos que por ser de constituições diferentes, emitem freqüências também diferentes. Esses sinais emitidos geram imagens de grande precisão, tornando possível diferenciar alterações da substância cinzenta em atividade neuronal da substância branca através da absorção e “vibração” dos átomos de hidrogênio em especial (MADUREIRA et al., 2010). A RM, tem maior sensibilidade em comparação com a TC, na observação e diagnóstico de lesões intracranianas, pequenas hemorragias, herniações cerebrais e outros comprometimentos de localização profunda possibilitando seu estadiamento e a terapêutica adequada ao cenário encontrado (GATTÁS, 2011). Como desvantagens da RM, temos a presença de marca passo ou outro material magnético no corpo e a claustrofobia.
2.1.2 OBSERVANDO FUNÇÕES
Um dos primeiros registros sobre a relação fluxo cerebral X função neuronal, foi após a II Guerra Mundial. Inicialmente a pesquisa do fisiologista Angelo Mosso, foi responsável por transmitir a idéia de que a pulsação do córtex humano aumentava regionalmente durante atividade mental (GAZZANIGA et al., 2006). Após alguns anos sem grandes avanços, o mapeamento funcional voltou a despertar questionamentos e grande interesse dos pesquisadores da época a partir de uma audaciosa estratégia do holandês Franciscus C. Donders (1868) para medir processos neurais com base em uma lógica simples, subtraindo um estado controle de um estado de tarefa (RAICHLE, 1998).
Nas últimas décadas esse avanço da tecnologia possibilitou a observação dos processos mentais através de tarefas com Ressonância Magnética funcional (RMf) e de diversos processos neuroquímicos usando traçadores e marcadores como sinal de atividade química nas estruturas do SNC através da Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET-Positron Emission Tomography) e da Tomografia por Emissão de Fóton Único (SPECT- Single Photon Computed Tomography). Um dos achados mais significativos em se tratando lesões cerebrais usando a RM é a detecção de edema citotóxico difuso, onde ocorre a hipoatenuação dos hemisférios cerebrais, apagamento dos sulcos corticais, redução volumétrica dos compartimentos ventriculares e consequente indefinição entre substância cinzenta e branca devido a redução da difusão das moléculas de água no tecido (GATTÁS, 2011).
A conectividade dos centros cerebrais também pode estar alterada nas lesões do SNC, diante disso, uma técnica eficiente na observação dos trajetos entre área cortical e sub cortical é de extrema e valiosa importância na avaliação das alterações plásticas, a RM por imagem do tensor de difusão (DTI- Diffusion Tensor Imaging), capaz de detectar e reconstruir o trajeto dos feixes axionais através de seu desdobramento conhecido como fascigrafia, este trajeto demonstra a grande conectividade entre as estruturas corticais e sub corticais com suas projeções difusas (LENT, 2003). Por meio de uma análise do fluxo sanguíneo conhecido como efeito BOLD (blood oxygenation level dependent), que se traduz na variabilidade do nível de oxihemoglobina/ desoxihemoglobina, também é possível observar áreas em atividade durante uma determinada tarefa pela distorção da intensidade do sinal provocada por aumento na concentração e no consumo de oxigênio respectivamente (MADUREIRA et al, 2010).
Outra indicação do uso da RMf, seria no auxílio do planejamento cirúrgico e nas intervenções radioterápicas de tumores cerebrais, possibilitando a redução de complicações secundárias a estes eventos e procedimentos (MAZZOLA, 2009). Percebemos o quanto o registro apropriado de sinais fisiológicos e seus marcadores podem auxiliar na detecção de anormalidades e demonstrar a interação entre o sistema nervoso e corpo (MADUREIRA et al., 2010), fornecendo modelos eficientes tanto na investigação da substância branca com a Imagem por tensor de difusão que determina a direção de difusibilidade das moléculas de água e a anisotropia do tecido. A AF (anisotropia fracionada), é descrita como o grau de movimento e restrição da água que influencia na direção de seu deslocamento que ocorre com maior facilidade ao longo das fibras mielinizadas e com maior dificuldade através das mesmas. Como exemplo de estudo temos a medida da AF nos axônios, principalmente como parte do diagnóstico em doenças neurodegenerativas da bainha de mielina (MADUREIRA et al., 2010).
