ARTIGO ORIGINAL
WOSNES, Cleunice de Jesus [1], ROSEMBERG, Sérgio [2]
WOSNES, Cleunice de Jesus. ROSEMBERG, Sérgio. Transtornos do neurodesenvolvimento: preditores cognitivos pessoal e comportamental das dificuldades de aprendizagem. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano. 09, Ed. 12, Vol. 01, pp. 05-33. Dezembro de 2024. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/psicologia/preditores-cognitivos-pessoal, DOI: 10.32749/nucleodoconhecimento.com.br/psicologia/preditores-cognitivos-pessoal
RESUMO
As queixas de Dificuldades de Aprendizagem (DA) têm sido recorrentes na educação básica, e o número de crianças com distúrbios do neurodesenvolvimento em sala de aula tem aumentado significativamente. Assim, o objetivo deste estudo foi analisar os preditores cognitivos, pessoais e comportamentais das DAs, bem como a prevalência de Deficiência Intelectual (DI) na população estudada. Foram pesquisadas 84 crianças e adolescentes com idade entre 8 e 14 anos, atendidas na divisão de neuropediatria do Hospital da Santa Casa de São Paulo, com diagnóstico de Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH), Deficiência Intelectual (DI), Transtorno Específico da Aprendizagem (TEAp), Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), Transtorno Específico da Linguagem (TEL). Os instrumentos utilizados foram o questionário sociodemográfico; WISC-IV; BPA; FDT; RAVLT; TDE e a Figura Complexa de Rey, abrangendo 29 variáveis cognitivas e 13 variáveis pessoal e comportamental. Os resultados obtidos mostram que pela análise de regressão logística univariada, foram preditores de pior desempenho escolar, prematuridade (p:0,056), agressividade (p:0,061), agitação (p:0,034) e o desinteresse pela escola (p:0,005). Este último consolidou-se como forte preditor para DAs no modelo final. Na esfera cognitiva, além do QI ser preditivo para o pior desempenho escolar (p:0,051), mostraram-se preditores os domínios de atenção (0,052), aquisição da informação auditiva (p: 0,090), armazenamento da informação visual (p:0,093), compreensão de regras e normas sociais (p:0,034), manipulação mental (0,064), abstração (p:0,022), flexibilidade mental (p:0,044), raciocínio verbal (p: 0,045), perceptual (p:0,035), velocidade de processamento grafomotor (p:0,06) e cognitivo (p: 0,026). Os dois últimos, juntamente com a atenção, mantiveram-se no modelo final como preditores de pior desempenho escolar. Evidenciou-se percentual elevado de DI leve (29,6%) na população do estudo. Conclui-se que a deficiência intelectual continua a ser subdiagnosticada entre os alunos da educação básica. As crianças com distúrbios do neurodesenvolvimento apresentam graves dificuldades de aprendizagem, com preditores tanto cognitivo, quanto pessoal e comportamental interferindo no seu desenvolvimento escolar.
Palavras-chave: Cognição, Dificuldade de Aprendizagem, Neurodesenvolvimento, Preditores, TDAH.
1. INTRODUÇÃO
Diferentes desafios são enfrentados para o desenvolvimento saudável de crianças e adolescentes com transtornos do neurodesenvolvimento, contemplando desde aspectos relacionados à regulação comportamental e emocional até as aquisições da aprendizagem formal e informal.
O termo transtorno do neurodesenvolvimento é utilizado para descrever uma ampla gama de condições funcionais que se distanciam do esperado. As características sintomatológicas surgem nas fases iniciais do desenvolvimento, antes mesmo de a criança iniciar a vida escolar e persistem nas etapas futuras. Caracteriza-se então por déficits na aquisição dos marcos do neurodesenvolvimento e/ou por diferenças nos processos cerebrais, os quais podem ocasionar prejuízos na funcionalidade, na regulação do comportamento, na interação social e na aprendizagem (APA, 2023).
Pela classificação contida no Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM) em sua 5ª edição traduzida e revisada, são contemplados neste grupo, a Deficiência Intelectual (DI), Transtorno do Espectro Autista (TEA), Transtornos da Comunicação (TC), Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH), Transtornos Específicos da Aprendizagem (TEAp), dentre outros. Cada desordem apresenta suas especificidades e na maioria dos casos, é necessário oferecer assistência proximal a fim de auxiliar os indivíduos na regulação comportamental e aquisições em geral (Resegue; Puccini; Silva, 2008).
