Câncer de mama associado à alimentação: Revisão integrativa

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ARTIGO DE REVISÃO

FILGUEIRAS, Bárbara Fernandes [1], BISSUTE, Luciana Martins da Costa [2]

FILGUEIRAS, Bárbara Fernandes. BISSUTE, Luciana Martins da Costa. Câncer de mama associado à alimentação: Revisão integrativa. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 05, Ed. 06, Vol. 11, pp. 72-88. Junho de 2020. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/associado-a-alimentacao

RESUMO

Objetivo: Por meio desta revisão integrativa visamos conhecer melhor os alimentos que podem estar associados ao câncer de mama. A dieta é um fator que interfere na incidência do câncer de mama? Método: Foram selecionados 11 artigos dos últimos dez anos, de 2008 a 2018, das seguintes bases dados: Pubmed e LILACS. Resultados: Levando em consideração o que foi analisado nos estudos selecionados observamos que há ligação entre a alimentação das mulheres e a incidência de neoplasia de mama, porém, nenhum autor comprova a ligação entre eles. Conclusão: A dieta de risco e a dieta protetiva ligadas ao câncer de mama influenciam com riscos de desenvolvimento de câncer de mama e aumento da densidade mamaria.

Descritores: Neoplasias de mama, comportamento alimentar, enfermagem oncológica.

1. INTRODUÇÃO

O INCA/MS (2018) define o câncer de mama como um grupo heterogêneo de doenças, com comportamentos distintos. A heterogeneidade deste câncer pode ser observada pelas variadas manifestações clínicas e morfológicas, diferentes assinaturas genéticas e consequentes diferenças nas respostas terapêuticas. As anormalidades da mama são hiperplasia, hiperplasia atípica, carcinoma in sito e carcinoma invasivo. O carcinoma ductal infiltrante é citado como o tipo histológico, mas comum, sendo 80 a 90% dos casos totais.

Segundo Lima et al (2008) a Organização Mundial de Saúde (OMS) alertou que, entre 2000 e 2020, a prevalência do câncer nos países em desenvolvimento e desenvolvidos deverá aumentar em 73% e 29%, respectivamente. No Brasil, segundo Dandamudi et al (2010) o câncer de mama é a segunda principal causa de mortes relacionadas ao câncer em mulheres e o câncer mais comum entre as mulheres em todo o mundo.

Dados do INCA/MS (2018) nos mostram que no período de 2011 a 2015 a mortalidade de mulheres por câncer de mama ocupou o primeiro lugar no país, isso significa no total de óbitos 15,7%, esse padrão numérico se repete nas regiões brasileiras com exceção do norte, onde essa taxa está em segundo lugar com a porcentagem de 12,5. O sudeste tem 16,5% de óbitos, centro-oeste 16,1%, em seguida sul com 15,2% e nordeste 14,8%.

A incidência do câncer de mama tende a crescer progressivamente a partir dos 40 anos, assim como a taxa de mortalidade aumenta. Nas mulheres com menos de 40 anos, ocorrem menos de 10 óbitos a cada 100 mil mulheres, enquanto na faixa etária a partir de 60 anos o risco é 10 vezes maior (INCA/MS, 2018).

O câncer de mama não tem um único fator de causa. Diversos fatores estão relacionados ao aumento do risco de desenvolver a doença, tais como: idade, fatores endócrinos história reprodutiva, fatores comportamentais/ambientais e fatores genético-hereditários. (INCA/MS, 2018).

Duchaine et al (2014) nos diz que a densidade mamográfica (DM) é um fator de risco de câncer de mama bem estabelecido e parece agir como um marcador intermediário. Considerando que a DM elevada pode refletir um aumento na proliferação de células mamárias fibroglandulares.

A dieta é considerada um fator de risco modificável e representa 35% de todas as causas de câncer (KIM et al, 2017). Sabe-se que o sedentarismo associado à obesidade e aos hábitos alimentares inadequados podem aumentar em 40% (LIMA et al, 2008)

Kim et al (2017) diz que há evidências epidemiológicas para uma associação entre dieta e risco de câncer de mama têm sido inconsistentes. As ingestões de gordura, fibras, vegetais e frutas, carne vermelha e processada e álcool têm sido extensivamente estudadas em relação ao câncer de mama, mas somente a ingestão de álcool mostrou uma associação positiva consistente com o risco de câncer de mama.

