Tratamento da mordida aberta anterior em dentes permanentes: relato de caso clínico

ARTIGO ORIGINAL

FERREIRA, Karissa de Maia ^[1], ALMEIDA, Renata Groetaers de ^[2], DIAS, Ricardo da Silva ^[3], ARAÚJO, Marcelo Calvo de ^[4]

FERREIRA, Karissa de Maia. Et al. Tratamento da mordida aberta anterior em dentes permanentes: relato de caso clínico. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 06, Ed. 04, Vol. 05, pp. 140-158. Abril de 2021. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/odontologia/mordida-aberta, DOI: 10.32749/nucleodoconhecimento.com.br/odontologia/mordida-aberta

RESUMO

A mordida aberta anterior (MAA) é definida como a presença de mordida aberta anterior, onde as bordas incisais dos dentes anteriores superiores e inferiores não se tocam. Diferentemente da MAA em dentadura decídua ou mista, o tratamento na dentadura permanente tem se mostrado como um grande desafio, uma vez que a finalidade consiste em melhorar as relações dentárias estéticas, funcionais e manter as relações faciais. Com isso, este trabalho tem o objetivo de descrever passo a passo o tratamento ortodôntico compensatório da MAA através de um caso clínico, cujo tratamento foi finalizado após 33 meses, com a correção da relação oclusal.

Palavras-chave: ortodontia, mordida aberta anterior, dentadura permanente.

1. INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA

As desarmonias verticais são os problemas dentários mais difíceis de serem tratados ortodonticamente e os resultados obtidos são os menos estáveis. Uma dessas desarmonias que desafia bastante o profissional e merece destaque é a mordida aberta anterior (MAA). É definida como ausência de contato entre as bordas dos incisivos superiores e inferiores, que, portanto, passam a apresentar um trespasse vertical negativo, localizado somente na região anterior (INGERVALL e JANSON, 1981; REIS; PINHEIRO e MALAFAIA, 2007).

A MAA apresenta-se como uma má oclusão fácil de ser reconhecida, entretanto causa grandes problemas estéticos e funcionais ao indivíduo. Sua prevalência é maior em indivíduos na fase de dentadura decídua, seguido das fases de dentadura mista e permanente, nesta ordem. Essa prevalência se justifica pela maturação e desenvolvimento do indivíduo. Além da redução fisiológica do tamanho dos adenoides, há o abandono dos hábitos perniciosos adquiridos na infância conforme o aumento da idade, diminuindo sua ocorrência. (ARTESE et al., 2011; INGERVALL e JANSON, 1981).

A etiologia da MAA é multifatorial, no qual diversos fatores etiológicos agem em determinados graus para ocasionar a má oclusão e sua severidade, podendo apresentar um prognóstico favorável ou desfavorável, que varia de bom a deficiente, dependendo de sua gravidade e da etiologia a ela associada (ARTESE et al., 2011; INGERVALL e JANSON, 1981).

Esta má oclusão acarreta alterações no aspecto estético do indivíduo, dificulta a preensão e corte dos alimentos, prejudicando também, determinados fonemas. Alterações estas que podem levar o indivíduo a situações desagradáveis em seu ambiente, criando para ele, condições psicológicas desfavoráveis, afetando a autoestima, o que justifica a correção o mais precoce possível (ARTESE et al., 2011).

Vale lembrar também que não só as características morfológicas precisam ser corrigidas, mas os fatores etiológicos também precisam ser eliminados para assegurar o sucesso do tratamento e garantir a estabilidade em longo prazo (ARTESE et al., 2011; INGERVALL e JANSON, 1981).

De acordo com Almeida et al. (1998), o tratamento interceptativo da mordida aberta antes da idade comum favorece o restabelecimento do procedimento de crescimento e desenvolvimento dentofacial comum, impedindo que mudanças dentoalveolares resultem em deformações esqueléticas relevantes, que irão danificar o equilíbrio funcional, e também a harmonia facial. Essas alterações poderão ser acentuadas nos casos de pacientes que apresentarem um padrão de crescimento vertical. Segundo Artese, se tratada precocemente, é possível evitar e minimizar a necessidade de tratamentos mais longos e complexos em idade futura (ARTESE et al., 2011).

