Sarcopenia e caquexia no paciente idoso oncológico

ARTIGO DE REVISÃO

SANTOS, Andreza Cristina Cezário dos ^[1]

SANTOS, Andreza Cristina Cezário dos. Sarcopenia e caquexia no paciente idoso oncológico. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 06, Ed. 04, Vol. 01, pp. 66-91. Abril de 2021. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/nutricao/idoso-oncologico

RESUMO

Visto o evidente aumento da população idosa, não apenas no Brasil, mas também ao redor do mundo, este artigo tem como objetivo elucidar e analisar dois processos naturais que geralmente ocorrem no processo de envelhecimento do ser humano e estão associados às causas de mortalidade entre pessoas mais velhas, sendo estes a sarcopenia e a caquexia. Trata-se de processos relacionados a alterações na composição corporal que refletem o aumento da massa de gordura corporal e a diminuição da massa corporal magra. Assim, foi realizado um levantamento bibliográfico, sendo consultadas as bases de dados da PubMed, LILACS, Free Medical Journals, SciElo, periódicos capes, sites de pesquisa acadêmico e revistas eletrônicas, nos idiomas português e inglês, pelos quais os resultados revelaram o aumento do risco para a sarcopenia em pacientes com câncer, a qual tem sido associada a uma menor sobrevida, sendo está reduzida em pacientes com obesidade sarcopênica.

Palavras-chave: sarcopenia, perda muscular, caquexia, idoso, avaliação nutricional em idoso.

1. INTRODUÇÃO

O aumento da população compreendida na terceira idade seja cada vez mais evidente e concreta, não só no âmbito do território brasileiro, mas também ao redor do mundo; se configurando em mudanças incisivas na dinâmica geográfica (PARAHYBA; SIMÕES, 2006; FREITAS, 2006). Essas alterações têm levado a informações que em países em desenvolvimento o percentual de idosos será aumentado em 200%, de 1996 a 2025 (FREITAS, 2002). No Brasil ocorreu a elevação em 15 milhões da população idosa, o que incrementou de 4% para 9%, no decorrer dos últimos 60 anos (PARAHYBA; SIMÕES, 2006; FREITAS, 2006). A expectativa de vida é de 77 anos para mulheres e 64,9 anos para os homens (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2010). Há uma estimativa que este país, em 2025, seja o sexto em percentual populacional de idosos no mundo, o que indica um aumento de 33 milhões de idosos (PARAHYBA; SIMÕES, 2006; FREITAS, 2006). Fatores como a diminuição da taxa de fecundidade, diminuição da mortalidade, os avanços tecnológicos, o controle sobre infecções e doenças bem como melhora nos níveis de qualidade de vida da população em geral, têm contribuído para a longevidade das pessoas (CARVALHO; GARCIA, 2003).

O envelhecimento está associado a mudanças corporais que ocorrem devido ao aumento da idade. Essas alterações são muito importantes que podem envolver a massa muscular magra reduzindo-a, principalmente a esquelética e elevando a massa gorda corporal. A relação da idade com perda de massa muscular relacionada a idade foi chamada “sarcopenia” (GUCCIONE, 2000).

O desenvolvimento da sarcopenia é um processo multifatorial que inclui inatividade física, unidade motora remodelada, alteração hormonal e diminuição da síntese de proteína (ROTH; FERELL; HURLEY, 2000). Devido à diminuição de síntese proteica há atrofia das fibras musculares do tipo II (anaeróbicas) (CESARI et al., 2005) e eventual substituição por gordura ou tecido conectivo (HÄKKINEN, 2006).

Alterações ocorridas no músculo esquelético proporcionarão ao indivíduo diminuição do metabolismo basal, bem como comprometimento das funções renais, cardíacas, pulmonar, fazendo com que apareçam patologias como: diabetes, hipertensão osteoporose, obesidade (CESARI et al., 2005), menor reparo tecidual e incompetência imunológica (MOUGIOS, 2006).

Dentre as diversas nomenclaturas que tratam das alterações na composição corporal, é importante distinguir a sarcopenia da caquexia que é causada por doenças inflamatórias, doenças crônicas avançadas, doenças musculares debilitantes ou pela desnutrição (DOHERTY, 2003; RALL; ROUBENOFF, 2004; ROUBENOFF, 1997). Nessas situações, ocorre a diminuição de massa muscular esquelética (sarcopenia), porém ela é apenas uma das manifestações da síndrome mais complexa denominada de caquexia. Trata-se, portanto, do componente sarcopênico da caquexia (TRACEY; CERAMI, 1994).

Sarcopenia tem sido estudado principalmente na população geriátrica (MIR et al., 2012), mas também, mais recentemente, em pacientes com câncer. Sarcopenia e o componente de massa magra reduzido, em geral pode representar uma condição oculta em pacientes com câncer mesmo com um Índice de Massa Corporal (IMC) normal ou elevado.

A caquexia tem sido reconhecida como um efeito adverso do câncer. Ela está associada à redução da função física, menor tolerância à terapia anticâncer, (BACHMANN et al., 2008) e sobrevivência comprometida. A caquexia do câncer é definida como uma síndrome multifatorial caracterizada por uma perda contínua de massa muscular esquelética (com ou sem perda de massa de gordura), que não pode ser totalmente revertida pelo suporte nutricional convencional e que leva ao comprometimento funcional progressivo. A fisiopatologia é caracterizada por um balanço de proteína e energia negativa impulsionado por uma combinação variável de ingestão de alimentos reduzida e metabolismo anormal. É frequentemente associada com a inflamação, com resistência à insulina, a anorexia e decomposição aumentada de proteínas do músculo (MORLEY; ANKER; EVANS, 2009; DURHAM; DILLON; SHEFFIELD-MOORE, 2009). A característica clínica importante da caquexia é a perda de peso (EVANS et al., 2008), que é sistematicamente associada ao aumento da mortalidade entre pessoas mais velhas. A caquexia é mediada por citocinas pró-inflamatórias que aumentam o catabolismo de proteína (MUSCARITOLI et al., 2010).

