ARTIGO DE REVISÃO
PINHEIRO, Anna Jullya Wanderley [1], PEREIRA, Fernanda Cândido [2], MOTTA, Beatriz Domingues [3], MELO, Andresa Mayra de Sousa [4], TÔRRES, Cecília Soares [5], DONATTI, Lorena Celeste [6], BEZERRA, Ana Caroline Carvalho [7], DANTAS, Guilherme Cavalcanti de Medeiros [8], SOARES, Anna Victória Leitgeb Santos de Castro [9], BARROSO, Carolina Marques [10], MOREIRA, Geterson Bezerra [11]
PINHEIRO, Anna Jullya Wanderley. Cirurgia bariátrica: resultados e perspectivas após o procedimento. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 06, Ed. 06, Vol. 08, pp. 05-29. Junho de 2021. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/apos-o-procedimento, DOI: 10.32749/nucleodoconhecimento.com.br/saude/apos-o-procedimento
RESUMO
Objetivos: Este estudo visa analisar e discutir dados da literatura vigente acerca dos resultados da cirurgia bariátrica, em termos de complicações a curto e longo prazo, resolução das comorbidades e impacto na qualidade de vida dos pacientes. Métodos: A busca dos artigos foi realizada na base de dados PubMed, através da fórmula de busca composta pelos descritores “cirurgia bariátrica” e “bariátrica” contidos no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) e condizentes ao tema da pesquisa, associados ao operador booleano “OR”. A pesquisa resultou em um total de 52 artigos. Os critérios de inclusão e exclusão foram aplicados e foi realizada a leitura de cada um dos estudos, sendo, por fim, selecionados 9 artigos para compor esta revisão. Resultados: Observou-se que, como todo procedimento cirúrgico, a cirurgia bariátrica não está isenta de complicações precoces e tardias, além de acarretar deficiências de vitaminas e minerais a longo prazo. Porém, a maioria dos pacientes submetidos a tal procedimento afirmou melhora substancial na qualidade de vida, havendo, ainda, grande porcentagem de resolução de comorbidades como hipertensão, diabetes, dislipidemia e apneia do sono. Evidenciou-se, ainda, que há uma linha tênue entre a cirurgia bariátrica e a depressão, sendo necessário, portanto, aliar o tratamento psicológico com o cirúrgico, visto que, se não forem trabalhadas as questões que levam ao transtorno alimentar, este pode persistir, interferindo nos resultados da cirurgia bariátrica. Conclusões: Diante dos dados coletados na literatura e explanados neste estudo, salienta-se a importância dos médicos e demais profissionais de saúde conhecerem acerca da cirurgia bariátrica: preparo pré-operatório, prevenção e tratamento de complicações, resultados possíveis, além dos desafios enfrentados por esses pacientes antes e após o procedimento, a fim de instruírem adequadamente essa população e traçarem as melhores estratégias para prevenção de complicações, enfretamento e superação dos desafios, alcançando o melhor resultado do tratamento: restituição da saúde física e mental.
Palavras-Chave: Cirurgia bariátrica, obesidade, tratamento.
INTRODUÇÃO
A obesidade é uma Doença Crônica Não-Transmissível que consiste em um acúmulo excessivo de gordura no corpo. Esse excesso de tecido adiposo delibera diversos mecanismos fisiopatológicos, que culminam em um desequilíbrio nas funções corporais e alterações no sistema endocrinometabótico, o que predispõe o indivíduo a outras doenças, tais como: doenças cardiovasculares, cerebrovasculares, dermatológicas, endócrinas e neoplásicas (DE CARVALHO et al., 2019). O grau da obesidade influencia na gravidade da enfermidade em si e em suas complicações, portanto, o cálculo de IMC (índice de massa corporal) torna-se indispensável para a categorização dos níveis de obesidade.
Nesse contexto, é importante salientar que a Organização Mundial de Saúde registrou um aumento de 300% do índice de obesidade na população mundial em menos de 50 anos, sendo ainda mais preocupante para as crianças, nas quais esse índice tornou-se 5 vezes maior (OMS, 2020). Esse aumento exponencial do sobrepeso na população trouxe, também, um acréscimo nas diversas doenças associadas, como diabetes mellitus tipo 2 (DM2), hipertensão arterial sistêmica (HAS), alguns tipos de neoplasias, eventos cardiovasculares, entre outras. Assim, levando em consideração a gravidade das comorbidades e complicações associadas à obesidade, a cirurgia bariátrica veio revolucionar o tratamento dessa patologia de difícil controle, de modo a possibilitar a resolução das comorbidades e o retorno do paciente ao status de saúde e bem-estar.
As cirurgias bariátricas são classificadas em restritivas, disabsortivas ou mistas. As duas técnicas mais utilizadas são a Gastrectomia Vertical (GV) ou Sleeve, predominantemente restritiva, e o Bypass Gástrico em Y de Roux (BGYR), predominantemente disabsortiva. Na GV, há a sutura e retirada de parte do estômago, gerando um estômago residual tubular, de pequeno volume. No BGYR, além da gastroplastia redutora, há a exclusão de parte do segmento intestinal, o que reduz sobremaneira a absorção dos alimentos (FANDIÑO et al., 2004).
A cirurgia bariátrica é indicada para indivíduos com IMC ≥ 40kg/m² ou IMC ≥ 35 e doenças associadas, como DM2, HAS, síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono, doenças cardiovasculares ou risco cardiovascular elevado e doenças articulares degenerativas. Além disso, a cirurgia bariátrica também está indicada para pacientes que não obtiveram sucesso com o tratamento clínico: mudanças no estilo de vida (dieta e atividade física), terapia medicamentosa e acompanhamento psicológico, por pelo menos dois anos (SBCBM, 2017). A rigor, idade mínima para sua realização é de 18 anos e a máxima de 65, e a obesidade deve estar presente há, pelo menos, 2 anos. Além desses requisitos, é de suma importância o preparo pré-operatório, a fim de diminuir o risco cirúrgico e as complicações. Deve-se orientar mudança de hábitos antes da cirurgia, saída do sedentarismo com atividades de baixo impacto e dieta hipocalórica, que deve ser seguida assiduamente, com o intuito de preparar o de comorbidades e os resultados de tratamentos conservadores prévios. Aquelas com idade superior a 65 anos também devem ter seus casos analisados quanto aos riscos e benefícios obtidos com o tratamento cirúrgico (SBCBM, 2017).