Por meio desta revisão integrativa visamos conhecer melhor os alimentos que podem estar associados ao câncer de mama. A dieta é um fator que interfere na incidência do câncer de mama?

2. MÉTODO

A revisão integrativa de literatura é um método que tem como finalidade sintetizar resultados obtidos em pesquisas sobre um tema ou questão, de maneira sistemática, ordenada e abrangente (ERCOLE et al 2014).

Este estudo revisou por meio de uma pesquisa integrativa os fatores de risco associados ao câncer de mama. Como guia da revisão, foi formulada a seguinte questão: A dieta é um fator que interfere na incidência do câncer de mama?

No inicio das pesquisas foi utilizado o MeSH (Medical Subject Headings) para definir as palavras chave da pesquisa. As palavras utilizadas foram: Breast neoplasms (neoplasias de mama), feeding behavior (comportamento alimentar), oncology nursing (Enfermagem oncológica).

Após definidos os descritores foi iniciada as buscas por artigos na literatura. As pesquisas foram feitas no período de 01/10/2018 até 09/10/2018.  As palavras chave foram pesquisadas “Breast neoplasms AND feeding behavior” na base de dados PUBMED e na base de dados LILACS.

Os filtros usados para a pesquisa foram: texto completo gratuito, artigos publicados nos últimos dez anos. O único critério de exclusão usado foi artigos pagos. Na base de dados PUBMED foram encontrados 162 artigos que se encaixam nos filtros, na base de dados LILACS foram encontrados cinco artigos que se encaixam nos filtros.

Após a leitura dos títulos foram selecionados 16 títulos viáveis para o estudo em questão. Foram analisados os resumos de cada artigo e selecionaram-se 11 artigos que se encaixam no proposito deste trabalho.

3. RESULTADOS

Tabela 1

AutorTituloRevistaAnoQualits
1Akhila Dandamudi; Jessie Tommie; Laurie Nommsenrivers; Sarah Couch.Dietary Patterns and Breast Cancer Risk: A Systematic ReviewAnticancer Research2018B1
2Chelsea Catsburg Ryung; S Kim  Victoria; Um Kirsh Colin;L Soskolne Nancy Kreiger; Thomas E Rohan.Dietary patterns and breast cancer risk: a study in 2 cohorts.

 

The American Journal of Clinical Nutrition2015A1
3Camille Pouchieu; Mélanie Deschasaux; Serge Hercberg; Nathalie Druesne-PecolloPaule Latino-Martel; Mathilde TouvierProspective association between red and processed meat intakes and breast cancer risk: modulation by an antioxidant supplementation in the SU.VI.MAX randomized controlled trialInternational Journal of Epidemiology2014A1
4Niva Shapira.The potential contribution of dietary factors to breast cancer prevention.European Journal of Cancer Prevention2017B1
5Marleen J Emaus; Petra HM Peeters; Marije F Bakker; Kim Overvad; Anne Tjønneland; Anja Olsen; Isabelle Romieu; Pietro Ferrari; Laure Dossus; Marie Christine Boutron-Ruault;

Laura Baglietto; Renée T Fortner; Rudolf Kaaks; Heiner Boeing; Antonia Trichopoulou; Pagona Lagiou; Dimitrios Trichopoulos; Giovanna Masala; Valeria Pala; Salvatore Panico; Rosario Tumino; Silvia Polidoro; Guri Skeie; Eiliv Lund; Elisabete Weiderpass; J Ramón Quirós; Noémie Travier; María-José Sánchez; Maria-Dolores Chirlaque; Eva Ardanaz; Miren Dorronsoro; Anna Winkvist; Maria Wennberg H; Bas Bueno-de-Mesquita; Kay-Tee Khaw; Ruth C Travis; Timothy J Key; Dagfinn Aune; Marc Gunter; Elio Riboli; Carla H van Gils