Caquexia e sarcopenia são condições frequentes em pessoas mais velhas. Ambas as condições resultam na perda de massa muscular. Assim, a maioria dos indivíduos caquéticos são também sarcopênicos, mas indivíduos com maior grau de sarcopenia não são considerados caquéticos. Sarcopenia é um dos elementos da definição proposta por Evans et al. (2008). Apesar da clara distinção entre os conceitos de caquexia e sarcopenia, as duas condições têm numerosas condições sobrepostas. Na prática clínica, os fatores que levam a perda de massa muscular, no contexto de caquexia ou sarcopenia também pode ser indistinguível em doentes idosos. Uma condição pode levar a outra e produzir um sinergismo para a perda de massa e de força muscular.

Câncer na pessoa idosa é um problema cada vez mais comum, devido ao o prolongamento progressivo da expectativa de vida da população ocidental. Nos EUA, 60% de todos os cânceres e aproximadamente 80% de todas as mortes relacionadas ao câncer ocorrer nos indivíduos com 65 anos ou mais (YANCIK; RIES, 2004; LAVECCHIA et al., 2004). A sarcopenia pode ser uma medida importante da fragilidade do paciente, que pode, a longo prazo, independente dos fatores específicos do tumor, interferir no desfecho do tratamento.

Foi realizado um estudo exploratório do tipo revisão bibliográfica delineado por uma questão norteadora: Sarcopenia e caquexia no paciente idoso oncológico.

A revisão foi realizada consultando as bases de dados PubMed, LILACS, Free Medical Journals, SciElo, periódicos capes, buscas em sites de pesquisa acadêmico e revistas eletrônicas, nas línguas português e inglês.

As palavras-chave que foram indexadas: sarcopenia, perda muscular, caquexia, idoso, avaliação nutricional em idoso. As publicações utilizadas foram baseadas em revisões, consensos, estudos experimentais e ensaios clínicos. Foi utilizado como critérios de inclusão artigos realizados com seres humanos.

2. DESENVOLVIMENTO

2.1 SARCOPENIA

Em 1989, Irwin Rosenberg propôs o termo sarcopenia das palavras gregas sarx ou carne + Penia ou perda para descrever a diminuição da massa muscular relacionada ao envelhecimento (ROSENBERG, 1989; ROSENBERG, 1997). Sarcopenia já foi definida como a perda da massa do músculo esquelético e da força que ocorre com o avanço da idade (MORLEY et al., 2001). A diminuição da massa muscular é diretamente responsável pelo comprometimento funcional como perda de força, aumento do risco de quedas e fraturas, perda de autonomia e aumento do risco de morte (JANSSEN; HEYMSFIELD; ROSS, 2002; EVANS, 1995). A função respiratória também é prejudicada com uma reduzida capacidade vital (PAHOR; KRITCHEVSKY, 1998).

Observa-se que o músculo esquelético possui significativa susceptibilidade ao processo de envelhecimento, acabando por ser afetado por deletérias e progressivas alterações atreladas à desorganização funcional e estrutural relativas à senescência) (MATSUDO; MATSUDO; BARROS NETO, 2000). Sabe-se que a massa muscular magra geralmente contribui com até aproximadamente 50% do peso corporal total em adultos jovens (SHORT et al., 2004).  Dos 25 aos 65 anos pode haver redução de 10 a 16% da massa magra (MATSUDO; MATSUDO; BARROS NETO, 2000). A perda de massa muscular é normalmente compensada por ganhos de tecido adiposo e fibroso, com diminuição do compartimento hematopoiético da medula óssea (VISSER et al., 2002).  A sarcopenia apresenta variações e estas são mais evidentes com a avançar da idade como mostram alguns estudos. Idosos entre 65 e 70 anos tem tido uma prevalência de sarcopenia de 13% a 24% e os idosos acima de 80 anos mais de 50% (JANSSEN et al., 2004). Segundo Von Haehling, et al. (BAUMGARTNER et al., 1999) a prevalência de 5-13% para os idosos com idade 60-70 anos e de 11-50% para aqueles com 80 anos ou mais.

O processo sarcopênico torna-se mais acentuado com o avançar da idade, pois a capacidade de reinervação muscular também diminui (SILVA; CONBOY, 2008). Os homens possuem têm maior perda muscular em função da redução do hormônio do crescimento do fator de crescimento relacionado à insulina (IGF-1) e da testosterona. A partir dos 75 anos a prevalência da sarcopenia nos homens é de 58% versus 45% nas mulheres (GIOVANNINI et al., 2008). Porém apesar de haver uma maior perda nos homens, as mulheres precisam ser observadas visto que elas possuem maior expectativa de vida (VIANA, 2012).

Os custos com saúde atribuíveis a sarcopenia nos EUA em 2000 foram de 18,5 bilhões de dólares sendo que estes gastos foram de 10,8 bilhões para os homens e 7,7 bilhões dólares para as mulheres, representando cerca de 1,5% das despesas totais de saúde para esse ano (JANSSEN et al., 2004).