Caracterizado brevemente cada um dos transtornos, considera-se que pessoas com TDAH além de se mostrarem desatentas, podem também apresentar comportamentos de hiperatividade e/ou impulsividade, as quais podem interferir negativamente na conclusão das tarefas e manutenção dos comportamentos adaptados (APA, 2023). Para Soman et al. (2023), as estruturas cerebrais em crianças com TDAH vão se desenvolvendo de forma diferente em relação as crianças típicas, da mesma forma que alterações na leitura sensorial e nos processos cognitivos superiores são frequentes. As crianças com TDAH também apresentam déficit na cognição social, o qual tende a interferir na sua capacidade de compreender o estado emocional do outro, de reconhecer as emoções e de ser empático, dificultando assim a formação de “vínculos emocionais” com os pares. Por sua vez, considera-se que a carência de vínculos com os pares pode interferir negativamente na aprendizagem, tornando o ambiente escolar menos atrativo (Arango-Tobón et al.,2023),
A DI caracteriza-se pela ocorrência de déficits no funcionamento cognitivo geral (Cornold et al., 2014). Processos superiores de raciocínio, pensamento abstrato, resolução de problemas, planejamento, julgamento social, bem como limitação na aquisição da aprendizagem formal são comuns nesta população. Identifica-se também comprometimento na autonomia e nas capacidades adaptativas em geral (APA, 2023; Tassé; Luckasson; Schalock, 2016). McClain, Golson e Murphy (2022) afirmam que as crianças com DI apresentam comprometimentos mais significativos na memória de operacional.
No TEA, a referência para o diagnóstico é o atraso no desenvolvimento da linguagem, o qual pode interferir tanto na comunicação oral e gestual, quanto no contato visual e na compreensão de linguagem figurada (APA, 2023). Na esfera comportamental, os padrões restritos e repetitivos, a imaturidade dos processos metacognitivos e a fragilidade atencional dificultam a percepção, a interação, a adaptação social e o uso eficiente da comunicação (Rosello-Miranda; Berenguer-Forner; Miranda-Casas, 2018). Na esfera cognitiva há indicativos de prejuízos em diferentes domínios, porém McClain, Golson e Murphy (2022), em seus estudos consideraram que nas crianças com autismo na primeira infância, quando não acompanhada de DI, os déficits tendem a ser menos severos, exceto a memória operacional.
Quanto ao TC, considera-se que os déficits podem se manifestar tanto na expressão, quanto na compreensão da linguagem. Nos casos de atraso no surgimento das primeiras palavras, a compreensão e a decodificação da informação ouvida ou lida também pode estar comprometida (APA, 2023). Tendem a aparecer isolados ou secundários a outras desordens do neurodesenvolvimento. Quando não diagnosticados e tratados, interferem na aquisição da aprendizagem e nos relacionamentos interpessoais da criança (Prates; Melo; Vasconcelos, 2011).
Por fim, escreve-se que os TEAps, são dificuldades na aprendizagem que não são justificadas por prejuízo intelectual. Inclusive, para o diagnóstico, é necessário excluir a possibilidade de DI. Não é incomum crianças com TEAp possuírem níveis mais elevados de inteligência. Mas, segundo Cornoldi et al., (2014), habilidades de memória de operacional fonológica e velocidade de processamento da informação tendem a ser menos eficientes na respectiva população.
Nota-se também que crianças com alguma das desordens mencionadas acima, são mais vulneráveis a apresentar dificuldade na regulação emocional e atencional, a depender da gravidade sintomatológica do transtorno. Tanto no TEAp quanto nos demais transtornos do neurodesenvolvimento, a gravidade dos sintomas é usada como condição para definir o nível de suporte necessário na escola, onde geralmente o desafio para as aquisições da aprendizagem são reais (APA, 2023; Borges; Hauck-Filho, 2020).
Pensando em diferenciar DA de TEAp, menciona-se que DA é algo que atrapalha as aquisições acadêmicas. Há presença de falhas intrínseca ou extrínseca que alteram a possibilidade de as crianças aprenderem, independentemente das condições neurológicas. Como falha intrínseca, a deficiência intelectual tende a ser a mais frequente (Fonseca, 2016; Rotta, Ohlweiler, Riesgo, 2016). Mas também há causas situacionais passageiras, envolvendo aspectos emocionais, falta de motivação, problemas comportamentais e alterações das funções sensoriais (Relvas, 2015). Já como causas extrínsecas, considera-se a dinâmica familiar, escolar e a adaptação pedagógica (Fonseca, 2016; Rotta, Ohlweiler, Riesgo, 2016).
As DAs podem ser pontuais, específicas para um assunto ou uma disciplina e tendem a responder a intervenções. Já o TEAp é persistente ao longo da vida, passível de ampliar recursos com a estimulação, mas raramente se obtém a solução completa das dificuldades, devido dentre outros aos déficits presentes no sistema fonológico (Rodrigues et al., 2023). Outro aspecto é o de que nos TEAps a inabilidade é específica, podendo ser na matemática, na leitura ou na escrita. Logo, os resultados na aprendizagem específica apresentam-se abaixo do esperado para a fase escolar em que a criança se encontra, mesmo tendo a cognição preservada (APA, 2023; Fonseca, 2016; Rotta, Ohlweiler, Riesgo, 2016).