Vegetable and fruit consumption and the risk of hormone receptor–defined breast cancer in the EPIC cohortThe American Journal of Clinical Nutrition2016A1
6Maryam S. Farvid,  A. Heather Eliassen,  Eunyoung Cho,  Wendy Y. Chen  E Walter C. Willett .Adolescent and Early Adulthood Dietary Carbohydrate Quantity and Quality in Relation to Breast Cancer Risk.cancer epidemiology, biomarkers & prevention2015A1
7Maryam S Farvid,  Eunyoung Cho, Wendy Y Chen, A. Heather Eliassen  e Walter C Willett.Adolescent meat intake and breast cancer riskInternational Journal of Cancer2015A1
8Caroline S Duchaine, Isabelle Dumas e Caroline Diorio.Consumption of sweet foods and mammographic breast density: a cross-sectional study.BMC Public Health2014B1
9Flávia Emília Leite de Lima; Maria do Rosário Dias de Oliveira Latorre; Maria José de Carvalho Costa; Regina Mara Fisberg.Dieta e câncer no Nordeste do Brasil: avaliação da relação entre alimentação e consumo de grupos de alimentos e câncer de mamaCaderno Saúde Pública2008A1
10Ji Hyun Kim,  Jeonghee Lee, So-Youn Jung e Jeongseon Kim.Dietary Factors and Female Breast Cancer Risk: A Prospective Cohort Study.Nutrients – MDPI2017B4
11Flávia Falci Ercole; Laís Samara de Melo; Carla Lúcia Goulart Constant Alcoforado.Revisão integrativa versus revisão sistemática.REME – Revista Mineira Enfermagem2014B1

Fonte: Pesquisa

Este artigo foi elaborado a partir de 11 artigos científicos que foram extraídos de duas bases de dados: Pubmed e Lilacs, 81,8% (9/11) dos artigos são internacionais e 18,1% (1/11) são nacionais. Os estudos selecionados têm perfeita sintonia com o presente estudo. Todos os artigos selecionados têm em comum fator de risco e câncer de mama, trazem estudos que dizem quais alimentos são fatores de risco e fatores protetores.

Foram selecionados 11 artigos dos últimos dez anos, entre eles um (9,09%) de 2008. Três (27,27%) de 2014, três (27,27%) de 2015, um (9,09%) de 2016, dois (18,18%) de 2017, um (9,09)% de 2018. Demonstrados no gráfico 1.

Gráfico 1: Ano de publicação.

Fonte: Pesquisa

Dos artigos que foram selecionados, foi analisado o qualitis dos periódicos: A1 em um total de 54,54% (n=6), B1 em um total de 36,36% (n=4), B4 em um total de 9,09% (n=1). As revistas e seus qualitis estão representados no gráfico 2.

Gráfico 2: Qualitis dos periódicos.

Fonte: Pesquisa

Levando em consideração o que foi analisado nos estudos selecionados observamos que há ligação entre a alimentação das mulheres e a incidência de neoplasia de mama, porém, nenhum autor comprova a ligação entre eles.

Levou-se m conta os resultados de cada autor por meio de tabela. Segue a tabela:

Tabela 2: resultados de cada autor.

TituloCarne como fator de riscoVegetais

Como fator protetor

Carne e açúcar como fator de risco
1Dietary patterns and breast cancer risk: a study in 2 cohortsDieta rica em vegetais pode proteger contra a carcinogênese mamária.Dieta rica em vegetais pode proteger contra a carcinogênese mamária.Não foi citado.
2Dietary Patterns and Breast Cancer Risk: A Systematic ReviewPadrões alimentares ricos em gorduras saturadas e carnes vermelhas e processadas, bem como açúcares adicionados, frituras e grãos refinados podem promover o câncer de mama.Frutas e vegetais também são ricos em fibras que se ligam aos estrógenos durante a circulação entero-hepática. Esses compostos podem inibir a metástase e a atividade da proteína quinase, exibem propriedades antiproliferativas e induzem a apoptose, reduzindo assim a progressão e o desenvolvimento do câncer.Padrões alimentares ricos em gorduras saturadas e carnes vermelhas e processadas, bem como açúcares adicionados, frituras e grãos refinados podem promover o câncer de mama.
3Prospective association between red and processed meat intakes and breast cancer risk: modulation by an antioxidant supplementation in the SU.VI.MAX randomized controlled trialNeste estudo prospectivo, o consumo de carne processada foi diretamente associado ao risco de câncer de mama.Não foi citado.Não foi citado.
4The potential contribution of dietary factors to breast cancer prevention.Instrui a limitar a ingesta de alimentos de origem animal (como a carne); – vantagem mínima.O consumo total de vegetais tem sido relacionado inversamente ao risco de CM, especialmente leguminosas / leguminosas e allium e vegetais, particularmente crucíferos e vegetais crus.Sugere que açucares refinados e carboidratos aumentam o risco do CA de mama associado ao aumento da densidade mamográfica.
5Vegetable and fruit consumption and the risk of hormone receptor–defined breast cancer in the EPIC cohortEm estudo, no Projeto Pooling, foi observada uma associação protetora entre o consumo de vegetais apenas (não frutas) e o câncer de mama negativo (não hormônio receptor positivo).Não citado.Não citado.
6Adolescent and Early Adulthood Dietary Carbohydrate Quantity and Quality in Relation to Breast Cancer Risk.Não citado.Não citado.Em resumo, resultados sugerem que dietas ricas em GI, GL, índice de insulina e carga de insulina durante a adolescência ou início da idade adulta não foram associadas a um risco aumentado de câncer de mama neste estudo de coorte.