A sarcopenia tem sido considerada como uma síndrome geriátrica pois é prevalente nas populações mais velhas (CHIEN; HUANG; WU, 2008), sabe-se que a patogênese é multifatorial. Sua fisiopatologia tem sido caracterizada como complexa, pois para seu desenvolvimento há uma infinidade de processos internos e externos que contribuem. Os processos internos a considerar são as reduções de hormônios anabólicos: testosterona, estrogênios, hormônio do crescimento e de IGF-1, além do aumento de atividades apoptóticas nas fibras musculares, aumento de citocinas pró-inflamatórias (TNF-a, IL-6), o stress oxidativo devido ao acúmulo de radicais livres e das alterações na função mitocondrial das células (JOSEPH et al., 2008). Influências externas relacionam-se a uma alimentação inadequada com a ingestão deficiente de energia e proteína que irá contribuir para a perda de músculo e função; ingestão reduzida de vitamina D que tem sido associada com a baixa funcionalidade em idosos; comorbidades agudas e crônicas também contribuirão para o desenvolvimento da sarcopenia, em pessoas idosas, podendo levar à diminuição da atividade física e períodos de acamação. O aumento de citocinas pró-inflamatórias nestes casos, desempenham importantes papeis desencadeantes para proteólise. Além de certos tratamentos característicos das doenças próprias da idade, com a utilização prolongada de alguns medicamentos que também podem exercer um efeito negativo sobre todo este processo (PADDON-JONES et al., 2008).

A perda de massa muscular é resultado de uma diminuição no tamanho e no número de fibras musculares (SCOTT et al., 2010), esta perda é mais notável no grupo muscular de membros inferiores. A área de secção transversal do músculo vasto lateral pode ser reduzida em até 40% entre a idade de 20 anos e 80 anos (LEXELL, 1995). Em um nível de fibra muscular a sarcopenia é caracterizada por diminuição da massa muscular e da área transversal, por infiltração gordurosa do músculo e por tecido conjuntivo, atrofia da fibra muscular tipo II, necrose e agrupamento das fibras (VERDIJK et al., 2008) do tipo I. Com o avançar da idade a fibra muscular do tipo 2 declina de 20 a 50%, já a fibra muscular tipo I é mais resistente à atrofia, até os 70 anos. (FRONTERA, 1991). Vários mecanismos possíveis que relacionam a idade com a atrofia muscular têm sido descritos. No entanto, a precisão de contribuição de cada um é desconhecida. A quantidade de fibras musculares após os 90 anos reduz em 50% quando comparados com jovens com 20 anos (TROEN, 2003). A maior prevalência de incapacidade física é decorrente de menor realização de atividade física e como consequência menos massa muscular (LANDI et al., 2012), sendo a sarcopenia em idosos associada com uma probabilidade três a quatro vezes maior de incapacidade funcional (JANSSEN et al., 2004).

2.1.1 OBESIDADE SARCOPÊNICA

O aumento da massa gorda é outra reconhecida alteração da composição corporal associada ao envelhecimento, elevando então o risco para o desenvolvimento da obesidade. Para a Organização Mundial de Saúde (OMS) (WHO, 2001), a obesidade é uma doença crônica que pode estar relacionada com outras patologias como doenças cardiovasculares, osteomusculares e neoplásicas, decorrente da carga excessiva de tecido adiposo (CABRERA; JACOB FILHO, 2001). Existe um processo chamado mioesteatose que considera não somente a redução da massa magra, mas juntamente a infiltração de gordura e tecido conectivo no tecido muscular. Esta condição de baixo tecido muscular e alto tecido adiposo tem sido denominada de obesidade sarcopênica (NEWMAN et al., 2003).

Newman et al. (2003) destacaram a importância de se considerar a massa gorda ao examinar a sarcopenia. Eles demonstraram que, sem avaliar a massa gorda, indivíduos com peso corporal elevado não são classificados como sarcopênicos, embora sua massa magra seja insuficiente em relação ao tamanho corporal total. Baumgartner et al. (2004) demonstraram que idosos comunitários que apresentavam obesidade sarcopênica, relataram 2 a 3 vezes mais o aparecimento de incapacidades para atividade de vida diária (AIVDs) durante um seguimento de 8 anos, quando comparados a idosos sarcopênicos por perda de massa magra ou indivíduos com composição corporal normal. O estudo do novo México mostrou a importância de identificar indivíduos obesos e sarcopênicos. Constatou-se que, em se tratando deste público-alvo, as limitações funcionais, incapacidades e maior número de quedas (especialmente o sexo feminino) estão intimamente correlacionadas com a obesidade e sarcopenia. A associação dessas duas condições – sarcopenia e obesidade (S-O) – na população fazia com que houvesse alto risco de incidência de três ou mais incapacidades físicas no paciente; ao passo que o indivíduo que apresentasse somente sarcopenia ou obesidade apresentavam menor risco do desenvolvimento de incapacidades. Na parcela masculina da população, o risco foi de 8,7 (S-O), contra 3,8 (S) e 1,3 (O). Já entre o público feminino, os números foram de 12 (S-O), contra 3 (S) e 2,2 (O). (BAUMGARTNER, 2000).

2.1.2 CONSENSOS

Alguns trabalhos foram publicados com o objetivo de criar definições e buscar a prevalência da sarcopenia e seu impacto na saúde pública.

Uma definição para sarcopenia foi feita por Baumgartner et al, (SHORT et al., 2004) Esta definição baseou-se na mensuração de uma medida de massa magra que pudesse ser utilizada para avaliar a massa magra total. Para tanto, utilizou-se a quantificação da massa magra apendicular (MMA), a qual corresponde à soma da massa magra dos braços e pernas, avaliada por absorciometria de dupla energia de raios X (DXA), dividida pela estatura elevada ao quadrado, uma vez que a massa muscular absoluta está fortemente associada à estatura. Dessa forma, obteve-se o índice de massa magra apendicular (IMMA). Indivíduos idosos (> 60 anos) eram classificados como sarcopênicos quando apresentavam IMMA < 2 desvio-padrão (DP) abaixo do valor da média de uma população de referência composta por adultos jovens e saudáveis de ambos os sexos (≤ 7,26kg/m² para homens e ≤ 5,45kg/m² para mulheres) (GALLAGHER et al., 1997).