Almeida et al. (2003) relatam que ao promover o tratamento dessa má oclusão de forma precoce em crianças na dentição decídua ou mista, obtêm-se os melhores resultados e com o mínimo de recidiva, apesar desta recorrência poder ocorrer em qualquer caso de MAA, mesmo quando tratada com cirurgia ortognática. Não existem informações suficientes na literatura para prever a estabilidade do tratamento da mordida aberta em pacientes adultos, apenas fracas evidências sobre determinados tipos de tratamento. Um fator para estabilidade seria a remoção da causa (ARTESE et al., 2011).

O obstáculo na conquista de resultados consistentes para a correção da MAA consegue ser justificado devido ao desconhecimento de sua real etiologia. A posição da língua em descanso não é muito levada em consideração nos tratamentos da MAA. Certas evidências demonstram que a posição da língua possivelmente é um dos fatores etiológicos mais relevantes da MAA. Sendo assim, ela tem de ser examinada e averiguada quando é anormal. Inexistem apenas um posicionamento de descanso da língua,  ela tem a possibilidade de se acomodar de forma mais alta ou mais baixa, estabelecendo mordidas abertas com diversas particularidades morfológicas e severidades (ARTESE et al., 2011).

Por conta dos incontáveis fatores etiológicos apresentados na literatura, diferentes maneiras de tratamento foram indicadas para corrigir a MAA, inexistindo, até então, consenso sobre o que seria o mais eficiente tratamento para má oclusão. Resumidamente, os diversos tipos de tratamento tem possibilidade de incluir: a mudança de comportamento para eliminação de costumes ou funções anormais; movimentação ortodôntica pela exclusão de dentes anteriores ou intrusão de molares; e intervenção cirúrgica das bases ósseas. O único consenso que parece existir é que o tratamento da MAA é difícil e de pouca estabilidade (ARTESE et al., 2011).

Através dessas características o tratamento é escolhido, tendo a possibilidade de ser aquele que impede ou direciona a língua. Uma vez correta a posição da língua, o elemento etiológico é profligado e o equilíbrio do tratamento efetivo. Os estudos clínicos a respeito da MAA são, geralmente, ideias experimentais de caso-controle com  demonstrações pequenas e afastamento de grupo controle. Fazendo com que as informações que se obtêm a respeito dessa má oclusão não sejam completas e, consequentemente, sem conclusão. Mais estudos têm de ser concluídos, principalmente reavaliando a  posição da língua e a forma do crescimento hiper divergente da face como fator etiológico da MAA (ARTESE et al., 2011).

Pode se dizer também que além de todo bem fisiológico que o tratamento proporciona, há vários estudos que comprovam também a satisfação dos pacientes relacionado a uma melhora de qualidade de vida e seu convívio social.  É de extrema importância avaliar a percepção do indivíduo sobre as alterações geradas pelo tratamento em comparativo aos seus padrões, as suas vontades e as suas aflições. Conforme Cunningham; Garratt e Hunt (2002), a visão do indivíduo a respeito de si mesmo, da sua condição físico e emocional é imprescindível para encaminhar o tratamento. Assim, os autores apresentam também a inter-relação da saúde bucal, saúde geral e condição de vida.  Diante deste desafio este estudo teve como objetivo relatar um caso clínico de mordida aberta anterior em dentadura permanente explicando passo a passo a mecânica envolvida.

2. APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO

A paciente R.S.C., 22 anos, sexo feminino, raça negra, procurou tratamento ortodôntico tendo como queixa principal a estética do sorriso. Na avaliação frontal da face observou-se terço inferior normal e selamento labial passivo. Na avaliação de perfil, foram observadas características como perfil mesofacial, ângulo nasolabial fechado, linha queixo pescoço normal, com curva reversa de sorriso e lábio inferior hipotônico (Figura 1).

Figura 1- Fotos iniciais intrabucais e extrabucais.

Na avaliação oclusal, a relação molar e canino eram de Classe I direita e esquerda, com mordida aberta anterior (MAA) (Figura 1). Já na avaliação da radiografia panorâmica, todos os dentes permanentes estavam presentes, exceto o terceiro molar inferior esquerdo. Com relação a avaliação morfológica da radiografia lateral foi observada relação justa entre os maxilares. Os incisivos superiores e inferiores apresentavam inclinação vestibular excessiva com overbite negativo de 10 mm. As radiografias demonstraram raízes com aspecto normal (Figura 2).

Figura 2- Radiografias iniciais.

