Relato de Caso: A Utilização de Carvão Ativado com Prata no Tratamento de Fasciotomia [1]

ESCHER, Rafaela Bertoglio [2]

BRASILEIRO, Marislei Espíndula [3]

ESCHER, Rafaela Bertoglio; BRASILEIRO, Marislei Espíndula. Relato de Caso: A Utilização de Carvão Ativado com Prata no Tratamento de Fasciotomia. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Edição 9. Ano 02, Vol. 01. pp 47-56, Dezembro de 2017. ISSN:2448-0959

Resumo

A Síndrome Compartimental Aguda é o aumento da pressão intersticial sobre a pressão de perfusão capilar dentro de um compartimento osteofascial, podendo comprometer vasos, músculos e terminações nervosas provocando dano tecidual, sendo indicado o procedimento de emergência chamado fasciotomia descompressiva. As fasciotomias por serem muito extensas e em áreas potencialmente isquêmicas são mais suscetíveis a infecções e necrose. Objetivo: relatar a utilização do carvão ativado com prata no tratamento tópico de fasciotomia em MIE. Método: Estudo descritivo, relato de caso, realizado na clínica de internação da Unidade de Cirurgia Vascular de um hospital terciário do Distrito Federal. Obteve-se consentimento livre e esclarecido. Conclusão: o carvão ativado com prata promoveu a redução do processo infeccioso, a cicatrização mais rápida da lesão, diminuiu a frequência de troca do curativo, propiciando conforto para a paciente, até o momento da resutura da lesão e completa cicatrização da lesão.

Palavras-chave: Relato de Caso, Fasciotomia, Carvão Ativado com Prata.

INTRODUÇÃO

Atualmente, o trauma tornou-se um dos maiores desafios para o sistema assistencial de saúde de todos os países do mundo, sendo o trauma vascular componente importante deste problema. Conforme o estudo de Costa-Val et al. (2008) dos 1000 casos de traumas cardiovasculares atendidos em um centro de trauma, a grande maioria foram homens (88%), jovens (média das idades de 26.9 anos) devido a lesões provocadas pelos diversos tipos de armas de fogo (45.1%), armas brancas/vidros (30.8%).

O tratamento das lesões arteriais foi feito por meio de sutura primária, interposição e/ou by-pass (venoso e/ou sintético) em 91% dos casos, sendo que 14% destes tiveram que ser reoperados devido principalmente a síndrome compartimental periférica por fenômeno de isquemia/ reperfussão (23%), isquemia crítica por trombose arterial aguda (20%) e hemorragia com repercussões hemodinâmicas (13%).

Nesse contexto, a síndrome compartimental é uma condição na qual a alta pressão dentro de um compartimento corporal reduz a perfusão capilar até abaixo do nível necessário para a viabilidade tecidual. Um aumento da pressão dentro do compartimento não é dissipado facilmente, em virtude da inelasticidade da fáscia que envolve o músculo. Se a pressão continua suficientemente alta por várias horas, a função normal do músculo e dos nervos fica comprometida e acaba desencadeando necrose mioneural, podendo ocorrer perda permanente da função (SERGIO, CAMERON, VITAL 2012).

Tal comprometimento irá acarretar mais isquemia e formação de edema, e um ciclo vicioso será estabelecido conforme as células vão sendo privadas de oxigênio. Se o fluxo sanguíneo adequado não for restabelecido, o resultado é a morte dos músculos dentro dos compartimentos, condição que só pode ser resolvida por meio da fasciotomia (SERGIO, CAMERON, VITAL 2012).

A fasciotomia define-se por ser um procedimento cirúrgico descompressivo, cuja finalidade será a abertura da fáscia que envolve os compartimentos musculares, visando prevenir a isquemia e a necrose neuromusculares, por ser muito extensa e em áreas potencialmente isquêmicas são mais suscetíveis a infecções e necrose. A presença de infecção acaba prolongando a fase inflamatória da ferida, prejudicando sua cicatrização. A infecção determina maior destruição de tecidos e retarda o processo de reparação, aumentando assim a formação de tecido cicatricial, comprometendo a função, a estética ou ambos.

Além disso, existem os fatores psicológicos associados ao procedimento, uma vez que a técnica cirúrgica é invasiva, com exposição dos tecidos, e a previsão de uma cicatrização prolongada por segunda intenção, acarreta angústia e medo ao cliente jovem.