Janssen et al. (2002) propuseram o uso do índice de massa muscular esquelética percentual (IMME%), a partir da conversão absoluta da massa muscular esquelética (kg) para percentual de peso corporal (massa muscular / peso corporal x 100). Estas medidas eram obtidas por impedância bioelétrica (BIA). Os autores propuseram ainda,  uma classificação em estágios conforme a amplitude da sarcopenia. Esta comparação era feita pelo valor da média de uma população de referência, composta por uma amostra representativa de indivíduos adultos jovens, de ambos os sexos, participantes do Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). Os indivíduos idosos (≥ 60 anos) com IMME% entre -1 DP e -2 DP eram classificados como sarcopenia classe I e IMME% < -2 DP como sarcopenia classe II (JANSSEN; HEYMSFIELD; ROSS, 2002).

Grupos internacionais de estudos sobre a sarcopenia, publicaram nos últimos anos consensos sobre o tema, com o objetivo de chegar a uma definição e diagnóstico clinicamente aplicável (CRUZ-JENTOFT et al., 2010).

O consenso elaborado pela The European Society of Parenteral and Enteral Nutrition Special Interest Groups (ESPEN- SIG) define que a sarcopenia é uma condição caracterizada pela associação da perda de massa muscular e de força muscular. Este consenso alerta ao fato de que embora a sarcopenia seja primariamente observada em idosos, o seu desenvolvimento pode estar associado com condições presentes também em adultos jovens, tais como na vigência de desnutrição, caquexia e condições de imobilidade. Baseando-se nisso, o diagnóstico da sarcopenia pode ser feito pela concomitância da reduzida massa muscular, avaliada, por exemplo, como percentual de massa muscular (sem definição do método) ≥ 2 DP abaixo da média de adultos jovens do mesmo sexo e origem étnica; e da diminuição da força muscular avaliada pela baixa velocidade de marcha <0,8 m / s no teste de 4 min ou ainda, por baixo desempenho em outros testes funcionais utilizados para avaliação global geriátrica (MUSCARITOLI et al., 2010).

The European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP), publicou o Sarcopenia European Consensus on Definition and Diagnosis. Nesse consenso a sarcopenia foi definida como uma síndrome geriátrica caracterizada por perda progressiva e generalizada de força e de massa muscular esquelética, o que representaria um maior risco de deficiência física, má qualidade de vida e morte. Os critérios adotados para o seu diagnóstico compreenderiam (1) a baixa massa magra, avaliada por diversos métodos e podendo ser definida como valores > 2 DP abaixo da média de uma população de referência composta adultos jovens saudáveis e, (2) ao baixo desempenho físico, avaliado por baixa velocidade de marcha ou baixa força muscular, avaliada pela força de preensão manual. A sarcopenia seria classificada em primária, quando decorrente somente do envelhecimento per se, e em secundária, quando além do envelhecimento, houver uma ou mais causas, como doenças, inatividade física e desnutrição. Entretanto, como na maioria dos idosos a etiologia da sarcopenia é multifatorial, a sua classificação em primária ou secundária torna-se de difícil aplicabilidade. A EWGSOP sugere um estadiamento conceitual da sarcopenia em: pré-sarcopenia, caracterizada pela baixa massa muscular, porém sem impacto na força muscular ou desempenho físico; sarcopenia, caracterizada pela redução da massa muscular, conexa a baixa força muscular ou performance física; e sarcopenia severa, quando há presença concomitante dos 3 critérios de diagnóstico, baixa massa muscular, associada a baixa força muscular e baixa performance física. O estadiamento da sarcopenia reflete a gravidade da condição. O reconhecimento dos estágios da sarcopenia pode ajudar a selecionar tratamentos e estabelecer metas de recuperação apropriadas (CRUZ-JENTOFT et al., 2010).

Segundo o consenso publicado pelo The International Working Group on Sarcopenia, a sarcopenia é uma síndrome complexa, na qual ocorre perda de massa e de função muscular esquelética, ambas associadas ao envelhecimento. Esta perda de massa muscular manifesta-se de forma isolada ou em conjunto com o aumento de massa gorda. O diagnóstico da sarcopenia é baseado em uma medida objetiva de baixa massa magra total ou apendicular, expressas pelos seus respectivos índices – índice de massa magra (IMM) ou IMMA – avaliados por DXA, associado à baixa função física, avaliada pelo teste de velocidade de marcha (<1 m/s). Na determinação do ponto de corte para o IMM deve-se utilizar valores < Percentil 20 de uma população de adultos jovens (FIELDING et al., 2011). Os valores de ponto de corte para o IMMA ou IMM correspondem aos valores ≤ Percentil 20 de uma população de adultos jovens saudáveis ou IMMA ≤ 7,23 kg/m² para homens e ≤ 5,67 kg/m² para mulheres (NEWMAN et al., 2003). O ponto de corte para a velocidade de marcha correspondente < 1m/s no percurso de 4 m.

O consenso elaborado pela The Society of Sarcopenia, Cachexia and Wasting Disorders (2011), define a sarcopenia como a diminuição da massa muscular com mobilidade limitada e deve ser considerada uma entidade clínica importante, onde indivíduos idosos devem ser rastreados. O diagnóstico da sarcopenia com mobilidade limitada é definido na condição de perda de massa muscular e redução da velocidade de marcha <1 m/s ou uma curta distância <400 m durante a 6 andando e com IMMA ≥ 2DP abaixo da média de adultos saudáveis entre 20 e 30 anos de idade e de mesmo grupo étnico (MORLEY et al., 2011).