Percebe-se que o termo cognição pode ser encontrado na literatura com diferentes definições, mas tem sido consenso tratar-se de um conjunto de domínios que possibilita a entrada da informação pelos órgãos do sentido (Bayne et al., 2019), que são recebidas e processadas em áreas cerebrais especializadas e distribuídas nos hemisférios (Kandel et al., 2014). Bayne et al. (2019), em estudo robusto que analisou diferentes conceitos de cognição, define-a como sendo processos de aquisição, armazenamento, recuperação e processamento de informações, concepção esta que já vem sendo sustentada por décadas. Considera-se então que as principais funções geralmente contempladas nos processos cognitivos são: QI, Raciocínio, Atenção, Memória, Aprendizagem, domínios do Funcionamento Executivo e a Linguagem (Malloy-Diniz et al., 2018).
Logo, para compreender as dificuldades de aprendizagem, é de fundamental importância ponderar os aspectos neurológicos, ambientais, práticas educacionais e componentes sociais, ou seja, recursos do próprio sujeito e do ambiente (Fonseca, 2016). Quanto mais claras estiverem as particularidades de cada caso, mais próximos da verdade sobre o termo dificuldade de aprendizagem conseguiremos estar (Andrada, 2003).
Assim, o objetivo do presente estudo é estimar como as variáveis pessoais /sociais relacionadas com: prematuridade, tipo de parto, ocorrência de fórceps, baixo peso, atraso na fala, desatenção, agitação, agressividade, irritabilidade, desinteresse pela escola, suporte em casa, hábitos de estudos extraclasse, hábitos de leitura e culturais, podem interferir no desempenho escolar.
Avaliar as funções cognitivas relativas ao funcionamento executivo (nos domínios de memória operacional, flexibilidade mental, planejamento, manipulação mental, abstração, manejo das interferências e esforço cognitivo adicional), aquisição e armazenamento de dados auditivos e visuais, processos atencionais básicos, linguagem, velocidade de processamento, raciocínio em geral e quais destes se relacionam com DAs. Estimar a prevalência de deficiência intelectual na população estudada.
2. MÉTODO
Trata-se de um estudo quantitativo, de caráter transversal, do tipo descritivo, desenvolvido junto à divisão de neuropediatria do Hospital da Irmandade Santa Casa de São Paulo, unidade de atenção quaternária do Sistema Único de Saúde (SUS). Os atendimentos neste ambulatório contemplam demandas neurológicas, distúrbios do neurodesenvolvimento e síndromes em geral. Importante percentual da população atendida inicia o acompanhamento logo após o nascimento em decorrência de demandas neurológicas. Há também uma parcela significativa dos atendimentos encaminhados das redes de atenção primária e secundária através do Centro de Regulação de Ofertas de Serviço de Saúde (CROSS)[3] com dúvida diagnóstica. Neste serviço, a avaliação neuropsicológica é utilizada em ampla escala, tanto para acompanhar o desenvolvimento cognitivo de pessoas com alterações neurológicas, como as epilepsias da infância, quanto para auxiliar no diagnóstico.
Participantes: A amostra foi inicialmente composta por 120 crianças e adolescentes, de ambos os sexos, na faixa etária de 8 a 14 anos, em acompanhamento no respectivo ambulatório. Os critérios de inclusão foram: (1) idade entre 8 a 14 anos. (2) matriculados na educação básica. (3) que apresentavam dificuldades de aprendizagem como queixa para a avaliação neuropsicológica, independentemente do diagnóstico. (4) que pais concordassem com a participação no estudo mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e que o participante aceitasse estar no estudo mediante assinatura do Termo de Assentimento (TA). Excluiu-se do estudo: (1) pessoas com paralisia cerebral e/ou histórico de doença degenerativa. (2) comprometimento severo da linguagem verbal (fala). (3) comprometimento severo das habilidades motoras. (4) pessoas que apresentem deficiência visual ou auditiva que comprometa a realização das tarefas. Da amostra inicial, 84 dos participantes realizaram a bateria completa.
A seleção se deu a partir do pedido médico para avaliação neuropsicológica dos que possuem como queixa principal a “dificuldade de aprendizagem” independentemente da hipótese diagnóstica ou diagnóstico já estabelecido. O tempo médio da avaliação foi de cinco encontros com duração de uma hora e trinta minutos cada. Todos os participantes receberam devolutiva dos resultados e foram orientados sobre intervenções e condutas. As crianças e adolescentes que não preencheram os critérios para a participação na pesquisa, também foram avaliados utilizando-se de outros recursos neuropsicológicos.