A cirurgia bariátrica é um procedimento eficiente para a perda e manutenção do peso e tratamento ou resolução das comorbidades que acompanham a obesidade. No entanto, como todo procedimento cirúrgico, não é isenta de riscos e complicações, as quais podem ocorrer no intraoperatório, como lesão esplênica (0,41%), no pós-operatório recente, como a infecção de ferida (3%), sangramento gastrointestinal (2,5%) e obstrução intestinal (1,7%), ou de forma tardia, como a colecistite (até 30%), Síndrome de Dumping (até 30%) e úlcera marginal (0,5% – 20%) (KASSIR et al., 2016). As taxas de mortalidade e morbidade desta cirurgia são baixas, estando em torno de 0,3 a 1,6% e 5%, respectivamente (SANCHES et al., 2007). As taxas de mortalidade dependem de certos fatores, como idade do indivíduo, presença e controle das comorbidades, cirurgias abdominais realizadas e a experiência do cirurgião que irá realizar a operação (SANTO et al., 2013). Por isso, é necessário ponderar o real impacto positivo que tem em melhorar as comorbidades e a qualidade de vida do paciente.
Diante disso, este estudo visa analisar e discutir dados da literatura vigente acerca dos resultados da cirurgia bariátrica, em termos de complicações a curto e longo prazo, resolução das comorbidades e impacto na qualidade de vida dos pacientes.
METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão bibliográfica do tipo integrativa, de abordagem qualitativa e natureza aplicada, que visa explanar, analisar e discutir informações coletadas da literatura acerca da cirurgia bariátrica.
Para isso, foi realizada a busca dos artigos através da base de dados PubMed. Os descritores “cirurgia bariátrica” e “bariátrica” contidos no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) e condizentes ao tema da pesquisa, associados ao operador booleano “OR” proporcionaram a elaboração da fórmula de busca. A pesquisa resultou em um total de 52 artigos. A leitura do título e resumo permitiu a seleção de estudos que abordaram os resultados da cirurgia bariátrica e suas implicações. Foram incluídos artigos dos quais a temática atendia aos objetivos da pesquisa, realizados em humanos, com idioma português, inglês e espanhol, e indexados na base de dados nos últimos 10 anos (de 2011 a 2021), estando disponíveis para a leitura na íntegra. Foram descartados os artigos que não atendiam à finalidade da revisão ou que não possuíam liberação para a leitura completa.
O presente estudo não apresenta caráter prático, não havendo, portanto, a necessidade de submissão ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP).
Para a explanação dos achados desta pesquisa, os resultados foram esquematizados em tabela, na qual foram inseridas as principais informações da amostra de estudos selecionados para a revisão, como o título, autoria, ano de publicação, país e os principais resultados encontrados em cada um dos artigos incluídos.
RESULTADOS
Tabela 1: Resultados e implicações da cirurgia bariátrica.
| Título | Autores, ano de publicação e país | Principais resultados | |
| ARTIGO 1 | Avaliação da qualidade de vida, perda de peso e comorbidades de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica | CASTANHA et al., 2018, Brasil
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A média do IMC caiu de 48,10kg/m2, no pré-operatório, para 31,05kg/m2 após a cirurgia. A PEP% (Porcentagem de perda de peso em excesso) médio foi de 69,35%. As comorbidades com maior taxa de resolução foram apneia do sono (90,2%), diabetes (80,7%), hipertensão (70,8%) e dislipidemia (68,8%). As complicações mais comuns foram queda de cabelo (79,6%), deficiência nutricional (37,9%) e anemia (35%). A maioria (94,1%) dos pacientes afirmou melhora ou melhora significativa na qualidade de vida, pelo questionário de Moorehead-Ardelt. O escore final do protocolo BAROS demonstrou que 93,2% dos pacientes apresentaram resultados satisfatórios com a cirurgia bariátrica. |
| ARTIGO 2 | Deficiências de micronutrientes após cirurgia bariátrica: uma análise comparativa entre gastrectomia vertical e derivação gástrica em Y de Roux. | FERRAZ et al., 2018, Brasil | Após 24 meses, o déficit de hemoglobina se apresentou em 24,4% dos pacientes do grupo GV e 40% do grupo BGYR; deficiência de ferro em 6,6% do GV e 15% do BGYR; déficit de ferritina em 17,8% do GV e 23,7% do BGYR; deficiência de zinco em 6,6% da GV e 30% do BGYR e deficiência de B12 em 6,6% do GV e 8,7% do BGYR, esta última sem significância estatística.
