Diagnóstico da asma em crianças com até cinco anos: global initiative for asthma 2018

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ARTIGO DE REVISÃO

PEDROSO, Cinthia Fernanda Pelluco [1], CABREIRA, Priscila Marcelina [2], DÁCIA, Marília Flaviane [3]

PEDROSO, Cinthia Fernanda Pelluco. CABREIRA, Priscila Marcelina. DÁCIA, Marília Flaviane. Diagnóstico da asma em crianças com até cinco anos: global initiative for asthma 2018. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 03, Ed. 10, Vol. 05, pp. 17-32 Outubro de 2018. ISSN:2448-0959

RESUMO

Objetivo: Relatar as orientações sobre como realizar o diagnóstico da asma em crianças com até 5 anos de idade pelo último consenso da Global Initiative for Asthma – GINA publicado em 2018. Metodologia: Para a elaboração desta revisão foi realizada uma pesquisa no consenso 2018 da GINA. Resultados: São apresentados sintomas sugestivos de asma, testes que auxiliam no diagnóstico e diagnóstico diferencial. Conclusão: O consenso GINA tem como objetivo fornecer atualizações periódicas sobre a asma. O diagnóstico da asma em crianças pequenas que apresentam episódios de sibilância ou tosse é mais confiável quando ocorrem durante atividades físicas, rindo ou chorando e na ausência de infecção respiratória, historia de doenças alérgicas ou asma em familiares de primeiro grau e melhora clínica com o tratamento controlador e piora após a cessação do mesmo.

Palavras-chave: Asma, Criança, Global Initiative for Asthma, Diagnóstico.

1. INTRODUÇÃO

A asma é a doença crônica mais frequente na infância, constituindo um problema de saúde pública, com alto custo social e econômico no mundo(1). Trata-se de uma doença inflamatória crônica das vias aéreas inferiores que causa hiper responsividade brônquica e episódios de tosse, pressão torácica, sibilos e dispneia(2).

A última atualização do consenso Global Initiative for Asthma (GINA) no ano de 2018 enfatiza que a asma é uma doença heterogênea, geralmente caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas. Ela é definida pela história de sintomas respiratórios, como sibilos, falta de ar, aperto no peito e tosse, que variam com o tempo e a intensidade, juntamente com a limitação variável do fluxo aéreo expiratório(3).

O diagnóstico de asma pode ser feito com base na identificação de um padrão característico de sintomas respiratórios como sibilos, falta de ar (dispneia), aperto no peito ou tosse e limitação variável do fluxo expiratório. É importante, pois os sintomas respiratórios podem ser decorrentes de condições agudas ou crônicas que não sejam asma. Se possível, as evidências que sustentam o diagnóstico de asma devem ser documentadas na primeira apresentação do paciente, pois algumas características da asma podem melhorar espontaneamente ou com o tratamento, como resultado, muitas vezes é mais difícil confirmar o diagnóstico de asma uma vez que tenha sido iniciado o tratamento controlador(4).

O diagnóstico de asma no lactente e pré-escolar é complexo e constitui uma demanda constante. A literatura documenta que várias crianças que sibilam antes dos dois anos de vida não desenvolverão asma(5-7) e que cerca de 40% das crianças sibilam pelo menos uma vez nos três primeiros anos de vida(8). Portanto, o clínico frequentemente depara-se com duas condições que não são facilmente distinguíveis nos primeiros anos de vida – sibilâncias recorrente e persistente(9). A dificuldade aumenta quando se considera a diversificação do espectro clínico da asma, consequência também dos múltiplos genes envolvidos na patogênese dessa doença(10,11).

2. OBJETIVO

Relatar as orientações de como realizar o diagnóstico da asma em crianças com até 5 anos de idade pelo último consenso da Global Initiative for Asthma (GINA) publicado em 2018.

3. METODOLOGIA

Para a elaboração desta revisão foi realizada uma pesquisa no consenso 2018 da Global Initiative for Asthma.

O GINA Science Committee (Comitê de Ciência da GINA) foi criado em 2002 para revisar pesquisas publicadas sobre manejo e prevenção de asma, avaliar o impacto desta pesquisa nas recomendações dos documentos da GINA e fornecer atualizações anuais desses documentos. Os membros são líderes reconhecidos em pesquisa sobre asma e prática clínica com conhecimento científico para contribuir com a tarefa do Comitê. Eles são convidados a servir por um período limitado e em uma capacidade voluntária. O Comitê é amplamente representativo das disciplinas de adultos e pediatria, bem como de diversas regiões geográficas. O Comitê de Ciências reúne-se duas vezes ao ano, em conjunto com as conferências internacionais da American Thoracic Society (ATS) e da European Respiratory Society (ERS), para revisar a literatura científica relacionada à asma(3).