 

7Adolescent meat intake and breast cancer riskEntre todas as mulheres, a ingestão de carne vermelha total foi fraca, mas significativamente associada ao risco de câncer de mama.  A maioria dos estudos anteriores não encontrou associação da ingestão de aves com o risco de câncer de mama.Não citado.Não citado.
8Consumption of sweet foods and mammographic breast density: a cross-sectional study.Não citado.Não citado.O maior consumo de alimentos doces entre as mulheres na pós-menopausa e maior consumo de bebidas açucaradas entre as mulheres pré-menopáusicas estão associados com densidade mamográfica.
9Dieta e câncer no Nordeste do Brasil: avaliação da relação entre alimentação e consumo de grupos de alimentos e câncer de mama.A ingestão de alimentos ricos em proteínas, particularmente carne vermelha, tem sido associada ao aumento da incidência de câncer de mama na última década. O efeito da carne vermelha como promotor do câncer de mama é atribuído à sua composição nutricional. É rico em gordura saturada e é uma fonte de proteína animal. Carnes processadas contêm potenciais agentes carcinogênicos, como aminas heterocíclicas, hidrocarbonetos aromáticos e compostos nitrosos.Frutas e vegetais, especialmente vegetais verdes, provavelmente estão associados à redução do câncer de mama.Não citado.
10Dietary Factors and Female Breast Cancer Risk: A Prospective Cohort Study.O risco de câncer de mama foi proporcionalmente associado com a ingestão de carne grelhada em todas as mulheres e em mulheres na pós-menopausa, com alto consumo de colesterol em todas as mulheres e com alimentação irregular.A ingestão de vegetais pode diminuir o risco de câncer de mama, mas nenhuma associação foi identificada para as frutas.A ingestão de alimentos ricos em colesterol foi associada a um maior risco de câncer de mama em todas as mulheres no modelo ajustado à idade.
11Revisão integrativa versus revisão sistemática.Não citado.Não citado.Não citado.

Fonte: Pesquisa.

4. DISCUSSÃO

4.1 VEGETAIS COMO FATOR DE PROTEÇÃO

Kim et al (2017) e Dandamudi et al (2010) sugerem que o consumo de um padrão alimentar saudável, que é caracterizado predominantemente pela ingestão de vegetais, pode estar associado à diminuição do risco de câncer de mama.

O consumo total de vegetais tem sido relacionado inversamente ao risco de câncer, especialmente leguminosas / leguminosas e allium e vegetais, particularmente crucíferos e vegetais crus. O potencial significativo do brócolis é devido ao alto teor de sulforafano, um potente indutor de enzimas de desintoxicação. Os vegetais também reduzem o efeito glicêmico dos carboidratos, sugerindo sua proteção contra os riscos relacionados ao câncer de mama (SHAPIRA, 2017).

Emaus et al (2016) em seu estudo, o projeto Poolong, observou uma associação protetora entre o consumo de vegetais (não fruta) e o câncer de mama negativo. Uma explicação poderia ser que o efeito protetor dos vegetais é mais fácil de ser detectado em relação ao câncer de mama negativo.

4.2 CARNE PROCESSADA COMO FATOR DE RISCO

Kim et al (2017) o consumo de um padrão alimentar caracterizado por carne vermelha e batatas foi associado ao aumento do risco de câncer de mama apenas em mulheres pós-menopausas. Dandamudi et al (2010) também nos mostra que o consumo de carne vermelha/processada gordura saturada são fatores de risco para neoplasia de mama.