2.1.3 AVALIAÇÃO CLÍNICA DA SARCOPENIA

2.1.3.1 ABSORCIOMETRIA DE DUPLA ENERGIA

A absorciometria de dupla energia (DXA) é atualmente considerada o padrão-ouro para a classificação dos estágios de sarcopenia. O nome é derivado do fato de dois feixes de raios-X serem usados ​​com diferentes níveis de energia de intensidade mínima (BLAKE; FOGELMAN, 2010). Esta técnica de imagem é a mais utilizada por ser disponível em ambientes clínicos e de pesquisa, sendo relativamente acessível, suficientemente precisa, e bem aceita por pessoas idosas. E pelo fato de que a definição operativa inicial de sarcopenia proposta por Baumgartner e seus colegas (JANSSEN et al., 2004) foi baseada na massa magra apendicular medida por DXA. Posteriormente, o DXA foi usado para fornecer definições alternativas da sarcopenia com base no método de gordura residual ajustada (NEWMAN et al., 2003). DXA representa, atualmente, a técnica mais acessível para avaliação da composição corporal. Ela pode fornecer com precisão as estimativas de gordura, osso e tecidos magras, em todo o corpo ou em regiões específicas e com bom custo/benefício. A exposição à radiação associada ao DXA é baixa e altamente aceitável. As principais limitações desta imagem estão em algumas diferenças analíticas dos fabricantes e modelos, bem como o risco de resultados tendenciosos devido à baixa diferenciação entre a água, osso e tecido magro.

2.1.3.2 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

A Tomografia computadorizada (TC) mede com precisão uma propriedade física direta da muscular. Também permite a avaliação da densidade muscular bem como subcutâneos e a deposição de tecido adiposo intramuscular. A exposição à radiação associada com esta técnica é mais elevada do que com DXA (CESARI et al., 2012).

2.1.3.3 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

A ressonância magnética (RM) apresenta alta concordância com TC e fornece medidas semelhantes. A ausência de exposição à radiação faz com que a RM seja o método de escolha para muitos estudos onde comitê de ética ou a aprovação da autoridade nacional são mais difíceis de serem obtidos no caso da TC. As principais limitações desta metodologia são a maior complexidade técnica e os custos, e na inaplicabilidade a indivíduos com dispositivos metálicos implantados. Tanto a TC e RM podem ser limitados na capacidade para acomodar indivíduos muito obesos (CESARI et al., 2012).

Segundo a EWGSOP, 2010, a TC e a RM são padrões ouro para estimar a massa muscular quando aplicados em pesquisa, já o DXA é o método alternativo preferido para uso em pesquisa e  também na prática clínica (CRUZ-JENTOFT et al., 2010).

2.1.3.4 MIOGRAFIA IMPEDÂNCIA ELÉTRICA

Uma das técnicas mais recentemente desenvolvidas, o que pode encontrar aplicação maior num futuro próximo, para a avaliação de sarcopenia é a Miografia impedância elétrica (EIM) (RUTKOVE, 2009). Esta é uma abordagem não invasiva, indolor baseado na colocação de quatro eletrodos de superfície no músculo de interesse e medição de alta frequência, baixa intensidade de corrente eléctrica aplicada aos músculos específicos. A EIM detecta alterações na condutividade e permissividade do esqueleto muscular causada por alterações na composição e estrutura muscular. EIM é reproduzível e sensível a alterações do músculo esquelético em pacientes com esclerose lateral amiotrófica (RUTKOVE, 2009). A fase de EIM mostra uma relação inversa de acordo com a idade (AARON et al., 2006).

2.1.3.5 ULTRASSONOGRAFIA

Um método alternativo para medir o tamanho do músculo esquelético é por ultrassonografia. Esta técnica tem se mostrado altamente confiável para avaliar áreas transversais de músculo grande humano (REEVES; MAGANARIS; NARICI, 2004) É útil nas dificuldades de mobilidade dos indivíduos avaliados que não podem ser facilmente transportados para outras técnicas como tomografia computadorizada ou aparelhos de ressonância magnética.

2.1.3.6 IMPEDÂNCIA BIOELÉTRICA

A impedância bioelétrica (BIA) é uma técnica popular, muito simples, de baixo custo, fácil de utilizar e facilmente reproduzíveis. A técnica de BIA baseia-se na noção de que os tecidos rico em água e eletrólitos são menos resistentes a passagem elétrica do que o tecido adiposo. A BIA é, portanto, baseada em um simples parâmetro a resistência do corpo, e os seus resultados podem ser facilmente alterados por retenção de fluido e estado de saúde em geral. Por estas razões, um recente documento do consenso da Society of Sarcopenia, Cachexia and Wasting Disorders desencorajou o uso de BIA para a avaliação da sarcopenia (MORLEY et al., 2011). No entanto o EWGSOP diz que a BIA pode ser considerada como uma alternativa portátil ao DEXA (JANSSEN et al, 2000).

2.1.4 AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR

2.1.4.1 FORÇA DE PREENSÃO PALMAR

Foi relatado pelo EWGSOP, 2010 uma abordagem consensual para a definição e diagnóstico da sarcopenia (CRUZ-JENTOFT et al., 2010), neste documento a força de preensão foi a técnica de avaliação apenas recomendado para a medição da força muscular, sendo o método mais simples para avaliação da função muscular na prática clínica. Estudos longitudinais confirmam que há declínio de força de preensão depois de meia-idade, com a perda de aceleração com o aumento da idade e com a idade avançada (BOHANNON, 2005). Como uma medida de avaliação da força de preensão foi mostrado para ter validade preditiva e valores baixos estão associados a quedas (SAYER, 2006), deficiência, baixa qualidade de vida (SYDDALL, 2009), prolongamento do tempo de permanência no hospital [88] (KERR et al., 2006) e  aumento da mortalidade (COOPER; KUH; HARDY, 2010). A força de preensão pode ser medida quantitativamente por um dinamômetro. No entanto, os métodos utilizados para a caracterização da força de preensão podem variar.