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| ARTIGO 3 | Infecção de sítio cirúrgico em cirurgia bariátrica: resultados de um pacote de cuidados. | FERRAZ et al., 2019, Brasil | Participaram 1.596 pacientes submetidos à cirurgia bariátrica por laparotomia (20,9%) ou por laparoscopia (79,1%). Infecção do sítio cirúrgico (ISC) ocorreu em 16 pacientes (1%) e seroma em 231 (14,5%). IMC elevado, DM2 e via cirúrgica laparotômica foram associados à maior incidência de ISC. Apenas 0,4% dos pacientes com IMC de 35-40 desenvolveram ISC, contra 3,7% daqueles com IMC> 50. Entre os pacientes com DM2, 2,2% cursaram com ISC, enquanto somente 0,6% dos sem DM2 desenvolveram a infecção, sendo essa diferença estatisticamente significativa. Pacientes submetidos à cirurgia laparoscópica apresentaram taxas de ISC de 0,5%, contra 3% de incidência nos operados por laparotomia. |
| ARTIGO 4 | Dieta hipocalórica em candidatos à cirurgia bariátrica: mudança na composição corporal durante rápida perda de peso. | SERAFIM et al., 2019, Brasil | Após 7 a 10 dias de dieta de muito baixas calorias (VLCD), os pacientes obtiveram perda ponderal de cerca de 5% (85% correspondente à gordura corporal). Houve redução significativa do peso e do IMC, todas as circunferências corporais apresentaram diminuição, assim como a gordura corporal e a massa livre de gordura. |
| ARTIGO 5 | Resultados na qualidade de vida, perda de peso e comorbidades após o bypass gástrico em Y de Roux | COSTA et al., 2014, Brasil | Estudo transversal realizado com 143 pacientes submetidos à bariátrica. Após 1 ano da cirurgia, observou-se percentual de perda de excesso de peso de 81,7%. Houve resolução da hipertensão arterial em 69,7%, do diabetes mellitus em 88,2% e de artropatias em 27,5%. O escore BAROS mostrou resultados bom, muito bom ou excelente em mais de 96% dos pacientes em todas as avaliações, demonstrando resultados satisfatórios da cirurgia e melhora da qualidade de vida (QV). O questionário SF- 36 evidenciou melhora da QV em todas as áreas, após 1 ano da operação. Porém após 4 anos a melhora permaneceu somente nas áreas de estado geral de saúde e capacidade funcional. |
| ARTIGO 6 | Complicações precoces em cirurgia bariátrica: incidência, diagnóstico e tratamento | SANTO et al., 2013, Brasil | Foram incluídos 538 pacientes submetidos ao bypass gástrico em Y de Roux. Complicações precoces ocorreram em 52 pacientes (9,6%) e foram distribuídas da seguinte forma: 14 (2,6%) pacientes apresentaram sangramento, 6 (1,1%) apresentaram obstrução intestinal, infecções peritoneais ocorreram em 17 (3,2%) pacientes e 12 (2,2%) cursaram com infecções da parede abdominal que exigiram tratamento hospitalar. Três (0,5%) pacientes apresentaram tromboembolismo pulmonar (TEP). A taxa de mortalidade desta coorte foi de 0,55%, 3 de 538 pacientes faleceram das complicações precoces da cirurgia bariátrica, 1 por fasceíte necrotizante e 2 por TEP.
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| ARTIGO 7 | Avaliação dos resultados da cirurgia bariátrica | BARROS et al., 2015, Brasil | Observou-se queda de 15,9 kg/m2 na média do IMC dos participantes entre os períodos de pré e pós-operatório (p<0,001). Houve resolução da hipertensão arterial em 97,8% (n=45), da DM2 em 83,3% (10) e dislipidemia em 83,3% (10), não necessitando mais do uso de medicamentos. A qualidade de vida melhorou em 94,6% pacientes. Houve 51,6% de complicações menores, sendo as tardias as mais relatadas: queda de cabelo – (74,2%), anemia (30,6%) e deficiência nutricional (11,3%). As complicações maiores ocorreram em 19,4%, sendo a maioria tardias: hérnia incisional (30,6%) e colelitíase (16,1%). Foi estatisticamente significante a necessidade de reoperação por hérnia incisional associada à cirurgia aberta (p<0,001). Através do protocolo BAROS, constatou-se que 98,9% dos pacientes obtiveram bons resultados da cirurgia bariátrica.
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| ARTIGO 8 | Comportamentos Alimentares Problemáticos após Cirurgia Bariátrica: Um Estudo com Amostra Nacional Portuguesa | CONCEIÇÃO et al., 2018, Portugal | Os comportamentos alimentares problemáticos (CAPs) mais relatados foram petisco contínuo (82%) e saltar refeições (60% – 66%). O grupo de pacientes operados há mais de 24 meses apresentou percentual ainda maior (> 50%) de CAPs como ingestão excessiva ou emocional, descontrole sobre a comida e episódios de ingestão alimentar compulsiva. CAPs e perturbações do comportamento alimentar associaram-se significativamente a ansiedade, depressão, stress e urgência negativa. Correlações significativas (> 0,4) foram encontradas entre o maior tempo decorrido desde a cirurgia e CAPs, entre CAPs e urgência negativa, e entre urgência negativa e stress.
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| ARTIGO 9 | Cirurgia bariátrica e pontuação de cálcio na artéria coronária | LINS et al., 2019, Brasil | Foram incluídos 18 pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. Deles, 83,3% apresentavam DM2, 83,3% HAS e 38,9% hipercolesterolemia. O escore de risco cardiovascular de Framingham (ERF) reduziu 50% entre o pré e o pós-operatório (PO) tardio. IMC, cálcio, insulina, peptídeo C, glicemia de jejum, HbA1C, colesterol total, LDL e triglicerídeos apresentaram redução estatisticamente significativa no PO e HDL apresentou aumento estatisticamente significativo. Quanto ao escore de cálcio coronariano (ECC), não houve diferença estatisticamente significativa (p = 0,414) entre as avaliações pré e pós-operatória. A idade avançada foi associada à progressão do ECC (p = 0,034), única variável que apresentou correlação estatística com a progressão do ECC. Cirurgia bariátrica produz desfechos cardiovasculares positivos, que, aparentemente, ocorrem de forma independente do ECC. |
Fonte: Próprio Autor.
Foram incluídos 9 artigos originais em nossa revisão. Quatro (44,5%) investigaram os efeitos da cirurgia bariátrica na qualidade de vida, perda de peso, comorbidades e risco cardiovascular. Três estudos (33,3%) abordaram as complicações precoces ou tardias desse procedimento. Um (11,1%) analisou o papel da dieta de muito baixas calorias (VLCD) em melhorar as condições cirúrgicas do paciente e um (11,1%) abordou os comportamentos alimentares problemáticos nessa população.