4. RESULTADOS

4.1 ASMA E SIBILÂNCIA NA INFÂNCIA

A asma é a doença crônica mais comum da infância e a principal causa de morbidade infantil decorrente de ausências escolares, consulta ao departamento de emergência e internações hospitalares(12). A asma geralmente começa na infância, sendo que em até metade das pessoas com asma, os sintomas começam durante a infância(13). O início da asma é mais precoce nos homens do que nas mulheres(14-16).

A atopia está presente na maioria das crianças com asma com mais de 3 anos e a sensibilização específica ao alérgeno é uma dos fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento da asma(17). No entanto, nenhuma intervenção ainda foi mostrada para prevenir o desenvolvimento de asma ou modificar seu curso natural a longo prazo(3).

4.1.1 SIBILÂNCIA INDUZIDA POR VÍRUS

A ocorrência de sibilância recorrente ocorre em grande parte das crianças com 5 anos ou menos. Está tipicamente associada a infecções do trato respiratório superior (ITRS), que ocorrem nessa faixa etária em torno de 6 a 8 vezes por ano(18).

Algumas infecções virais (vírus sincicial respiratório e rinovírus) estão associadas a sibilos recorrentes durante toda a infância. No entanto, a sibilância nessa faixa etária é uma condição altamente heterogênea, e nem todo o chiado nessa faixa etária indica asma. Muitas crianças pequenas podem apresentar chiado com infecções virais. Portanto, decidir quando o chiado com uma infecção respiratória é verdadeiramente uma apresentação clínica inicial ou recorrente da asma infantil é extremamente difícil(16,19).

4.1.2 FENÓTIPOS DE SIBILÂNCIA

No passado, duas classificações principais de sibilância (chamados fenótipos de sibilância) foram propostas:

  • Classificação baseada em sintomas(20): baseou-se no fato da criança apresentar sibilos episódicos (sibilos durante períodos discretos, frequentemente associados a IVAS, com sintomas ausentes entre os episódios) ou chiado múltiplo (sibilância episódica com sintomas também ocorrendo entre esses episódios). episódios, por exemplo, durante o sono ou com gatilhos como atividade, riso ou choro).
  • Classificação baseada em tendência temporal: esse sistema foi baseado na análise de dados de um estudo de coorte(16). Incluiu sibilância transitória (os sintomas começaram e terminaram antes dos 3 anos de idade); Chiado persistente (os sintomas começaram antes dos 3 anos de idade e continuaram além dos 6 anos de idade) e chiado de início tardio (os sintomas começaram após os 3 anos de idade).

4.2 DIAGNÓSTICO CLÍNICO DA ASMA

O diagnóstico confiável de asma em crianças de 5 anos ou menos pode ser difícil, pois sintomas respiratórios episódicos como chiado e tosse também são comuns em crianças sem asma, particularmente naqueles com 0-2 anos(21,22). Além disso, não é possível avaliar rotineiramente a limitação do fluxo de ar nessa faixa etária(3). Uma abordagem baseada na probabilidade(23), no padrão dos sintomas durante e entre as infecções respiratórias virais, pode ser útil para discussão com os pais/cuidadores(3). Essa abordagem permite que decisões individuais sejam tomadas sobre a possibilidade de testar o tratamento do controlador. É importante tomar decisões para cada criança individualmente, evitando o excesso ou o subtratamento(3).

Muitas crianças pequenas têm sibilos com infecções virais, e é difícil decidir quando uma criança deve receber tratamento de controle. A frequência e gravidade dos episódios de sibilância e o padrão temporal dos sintomas (apenas com resfriados virais ou também em resposta a outros fatores desencadeantes) devem ser levados em conta. Qualquer tratamento controlador deve ser visto como um teste de tratamento, com acompanhamento agendado após 2-3 meses para rever a resposta. A revisão também é importante, uma vez que o padrão dos sintomas tende a mudar ao longo do tempo em uma grande proporção de crianças(3).

O diagnóstico de asma em crianças pequenas é, portanto, amplamente baseado em padrões de sintomas combinados com uma cuidadosa avaliação clínica da história familiar e dos achados físicos. Uma história familiar positiva de distúrbios alérgicos ou a presença de atopia ou sensibilização alérgica fornecem suporte preditivo aditivo, já que a sensibilização alérgica precoce aumenta o likelhood de que uma criança com sibilância desenvolverá asma persistente(17).