Na anamnese foi relatado aspecto relevante de hábito deletério como sucção de dedo. Através dos exames e da anamnese foi definido o diagnóstico paciente adulta jovem, Padrão I, mesofacial, dentadura permanente com relação de Classe I e com MAA severa.

2.1 ALTERNATIVAS DE TRATAMENTO

No campo odontológico existem diversas possibilidades de tratamento para cada caso, tendo como objetivo o sucesso. Diferentes mecânicas são utilizadas, com grande variedade de tipos de aparelhos fixos, braquetes e fios. Como exemplo o uso de mini implantes ou miniplacas para intrusão dos dentes molares. Além disso, existe ajuda de grades linguais ou esporões linguais, de uma forma geral, aparelhos que fazem o bloqueio da língua e intrusão de posteriores.

Neste trabalho foi realizado uma mecânica segmentada com arco contínuo com o objetivo de potencializar os efeitos desejáveis, minimizando os efeitos colaterais, através de braquetes com pouca angulação, dobras e elásticos.

2.2 PROGRESSÃO DO CASO CLÍNICO

O tratamento proposto foi iniciado nos arcos com acessórios Prescrição II Capelozza superior e Prescrição III Capelozza inferior. Inicialmente foram colados os braquetes sem incluir os anteriores superior e inferior para evitar protrusão indesejada. Além disso braquetes em pré-molares superiores não foram colados uma vez que não apresentavam giroversões, diferentemente dos prés inferiores (Figura 3).

Figura 3- Fotos pós-colagem superior e inferior.

O alinhamento e nivelamento iniciou com fio termoativado 0.016’’ NiTi superior e inferior sem incluir incisivos e laceback ativo superior no 13 e 23. Na sequência, fio 0.016’’ aço superior e inferior, com lace back ativo superior.

No quadrante superior com o fio 0.018’’ de aço foram incluídos os incisivos superiores utilizando o arco com desvio (by-pass) com sobrefio 0.014’’ NiTi. Nesta etapa usamos elástico triangular 3/16’’ médio para evitar efeito intrusivo sobre os caninos superiores. Inicialmente o arco inferior não necessitou de sobrefio devido ao seu pequeno desnivelamento entre os dentes anteriores e posteriores (Figura 4).

Figura 4- Alinhamento e nivelamento superior e inferior.

No arco inferior evoluiu nos fios 0.018’’ de aço mantendo elástico triangular 3/16’’ médio passando a incluir os incisivos (Figura 4).

Posteriormente realizamos mecânica segmentada através de by-pass na região de incisivos inferiores com sobrefio 0.016’’ NiTi termoativado em incisivos. Com o objetivo de evitar a protrusão foi realizado desgaste com lixa nos incisivos inferiores. O elástico triangular 3/16’’ médio foi utilizado com vetor extrusiv o com intuito de auxiliar no fechamento da mordida (Figura 5).

Figura 5- Evolução da mecânica com by-pass superior e inferior.

Figura 5- Evolução da mecânica com by-pass superior e inferior.

Foi removido o sobrefio inferior 0.016’’ NiTi termoativado e colocado fio 0.016’’ de aço, posteriormente 0.018’’ de aço superior e inferior com elástico inbox 5/16’’ médio anterior para fechamento de mordida (Figura 6).

Figura 6- Remoção do by-pass superior e inferior com uso de elástico intermaxilar.

No arco superior foi feito dobra step down de mesial de canino a mesial de canino para extrusão dos anteriores (Figura 7).

Figura 7- Dobra step down com uso de elástico intermaxilar.

Após 33 meses de tratamento, devido algumas intercorrências como faltas das consultas e falta de cooperação da paciente, o aparelho fixo foi removido e foram adaptadas as contenções em ambos os arcos, sendo a placa de Hawley no arco superior e retentor 3×3 fixo no arco inferior (Figura 8 e 9). A paciente foi orientada sobre a necessidade de realizar consultas de controle pós- tratamento com a finalidade de avaliar a estabilidade do tratamento.

Figura 8- Contenção superior e inferior.

Figura 9- Fotos finais intrabucais.

As radiografias finais demonstraram aspectos de normalidade das estruturas periodontais (Figura 10).

Figura 10- Radiografias finais.