Com isso a avaliação diária do enfermeiro na utilização da cobertura adequada para esse tipo de lesão é de grande importância, vários fatores devem ser levados em consideração: a profundidade, o formato, o tamanho, a quantidade de exsudação, o local, a aparência, o ambiente para tratamento e a classificação da ferida. Outros fatores importantes e que devem ser levados em consideração são o conforto do paciente, a facilidade de aplicação, a eficácia do produto e o custo (GEOVANINI, 2014).

O carvão ativado com prata adsorve os gases voláteis através do seu tecido de carvão ativado, responsáveis pelo mau cheiro e os microorganismos produtores desta substância. A prata impregnada no tecido de carvão ativado exerce efeito bactericida sobre os microrganismos auxiliando no controle de infecção da ferida.

Devido ao frequente atendimento desses pacientes vitimas de trauma e apresentando síndrome compartimental de membros inferiores surgiu o interesse por esse Relato de Caso.

OBJETIVO

Relatar a utilização da cobertura de carvão ativado com prata no tratamento tópico de um cliente portador de fasciotomia em membro inferior esquerdo.

MÉTODO

Trata-se de um estudo descritivo do tipo Relato de Caso, utilizando-se informações obtidas durante a assistência ao paciente atendido em uma Unidade de Cirurgia Vascular de um Hospital de Brasília, no período de 17 de fevereiro a 17 de março de 2017.

Do ponto de vista de renovações científicas o relato de caso e as séries de casos são o meio de eleição para se descobrir algo novo, encontrar novas ideias, para possibilitar um progresso intelectual, mostrar novos problemas e soluções e contribuir com isso para o progresso da medicina (KIENLE, 2011).

O relato de caso individual surge de uma observação assistencial, são situações não planejadas, onde não há um projeto ou objetivo prévios. Estes relatos documentam situações que se apresentam a um observador preparado e atento. Nesta perspectiva, não há como obter, de Comitê de Ética em Pesquisa, uma aprovação prévia à sua realização. Contudo, se forem apresentados de forma conjunta mais de três relatos de casos, isto já configura uma série de casos. Nesta situação há a necessidade da aprovação por um Comitê de Ética em Pesquisa, por ser considerada uma publicação decorrente de um projeto de pesquisa (GOLDIM & FLECK, 2010).

O estudo individual foi autorizado pela paciente, mediante a assinatura do termo de consentimento livre esclarecido, respeitando os princípios da Resolução n. 466/2012. Assim, não houve pesquisa experimental, não se utilizou procedimentos ou substâncias novas ou intervenções. O estudo não é replicável, pois se aplica apenas a este paciente. Também não é uma coleção de casos, visto que não se busca a coerência entre diferentes ou semelhantes, mas apenas a busca pela descrição da técnica.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Apresentação de caso

A coleta de dados e exame físico foram realizados no dia 20/02/17, pela Enfermeira assistencial.

Homem, 19 anos, branco, solteiro, estudante, natural de Goiás, morador de Águas Lindas do Goiás. Nega tabagismo, etilismo e outras drogas. Nega alergias e comorbidades. Foi admitido no setor de emergência do Hospital, no dia 17 de fevereiro de 2017, vitima de perfusão por arma de fogo em membro inferior esquerdo. Na avaliação médica inicial de motricidade da perna esquerda, teve ausência de dorsiflexão e flexão plantar do pé e semiflexão de joelho fixa. Apresentando edema de panturrilha com aumento de volume e curativo úmido. Sendo diagnosticado com lesão de artéria poplítea esquerda, sendo submetido ao procedimento cirúrgico de emergência pela equipe médica da Cirurgia Vascular de reconstrução de artéria poplítea esquerda com veia safena contralateral e fasciotomia descompressiva lateral. No mesmo dia, passou por um procedimento de ampliação da fasciotomia.

No dia 17 de fevereiro foi admitido em pós-operatório imediato na Unidade de Cirurgia Vascular proveniente da Sala de Recuperação Anestésica.