Instrumentos: Para a coleta dos dados relativos aos aspectos sociodemográficos, características pessoal/social e comportamental utilizou-se questionário amplo desenvolvido pela pesquisadora. Para medidas dos processos cognitivos, utilizou-se a Bateria Wechsler de Inteligência para crianças (WISC-IV); Bateria Psicológica de Atenção (BPA); Five Digit Test (FDT); Teste Figura Complexa de Rey etapa da cópia e evocação; Teste de Aprendizagem Verbal (RAVLT); Teste de desempenho escolar (TDE). Foram contempladas 29 variáveis cognitivas e 13 pessoal, social e comportamental.
Estatística: Os testes foram corrigidos considerando as normativas de cada manual técnico dos instrumentos e classificados numericamente ou categoricamente. Na sequência, os dados foram analisados de forma descritiva. Para as variáveis categóricas, foram apresentadas frequências absolutas e relativas e, para as variáveis numéricas, medidas-resumo (média, desvio padrão, quartis, mínimo e máximo). Na análise foi utilizado o teste t de Student, que dentre os propósitos possibilita a normalidade na distribuição dos dados, que foi verificada via teste de Kolmogorov-Smirnov. Para se avaliar os efeitos das características demográficas, clínicas e testes das crianças e adolescentes (variáveis preditoras) sobre o desempenho escolar geral (variáveis dependentes), foram empregadas regressões logísticas univariada e multivariada. Foram então consideradas como variáveis preditoras aquelas significantes a 10% nos modelos univariada e multivariada. Posteriormente as variáveis não significativas no nível de 5% foram excluídas uma a uma, com base em sua importância (usando o método Backward). A qualidade do ajuste do modelo multivariado final foi avaliada com o teste de Hosmer-Lmeshow. Foi usado um nível de significância de 5%. As análises foram realizadas utilizando-se o pacote estatístico SPSS 20.0.
3. RESULTADOS
Na caracterização geral da amostra, tabela 1, nota-se que 25% dos participantes nasceram pré -termo e 57,1% nasceu por parto normal. Quanto ao peso, 75% estavam dentro da faixa média esperada (≥ 2500 Kg), seguido de 17,9% com baixo peso (entre 1,500 Kg e 2,499 Kg) e 4,8% com baixo peso extremo (<1,000 Kg). 50% da população estudada apresentou atraso no desenvolvimento da linguagem oral.
Em relação ao diagnóstico, 51,1% dos pesquisados possuía diagnostico de TDAH; 29,6% DI. Nota-se, ainda, que 20,9% possuem diagnóstico de TEAp, 16,27% de EPI; 15,11% de QIL; 9,3% de TEA e 3,4% Transtorno da Linguagem TEL. Menciona-se que 41 participantes possuem dois diagnósticos.
Tabela 1: Características demográficas e do desenvolvimento
Nos dados sobre a aprendizagem, 50% dos alunos cursavam entre o 4º e o 6º ano e 75% dos participantes apresentavam DA em todas as disciplinas. Na maioria (85,8%), as dificuldades se apresentaram logo no 1º e 2º ano do ensino fundamental I. Em relação ao recebimento de suporte, 63,1% citaram ter adaptação escolar; 26,2% recebiam auxílio para as atividades extra classe e apenas 15,5% possuíam hábito de leitura e atividades culturais. Nos aspectos do comportamento, nota-se elevado percentual (51,2%) de desinteresse pela escola; 85,7% desatenção; 70,2% irritabilidade; 67,9%; agitação e 34,5% agressividade. Adicionalmente, 10,7% possuíam histórico de reprovação.
A partir das variáveis numéricas e categóricas, realizou-se a distribuição distinta utilizando o resultado geral do teste de desempenho escolar como variável dependente e os dados relativos a diagnóstico, cognição, comportamento e pessoal, foram analisadas como variáveis independentes. Na tabela 2, confere-se então que não houve significância entre o tipo de diagnóstico e o desempenho escolar.
Tabela 2: Desempenho escolar por Diagnóstico
Nos aspectos comportamentais e cognitivos descritos na tabela 3, mostraram-se significantes o desinteresse pela escola (p=0,003) e a agitação (p=0,030). A agressividade se manteve estatisticamente marginal (0,051).
Cognitivamente, o desempenho escolar inferior foi associado a pontuações inferiores nos recursos cognitivos de velocidade de processamento grafomotor e cognitivo, raciocínio abstrato, conhecimento de regras e normas sociais, armazenamento da informação auditiva, flexibilidade mental e atenção geral.
Tabela 3: Desempenho escolar por características Pessoal, Social, Comportamental e Cognitivo.
Na tabela 4 estão apresentados os dados obtidos a partir do refinamento para um modelo de regressão logística univariada[2], tendo como variável dependente o desempenho escolar e como independente cada uma das caracteristicas consideradas anteriormente como significativas.
Tabela 4: Resultados da regressão logística univariada para desempenho escolar.