Deschasaux et al (2014) observou que o consumo de carne processada foi diretamente associado ao risco de câncer de mama. Além disso, para nosso conhecimento, este estudo foi o primeiro a examinar prospectivamente o papel modulatório potencial de uma suplementação antioxidante nas relações entre o consumo de carne vermelha e processada e risco de câncer de mama.

Shapira (2017) cita carne vermelha como fator de risco para câncer de mama em seu estudo, sendo que a carne vermelha combinada com arroz e feijão, um prato típico da dieta brasileira, um fator protetor para a neoplasia de mama.

A carne vermelha foi associada significativamente ao risco de câncer de mama, em mulheres pós-menopausa foi associada a maior risco de cancer de mama; o maior consumo de carne vermelha durante a adolescência está significativamente associado com maior risco de câncer de mama na pré-menopausa (FARVID et al, 2015).

O maior risco de câncer de mama associado ao consumo de carnes grelhadas é devido a agentes mutagênicos carcinogênicos, como aminas heterocíclicas (HCAs) e hidrocarbonetos policíclicos aromáticos (HAPs), que são muito abundantes em carnes cozidas em altas temperaturas, principalmente as grelhadas. ou assada. Os HCAs são formados quando a creatinina, os aminoácidos e os açúcares presentes nos músculos da carne reagem em altas temperaturas (KIM et al, 2017).

A ingestão de alimentos ricos em proteínas, particularmente carne vermelha, tem sido associada ao aumento da incidência de câncer de mama na última década. O efeito da carne vermelha como promotor do câncer de mama é atribuído à sua composição nutricional. É rico em gordura saturada e é uma fonte de proteína animal. Carnes processadas contêm potenciais agentes carcinogênicos, como aminas heterocíclicas, hidrocarbonetos aromáticos e compostos nitrosos (LIMA et al, 2008)

4.3 CA MAMA ASSOCIADA À QUALIDADE E QUANTIDADE DE CARBOIDRATOS E AÇUCARES

Nesta grande análise prospectiva, não observamos associação global entre qualidade e quantidade de carboidratos durante a adolescência ou início da vida adulta e risco de câncer de mama. Além disso, não encontramos evidências de que uma dieta rica em insulina ou índice de insulina esteja relacionada ao risco de câncer de mama (FARVID et al, 2015).

Duchaine et al (2014) em sua amostra observou uma associação positiva entre o consumo de bebidas adoçadas com açúcar e densidade mamográfica. Foi recentemente sugerido que o consumo excessivo de frutose pode aumentar o risco de câncer de mama.

5. CONCLUSÃO

Os vegetais foram inversamente associados ao câncer de mama, Emaus et al (2016) acrescenta evidências substanciais às descobertas do grande Projeto Pooling, que mostra que a alta ingestão de vegetais está associada a um risco 20-25% menor de câncer de mama negativo para receptores hormonais.

Todos os estudos que compõem este artigo citam a carne vermelha e/ou processada ao risco de câncer de mama, mas nenhum estudo pode comprovar a incidência de câncer de mama por carne vermelha e/ou processada.

Alguns dos artigos citaram o consumo de carboidratos e açucares associados ao risco de câncer de mama, os estudos foram inconclusivos ao relacionar açucares e carboidratos à incidência de câncer de mama. Observar tabela 2.

Conclui-se que a dieta de risco e a dieta protetiva ligadas ao câncer de mama influenciam com riscos de desenvolvimento de câncer de mama e aumento da densidade mamária, porém, nenhum estudo concluiu que a dieta tem o poder de causar algum tipo de neoplasia mamaria.

REFERÊNCIAS

Akhila Dandamudi; Jessie Tommie; Laurie Nommsenrivers; Sarah Couch. Dietary patterns and breast cancer risk: a study in 2 cohorts. Anticancer Research, June 2018 vol. 38 no. 6.

Caroline S Duchaine, Isabelle Dumas e Caroline Diorio. Consumption of sweet foods and mammographic breast density: a cross-sectional study. BMC Public Health; 2014; vol 14: 554.