A tomografia por emissão de pósitrons (PET) e a tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT), são técnicas não invasivas que permitem a observação in vivo de tecidos e processos fisiopatológicos (BENADIBA et al., 2012). Sua utilização se fixou definitivamente na rotina clínica por volta dos anos 90, realizada hoje com maior predominância em oncologia, consiste na injeção de radiofármacos que formam um mapa de sua distribuição através de fótons resultantes de sua interação com os tecidos biológicos gerando a imagem em sistemas dedicados ou via câmaras de cintilação (ROBILOTTA, 2006). Atualmente os avanços tanto nos recursos tecnológicos quanto no aumento do conhecimento de moléculas chamadas radioisótopos e traçadores, tem permitido o amplo desenvolvimento de tratamentos farmacológicos e descobertas de novos alvos moleculares que servem de sinalização intra e extracelular em patologias como Parkinson e Alzheimer (BENADIBA et al., 2012).
Ainda no campo molecular, é necessário citar alguns aspectos importantes que ocorrem nas lesões neuronais que podem se enquadrar em três situações: a primeira, onde o corpo celular é atingido causando perda irreversível; a segunda onde o corpo celular está íntegro, porém, o axônio está comprometido; e a terceira ocorre quando o neurônio está menos excitado que o funcional (OLIVEIRA et al., 2001). O princípio básico que estas técnicas abrigam é a relação entre consumo de energia e nível de atividade celular, desse modo o volume do fluxo sanguíneo em uma área cortical está positivamente relacionado ao nível de atividade metabólica dessa região (BRANDÃO et al.,2004).
2.2 INVESTIGAÇÃO DE ALTERAÇÃO CORTICAL PLÁSTICA PÓS LESÃO NEURAL EM ADULTOS X MÉTODOS DE IMAGEM APROPRIADOS
A plasticidade reconhecida como uma remodelagem do SN frente aos insultos é um mecanismo importante nas adaptações e compensações de lesões cerebrais. Atualmente para avaliar essa complexa atividade em sua residência, ou seja, em seus substratos neurais, utiliza-se rotineiramente pré/pós-cirúrgias a tecnologia das imagens in vivo que permitem a coleta de dados com alta resolução e definição de contraste (ROCHA e AMARO, 2012). Dentro desse contexto, a importância da neuroimagem para a prática clínica e cirúrgica atuais é incontestável e se reflete na regularidade de localização dos pontos usados como verdadeiros marcos durante os procedimentos intraoperatórios, capazes de fornecer segurança (JUNIOR et al., 2019).
As alterações plásticas têm seu histórico desde a neurogênese passando pelo período crítico e culminando nos incrementos das arborizações dendríticas nos casos de normalidade, por esse motivo não se pode determinar um final ao processo de desenvolvimento do sistema nervoso adulto, tão pouco caracterizar esse evento altamente complexo e rico em detalhes apenas a um fator determinante como o fluxo de moléculas de sódio (Na). Esses eventos são dinâmicos e por vezes compostos por cascatas de proteínas que geram picos de outras moléculas como as de cálcio (Ca) ou as de ácido-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolepropiônico (AMPA), principalmente através do mecanismo de fosforilação (LISMAN, 2017).
A existência da plasticidade axônica, sináptica e dendrítica é comprovada por estudos e observações experimentais, porém, dentre elas apenas a sináptica tem resultados conclusivos, após lesão do sistema nervoso central mais especificamente, fato que pode ser explicado pelo seu ambiente “hostil” aos fatores neurotróficos que também são influenciados pelos mensageiros e proteínas sinalizadoras responsáveis pela regeneração celular completa (LENT, 2003). A utilização da RMf está ligada a funcionalidade das estruturas e seus níveis de vascularização/oxigenação, o que a torna altamente sensível a lesões intraparenquimatosas distinguindo lesões hemorrágicas e não-hemorrágicas com maior assertividade (ROJAS-GALLEGO et al., 2018). Ela pode ser usada para avaliação de planejamento cirúrgico de lesões corticais com resultados seguros de correlação com os achados da estimulação elétrica, traduzindo os padrões motores encontrados antes e após intervenções cirúrgicas nos indivíduos (FANDINO et al, 1999).