2.1.4.2 VELOCIDADE DE MARCHA

A velocidade de marcha é bem tolerado, simples, rápido, barato e altamente confiável (EVANS et al., 2008). É um forte preditor de uma ampla gama de resultados em adultos mais velhos (ABELLAN et al., 2009), incluindo a mortalidade (STUDENSKI et al., 2011), quedas e fraturas (COOPER et al, 2011), a internação (CESARI et al., 2009), a necessidade de um cuidador (MONTERO-ODASSO et al., 2005) a incapacidade funcional dos membros inferiores [97] (CESARI et al., 2005), as atividades limitadas de vida diária (CESARI et al., 2009), e declínio cognitivo (WATSON et al., 2010). Devido a esse fator ele foi escolhido por todos os grupos de estudo.

A velocidade de marcha diminui com o aumento da idade (BOHANNON; WILLIAMS, 2011), pensa-se ser cerca de 0,013 m/s/ano (AL et al., 2005), e 0,027 m/s/ano para a rápida velocidade de marcha (ISHIZAKI, 2011), e é considerada como uma marca de declínio da reserva funcional, o que pode ser explicado pelas mudanças cumulativas relacionadas com a idade do corpo, carga da doença, ou a presença de condições subclínicas, como aterosclerose e inflamação crônica (CESARI et al., 2011).

Com base nos estudos epidemiológicos, um limite de 0,8 m/s, foi proposto (CRUZ-JENTOFT et al., 2010). Velocidades de marcha mais rápidas (como mais de 1 m/s) resultaria em uma ferramenta de rastreio mais sensível e menos específico , isto é, identifica adultos mais velhos, mais lentos e com um alto risco de resultados negativos para a saúde, tais como hospitalização e morte (ABELLAN et al., 2009).

2.1.4.3 TESTE GET-UP-AND-GO

Este teste mede o tempo necessário para completar uma série de tarefas funcionalmente importantes. O teste get-up-and-go (TGUG) requer do paciente o ato de levantar-se de uma cadeira, andar uma distância curta, virar-se, retornar e sentar-se novamente. É, portanto, uma avaliação de equilíbrio dinâmico. A avaliação da função de equilíbrio é observada e marcada em uma escala de cinco pontos (MATHIAS; NAYAK; ISAACS, 1986). Ele pode servir como uma medida de desempenho.

2.2 CAQUEXIA

A caquexia do câncer é uma perda de massa que surge durante o curso da maioria dos tipos de câncer (TISDALE, 2009). Ocorre em até 80% dos pacientes com câncer. A palavra caquexia vem do grego cac ou ruim + hexis ou condição é amplamente reconhecida em adultos mais velhos, com emagrecimento severo que acompanham estados de doença, tais como câncer, doença pulmonar obstrutiva crônica  (EVANS et al., 2008), cardiomiopatia congestiva, infecção crônica, insuficiência cardíaca crônica e estágio final da doença renal (THOMAS, 2007). Ela foi definida pelo the European Society of Clinical Nutrition and Metabolism Special Interest Groups (ESPEN SIG), (MUSCARITOLI et al., 2010), como uma síndrome metabólica complexa associado com a doença subjacente, e caracterizada pela perda de massa muscular com ou sem perda de massa gorda (EVANS et al., 2008) que não pode ser totalmente revertida pelo suporte nutricional convencional e leva a comprometimento funcional progressivo. A fisiopatologia é caracterizada por um balanço energético negativo impulsionado por uma combinação variável de redução da ingestão de alimentos e metabolismo anormal (FEARON, 2011). Alguns fatores contribuem para o aparecimento da caquexia. Estes podem ser compreendidos como anorexia e as alterações metabólicas, ou seja, o aumento do estado inflamatório, proteólise muscular, alterações no metabolismo de carboidrato, proteínas e lipídio (MUSCARITOLI et al., 2010).

Uma característica clínica importante da caquexia é a perda de peso corporal relacionada, em parte, a anorexia e a redução na ingestão de alimentos. Durante a caquexia, os maus resultados de intervenção nutricional sugerem que a anorexia é mais uma consequência do que a causa da perda de peso (ARGILE et al., 2005). A perda de peso é sistematicamente associada ao aumento da mortalidade entre os idosos (MORLEY, 2010). O aumento do catabolismo da proteína é o principal fator de redução da massa muscular, mas também é precipitado pela anorexia. Vários fatores, tais como a depressão, a quimioterapia, dor, dispepsia e anorexia do envelhecimento contribuem para a redução da ingestão de alimentos, no contexto de uma doença inflamatória crônica. A caquexia avançada justifica a retenção de água que pode ocorrer como uma consequência da hipoalbuminemia severa (BARENDREGT et al., 2004).

A perda de massa muscular esquelética progressiva tem consequências clínicas negativas sobre a força muscular, função respiratória (SCHOLS et al., 2005), estado funcional, risco de incapacidade e qualidade de vida (MANTOVANI, 2006). Há um desequilíbrio entre as taxas de anabólicos e catabólicos dentro do músculo respondendo pela rápida perda de massa muscular, com aumento da degradação muscular (COSTELLI; BACCINO, 2003). Acredita-se que a inflamação está envolvida no desarranjo de toda a máquina muscular típica da caquexia (SAINI; AL-SHANTI; STEWART, 2006). A perda de massa muscular não é específico para caquexia. Envelhecimento, fome e (THOMAS, 2007) desnutrição (BARENDREGT; SOETERS; ALLISON, 2004), repouso absoluto, inatividade física prolongada e (BIOLO et al., 2005) desnervação (BIOLO et al., 2003), também estão associados com a atrofia muscular esquelética sistémica. A caquexia deve, portanto, ser diferenciada de outras formas de desgaste muscular, em especial sarcopenia relacionada à idade.