Estudo transversal quantitativo de Castanha et al. (2018) investigou os resultados da cirurgia bariátrica em termos de complicações, perda de peso, evolução das comorbidades e qualidade de vida, utilizando o protocolo BAROS (Análise e sistema de relatórios de resultados da bariátrica – Bariatric Analysis and Reporting Outcome System). Para isso, 103 pacientes submetidos à Gastrectomia Vertical Sleeve (n = 40) e Bypass gástrico em Y de Roux (n = 63), foram entrevistados no Ambulatório de Cirurgia Geral do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (HCUFPE), após 4 meses da cirurgia, de abril a agosto de 2016. A maioria deles era do sexo feminino (89,3%), a média de idade foi de 44,23 anos e média de sobrepeso de 65,17kg. O período de seguimento pós-operatório foi de 41,87 meses (± 37,35).
A média do IMC caiu de 48,10kg/m2, no pré-operatório, para 31,05kg/m2 após a cirurgia. A PEP% (Porcentagem de perda de peso em excesso) média foi de 69,35%. As comorbidades mais prevalentes nesses pacientes, antes do procedimento, foram hipertensão (42,4%), apneia do sono (24,1%) e diabetes (18,2%). Após a cirurgia, houve resolução da hipertensão em 70,8% deles e da dislipidemia em 68,8%. Em 80,7% dos pacientes a diabetes não estava mais presente, 90,2% deles não apresentava mais apneia do sono e em 50% ocorreu resolução de doença vascular periférica e de dificuldade de conceber. Quanto às complicações apresentadas, as mais comuns foram queda de cabelo (79,6%), deficiência nutricional (37,9%) e anemia (35%). As menos frequentes foram sangramento (1%), infecção grave (3,9%) e depressão (13,6%).
A qualidade de vida foi mensurada através do questionário desenvolvido por Moorehead-Ardelt, que avalia a evolução da qualidade de vida nos âmbitos da autoestima, atividades físicas, relações sociais, atividade sexual e desempenho no trabalho. A maioria dos pacientes afirmaram melhora (52,4%) e melhora significativa (41,7%) nos itens de qualidade de vida após a cirurgia. Após organização de todos esses dados, foi calculado o escore BAROS, que é obtido por meio da soma dos pontos da qualidade de vida, Perda de Excesso de Peso e resolução das Comorbidades, com a subtração de pontos de complicações menores, complicações maiores ou necessidade de reoperação, caso essas condições estejam presentes. Com o escore final, os pacientes foram enquadrados na classificação do resultado: 37,9% deles apresentaram resultado “muito bom”, 32% resultado “excelente”, 23,3% resultado “bom”, enquanto em 5,8% o resultado foi considerado “moderado” e em 1% “insuficiente”. Dessa forma, 93,2% dos pacientes apresentaram resultados satisfatórios com a cirurgia bariátrica, com impacto positivo na resolução das comorbidades, qualidade de vida e perda de peso após o procedimento.
Estudo comparativo, também realizado no Serviço de Cirurgia Geral do HCUFPE, no período de 2012 a 2017, avaliou 576 pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, 338 por Gastrectomia Vertical (GV) e 238 por Bypass Gástrico em Y de Roux (BGYR), buscando comparar as deficiências nutricionais apresentadas após cada tipo de procedimento. Os dois grupos de pacientes foram submetidos a dosagens laboratoriais de hemoglobina, ferro, ferritina, zinco e vitamina B12 no pré-operatório e aos 3, 6, 12 e 24 meses após o procedimento. Todos os pacientes receberam as devidas orientações acerca da suplementação vitamínica e mineral no pós-operatório. Após 24 meses da cirurgia, o déficit de hemoglobina esteve presente em 24,4% dos pacientes do grupo da GV e em 40% do grupo do BGYR (p = 0,054); dentre os pacientes submetidos à GV, 6,6% apresentavam ferro menor do que 50µg/dl, contra 15% do grupo do BGYR (p = 0,127). Nesse mesmo período, deficiência de ferritina estava presente em 17,8% do grupo da GV e em 23,7% do grupo BGRY (p = 0,399); deficiência de zinco em 6,6% da GV e em 30% do BGRY (p = 0,002) e deficiência de B12 em 6,6% da GV e 8,7% do BGRY (p = 0,844). Em relação à vitamina B12, após 1 ano de pós-operatório, seu déficit esteve presente em 11,5% (GV) e 6,2% (BGYR) e não houve discrepância estatisticamente relevante entre os dois grupos em nenhum dos momentos de avaliação. Os valores de ferro sérico apresentaram diferença estatística significante, com níveis maiores para GV em 3, 12 e 24 meses em comparação com o BGYR (p = 0,158). Com relação à ferritina, seus níveis sanguíneos foram superiores no grupo de pacientes submetidos ao BGYR, com diferença estatisticamente significante até os seis meses de pós-operatório e, após isso, mostraram-se inferiores. O zinco apresentou valores maiores no grupo GV aos 6, 12 e 24 meses, com significância estatística (FERRAZ et al., 2018).
Análise prospectiva observacional de Serafim et al. (2019), incluída em nossa revisão, avaliou as alterações na composição corporal de pacientes com obesidade mórbida induzidas por uma dieta hipocalórica implementada antes da cirurgia bariátrica. Foram incluídos 120 pacientes submetidos ao procedimento cirúrgico entre 2013 e 2014, no Serviço de Cirurgia Bariátrica e Metabólica de um hospital-escola de medicina. Eles foram avaliados do ponto de vista nutricional e da composição corporal no momento da admissão hospitalar e após a dieta de muito baixas calorias (VLCD- very low caloric diet), realizada por 7 a 10 dias, durante o período de internação pré-operatória. Foi ofertada dieta hipocalórica de 600 kcal. Os pacientes obtiveram perda ponderal de cerca de 5%, sendo 85% dessa redução correspondente à gordura corporal. A redução do peso e do IMC foram significativas (p = 0,02 ep = 0,001, respectivamente). Todas as circunferências corporais (pescoço, cintura, quadril) avaliadas apresentaram diminuição ( p <0,05 para todas as medidas), assim como a gordura corporal e a massa livre de gordura ( p = 0,01 para ambas). Os pacientes idosos (≥60 anos) apresentaram maior percentual de perda de peso (p = 0,03) e maiores reduções de circunferência da cintura e do quadril, gordura corporal e massa livre de gordura. Os diabéticos (30%) mostraram menor perda de peso e menor redução da gordura corporal, mas essa diferença não foi significativa (SERAFIM et al., 2019).