4.2.1 SINTOMAS SUGESTIVOS DE ASMA EM CRIANÇAS COM ATÉ 5 ANOS DE IDADE

Um diagnóstico de asma em crianças com até 5 anos de idade pode ser baseado em(3):

  • Padrões de sintomas (chiado, tosse, falta de ar (tipicamente manifestado por limitação de atividade) e sintomas noturnos ou despertares);
  • Presença de fatores de risco para desenvolvimento de asma;
  • Resposta terapêutica ao tratamento com o controlador.

Tabela 1 – Fatores que sugerem o diagnóstico de asma em crianças com até 5 anos.

Fatores Características Sugestivas de Asma
Tosse Recorrente ou persistente não produtiva que pode piora de noite ou acompanhado por alguma sibilância ou dificuldade respiratória.

Tosse que occorre durante exercícios. Risos, choro ou exposição à fumaça do tabaco na ausência de uma infecção respiratória aparente.

Sibilância Sibilância recorrente ou com gatilhos como atividade, riso, choro, exposição à fumaça do tabaco ou poluição do ar.
Respiração Difícil ou Pesada ou Falta de Ar Ocorrendo durante o exercício, riso ou choro
Atividade Reduzida Não correndo, brincando ou rindo com a mesma intensidade que as outras crianças.

Fatiga mais cedo durante a caminha (quer ser carregado)

História Familiar ou Passada Outras doenças alérgicas (dermatite atópica ou rinite alérgica).

Asma em parentes de 1º grau.

Ensaio Terapêutico com Corticosteróide Inalado em Dose Baixa e SABA Conforme Necessário Melhora clínica durante 2-3 meses de tratamento com o controlador e piora qiando o tratamento é interrompido.

Fonte: Global Initiative for Asthma (GINA), 2018.

Nota: Beta 2 Agonista de Curta Ação – SABA.

4.2.2 CHIADO

É o sintoma mais comum associado à asma em crianças com 5 anos ou menos. A sibilância ocorre em vários padrões diferentes, mas um chiado que ocorre de forma recorrente, durante o sono ou com gatilhos como atividade, riso ou choro, é condizente com o diagnóstico de asma. A confirmação do médico é importante, pois os pais podem descrever qualquer respiração ruidosa como sibilância. Algumas culturas não têm uma palavra para chiado(24).

O chiado pode ser interpretado de forma diferente com base em(3):

  • Quem o observa (por exemplo, pais/responsável versus prestador de cuidados de saúde).
  • Quando é relatado (por exemplo, retrospectivamente versus em tempo real).

O contexto ambiental (por exemplo, países desenvolvidos versus áreas com alta prevalência de parasitas que envolvem o pulmão) O contexto cultural (por exemplo, a importância relativa de certos sintomas pode diferir entre culturas, assim como o diagnóstico e o tratamento de doenças do trato respiratório em geral) (3).

4.2.3 TOSSE

A tosse causada pela asma é improdutiva, persistente e geralmente acompanhada por alguns episódios de sibilância e dificuldades respiratórias. A rinite alérgica pode estar associada à tosse na ausência de asma. Uma tosse noturna (quando a criança está dormindo) ou uma tosse que ocorre com o exercício, o choro ou riso, na ausência de uma infecção respiratória aparente, sustenta o diagnóstico de asma. O resfriado comum e outras doenças respiratórias também estão associadas à tosse. Tosse prolongada na infância e tosse sem sintomas de resfriado estão associadas à asma tardiamente diagnosticada por um médico, independente do chiado infantil. As características da tosse na infância podem ser marcadores precoces de suscetibilidade à asma, particularmente entre as crianças com asma materna(25).

4.2.4 FALTA DE AR

Os pais também podem usar termos como dificuldade respiratória, respiração pesada ou falta de ar. A falta de ar que ocorre durante o exercício e é recorrente aumenta a probabilidade do diagnóstico de asma. Em bebês e crianças chorando e rindo, equivalente a exercícios em crianças mais velhas(3).

4.2.5 ATIVIDADE E COMPORTAMENTO SOCIAL

A atividade física é uma importante causa de sintomas de asma em crianças pequenas. Crianças pequenas com asma mal controlada frequentemente se abstêm de atividades físicas ou exercícios extenuantes para evitar sintomas, mas muitos pais desconhecem essas mudanças no estilo de vida de seus filhos. O envolvimento no brincar é importante para o desenvolvimento social e físico normal de uma criança. Por esse motivo, uma revisão cuidadosa das atividades diárias da criança, incluindo sua disposição de caminhar e brincar, é importante ao avaliar um possível diagnóstico de asma em uma criança pequena(3).