Na tabela 5, ajustou-se um modelo de regressão logística multivariada, contemplando as variáveis que foram significantes a 10% na análise univariada. As variáveis não significantes a 5% foram excluídas uma a uma por ordem de significância (método backward) e permaneceram significantes no modelo final, o desinteresse pela escola (p=0,010), velocidade de processamento grafomotor (p=0,017), velocidade de processamento cognitivo (p=0,032) e atenção geral (p=0,036).
Tabela 5: Regressão logística multivariada inicial e final para desempenho escolar
4. DISCUSSÃO
Não foi localizado na literatura estudos contemplando crianças com transtornos do neurodesenvolvimento, atendidas em atenção quaternária que avaliou amplamente a cognição e que tenha incluído aspectos comportamental e pessoal/social para entender as DAs desta população.
Este estudo que investiga os possíveis preditores das DAs em crianças e adolescentes de 8 a 14 anos com transtornos do neurodesenvolvimento, identificou que as dificuldades nesta população tendem a surgir logo nos primeiros anos do ensino fundamental. Considerando o resultado de teste específico, confirma-se que as dificuldades são realmente elevadas, visto que 75% dos participantes apresentaram prejuízo severo no desempenho escolar geral. Os dados apresentados revelaram existência de dificuldade do acompanhamento dos conteúdos ministrados em aula desde os anos iniciais, ou seja, desde a alfabetização. Pazeto et al. (2020) consideraram a partir de estudo aplicado que as dificuldades apresentadas nos primeiros anos do ensino fundamental podem ser consideradas preditores de pior desempenho nas etapas seguintes da formação. Logo, nossos achados reforçam a concepção de que a carência de base nas fases iniciais, tende a persistir nas etapas futuras, visto que a maioria das crianças aqui estudadas apresentavam prejuízo severo na aprendizagem e cursavam entre o 4º e o 6º ano prioritariamente.
Nota-se nos resultados que o tipo de diagnóstico não foi discriminativo de pior desempenho escolar, dado este que pode ter ocorrido devido as condições sociodemográficas da população e também por ser um grupo de crianças em seguimento hospitalar de atenção quaternária; cuja expressão sintomatológica dos diferentes transtornos tende a ser mais expressiva e demandante de suporte para as aquisições em geral. Alguns outros aspectos também podem justificar a não discriminação do diagnóstico. Dentre elas, a elevada prevalência de crianças com TDAH na amostra. Mesmo nos demais participantes, o índice de desatenção, de agitação e baixa regulação emocional foi elevado, condições que por si só já interferem no aprendizado. A desatenção já foi considerada em estudo anterior (Barrera; Moriel, 2022), como um fator de risco para o fracasso escolar e para a adaptação social.
Outra condição foi o número significativo de participantes com comorbidade, em especial DI e epilepsia da infância. Sabe-se pela literatura (Kaeberle, 2018; Crozier; Martin, 2019) que epilepsia de acordo com a severidade, o tipo de crise e a localização, se relaciona com prejuízos na aprendizagem. Mesmo refletindo sobre alguns pontos que possam justificar a severidade das dificuldades aqui encontradas, é fato que os diferentes transtornos do neurodesenvolvimento são associados a DA. Rosello-Miranda; Berenguer-Forner; Miranda-Casas (2018), em estudo comparando crianças típicas e atípicas encontraram diferenças significativas de pior desempenho na maioria dos domínios cognitivos no grupo de desenvolvimento atípico. Na comparação de habilidades específicas, pessoas com TEA apresentaram piores habilidades sociais, mas mostraram-se persistentes na aprendizagem. Já no grupo com TDAH, os baixos recursos de regulação comportamental dificultaram a permanência e a conclusão das tarefas.
Também houve na amostra um número significativo de crianças nascidas com menos de 36 semanas de gestação e com baixo peso. Segundo Zavadenko e Davydova (2019), crianças nascidas prematuras possuem mais tendência de apresentar dispraxia e dificuldade de aprendizagem em relação aos nascidos a termo. Há também a hipótese de que crianças prematuras possuem risco aumentado de atraso no desenvolvimento da linguagem, especialmente nas fases iniciais da vida (Zebeto; Cortelo; Filho, 2015). Roldán e Bembibre (2018) chamam atenção para a importância da estimulação precoce antes mesmo do período da alfabetização para amenizar os déficits futuros. Nascimento e Brocchi (2023) estudando crianças de prematuridade extrema e de muito baixo peso, não encontraram diferença significativa no desenvolvimento da linguagem delas, em relação aos controles de nascimento a termo. Contudo, as autoras atribuíram a ausência de prejuízo ao bom conhecimento que os pais possuíam sobre o tema e que isso pode ter favorecido a estimulação precoce e reduzido o risco de prejuízos futuros.
Na população estudada, apesar de não ter sido coletado dados de escolaridade dos pais, considera-se a possibilidade de o nível acadêmico ser baixo, dificultando assim o suporte em casa para a aprendizagem dos filhos. No entanto, quando a família não possui recursos para oferecer educação avançada e enriquecida desde os primeiros anos, os programas de alfabetização se fazem emergentes para a aprendizagem da leitura e da escrita (Bigozzi; Vettori; Incognito, 2023).