Ao exame físico: consciente, orientado em tempo e espaço, comunicativo, referindo apreensão na evolução do seu quadro.  Ventilando espontaneamente em ar ambiente, oximetria de pulso: 95% Hipocorado. Afebril. Queixando de dor moderada em MIE. Com acesso venoso central em veia jugular interna direita pérvio. Hidratado. Dieta oral com boa aceitação. ACV: bulhas normofonéticas em 2 tempos, ritmo cardíaco regular, normocardio. AP: tórax simétrico, MV+ em toda extensão, eupneico. ABD: abdômen plano, flácido, indolor à palpação, RHA+. Eliminações: urinárias por sonda vesical de demora, diurese clara em bolsa coletora (800 ml). Não apresentando eliminação intestinal até o momento. Membro inferior esquerdo (MIE) com curativo limpo externamente. Membro inferior direito com FO em região inguinal limpa, seca, descoberta. Apresentando boa perfusão periférica, com edema de MMIIs, sendo mantidos elevados.

Acompanhado pela mãe todo o período.

Tabela 1 – Exames laboratoriais

Fonte: Dados fornecidos e autorizados pelo paciente.

No dia 01 de março recebemos o resultado da cultura de fragmento da lesão, com crescimento de Acinetobacter baumannii/haemolyticus (bactéria gram negativa) e Staphylococcus aureus (bactéria gram positiva).

Segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária, a infecção do sítio cirúrgico (ISC) que está relacionado a procedimentos cirúrgicos é uma das principais infecções associados à assistência à saúde no Brasil, conforme estudo nacional realizado pelo ministério da saúde onde descreve uma taxa de ISC de 11% do total de procedimentos cirúrgicos (BISPO JUNIOR, A. et. al., 2013).

As fasciostomias se enquadram conforme a classificação e critérios definidores de infecção cirúrgica, como incisional profunda que ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia e que apresenta pelo menos um dos sintomas como a drenagem purulenta da incisão profunda, presença de abscesso ou outra evidência que a infecção envolva os planos profundos da ferida, identificada em reoperação, exame clínico, histocitológico ou exame de imagem (BISPO JUNIOR, A. et. al., 2013).

Tabela 2 – Prescrição médica

Fonte: Dados fornecidos e autorizados pelo paciente.

Infecção da lesão

O paciente fez uso de antibioticoterapia sistêmica durante 14 dias. Diante das opções disponíveis no setor para tratamento tópico da lesão, utilizamos o carvão ativado associado à prata.

O poder antimicrobiano da prata tem sido relacionado aos seus variados mecanismos de ação. A prata interfere no metabolismo bacteriano, pode romper a parede da célula bacteriana e ligar-se ao seu DNA, inibindo assim a replicação e a possibilidade de desenvolver resistência. O mecanismo é sempre o mesmo, independente de sua forma de apresentação. No entanto, se estiver na forma elementar, a prata precisa sofrer um processo de oxidação a fim de que seja transformada em um composto de óxido de prata e íons de prata, que conferem o efeito antimicrobiano. Um dos benefícios da forma elementar é de poder proporcionar um maior reservatório de prata disponível na cobertura, permitindo um potencial de liberação por um tempo ampliado (CANDIDO, 2006).

O carvão ativado com prata absorve os gases voláteis através do seu tecido de carvão ativado, responsáveis pelo mau cheiro e os micro-organismos produtores desta substância. As camadas de rayon e poliamida são não aderentes, semipermeáveis, isolantes térmicas e absorventes. A não aderência confere propriedades ao curativo de evitar a perda do tecido neoformado no momento de remoção ou troca do mesmo. A semipermeabilidade do tecido permite fluxo do exsudato para o curativo secundário além de propiciar um microambiente com umidade ideal para cicatrização da ferida.

Tabela 3 – Acompanhamento da lesão

Avaliação da lesão

Na primeira avaliação da lesão em face externa da perna E, no dia 18 de fevereiro, 1º curativo, ela estava com edema, herniação da musculatura, bordas regulares, pele adjacente integra, exsudato serohemático em grande quantidade, tecido viável em grande parte com áreas de esfacelo, optado como cobertura primária o alginato de cálcio devido a grande quantidade de exsudato, com troca diária.

A partir do dia 22 de fevereiro, 5º curativo, notou-se a mudança na característica do exsudato de serohemático para seropurulento, com sinais de infecção, paciente apresentando febre de 38,5ºC desde o dia 21 de fevereiro. Apresentando dor moderada em lesão. Iniciado a utilização da cobertura com carvão ativado com prata, com troca diária. Iniciado uso de antibiótico sistêmico.

A partir do dia 01 de março, 12º curativo, devido à redução e melhora do aspecto do exsudato, e do tecido da lesão, optou-se pela troca em dias alternados, de 72 em 72 horas.