Estudo transversal de Conceição et al. (2018) buscou analisar a persistência e frequência de comportamentos alimentares problemáticos após a cirurgia bariátrica e compreender os fatores psicológicos relacionados a eles. Um total de 155 pacientes foi recrutado, com a ajuda da Associação Portuguesa dos Bariátricos (APOBARI), por meio de grupos de uma rede social dos quais eram membros somente pacientes bariátricos. A pesquisa foi realizada via online, mediante preenchimento dos testes pelos participantes quinzenalmente, entre novembro de 2016 e março de 2017. Foram utilizados instrumentos de investigação de sintomas de transtornos psicológicos, além de comportamentos alimentares problemáticos e impulsivos. Para esta análise foi considerada a variável ‘Comportamentos alimentares problemáticos’ (CAPs), que indica a frequência na última semana da ocorrência de pelo menos um desses comportamentos: petisco contínuo, ingestão alimentar excessiva, emocional ou compulsiva e descontrole sobre a alimentação. Os CAPs mais frequentemente relatados foram petisco contínuo (82%) e saltar refeições (60% – 66%). O grupo de pacientes operados há mais de 24 meses apresentou percentual ainda maior (> 50%) de participantes que relataram com maior frequência ingestão excessiva ou emocional, descontrole sobre a comida e episódios de ingestão alimentar compulsiva. Ao nível da subscala urgência negativa (agir de modo impulsivo diante de estados emocionais negativos), viu-se que, de 0 a 5 meses após a cirurgia houve menor urgência negativa do que em tempos subsequentes. Os testes de Spearman mostraram que quanto maior o tempo decorrido desde a cirurgia, maiores os níveis de urgência negativa e mais frequentes os CAPs. Observou-se também que os CAPs e perturbações do comportamento alimentar, em particular a preocupação com o peso e forma corporal, foram significativamente associados com maiores níveis de ansiedade, depressão, stress e de urgência negativa. Assim, correlações significativas (> 0,4) foram encontradas entre o maior tempo decorrido desde a cirurgia e CAPs, entre CAPs e urgência negativa, e entre urgência negativa e stress.
Coorte retrospectiva de Santo et al. (2013), revisou prontuários de 538 pacientes com obesidade mórbida submetidos ao bypass gástrico em Y de Roux entre 2006 e setembro de 2011, no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, hospital universitário integrante do sistema público de saúde do Brasil e o maior complexo hospitalar da América Latina. Complicações precoces ocorreram em 52 pacientes (9,6%) e foram distribuídas da seguinte forma: sangramento (2,6%), obstrução intestinal (1,1%), infecções peritoneais (3,2%), infecções da parede abdominal (2,2%) e tromboembolismo pulmonar (0,5%).
Dos 14 pacientes com sangramento, 3 decorreram de lesão intraoperatória do baço, sendo 1 paciente (0,18%) submetido à esplenectomia no momento do procedimento bariátrico e 2 ao tratamento conservador. Os outros 11 pacientes apresentaram sangramento no pós-operatório, exteriorizado pelo dreno abdominal em seis (1,1%), os quais foram submetidos a tratamento conservador, sendo necessário transfusão de hemácias em 2 deles, por taquicardia e diminuição dos níveis de hemoglobina. Os demais pacientes (n=5) cursaram com sangramento gastrointestinal, dois foram tratados conservadoramente e um foi submetido a tratamento endoscópico para hemostasia de vaso sangrante na anastomose gastrojejunal, devido instabilidade hemodinâmica (taquicardia e hipotensão). Nos outros dois pacientes o sangramento era proveniente do estômago excluído associado à obstrução da anastomose por coágulos, necessitando de reoperação para desobstrução da alça biliopancreática e hemostasia da linha de grampos do estômago excluído. Nenhuma mortalidade foi associada ao sangramento.
Seis pacientes cursaram com obstrução intestinal, confirmada pelo quadro clínico, débito elevado de gastrostomia e alterações na tomografia computadorizada (TC). Cinco desses pacientes necessitaram de reoperação devido ao elevado débito da gastrostomia e um paciente apresentou melhora com o manejo clínico. Em todos os seis casos, a obstrução ocorreu na entero-enteroanastomose devido à sua angulação, edema ou fibrose. Nenhuma mortalidade foi associada a esta complicação.
Complicações infecciosas intra-abdominais ocorreram em 17 pacientes: 8 (1,5%) devido fístula na pequena bolsa gástrica, 4 (0,74%) por abscessos abdominais, 3 (0, 5%) por extravasamento de conteúdo do estômago excluído pelo orifício da gastrostomia e 2 (0,37%) devido fístula no estômago excluído associada a obstrução da alça biliopancreática por coágulos. Com relação à fístula na pequena bolsa gástrica, foi detectada por alteração na aparência do líquido do dreno e confirmada por radiografia contrastada de esôfago e estômago. Em 5 pacientes não se observou sinais de gravidade (taquicardia ou sintomas de sepse) nem evidência de coleção abdominal à TC, o que resultou em tratamento conservador, e os três restantes apresentaram sintomas precoces de sepse e foram submetidos a tratamento cirúrgico com lavagem e drenagem da cavidade abdominal. Quantos aos abscessos (n=4), a drenagem guiada por TC foi realizada em 2 pacientes e os outros 2 foram submetidos ao tratamento conservador. Todos 3 pacientes que apresentaram extravasamento de conteúdo do estômago excluído pelo orifício da gastrostomia receberam tratamento conservador. Os dois pacientes que apresentavam fístula no estômago excluído associada a obstrução da alça biliopancreática foram submetidos à reoperação para remover o coágulo, ressuturar o estômago excluído e drenar a cavidade abdominal. Nenhuma mortalidade foi associada a essas complicações.