Nesse sentido, apesar de todos os participantes do estudo serem público-alvo da educação especial e oriundos das escolas públicas, apenas um quarto dessa população conta com suporte em sala de aula e/ou adaptação pedagógica, conduzindo assim a reflexão sobre a hipótese da carência de formação e de conhecimento das instituições de ensino para a assistência às crianças com transtornos do neurodesenvolvimento. Este dado vai de encontro aos achados de Alsolami e Vaughan (2023) quando mencionam, a partir de pesquisa aplicada, a informação de que os professores não se sentem qualificados para atender as demandas dos alunos público-alvo da inclusão. Logo, os dados aqui mencionados, reforçam a necessidade de ampliar as discussões e os recursos para a formação dos professores, visando a criação e utilização de práticas pedagógicas adaptadas e assertivas, apoiadas em dados sobre o perfil global do referido público.
Seguindo para a discussão dos possíveis preditores, para as DAs, foi identificado no presente estudo que aspectos pessoal, comportamental e cognitivo podem predizer pior desempenho escolar. Nos aspectos comportamentais, a partir da análise de distribuição distinta, o desinteresse pela escola, agressividade e agitação mostraram-se preditivos para pior desempenho escolar. O desinteresse pela escola se manteve como preditor de pior desempenho escolar geral. Cabe então refletir sobre este dado considerando nossa população de estudo. São crianças que não só a aprendizagem é prejudicada, mas também as habilidades sociais. Para Arango-Tobón et al., (2023), crianças com transtornos do neurodesenvolvimento, tendem a manter dificuldade para compreender o estado emocional do outro, de reconhecer as emoções e de ser empático, condições estas que podem interferir na formação de vínculos emocionais com os pares.
Reflete-se então sobre a hipótese de que as elevadas dificuldades para aprender, associadas à baixa interação social podem potencializar o desinteresse pela escola e gerar desmotivação. A referida associação já foi pesquisada por Shao et al. (2024) em estudo recente e a conclusão foi que o desempenho escolar possui significativa relação com a motivação e engajamento para a aprendizagem. Considera-se então que o ambiente de aprendizagem para crianças com transtornos do neurodesenvolvimento precisa tornar-se mais agradável e receptivo.
Considerando as características inerentes ao perfil dos participantes, agitação e agressividade compõe a sintomatologia em especial das crianças com TEA e TDAH. É fato que em cada condição o comportamento agressivo assume uma função. No TEA, isso ocorre em muitos casos pela dificuldade de fazer leituras do ambiente e também pela inflexibilidade cognitiva que interfere na adaptação (Barros, 2021). Já no TDAH, os baixos recursos para a inibição de respostas, favorece a ocorrência de comportamentos intempestivos conforme referenciam Miranda, Colomer, Roselló (2018).
Nos aspectos cognitivos, a população estudada apresentou QI médio de 78,9, sendo classificado como limítrofe segundo a normativa do instrumento utilizado. É fato que o respectivo indicador não justifica a severidade das dificuldades, mas em análise primária, as crianças com QI rebaixado, com raciocínio verbal e perceptual inferior, obtiveram resultado inferior no desempenho escolar. Este dado coincide com os achados de Zaqueu et al. (2021) quando concluíram que a DI, além de estar associada ao baixo desempenho acadêmico, também possui associação positiva com ansiedade, depressão e desatenção, sendo reforçado por eles a importância dos cuidados educacionais que atendam às necessidades das referidas crianças.
Chama a atenção nos nossos resultados o elevado percentual de crianças com DI moderado e grave que não conseguiram completar a bateria geral por conta das limitações cognitivas e comportamentais. Estas, certamente enfrentam importante dificuldade para acompanhar os conteúdos escolares, dada a imaturidade em funções preponderantes como raciocínio e a decodificação. Cita-se então o estudo de Nilsson et al. (2021) mencionando que as habilidades de decodificação em pessoas com DI tendem a se mostrar prejudicadas e que dentre os preditores para tal dificuldade, está a imaturidade da consciência fonológica e de nomeação automatizada. Mesmo em crianças com funcionamento intelectual limítrofe, Alhwaiti (2022) encontrou correlação positiva entre consciência fonológica e nomeação automatizada com as habilidades iniciais da alfabetização e da soletração. Logo, a aprendizagem pode ficar comprometida por conta da citada imaturidade.