Comparando as radiografias iniciais e finais observou que as inclinações dos incisivos para vestibular foram diminuídas, somada a extrusão destes, o que possibilitou equalizar o plano oclusal com os dentes posteriores, deixando assim o overbite positivo (Figura 11).

Figura 11- Radiografia inicial e final.

O tratamento apresentou forte impacto sobre a estética do sorriso da paciente (Figura 12).

Figura 12 – Modificação na estética do sorriso.

Após seis meses do final do tratamento observou que a oclusão se manteve estável, obtendo sucesso (Figura 13).

Figura 13 – Estabilidade oclusal após 6 meses de remoção ortodôntica.

Figura 13 – Estabilidade oclusal após 6 meses de remoção ortodôntica.

Instrumentos para avaliação da condição de vida interligada à saúde bucal estão sendo aperfeiçoados, e, em sua maior parte, destinam-se a comparar resultados de tratamentos em base do contexto de estudos clínicos (CASTRO; PORTELA e LEÃO, 2007).

The Whoqol Group (1998) afirmaram que qualidade de vida refere-se à visão do indivíduo sobre sua colocação na vida, em um contexto relacionado à cultura e ao programa de valores no qual ele existe, em comparativo às suas metas, expectativas, padrões e preocupações.

Seidl e Zannon (2004) complementam que a condição de vida tem suma importância no dia a dia do indivíduo, pois pode favorecer para o aumento da totalidade da assistência no conceito da saúde como direito de cidadania.

Conforme a definição de condição de vida interligada à saúde bucal, de acordo com Klages; Buckner e Zentner (2004), somente a ausência de enfermidades e de disfunções bucofaciais não são suficientes para a designação de boa saúde bucal. Deve-se ter conhecimento que a saúde geral como a saúde física, mental e social está intimamente ligada às condições melhores de função, psicossociais e estéticas que são obtidas através de um tratamento ortodôntico. O tratamento em adultos exige uma abordagem interdisciplinar, uma vez que a doença periodontal aumenta com a idade e a perda de dentes e ossos causa migração de dentes e má oclusão. A periodontia evita danos aos tecidos e a ortodontia melhora a posição do dente, promove condições de higiene e melhora a inserção óssea (ALMEIDA et al., 2003; REIS; PINHEIRO e MALAFAIA, 2007; ARTESE et al., 2011; SUBTELNY e SAKUDA, 1964).

Portanto, é evidente que uma interação interdisciplinar desempenha um papel importante na qualidade de vida e auto- estima dos pacientes, principalmente no que diz respeito à reabilitação oral funcional e estética (ALMEIDA et al., 1998; ARTESE et al., 2011; FRANCO; ARAÚJO e HABIB, 2001; REIS; PINHEIRO e MALAFAIA, 2007; SUBTELNY e SAKUDA, 1964).

3. DISCUSSÃO

A utilização de braquetes Prescrição II Capelozza no arco superior e Prescrição III no arco inferior tem como objetivo evitar vestibularização e protrusão dos dentes anteriores. Estes braquetes apresentam angulações diminuídas nos caninos e incisivos, auxiliando no fechamento da mordida aberta. Caso contrário, caninos mais angulados acarretariam em maior perímetro do arco desde os fios iniciais, disponibilizando menos espaços para retração anterior, aumentando assim os desgastes dentários.

O laceback utilizado em ambas arcadas tem a intenção de verticalizar e ou manter os caninos verticalizados. O elástico triangular em caninos superiores foi utilizado objetivando um efeito extrusivo dos caninos superiores auxiliando na diminuição do trespasse vertical negativo.

Foi realizada mecânica segmentada em arco contínuo, na qual o aparelho é segmentado e não o fio, os primeiros molares constituíram unidade de ancoragem e os dentes anteriores a unidade de movimentação. Assim, os incisivos superiores e inferiores não foram incluídos no início da mecânica com o objetivo de evitar a protrusão, meta terapêutica importante em tratamentos compensatórios desta má oclusão. No momento oportuno este foram incluídos com mecânica de sobrefio com fio flexível na área de movimento e fio rígido na área de ancoragem. Desta maneira possibilitando o fechamento da mordida sem efeitos em outras áreas do arco dentário.

Os pré-molares superiores não foram incluídos na mecânica uma vez que já estavam em classe e em correta posição. Diferentemente dos pré-molares inferiores que apresentavam giroversões e desalinhamentos, e por isso incluídos.