A observação e acompanhamento do trajeto de fibras das vias corticais e subcorticais pode evitar prejuízos severos e definir uma margem de segurança durante os procedimentos invasivos através da imagem em tensor de difusão (DT), trata-se de outra técnica de RM que também é conhecida como tratrografia (BERMAN et al, 2007). A TC de perfusão é aplicada com êxito em pacientes com injurias decorrentes de AVCI e hemorragia subaracnóidea (HAS) por ser eficiente na avaliação hemodinâmica do tecido parenquimatoso ao nível dos capilares (KONSTAS et al, 2009). Mas sua utilização é vasta nas condições cirúrgicas neurotraumáticas e ainda neuroncológicas, com capacidade de identificar vasoespasmos, distinguir tumor recorrente de áreas com necrose produzidas por radiação, além de definir a extensão da zona de penumbra permitindo o pronto emprego de terapias de reperfusão (HUANG et al, 2014). Apesar de vários estudos em diferentes situações ainda é necessário o desenvolvimento de sondas/ligantes específicos para quantificar a disponibilidade de receptores tanto na PET quanto na SPECT e mesmo contrastando com essa situação é possível obter imagens com informações metabólicas e neuroquímicas com alta precisão diagnóstica que podem ser usadas na avaliação da atividade dos neurotransmissores sob efeito de fármacos no cérebro in vivo, mesmo não possuindo um ligante exclusivo (FUCHIGAMI et al, 2015).
3. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A história demonstra que as técnicas de neuroimagem servem como uma ponte entre as características estruturais anatômicas e a neuroquímica molecular, produzindo vasto material que enriquece a prática clínica baseada em evidência além de ratificar a existência da plasticidade no adulto. A literatura descreve a sinapse sob a forma de LTP como o tipo de plasticidade que mais ocorre no sistema nervoso adulto, mesmo após lesões ou mecanismos de privação sensório-motora e nesse aspecto a melhor forma de observação será a neuroimagem funcional, porém, isso não empalidece o fato de que projeções dendríticas também tem sido abundante nas observações pós injuria cortical. Em reabilitação o AVC que figura como uma das principais doenças vasculares e causa de morbidade e incapacidade atualmente, pode ser melhor diagnosticado através da TC, ressalvando-se nos casos de AVCi onde a RM por perfusão é mais indicada.
A TC também é o método mais indicado no atendimento inicial nos casos de trauma cranioencefálico (TCE), por possibilitar a rápida intervenção cirúrgica diante da detecção de insultos com alto potencial de mortalidade. Este trabalho identificou que não existe uma única possibilidade para avaliação das lesões corticais, por se tratar de um constructo altamente complexo e dinâmico com variabilidade indiscutível de indivíduo para indivíduo. Além disso, a plasticidade sináptica entendida como predominante, pode assumir diferentes formas de expressão, o que felizmente pode ser compreendido através dos modernos métodos de observação não apenas de neuroimagem, mas também associado aos campos bioquímicos e eletrofisiológicos. A escolha será sempre guiada pela observação das características peculiares de cada lesão nas diversas situações que possam apresentar.
Já é possível afirmar que a intervenção da equipe de reabilitação é capaz de promover reorganização nos circuitos neurais, porém, é necessário avaliar a existência de uma espécie de “janela de tempo” do insulto sofrido pelo tecido e suas áreas adjacentes, isso é fulcral para a estabilidade da conexões resultantes das intervenções aplicadas durante um atendimento fisioterapêutico por exemplo, onde este tipo de diferenciação pode ser visualizado através da tratctografia córtico espinhal nos casos de intervenção em componentes do movimento voluntário.
É necessário que o avanço de estudos longitudinais e do conhecimento cada vez mais profundo do córtex e suas projeções seja uma força motriz que possibilite montar protocolos para investigação detalhada das moléculas que modulam e participam dos processos de plasticidade em todos os níveis do sistema nervoso com a participação de uma amostra maior que permitam o mapeamento e tornem palpável um cenário onde o prognóstico funcional seja tão importante quanto o prognóstico de desfecho, viabilizando intervenções terapêuticas e cinético-funcionais mais assertivas.
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[1] Pós-graduada em Neurociências aplicada à Reabilitação, Pós-graduada em Fisioterapia Intensiva, Graduada em Fisioterapia.
[2] Orientadora. Doutorado em Psiquiatria e Saúde Mental.
Enviado: Junho, 2021.
Aprovado: Junho, 2021.