Nota-se também nos resultados gerais a forte relação entre o desenvolvimento do raciocínio verbal e do raciocínio perceptual com o desempenho escolar. Estes dados coincidem com a teoria de Garcia; Tomaino; Cornoldi (2019) de que para ocorrer a decodificação, é necessário que haja a associação entre a entrada visual da informação, com a verbalização daquilo que está sendo visto. Os autores consideram que a associação fonológica pode ocorrer tanto explicitamente, ou seja, por treino ou pela exposição ao material escrito (implicitamente), instigando novamente a necessidade de adaptação para a aprendizagem desta população, buscando aproximar os conteúdos mais abstratos às experiências concretas.
Na população estudada, a velocidade de processamento grafomotor e cognitivo estiveram implicados no desempenho escolar. O processamento cognitivo quando inferior ao esperado, elevou as chances em 11 vezes mais de desempenho escolar inferior, quando comparadas com os que apresentaram resultado não inferior. Kramer et al. (2020) em estudo anterior, já consideraram que crianças com processamento mental mais lento tendem a exigir mais tempo para a conclusão das demandas em sala de aula. Com isso, é possível considerar que, não havendo o tempo extra, a criança ficará mais vulnerável ao abandono da tarefa por não conseguir acompanhar o conteúdo que está sendo ministrado.
Nos domínios do funcionamento executivo, verifica-se que capacidade de abstração, flexibilidade e manipulação mental da informação quando inferior, indica a razão de chance de pior desempenho escolar. Araújo; Santana; Mello (2021), utilizando o mesmo instrumento deste estudo (FDT), com crianças de 7 a 11 anos e atendidas em serviço especializado, concluíram que a inflexibilidade mental e o baixo controle inibitório justificavam as dificuldades apresentadas pelos alunos.
Arango-Tobón et al., 2023, indicam a memória operacional e a velocidade de processamento como sendo os principais preditores para o bom desenvolvimento do pensamento matemático informal em crianças menores. Outro estudo realizado por Shvartsman e Shaul (2023), com 400 crianças cursando a pré-escola e o primeiro ano do ensino fundamental, considerou que os recursos de memória operacional favoreceram tanto a aprendizagem precoce quanto as operações básicas da matemática, cogitando-se, com isso, a importância do treino precoce para o desenvolvimento da referida habilidade.
Para Zaehringer et al. (2018), os baixos recursos de manipulação mental e menor flexibilidade cognitiva, suscitam a necessidade de mais recursos cognitivos de ordem superior para controlar e regular as emoções negativas e favorecer a aprendizagem. Logo, considerando os achados do presente estudo e os já mencionados na literatura, é possível considerar que a flexibilidade mental é uma das habilidades cognitivas que se relaciona amplamente com a aprendizagem em geral.
Os processos atencionais se mostraram significativos estatisticamente para a aprendizagem. Pela análise univariada, tanto a atenção concentrada, quanto a dividida e a alternada foram preditores de pior desempenho na leitura. Considera-se então que crianças com prejuízo na atenção visual, terão bem mais chance de apresentar prejuízos na aquisição da aprendizagem. Este dado mostra-se concordante com os achados de Valdois, Roulin e Line (2019), que estudando pré-escolares concluíram que os recursos de atenção visual nas etapas iniciais da aprendizagem, contribuem para a fluência na leitura de palavras isoladas, frases e pseudopalavras. Na concepção da neuropsicologia, a atenção é a porta de entrada das informações que chegam até o cérebro para serem processadas em áreas específicas (Fuentes et al., 2014). Logo, prejuízos atencionais podem dificultar a distribuição da informação para as demais funções, dentre elas a memória.
Nesta população, apenas a aquisição e o armazenamento da informação auditiva foram preditivas de pior desempenho. Este dado coincide com os resultados de Sá et al. (2018), que encontraram correlação positiva entre a pontuação em teste de memória e as notas escolares nas disciplinas de português e matemática. Por outro lado, o armazenamento da informação visual não mostrou correlação para pior desempenho escolar. Considerando Izquierdo (2018), uma informação verbal não segue o mesmo caminho que uma informação visual ou olfativa. Logo, pode-se levantar a hipótese de que nesta população a memorização a partir de estímulos visuais tende a ser mais eficiente.
Contudo, se considerarmos a concepção já mencionada na literatura (Fuentes et al., 2014), de que prejuízo atencional tende a interferir no armazenamento imediato da informação auditiva, podemos então considerar que o prejuízo no armazenamento da informação na população aqui estudada, pode ser decorrente dos baixos recursos atencionais que foram prevalentes na amostra. A respectiva afirmação torna-se mais consistente por não ser identificada correlação entre memória evocação da informação e a aprendizagem.
5. CONCLUSÃO
Conclui-se então que a prevalência de deficiência intelectual em crianças e adolescentes com dificuldade de aprendizagem e que possuem transtornos do neurodesenvolvimento é elevada. Considera-se que a DI continua sendo subdiagnosticada nos alunos da educação básica. O diagnóstico tardio é uma realidade e com isso, os recursos de inclusão e a adaptação pedagógica que poderiam fazer a diferença na alfabetização, acabam não ocorrendo ou sendo implantados em etapas da formação que a base para as demais aquisições foi perdida. Concorda-se então que a presença de alunos com DI na escola é uma realidade que precisa ser monitorada.