Com base na ideia de equilíbrio, inúmeros fatores etiológicos ligados ao funcionamento bucal estão relacionados à MAA, assim como, os costumes de sucção, existência de tecidos linfóides hipertróficos, respiro bucal, fonação e deglutição atípicas, e posição anterior da língua em descanso. Nota-se também que, nem todos esses quesitos etiológicos têm uma ligação de causa e efeito totalmente esclarecida.

A paciente relatou ter ficado bastante satisfeita com o tratamento e foi possível perceber que sua autoestima aumentou após a remoção do aparelho.

O fechamento de mordida a proporcionou confiança e maior aceitabilidade no seu convívio social.

Já existem comprovações na literatura que o tratamento ortodôntico é capaz de aumentar a autoestima e a qualidade de vida desses pacientes (NASCIMENTO et al., 2016). Como exemplo, temos a cirurgia ortognática que se refere à correção cirúrgica das imperfeições dentofaciais, e a sua relevância além de estar na correção da oclusão, está também na estética facial. Isso revela que as questões psicossociais estão diretamente interligadas a esse método de tratamento, pois a fisionomia facial interfere a formação da imagem corporal, da personalidade e da autoestima (NICODEMO; PEREIRA e FERREIRA, 2007).

Há diversas controvérsias de tratamento de MMA, talvez esse seja o motivo para o grande insucesso pós concerto.

O tratamento é indispensável e devido a isso, avaliar toda situação particular e sua etiologia são resolutivas para a conclusão da terapia e cada método de tratamento analisado será variado respectivamente a cada situação diagnosticada, porém na maioria destas é incentivado um tratamento juntamente a uma equipe multidisciplinar que favorecem para a melhora da condição de vida do paciente.

Em adultos a abordagem é interdisciplinar, uma vez que a doença periodontal aumenta com a idade e a perda de dentes e ossos causa migração de dentes e má oclusão. A periodontia evita danos aos tecidos e a ortodontia melhora a posição do dente, promove condições de higiene e melhora a inserção óssea. Portanto, a interação interdisciplinar desempenha um papel importante na qualidade de vida e auto-estima dos pacientes, principalmente na reabilitação oral (ALMEIDA et al., 1998 e 2003; ARTESE et al., 2011; FRANCO; ARAÚJO e HABIB, 2001; REIS; PINHEIRO e MALAFAIA, 2007; SUBTELNY e SAKUDA, 1964).

Deve-se considerar o tempo de tratamento como uma das principais preocupações dos pacientes adultos. Uma abordagem individualizada, limitando o  tratamento a uma correção funcional e, portanto, reduzindo o tempo de tratamento, deve ser o foco do tratamento ortodôntico (JUSTUS, 2001; KLAGES; BUCKNER e ZENTNER, 2004; LOPEZ-GAVITO et al., 1985).

Em pesquisas baseadas nas respostas dos pacientes Castro; Portela e Leão (2007) e Oliveira (2015) comprova que a maioria dos pacientes valorizam mais os benefícios estéticos e psicológicos do que as melhorias funcionais e de saúde dental. Sendo assim, existem evidências que o tratamento ortodôntico pode afetar o bem-estar dos indivíduos.

Dessa forma, a mecânica realizada nessa paciente foi uma mecânica diferenciada, porém simples. E teve algumas intercorrências durante o tratamento como faltas às consultas e faltas de cuidado com o aparelho por parte da paciente, prolongando assim o tratamento ortodôntico.

4. CONCLUSÃO

Este trabalho conclui que a mecânica diferenciada no tratamento de uma má oclusão de MAA em dentes permanentes nessa paciente foi efetiva e estável a curto e longo prazo. Isso se deu devido o comprometimento da paciente, de remoção do hábito de sucção (agente causador) e o uso contínuo de contenção.

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^[1] Cirurgiã-dentista, graduada. Especialista em Ortodontia e Saúde Coletiva.

^[2] Cirurgiã-dentista, graduada. Especialista em Prótese dentária. Mestre em Odontologia com concentração em Clínica Integrada.

^[3] Cirurgião-dentista, graduado. Especialista em Endodontia e Sáude Coletiva. Mestrando em Odontologia com concentração em Clínica Integrada.

^[4] Orientador. Doutorado em andamento em Ciências da Reabilitação.

Enviado: Fevereiro, 2021.

Aprovado: Abril, 2021.