A inflamação sistêmica é uma característica comum da doença crônica (BISTRIAN, 2007). Esta inflamação desempenha um papel crucial na patogênese da caquexia e a sua presença permite sua identificação (FEARON; VOSS; HUSTEAD, 2006). A caquexia é mediada por citocinas pró-inflamatórias que aumentam o catabolismo de proteína. O efeito direto sobre o metabolismo do músculo é causado por doenças subjacentes que aumentam os níveis sistémicos a longo prazo de citocinas pró-inflamatórias (EVANS et al., 2008) ou ainda um desequilíbrio entre pró-inflamatórias (por exemplo, fator de necrose tumoral [TNF-α], interleucina-1 [IL-1], interleucina-6 [IL-6], interferon-gamma [IFN-γ]) e anti-inflamatória (por exemplo, IL-4, IL-12, IL-15).

2.2.1 DIAGNÓSTICO

O reconhecimento de caquexia é baseado na presença de perda de peso de pelo menos 5% do peso corporal (durante 12 meses ou menos), ou IMC <20 kg/m², na ausência de inanição simples associada a três dos seguintes cinco critérios (YANCIK; RIES, 2004):

• Diminuição da força muscular.
• A fadiga.
• Anorexia.
• Baixo índice de massa livre de gordura (<7,26 kg/m² em homens e <5,45 kg/m² para mulheres).
• Bioquímica anormal: Aumento de marcadores inflamatórios (PCR, IL-6), Anemia (Hb <12 g / dl) e albumina de soro baixo (<3,2 g / dl).

2.2.2 ESTÁGIOS

Caquexia do câncer é uma série contínua com três fases relevância clínica: pré-caquexia, caquexia, e caquexia refratária.

Pré-caquexia, no início clínico, podem aparecer sinais metabólicos como anorexia e intolerância a glicose e pode preceder a perda de peso involuntária ≤ 5%.

Caquexia perda de mais de 5% do peso corporal estável durante os últimos 6 meses, ou um IMC inferior a 20 kg / m² e peso em curso perda de mais de 2%, ou sarcopenia e contínua perda de peso > 2%

Caquexia refratária pode ser como resultado de câncer muito avançado (pré-terminal) ou a presença de câncer rapidamente progressivo que não responde à terapia anticâncer (FEARON et al., 2011).

3. SARCOPENIA E CÂNCER

A incidência e a mortalidade do câncer aumentam com a idade. Nos EUA, 60% de todos os cânceres e aproximadamente 80% de todas as mortes são relacionadas ao câncer e ocorrem em 12% dos indivíduos com 65 anos ou mais (YANCIK; RIES, 2004). À medida que a população idosa continua aumentando, espera-se que essas percentagens aumentem. O envelhecimento e seu efeito direto sobre a incidência de câncer suscitou interesse especial durante os últimos 15 anos.

A terapia do câncer limita o crescimento tumoral e a perda de massa muscular, exceto no caso em que a terapia contra o câncer pode ter efeitos diretos sobre o músculo esquelético (FEARON; VOSS; HUSTEAD, 2006). A sarcopenia é tida como um preditor de toxicidade grave do tratamento de pacientes com câncer colorretal que foram tratados com fluorouracil e em pacientes com câncer de mama tratados com capecitabina (PRADO et al., 2007).

Em estudo com pacientes com carcinoma avançado de célula renal, a sarcopenia esteve presente em 52,5% dos pacientes em geral, incluindo 72% dos pacientes com IMC menor que 25 e em 34% dos pacientes com IMC maior que 25 kg/m². Quarenta e oito por cento dos homens e 65% das mulheres eram sarcopênicos.  Durante o período inicial de seis meses, os pacientes tratados com sorafenibe perderam peso em relação ao grupo placebo. As tendências para o tecido adiposo foram semelhantes, mas estes foram muito variáveis ​​e não significativos. Perdas observadas nos primeiros 6 meses de tratamento com sorafenibe continuaram a progredir durante os próximos 6 meses. Por um ano inteiro de tratamento os pacientes tiveram cumulativamente perda de 4,2 ± 0,7 kg de peso, 12,1 ± 1.5 cm² da área total do músculo, e 33,1 ± 8.1 cm² do total área de tecido adiposo (P > 01). Estas alterações correspondem a aproximadamente 3.7 ± 3,6 kg de massa livre de gordura, incluindo 2,1 ± 1,9 kg de músculo esquelético, e cerca de 1,5 ± 2,6 kg de massa gorda. Após 1 ano de tratamento com sorafenibe, 71% dos pacientes preencheram os critérios para sarcopenia (PRADO et al., 2009).

No estudo sobre pacientes com carcinoma hepatocelular (HCC) foram encontradas uma proporção de 27,5% dos pacientes com sarcopenia, numa proporção semelhante à observada em outro estudo. Esses resultados destacam o papel da avaliação da sarcopenia para melhorar a avaliação de toxicidades com os medicamentos, abrindo portas para a individualização de dosagem de drogas em doentes com HCC avançado. Este conceito garante validação dos estudos prospectivos avaliando a toxicidade após a administração da droga com base na avaliação pré-tratamento do grau de sarcopenia (MIR et al., 2012).

O câncer de mama metastático foi avaliado com o objetivo de adicionar à base de evidências sobre sarcopenia e toxicidade do tratamento e para investigar os resultados clínicos usando o tempo para a progressão do tumor (TTP), como um ponto final do estudo. Entre os 55 pacientes, 14 (25,5%) tinham sarcopenia. Os pacientes sarcopênicos receberam maior quantidade da dose de capecitabina por unidade de massa magra e também apresentaram maior prevalência de toxicidade (50%), em comparação com os pacientes não sarcopênicos (20%). Esse estudo mostra que a sarcopenia é um preditor significativo de toxicidade e TTP em mulheres com câncer de mama metastático que recebem tratamento com capecitabina. Pacientes sarcopênicos tinham três vezes mais chances de apresentar toxicidade em comparação com os pacientes não sarcopênicos, sugerindo que a variação em termos de toxicidade é parcialmente explicada por esse recurso de composição corporal. A associação da sarcopenia com uma TTP menor, importante indicador de avaliação do prognóstico em mulheres recebendo quimioterapia para câncer de mama metastático (BURZYKOWSKI et al., 2008).