Camille Pouchieu; Mélanie Deschasaux; Serge Hercberg; Nathalie Druesne-PecolloPaule Latino-Martel; Mathilde Touvier. Prospective association between red and processed meat intakes and breast cancer risk: modulation by an antioxidant supplementation in the SU.VI.MAX randomized controlled trial. International Journal of Epidemiology, Volume 43, Issue 5, 1 October 2014, Pages 1583–1592.

Chelsea Catsburg Ryung; S Kim  Victoria; Um Kirsh Colin;L Soskolne Nancy Kreiger; Thomas E Rohan. Dietary patterns and breast cancer risk: a study in 2 cohorts. The American Journal of Clinical Nutrition , volume 101, edição 4, 1 de abril de 2015, páginas 817-823.

INSITUTO NACIONAL DO CÂNCER (INCA/MS). Conceito e magnitude do câncer de mama. Disponível em: https://www.inca.gov.br/controle-do-cancer-de-mama/conceito-e-magnitude#footer (capturado em outubro de 2018).

INSITUTO NACIONAL DO CÂNCER (INCA/MS). Fatores de risco para o câncer de mama. Disponível em: https://www.inca.gov.br/controle-do-cancer-de-mama/fatores-de-risco#:~:text=O%20c%C3%A2ncer%20de%20mama%20n%C3%A3o,e%20fatores%20gen%C3%A9ticos%2Fheredit%C3%A1rios%201. (capturado em outubro de 2018).

Flávia Emília Leite de Lima; Maria do Rosário Dias de Oliveira Latorre; Maria José de Carvalho Costa; Regina Mara Fisberg. Dieta e câncer no Nordeste do Brasil: avaliação da relação entre alimentação e consumo de grupos de alimentos e câncer de mama. Cad. Saúde Pública. 2008, vol.24, n.4, pp.820-828.

Flávia Falci Ercole; Laís Samara de Melo; Carla Lúcia Goulart Constant Alcoforado. Revisão integrativa versus revisão sistemática. REME – REME – Revista Mineira Enfermagem; 18(1):9-12, Jan/Mar, 2014.

Ji Hyun Kim,  Jeonghee Lee, So-Youn Jung e Jeongseon Kim. Dietary Factors and Female Breast Cancer Risk: A Prospective Cohort Study.  Nutrients – MDPI. Dezembro 2017; vol. 9(12): 1331

Marleen J Emaus; Petra HM Peeters; Marije F Bakker; Kim Overvad; Anne Tjønneland; Anja Olsen; Isabelle Romieu; Pietro Ferrari; Laure Dossus; Marie Christine Boutron-Ruault;

Laura Baglietto; Renée T Fortner; Rudolf Kaaks; Heiner Boeing; Antonia Trichopoulou; Pagona Lagiou; Dimitrios Trichopoulos; Giovanna Masala; Valeria Pala; Salvatore Panico; Rosario Tumino; Silvia Polidoro; Guri Skeie; Eiliv Lund; Elisabete Weiderpass; J Ramón Quirós; Noémie Travier; María-José Sánchez; Maria-Dolores Chirlaque; Eva Ardanaz; Miren Dorronsoro; Anna Winkvist; Maria Wennberg H; Bas Bueno-de-Mesquita; Kay-Tee Khaw; Ruth C Travis; Timothy J Key; Dagfinn Aune; Marc Gunter; Elio Riboli; Carla H van Gils. Vegetable and fruit consumption and the risk of hormone receptor–defined breast cancer in the EPIC cohort. The American Journal of Clinical Nutrition, volume 103, edição 1, 1 de janeiro de 2016, páginas 168–177.

Maryam S. Farvid,  A. Heather Eliassen,  Eunyoung Cho,  Wendy Y. Chen  E Walter C. Willett . Adolescent and Early Adulthood Dietary Carbohydrate Quantity and Quality in Relation to Breast Cancer Risk. July 2015, vol. 24, issue 7.

Maryam S Farvid,  Eunyoung Cho, Wendy Y Chen, A. Heather Eliassen  e Walter C Willett. Adolescent meat intake and breast cancer risk. International Journal of Cancer. 2015 abril; 136(8): 1909–1920.

Niva Shapira. The potential contribution of dietary factors to breast cancer prevention. European Journal of Cancer Prevention. Prev. Setembro de 2017; 26 (5): 385-395.

[1] Graduada em enfermagem.

[2] Graduada em enfermagem.

Enviado: Janeiro, 2020.

Aprovado: Junho, 2020.

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