No dia 16 de março, o paciente foi encaminhado ao Centro Cirúrgico para realizar o fechamento da lesão, uma vez que já apresentava 90% de tecido de granulação, sem sinais de infecção. Procedimento teve êxito, com fechamento total por sutura. Recebendo alta hospitalar em 17 de março.

Tabela 4 – Fotos da lesão. Fonte: dados fornecidos e autorizados pelo paciente.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Em avaliação realizada 23 dias após a coleta de dados o paciente apresentou melhora satisfatória com o desenvolvimento positivo do aspecto da lesão, ou seja, com o fechamento da mesma.

O tratamento da síndrome compartimental de extremidades é cirúrgico, não havendo prevenção, pois não há fatores de risco associados. A equipe de enfermagem tem papel importante na minimização das complicações que possam surgir no decorrer da internação. A recuperação do paciente e da cicatrização da lesão são os objetivos da assistência.

Existem vários fatores que influenciam no reparo total do tecido. Fatores locais, ligados à ferida podem interferir no processo cicatricial, como: a dimensão e profundidade da lesão, grau de contaminação, presença de secreções, hematoma e corpo estranho e necrose tecidual e infecção local.  Além desses, existem os fatores sistêmicos, que são relacionados ao paciente como idade, estado nutricional, doenças crônicas e terapias medicamentosas associadas. No caso do paciente, sua idade jovem teve influencia boa à melhora rápida do processo cicatricial. Já a infecção, foi um fator que retardou esse processo.

A avaliação diária do enfermeiro tem papel fundamental e crucial para melhor manejo no tratamento de lesões, como as fasciotomias, que são lesões complexas e extensas. Dentre as possibilidades existentes dentro do serviço, a cobertura de carvão ativado com prata promoveu a redução do processo infeccioso, a cicatrização mais rápida da lesão, diminuindo a frequência de troca do curativo, propiciando conforto para a paciente, até o momento da resutura da lesão e completa cicatrização da lesão, o que proporcionou à alta precoce e o retorno ao seu meio de convívio social.

REFERÊNCIAS

BISPO JUNIOR, A. et. al., Infecção de Sitio Cirúrgico, IN: ANVISA: Agencia Nacional de Vigilância Sanitária, série segurança do paciente e qualidade em serviços de saúde, 1 edição, 2013.

CANDIDO, L.C. Livro do Feridólogo– tratamento clínico-cirúrgico de feridas cutâneas agudas e crônicas. Santos: 2006.

COSTA-VAL, Ricardo et al. Reflexões sobre o trauma cardiovascular civil a partir de um estudo prospectivo de 1000 casos atendidos em um centro de trauma de nível I. Rev. Col. Bras. Cir. [online]. 2008, vol.35, n.3, pp.162-167

GOLDIM, José Roberto; FLECK, Marcelo P. Ética e publicação de relatos de caso individuais. Rev. Bras. Psiquiatria, São Paulo, v.32, n.1,p.2-3,mar 2010.

GEOVANINI, T. Tratado de feridas e curativos: enfoque multiprofissional. São Paulo: Rideeel, 2014.

KIENLE, G.S, Kiene, H. Como escrever um relato de caso. Arte Médica Ampliada. Ano XXXI n.2 Inverno, 2011. Disponível em: <www.ifaemm.de>. Acesso em maio de 2017.

PITTA, GBB, CASTRO AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em <http://www.lava.med.br/livro>. Acesso em maio de 2017.

SERGIO, F.R.; CAMERON, LE; VITAL, I.Z.O. Síndrome compartimental relacionado ao posicionamento cirúrgico: um inimigo silencioso. Revista SOBECC, São Paulo. jul./set. 2012; 17(3) 71-80

VAL RC, Campos-Christo SF, SIMÃO Filho C, BEZ LG, Marques MC, Miguel EV. Reflexões sobre o trauma cardiovascular civil a partir de um estudo prospectivo de 1000 casos atendidos em um centro de trauma de nível I. Rev Col Bras Cir. [periódico na Internet] 2008; 35(3). Disponível em < http://www.scielo.br/rcbc>. Acesso em maio de 2017.

[1] Artigo apresentado à Pós-graduação em Dermatologia, pelo CEEN/PUC-Go.

[2] Enfermeira, Especialista em Dermatologia.

[3] Enfermeira, Doutora em Ciências da Saúde