Doze (2,2%) pacientes desenvolveram infecções da parede abdominal que exigiram tratamento hospitalar. Uma paciente de 65 anos, diabética, evoluiu com fasceíte necrosante e faleceu. A mortalidade associada a esta complicação foi de 8,3% (1/12 casos). Três (0,55%) pacientes cursaram com tromboembolismo pulmonar (TEP). Um deles tinha 70 anos de idade e faleceu ao diagnóstico, no 3º DPO e outro faleceu em casa no 7º DPO, e o diagnóstico foi confirmado por autópsia. O terceiro teve evolução favorável. A mortalidade associada a esta complicação foi de 66% (2/3 casos). A taxa de mortalidade geral nesta coorte foi de 0,55%, 3 de 538 pacientes faleceram das complicações precoces após a cirurgia bariátrica, 1 por fasceíte necrotizante e 2 por TEP.
DISCUSSÃO
IMPACTO NAS COMORBIDADES E NA QUALIDADE DE VIDA
Estudo de Castanha et al. (2018), incluído em nossa revisão, evidenciou queda de 17,05kg/m2 na média do IMC, com PEP% média de 69,35%. Após 4 meses da cirurgia, 70,8% dos pacientes não apresentavam mais hipertensão, 80,7% não apresentavam mais diabetes, houve resolução da dislipidemia em 68,8% e da apneia do sono em 90,2%. Observou-se melhora (52,4%) e melhora significativa (41,7%) na qualidade de vida e 93,2% dos pacientes apresentaram, ao escore BAROS, resultados satisfatórios com a cirurgia bariátrica.
Para entender como a obesidade pode acrescentar morbidade e tornar o indivíduo suscetível a determinadas doenças, devemos compreender a fisiopatologia dessa condição. Sabe-se que o tecido adiposo (TA) possui função endócrina, secretando diversas moléculas bioativas, chamadas adipocinas, as quais controlam importantes processos orgânicos. Na obesidade, com o excesso de TA, ocorre um desbalanço na secreção dessas adipocinas, o que resulta em alterações de diversas funções corporais, como a ingesta alimentar, sensibilidade à insulina, pressão arterial, metabolismo lipídico e balanço energético. A leptina, adipocina produzida pelo tecido adiposo branco (TAB), está relacionada à percepção de saciedade, entre outras funções. Na obesidade, ocorre diminuição da sensibilidade a esse hormônio, resultando em alterações como incapacidade de detectar saciedade apesar dos altos estoques de energia, resistência à insulina, hiperglicemia, dislipidemia e endocrinopatias. A resistina, também secretada pela gordura visceral do TAB, ocasiona resistência à insulina, e é encontrada em altos níveis em obesos, ocasionando inflamação crônica, diabetes mellitus (DM), esteatose hepática e resistência à insulina no próprio fígado. A adiponectina (ADP), produzida e secretada pelos adipócitos, funciona como fator de proteção contra obesidade, DM, doenças cardiovasculares (DCV) e estado inflamatório. Ao contrário da maioria das adipocinas, a ADP se encontra em teores baixos no plasma de indivíduos obesos, aumentando o risco para o desenvolvimento de DCV. O Inibidor do Ativador de Plasminogênio-I (PAI-I), por sua vez, tem a função de inibir a fibrinólise. Nos sujeitos obesos, está presente em maior quantidade, sendo o TAB visceral sua principal fonte. Esse aumento resulta na deficiência do sistema fibrinolítico, o que acarreta as complicações vasculares da obesidade, como tromboses e ruptura das placas aterogênicas instáveis, que podem levar a graves eventos cardiovasculares. O aumento da pressão arterial comumente observado na obesidade, deve-se a diversos mecanismos fisiopatológicos, entre eles está a secreção, pelo TA, de apelina, que possui efeito vasoconstrictor, e de angiotensinogênio, levando à ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, causando retenção de sódio e água e, consequentemente, o aumento da pressão arterial. (DA SILVA et al., 2019). Assim, compreendendo como o TA em excesso atua no processo fisiopatológico da obesidade e de todas as comorbidades associadas, podemos entender o papel da cirurgia bariátrica em interromper esse ciclo vicioso e em auxiliar os indivíduos a recuperarem seu status de saúde.
DEFICIÊNCIA NUTRICIONAL APÓS O PROCEDIMENTO
Em nosso estudo, através de análise comparativa realizada por Ferraz et al. (2018), observamos que, após 24 meses da cirurgia bariátrica, as deficiências nutricionais de hemoglobina, ferro, ferritina, zinco e vitamina B12 foram mais comuns no grupo de pacientes submetidos ao Bypass Gástrico em Y de Roux (BGYR) em comparação com a Gastrectomia Vertical (GV).
Em comparação, estudo de Souza et al. (2020) constatou níveis de ferro, hemoglobina, vitamina B12 e ferritina abaixo do normal em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, porém, esse déficit variou em momentos diferentes. No Sleeve, houve maior incidência de deficiência de hemoglobina e de vitamina B12 nos primeiros 3 a 6 meses, comparando com o método Bypass, o qual possui uma prevalência maior desses déficits após 12 meses da cirurgia. Em relação ao nível de ferro, pela técnica de Bypass, em curto, médio e longo prazo, os níveis estavam abaixo do recomendado, em comparação com o procedimento de Sleeve. Portanto, os dois métodos cirúrgicos cursam com deficiências nutricionais, dos mesmos micronutrientes, as quais poderão variar com o tempo de pós-operatório.