A partir dos dados gerais é possível considerar que DAs em crianças e adolescentes com transtornos do neurodesenvolvimento se mostram severas e multifacetárias, com preditores tanto pessoal e comportamental, quanto cognitivo dificultando as aquisições. Nascimento prematuro, comportamento desatento, agitação, agressividade e desinteresse pela escola foram preditivas de pior desempenho escolar.
Na esfera cognitiva, QI, os diferentes tipos de raciocínio (verbal e perceptual), bem como processos atencionais, capacidade de abstração e de manipulação mental quando rebaixados, predizem pior desempenho escolar. Além destes, a velocidade de processamento cognitivo e grafomotor quando mais lentificadas, são fortes preditores para desempenho escolar inferior.
Em se tratando dos recursos de memorização, obteve-se que a aquisição e o armazenamento da informação auditiva mostraram-se significativos para o pior desempenho, mas analisando detalhadamente os dados, é possível considerar que a dificuldade esteve muito mais relacionada à aquisição do que o armazenamento das informações. Considera-se então pertinente reforçar a importância da adaptação pedagógica e do suporte familiar para o estabelecimento de rotinas de estudo visando favorecer as aquisições a partir da repetição.
Também nos serviços de saúde que prestam assistência para crianças, é viável pensar em estratégias para a estimulação de funções especificas como os recursos de raciocínio, a flexibilidade mental e especialmente a agilidade nas execuções e elaborações mentais. Considera-se também que a estimulação precoce para nascidos prematuros, pode amenizar as dificuldades de aprendizagem.
5.1 LIMITAÇÕES E PESQUISAS FUTURAS
O estudo atual possui pontos fortes e limitações. Como limitações, destaca-se a condição sociodemográfica da população estudada, a ausência de dados sobre a escolaridade dos pais e a ausência de grupo controle.
Como pontos fortes, considera-se a ampla gama de domínios cognitivos avaliados, com instrumentos considerados padrão ouro na avaliação neuropsicológica, além de contemplar transtornos do neurodesenvolvimento na mesma amostra.
Os achados deste estudo podem despertar a necessidade de ampliar a oferta de avaliação cognitiva para crianças que apresentam dificuldades de aprendizagem logo nas etapas iniciais, visando auxiliá-las já na alfabetização.
Sugere-se que para pesquisas futuras seja comparada a população de escola pública com escola privada. É válido também compará-las com grupo controle típico que apresente dificuldade de aprendizagem.
Recomenda-se também estudo longitudinal com esta população visando a identificação de comorbidades em saúde mental, uma vez que aspectos emocionais e comportamentais se mostraram preditivos de pior desempenho nesta investigação transversal.
AGRADECIMENTOS
Esta pesquisa foi apoiada em parte por bolsa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), a quem agradeço. Agradeço também a equipe de neuropediatra e de psicologia do hospital da Santa Casa de São Paulo e a todos os participantes do estudo.
DECLARAÇÃO DE CONFLITOS DE INTERESSES
Os autores declararam que não tinham interesses que pudessem ser percebidos como geradores de conflito ou preconceito.
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APÊNDICE – NOTA DE RODAPÉ
3. O CROSS é um serviço unificado em todo o estado de São Paulo, que tem como propósito principal organizar e regular os recursos disponíveis na saúde pública para atender as pessoas com qualidade e o mais próximo possível da região do paciente. É ele quem faz a articulação entre a rede de atendimento e o SUS.
4. Com apenas uma variável preditora.
NOTA
Os autores utilizaram a IA (Não identificada) para auxiliar na análise estatística dos dados que foram utilizados testes paramétricos e não paramétricos para analisar dados das variáveis numéricas e categóricas originais deste estudo. Todos os testes utilizados estão descritos no manuscrito tanto no item que informa o modelo de análise utilizado, quanto nas tabelas em que consta as informações numéricas, no que se refere ao meu artigo. Todas as buscas pelos conteúdos, classificação da qualidade dos artigos e conteúdos pertinentes foram realizadas de maneira autoral, sendo a maioria das buscas feitas diretamente nas plataformas Pubmed, Medline e Lilacs.
[1] Doutoranda em ciências da Saúde; Pós-graduação em Neuropsicóloga e Saúde Mental; Graduada em psicologia. ORCID: 0009-0000-5205-3161. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/1991645824615308.
[2] Orientador. Doutorado em Medicina pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (1974); Graduação em Medicina pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (1965); ORCID: 0000-0001-8843-8557. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/6660518449619458.
Material recebido: 20 de novembro de 2024.
Material aprovado pelos pares: 02 de dezembro de 2024.
Material editado aprovado pelos autores: 05 de dezembro de 2024.