Em estudo com pacientes portadores de câncer de pâncreas foi identificado que 56% deles tinham sarcopenia no início do estudo. É relatado que pacientes com câncer de pâncreas e com sobrepeso ou obesidade representavam um determinante independente para mau prognóstico. Foram avaliados 111 pacientes sendo que 18 pacientes estavam com sobrepeso/obesidade (IMC ≥ 25 kg/m²) e sarcopênicos. A mediana de sobrevida desses pacientes foi de 55 dias em comparação com 148 dias para o restante do grupo de pacientes eutróficos e sarcopênicos. A sarcopenia sozinha não teve efeito sozinho sobre a mortalidade, mas o excesso de peso/obesidade e sarcopenia foi associada com a diminuição da sobrevida (BENJAMIN et al., 2009).

Em outro estudo realizado sobre ressecção de adenocarcinoma pancreático avaliou-se o impacto da sarcopenia em 90 dias, um ano, e mortalidade em 3 anos. A média de idade dos pacientes foi 65,7 anos e 53,1% eram do sexo masculino. A mortalidade geral de 90 dias foi de 3,1% e, em geral 1 e 3 anos de sobrevida foi de 67,9% e 35,7%, respectivamente. A sarcopenia foi associada com aumento do risco de mortalidade em 3 anos (P <0,001). A sarcopenia é uma medida objetiva de fragilidade do paciente, que foi fortemente associada com resultados a longo prazo independente de fatores específicos do tumor (PENG et al., 2012).

Foi investigado o impacto da sarcopenia em pacientes submetidos à ressecção hepática com metástase hepática colorretal (CRLM). A idade mediana dos pacientes foi de 58 anos e 60% eram do sexo masculino. Dentre os 259 pacientes avaliados, 41 pacientes (17%) tiveram sarcopenia, e esta foi mais prevalente entre as mulheres (32%) em comparação aos homens (5%). Nesse estudo foi observado que a sarcopenia estava menos frequente em pacientes obesos, isto é, IMC ≥ 30 kg/m2; Dos 68 pacientes que tinham um IMC ≥ 30 kg/m2, apenas 5 (2%) apresentaram também sarcopenia e, portanto, foram caracterizados como tendo obesidade sarcopênica. No pós-operatório, foi observado que os pacientes sarcopênicos e com obesidade sarcopênica tinham maior risco de desenvolver complicação em relação os não sarcopênicos (22% vs 40% vs 8%).  Os pacientes com sarcopenia e com obesidade sarcopênica tiveram maior tempo de internação (6,6 / 12,6 vs 5,4 dias) e uma maior propensão de estadia prolongada, isto é, > 2 dias, uma unidade de tratamento intensivo (15% / 20% vs 4%) (PENG et al., 2011).

Em análise feita aos pacientes com câncer avançado, dentre os 104 pacientes avaliados, 53 eram sarcopênicos (51%), sendo que 55% eram mulheres e 44% homens. No geral os pacientes ≥ 65 anos eram mais propensos a serem sarcopênicos (71%). A sarcopenia esteve presente em 79% dos pacientes com um IMC < 25 kg/m² e 34% dos pacientes com IMC ≥ 25 kg/m². Vinte e nove por cento dos pacientes eram obesos e 17% tinham obesidade sarcopênica. Houve uma tendência para menor sobrevida média entre sarcopênicos (304 dias) em comparação aos não sarcopênicos (474 dias). Os doentes com IMC <25 kg/m2 com sarcopenia apresentaram uma menor sobrevivência (215 dias), enquanto os pacientes com um IMC ≥ 25 kg/m2 sem sarcopenia tiveram uma sobrevida melhor (501 dias) (PARSONS et al., 2012).

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS

No levantamento bibliográfico foi observado que sarcopenia e caquexia são conceitos que têm sobrepostas condições, mas que, no entanto, são distintos em relação a definição e aos fatores que levam a esses estados. A caquexia é desencadeada por balanço energético negativo e metabolismo anormal; já a sarcopenia pode ocorrer com o avanço da idade, no entanto ambas têm um ponto de concordância. A perda de massa muscular está presente nestas duas condições. A maioria dos pacientes com caquexia apresenta sarcopenia, ao passo que a maioria dos pacientes sarcopênicos não tem caquexia. Na prática clínica, sarcopenia também pode preexistir à caquexia. A perda rápida e aguda do músculo esquelético é normalmente observada na presença de caquexia, enquanto a caquexia relacionada a sarcopenia está associada com uma perda gradual e progressiva de massa muscular.

Um tema que tem sido muito relevante é a obesidade sarcopênica, pois indivíduos com o peso elevado podem erroneamente não serem classificados como sarcopênicos se não forem avaliados adequadamente quanto a sua massa magra isolada. Estudos demonstram que a sarcopenia aumenta o risco de mortalidade em pacientes com câncer, sendo que pacientes com sarcopenia e sobrepeso/obesidade têm um pior prognóstico do que aqueles com sarcopenia e eutrófico. A sarcopenia tem sido relacionada com capacidade funcional ruim e menor sobrevida em pacientes com tumores sólidos.

Mais estudos clínicos são necessários para elucidar o sobre o tema sobre idosos com câncer e sarcopenia.

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^[1] Pós-graduada em Terapia nutricional.

Enviado: Março, 2021.

Aprovado: Abril, 2021.