A cirurgia bariátrica causa uma redução do volume gástrico, proporcionando a sensação de saciedade após o paciente se alimentar de pequenas porções, sendo este o componente majoritariamente restritivo. Na técnica de Bypass gástrico em Y de Roux, em particular, como o estômago, o duodeno e o jejuno proximal ficam excluídos do trânsito alimentar, o elemento disabsortivo predomina. A separação do percurso do alimento das secreções biliopancreáticas impede que haja a digestão das macromoléculas a fim de serem absorvidas, além de alterar o peristaltismo e funções hormonais e neuro-hormonais, envolvidos no processo de absorção. Ademais, a exclusão de parte importante do intestino delgado diminui sobremaneira a superfície absortiva disponível para o transporte dos nutrientes através da mucosa (ANDREWS et al., 2014).
Mediante a isso, as principais deficiências nutricionais que os pacientes apresentam, após a cirurgia bariátrica pela técnica do by-pass, são: vitamina B12, ferro e vitamina D. A vitamina B12, encontrada principalmente na carne vermelha, depende da ação do suco gástrico e do fator intrínseco (glicoproteína produzida nas células parietais do estômago) para ser absorvida no intestino delgado. A exclusão do trânsito alimentar pelo estômago e intestino delgado impossibilita a ocorrência desses mecanismos, impedindo a absorção da vitamina B12. A deficiência de ferro vem em conjunto com a deficiência da vitamina B12, pois, após a cirurgia, os pacientes devem manter uma alimentação líquida e progredir lentamente para pastosa e, por fim, sólida. Assim, a ingestão de carne vermelha fica prejudicada, corroborando para a deficiência de ferro e vitamina B12. O ferro férrico, presente na carne vermelha, também necessita do suco gástrico para ser convertido em ferro ferroso e ser absorvido no duodeno e jejuno proximal. Mas com o bypass gástrico, a digestão e a absorção ficam comprometidas. Ademais, a vitamina D e o cálcio estarão deficientes devido à sua absorção ser no jejuno e íleo e no duodeno e jejuno, respectivamente, regiões anatomicamente comprometidas pela cirurgia (TOREZAN, 2013).
Diante disso, a suplementação ou reposição desses nutrientes é essencial para garantir a homeostase do organismo e bem-estar do paciente. É realizada através de polivitamínicos, com atenção especial à vitamina B12, ferro, vitamina D e cálcio (RIBEIRO et al., 2016.). Assim, é de extrema relevância que o paciente, após procedimento cirúrgico bariátrico, continue o acompanhamento, mesmo após 2 anos de pós-operatório, para que as deficiências nutricionais sejam equilibradas, pois há alterações alimentares, restritivas e disabsortivas, significativas após a cirurgia.
IMPACTO DA DIETA HIPOCALÓRICA E PERDA DE PESO NA REDUÇÃO DE RISCOS E MELHORA DO STATUS PERIOPERATÓRIO
Estudo prospectivo observacional de SERAFIM et al. (2019), incluído em nosso artigo, analisou os efeitos da dieta de muito baixas calorias (VLCD- very low caloric diet) antes da cirurgia, em alterar a composição corporal de pacientes com obesidade mórbida. Após 7 a 10 dias de dieta hipocalórica, houve perda ponderal de cerca de 5% (85% correspondente à gordura corporal), a redução do peso e do IMC foram significativas e todas as circunferências corporais apresentaram diminuição.
Em comparação com esse estudo, de acordo com Ghetti E Laterza (2014), a dieta de baixas calorias resulta, além da perda de peso corporal, em melhora desde os parâmetros metabólicos, inflamatórios até os hemodinâmicos e neurovasculares. Ademais, há sinais clínicos de resposta satisfatória no controle da homeostase vascular, na regulação de sinais intracelulares e na permeabilidade e tônus vascular. Em estudos realizados, somente três meses de dieta hipocalórica foram suficientes para reduzir em mais de 5% o peso corporal, e ensaios clínicos têm demonstrado que essa redução do peso promove melhora nos componentes fisiopatológicos da obesidade.
Os mecanismos que associam a dieta de baixas calorias com a melhora no processo fisiopatológico da obesidade ainda não são totalmente elucidados, no entanto, sabe-se que a perda de peso a qual promove, vai reestabelecer o equilíbrio na secreção de adipocinas. A adiponectina é um tipo de adipocina, sintetizada na célula adiposa, que estimula a síntese de óxido nítrico endotelial. A resistina e a leptina são adipocinas pró-aterogênicas, ou seja, causam disfunção endotelial por elevar o estresse oxidativo. Constatou-se que a dieta hipocalórica aumenta os níveis de adiponectina e diminui a liberação de leptina e resistina.
Ademais, demonstrou-se que perder mais de 5% do peso inicialmente, logo após dieta hipocalórica, reduziu significativamente a hiperatividade simpática, o que é visto como um bom sinal clínico, uma vez que essa característica fisiopatológica está associada a elevada morbimortalidade. Esse fator promove controle das comorbidades, como a HAS, antes da cirurgia, e diminui o risco de eventos cardiovasculares no intra e pós-operatório. Além disso, os níveis plasmáticos de leptina reduziram em pelo menos 50%, em apenas três meses de dieta hipocalórica, e houve redução da lipoproteína de baixa densidade oxidada, o que colaborou para expressiva melhora na vasodilatação (GHETTI e LATERZA, 2014).
Dessa forma, a dieta de baixas calorias antes da cirurgia bariátrica se faz de extrema importância para a perda de peso e redução das circunferências corporais, melhora dos parâmetros metabólicos, inflamatórios, hemodinâmicos e de função endotelial e controle das comorbidades. Com isso, essa intervenção reduz sobremaneira o risco cirúrgico e de complicações perioperatórias, prepara o paciente para o trauma cirúrgico e para o status de restrição alimentar e disabsorção e perda rápida de peso no qual o paciente entrará, sendo um item fundamental no preparo pré-operatório de candidatos à cirurgia bariátrica.