Os pais podem relatar irritabilidade, cansaço e alterações de humor em seus filhos como os principais problemas quando a asma não é bem controlada(3).

4.3 TESTES PARA AJUDAR NO DIAGNÓSTICO

Embora nenhum teste diagnostique a asma com certeza em crianças com até 5 anos de idade, os seguintes são adjuntos úteis(3).

4.3.1 ENSAIO TERAPÊUTICO

Uma tentativa de tratamento por pelo menos 2-3 meses com beta 2 agonista de curta duração (SABA) e corticosteróides inalados de baixa dose regulares (ICS) pode fornecer alguma orientação sobre o diagnóstico de asma. A resposta deve ser avaliada pelo controle dos sintomas (diurno e noturno) e pela frequência de episódios de sibilância e exacerbações. Marcada melhoria clínica durante o tratamento e deterioração quando o tratamento é interrompido, apoia um diagnóstico de asma. Devido à natureza variável da asma em crianças pequenas, um estudo terapêutico pode precisar ser repetido para se ter certeza do diagnóstico(3).

4.3.2 TESTES PARA ATOPIA

A sensibilização a alérgenos pode ser avaliada usando testes cutâneos ou alérgenos específicos de imunoglobulinas E. O teste cutâneo é menos confiável para confirmar a atopia em lactentes. A atopia está presente na maioria das crianças com asma uma vez que têm mais de 3 anos de idade; no entanto, a ausência de atopia não descarta o diagnóstico de asma(3).

4.3.3 RADIOGRAFIA DE TÓRAX

Se houver dúvida sobre o diagnóstico de asma em criança com sibilância ou tosse, uma radiografia simples de tórax pode ajudar a excluir anormalidades estruturais (por exemplo, enfisema lobar congênito, anel vascular) infecções crônicas como a tuberculose, uma inalação de corpo estranho ou outros diagnósticos. Outras investigações de imagem podem ser apropriadas, dependendo da condição considerada(3).

4.3.4 TESTE DA FUNÇÃO PULMONAR

Devido à incapacidade da maioria das crianças de 5 anos de idade de realizar manobras expiratórias reprodutíveis, o teste de função pulmonar, o teste de broncoprovocação e outros testes fisiológicos não têm um papel importante no diagnóstico da asma nessa idade. No entanto, aos 4-5 anos de idade, as crianças são frequentemente capazes de realizar espirometria reprodutível se treinadas por um técnico experiente e com incentivos visuais(3).

4.3.5 ÓXIDO NÍTRICO EXALADO

A concentração fracionada de óxido nítrico exalado (FENO) pode ser medida em crianças pequenas com respiração corrente e os valores de referência normais foram publicados para crianças de 1 a 5 anos(26).

O teste FENO está se tornando mais amplamente disponível em alguns países. Em crianças pré-escolares com tosse recorrente e sibilância, uma FENO elevada registrada maior que 4 semanas com qualquer ITRS prevê asma diagnosticada por médico na idade escolar(27), e aumentou as chances de sibilância, diagnostico da asma pelo médico e uso de ICS em idade escolar, independente da história clínica história e presença de IgE específica(28).

4.3.6 PERFIS DE RISCO

Uma série de ferramentas de perfil de risco para identificar crianças com sibilância aos 5 anos ou menos de idade estão em alto risco de desenvolver sintomas persistentes de asma que foram avaliados para uso na prática clínica(29).

O Índice Preditivo para a Asma (API), baseado no Estudo Respiratório das Crianças de Tucson. O estudo foi desenvolvido para uso em crianças com quatro ou mais episódios de sibilância em um ano(30). Um estudo mostrou que crianças com uma API positiva têm uma incidência de 4-10 vezes maior entre as idades de 6 a 13 anos do que aquelas com uma API negativa e 95 % das crianças com um API negativo permaneceu livre de asma(30). A aplicabilidade e validação do API em outros contextos necessita de mais estudo Maior chance de desenvolver asma(3).

4.4 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O diagnóstico definitivo de asma nessa faixa etária é desafiador, mas tem importantes consequências clínicas. É particularmente importante nessa faixa etária considerar e excluir causas alternativas que possam levar a sintomas de chiado, tosse e falta de ar antes de confirmar um diagnóstico de asma (Tabela – 2)(21).

Tabela – 2 Diagnóstico diferencial comum de asma em crianças com até 5 anos.

Condição Características Típicas
Infecção Viral do Trato Respiratório Recorrente Principalmente tosse, nariz congestionado por menos de 10 dias; chiado leve; sem sintomas entre infecções.
Refluxo Gastroesofágico Tosse ao se alimentar; Infecções pulmonares recorrentes (IPR); vomita facilmente, comum após grandes refeições; má resposta aos medicamentos para asma.
Aspiração de Corpo Estranho Tosse e/ou estridor grave e abrupto na refeição ou brincadeira, IPR e tosse; sinais pulmonares focais.
Traqueomalácia Respiração ruidosa ao chora ou comer, ou durante ITRS (inspiração ruidosa se extratorácica ou expiratória se intratorácica); tosse forte; retração inspiratória ou expiratória; sintomas presentes desde o nascimento; má resposta aos medicamentos para asma.
Tuberculose Respirações ruidosas persistentes e tosse; febre irresponsiva aos antibióticos; gânglios linfáticos aumentados; má resposta aos broncodilatadores ou corticosteroides inalados; contato com alguém que tem tuberculose.
Doença Cardíaca Congênita Sopro cardíaco; cianose ao comer; falha no desenvolvimento; taquicardia; taquipnéia ou hepatomegalia; má resposta aos medicamentos para asma.
Fibrose Cística Tosse que começa logo após o nascimento; infecções pulmonares; falha no desenvolvimento (má absorção); fezes amolecidas, volumosas e gordurosa.
Discinesia Ciliar Primária Tosse e IPR e leves; infecções crônicas do ouvido e secreção nasal purulenta; má resposta aos medicamentos para asma; situs inversus ocorre em cerca de 50% das crianças com essa condição.
Anel Vascular Respirações persistentemente ruidosas; má resposta aos medicamentos para asma.
Displasia Broncopulmonar Bebê nascido prematuramente; muito baixo peso ao nascer; necessitou de ventilação mecânica prolongada ou oxigênio suplementar; dificuldade em respirar presente desde o nascimento.
Deficiência Imunológica Febre recorrente e infecções (incluindo não respiratórias); falha no desenvolvimento.

Fonte: Global Initiative for Asthma (GINA), 2018.

4.4.1 INDICAÇÕES-CHAVE PARA ENCAMINHAMENTO DE CRIANÇAS OU JOVENS PARA INVESTIGAÇÕES DIAGNÓSTICAS ADICIONAIS

Qualquer uma das seguintes características sugere um diagnóstico alternativo e indica a necessidade de novas investigações(3):

  • Falha no desenvolvimento
  • Início dos sintomas em idade neonatal ou muito precoce (especialmente se associado à falha no desenvolvimento)
  • Vômitos associado a sintomas respiratórios
  • Sibilância contínua
  • Falha em responder a medicamentos controlados para asma
  • Não há associação de sintomas com fatores desencadeantes típicos, como ITRS viral
  • Foco pulmonar ou sinais cardiovasculares, ou baqueteamento digital.
  • Hipoxemia fora do contexto da doença viral

5. CONCLUSÃO

A sibilância recorrente ocorre em uma grande proporção de crianças com até 5 anos de idade, tipicamente com infecções virais do trato respiratório superior. Decidir quando esta é a apresentação inicial da asma é difícil. Classificações anteriores de sibilos (sibilos episódicos e sibilos com múltiplos disparadores; ou sibilos transitórios, sibilos persistentes e sibilos tardios) não parecem identificar fenótipos estáveis ​​e sua utilidade clínica é incerta(3).

Um diagnóstico de asma em crianças pequenas com história de sibilos é mais provável se elas tiverem: sibilância ou tosse que ocorre com o exercício, rindo ou chorando na ausência de uma infecção respiratória aparente. Uma história de outras doenças alérgicas (eczema ou rinite alérgica) ou asma em parentes de primeiro grau. Melhora clínica durante 2-3 meses do tratamento com o controlador e piora após a cessação do tratamento(3).

A contribuição desse trabalho consistiu em apresentar recomendações sobre como realizar o diagnóstico de asma em crianças com até 5 anos e através dessa pesquisa divulgar uma literatura atualizada para auxiliar médicos nesse diagnóstico que é considerado tão complexo.

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[1] Graduanda em Medicina pela Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil.

[2] Graduanda em Medicina pela Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil.

[3] Médica Especialista em Pneumologia pela Universidade de São Paulo/USP – Ribeirão Preto, Brasil. Especialista em Clínica Médica pela Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil. Graduada em Medicina pela Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil. Professora do Curso de Medicina da Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil.

Enviado: Setembro, 2018
Aprovado: Outubro, 2018

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