FATORES PSICOLÓGICOS ASSOCIADOS À OBESIDADE
Em nossa revisão, observamos que pacientes submetidos à cirurgia bariátrica há mais de 24 meses apresentaram maior frequência de comportamentos alimentares problemáticos (CAPs), como ingestão excessiva ou emocional, descontrole sobre a comida e episódios de ingestão alimentar compulsiva. Concluiu-se que quanto maior o tempo decorrido desde a cirurgia, maiores os níveis de urgência negativa e mais frequentes os CAPs, e estes foram significativamente associados com maiores níveis de ansiedade, depressão e stress. Assim, correlações significativas (> 0,4) foram encontradas entre o maior tempo decorrido desde a cirurgia e CAPs, entre CAPs e urgência negativa, e entre urgência negativa e stress.
Há uma linha tênue entre a cirurgia bariátrica e a depressão, tendo em vista a relação bidirecional entre depressão e obesidade, devido a diversos fatores psicológicos e psicossociais como a baixa autoestima, a pressão sociocultural, o preconceito, a vontade incessante de ter uma imagem corporal “adequada” aos paradigmas sociais, entre outras questões, as quais podem estar intrinsecamente ligadas à comportamentos alimentares disfuncionais. Desse modo, vale salientar a importância do tratamento psicológico aliado à cirurgia bariátrica, visto que, se não forem trabalhadas as questões que levam ao transtorno alimentar, este pode persistir, interferindo de maneira negativa no sucesso do tratamento ou, até mesmo, acarretando maiores problemas. Dessa forma, a terapia psicológica é crucial para pacientes candidatos à cirurgia bariátrica (SOUSA et al., 2014).
Juntamente com a dieta, com outras medidas comportamentais, farmacológicas e com a cirurgia, a terapia psicológica, como por exemplo, a terapia cognitivo-comportamental, é utilizada como técnica de caráter terapêutico auxiliar para a regulação de peso, sendo de extrema relevância para o sucesso das demais medidas (SAMPAIO et al., 2020).
Estudo realizado por Silva et al. (2015), com 100 pacientes em terapia nutricional pré-operatória para cirurgia bariátrica, constatou que mais de 90% deles já passaram por tentativas de emagrecimento com a dieta hipocalórica e que outros 80% utilizaram de tratamento medicamentoso com anorexígenos. Porém, mais de 70% afirmaram ter recuperado o peso perdido em menos de um ano do tratamento. Isso se deve ao retorno aos padrões antigos de alimentação, pela persistência de fatores emocionais que levam aos comportamentos alimentares disfuncionais.
Assim, a grande maioria dos pacientes que optam pela cirurgia bariátrica, têm um longo histórico de investidas na redução de peso ao longo da vida e tem seus altos e baixos diante das terapias para emagrecimento. Portanto, a decisão pela cirurgia não ocorre repentinamente, ela é, geralmente, resultado de inúmeras tentativas frustradas de perda de peso. Nessa perspectiva, é preciso ressaltar que diante dessa opção terapêutica, deve ser considerado o significado da alimentação e da obesidade para o paciente, além buscar o conhecimento dos fatores associados à decisão pelo tratamento cirúrgico (SAMPAIO et al., 2020).
Diante desse panorama, a equipe multiprofissional compreendeu que o paciente candidato à cirurgia bariátrica deve ser assistido na sua integralidade, ou seja, devem ser abordados sua trajetória, suas perspectivas e ansiedades, suas questões emocionais e psicossociais e sua relação com a alimentação, como estratégia crucial para obtenção dos resultados satisfatórios da cirurgia, que é a perda e manutenção do peso e reestabelecimento da saúde física e mental.
CONCLUSÃO
Diante dos dados coletados na literatura e explanados neste estudo, conclui-se que a cirurgia bariátrica vem tomando cada vez mais espaço no tratamento da obesidade nos últimos anos e mostrando-se modalidade efetiva em auxiliar pessoas com sobrepeso e doenças associadas a ele, estando elas alinhadas às indicações deste procedimento. A cirurgia bariátrica contribui sobremaneira para o controle e, na maioria dos casos, resolução das comorbidades que acompanham a obesidade, como hipertensão, diabetes, dislipidemia e apneia do sono, reduzindo riscos ao paciente e custos aos sistemas de saúde, além de proporcionar melhora substancial na qualidade de vida desses indivíduos, em todos os âmbitos. Diante disso, é de suma importância que os médicos em geral, cirurgiões bariátricos, psicólogos, nutricionistas e demais profissionais de saúde detenham conhecimento acerca da cirurgia bariátrica: do preparo pré-operatório, resultados possíveis, prevenção e tratamento de complicações, além dos desafios enfrentados por esses pacientes antes e após o procedimento, a fim de instruírem adequadamente essa população e traçarem as melhores estratégias para prevenção de complicações, enfretamento e superação dos desafios, alcançando o melhor resultado do tratamento: restituição da saúde física e mental.
REFERÊNCIAS
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[1] Discente do curso de Medicina da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana, Vespasiano-MG.
[2] Discente do curso de Medicina do Centro Universitário UNINTA, Sobral-CE.
[3] Discente do curso de Medicina da Universidade Municipal de São Caetano do Sul, USCS-SP.
[4] Discente do curso de Medicina do Centro Universitário UNINTA, Sobral-CE.
[5] Discente do curso de Medicina do Centro Universitário UniFacid, Teresina-PI.
[6] Discente do curso de Medicina da Universidade Federal do Oeste da Bahia, Barreiras – BA.
[7] Discente do curso de medicina do centro universitário UNIFACID, Teresina-PI.
[8] Discente do curso de Medicina da Universidade Católica de Pernambuco, Recife-PE.
[9] Discente do curso de Medicina do Centro Universitário UNINTA, Sobral-CE.
[10] Discente do curso de medicina da Universidade CEUMA– São Luís-MA.
[11] Orientador. Docente do curso de Medicina do Centro Universitário UNINTA, Sobral-CE. Cirurgião geral pela Santa Casa de Misericórdia de Sobral- Ceará. Coordenador da residência de Cirurgia da Santa Casa de Misericórdia de Sobral- UFC, Sobral-Ceará.
Enviado: Maio, 2021.
Aprovado: Junho, 2021.
