Complicações tardias pós-castração com uso de fio de algodão – relato de caso

ARTIGO ORIGINAL

LOPES, Priscila Fiori ^[1], LIEBSCH, Flávia ^[2], LEAL, Leonardo Martins ^[3]

LOPES, Priscila Fiori. LIEBSCH, Flávia. LEAL, Leonardo Martins. Complicações tardias pós-castração com uso de fio de algodão – relato de caso. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano. 06, Ed. 11, Vol. 06, pp. 120-132. Novembro 2021. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/veterinaria/complicacoes-tardias, DOI: 10.32749/nucleodoconhecimento.com.br/veterinaria/complicacoes-tardias

RESUMO

A castração é frequentemente realizada em cadelas com o objetivo de impedir a procriação e controlar doenças do trato reprodutivo. Materiais de sutura como o fio de algodão, têm demonstrado sérias complicações pós-operatórias em cadelas submetidas à castração. Tendo em vista este contexto, o presente artigo, tem como questão norteadora: quais as possíveis consequências ao utilizar o fio de algodão para sutura em ovariosalpingohisterectomia (OSH)? Objetiva-se evidenciar aos profissionais da área que a escolha correta do material cirúrgico a ser utilizado em técnicas de esterilização deve ser criteriosamente estudada, bem como a boa destreza cirúrgica para evitar complicações imediatas e tardias à saúde do animal. Como metodologia, relata-se um caso ocorrido na cidade de Maringá-PR, de uma cadela pastor alemão de 5 anos de idade, submetida à castração, onde foi utilizado para a sutura o fio de algodão, levando o animal a apresentar complicações um ano após a cirurgia, como fístulas cutâneas em flanco direito e esquerdo, seguidas por hidronefrose, incontinência urinária e presença de tecido ovariano funcional por consequência da retirada incompleta do ovário. No caso em questão, o fio de algodão desencadeou a presença de fístulas cutâneas e aderências intra-abdominais, que podem ter levado à hidronefrose do rim esquerdo. Ademais, o ovário remanescente da OSH ocasionou a piometra de coto decorrente. Realizou-se a correção cirúrgica da fístula com a retirada do fio cirúrgico, bem como do granuloma ovariano com resquícios de ovário e nefrectomia para tratar a hidronefrose. A paciente teve boa recuperação cirúrgica, todavia a incontinência urinária persistiu. Concluindo-se, que, embora a OSH seja um procedimento rotineiro na clínica veterinária, a escolha errada do fio de sutura e a imperícia técnica podem acarretar diversas complicações.

Palavras-chave: Fístula, Sutura, Complicações.

INTRODUÇÃO

A indicação primária para a ovariosalpingohisterectomia (OSH) em cadelas é limitar a reprodução, mas também é indicada em distocias, prevenir ou tratar tumores influenciados pelos hormônios reprodutivos (por exemplo, tumores mamários), controlar certas doenças do trato reprodutivo como a piometra e na estabilização de doenças sistêmicas (p. ex., diabetes, demodicose e epilepsia) (FOSSUM, 2014).

Quando mal executadas, as técnicas de esterilização podem trazer sérias complicações como: piometra de coto, ligadura acidental de ureter, hidronefrose, septicemia, deiscência de sutura, incontinência urinária, síndrome do ovário remanescente, aderências, granulomas, fístulas, hemorragias e seromas (VASCONCELOS, 2014).

A síndrome do ovário remanescente consiste na permanência de um fragmento de tecido ovariano após a realização da ovariosalpingohisterectomia, onde este fragmento se revasculariza, voltando a secretar hormônios que são responsáveis por fazer com que a fêmea tenha sinais clínicos de proestro e estro, como por exemplo, a edemaciação da vulva, secreção vaginal e vocalização.  Sendo necessária a correção cirúrgica do problema (GUIMARÃES et al., 2012; DE SOUSA OLIVEIRA et al., 2012).

A piometra de coto ocorre quando, após a castração, ficam resquícios de útero (coto) juntamente com fragmentos de um ou 2 ovários, então estes começam a produzir progesterona, provocando os sinais de cio e estimulando um aumento de volume e sangramento oriundo do fragmento uterino. Então bactérias oriundas da vagina, infeccionam o coto fazendo com que este desenvolva uma infecção purulenta (COELHO et al., 2021).

Fístulas, granulomas e aderências possuem evolução e aparecimento dos sinais clínicos de forma tardia, meses a anos após o procedimento cirúrgico, o que dificulta a identificação de sua etiologia durante o diagnóstico (ATALLAH et al., 2013; SILVA et al., 2015).

A fístula pode ser designada pela presença de um canal que possui ligação do ponto de inflamação com o exterior da pele, podendo ser isolada ou em vários focos (FERRO, 2014). Clinicamente são observadas feridas cutâneas com liberação de exsudato sanguinolento ou mucopurulento de forma intermitente. Tais casos requerem a retirada cirúrgica do tecido comprometido e a remoção das suturas indesejáveis (MATTEUCI et al., 1999; DAIGLE et al., 2001; CALZAVARA e STAINKI, 2008; FOSSUM, 2014).

Qualquer fio de sutura é reconhecido como um corpo estranho ao organismo do animal. Todavia, alguns fios provocam maiores reações teciduais e são desaconselhados, como os fios de algodão (MATTEUCI et al., 1999). O fio de algodão é multifilamentoso, sua superfície é composta por poros que permitem o acúmulo de fluidos e proliferação bacteriana, além de impedir a entrada de leucócitos, o que promove um processo inflamatório intenso e com longa duração. O material inabsorvível age como um fator irritante constante o que torna a inflamação crônica com aumento na produção de tecido fibroso (RABELO et al., 2006; MOREIRA et al., 2012; SILVA et al., 2013).

A hidronefrose é uma complicação tardia possível em uma OSH. A hidronefrose ocorre pelo bloqueio total ou parcial dos ureteres, que levam a estase da urina no lúmen renal causando a distensão da pelve e atrofia do seu parênquima. Este bloqueio ureteral pode ocorrer devido a compressão causada por aderências, granulomas ou ainda por ligadura acidental ou trauma direto do ureter (NASCIMENTO, 2012, apud TROMPOWSKY et al., 2007; SILVEIRA, 2015).

Outra possível complicação da ovariosalpingohisterectomia é a incontinência urinária, disfunção ocasionada pela diminuição do nível de estrogênio circulante no organismo em fêmeas na qual a produção derivada somente das glândulas adrenais não é suficiente para a manutenção do correto funcionamento do esfíncter uretral próximo à bexiga. Essa incontinência se evidencia sobretudo no decorrer do sono das cadelas castradas (BYRON, 2017). Clinicamente, pode-se determinar o diagnóstico de incontinência urinária pós-castração ao se descartar outras etiologias como doenças neurológicas, cistite bacteriana, malformações do trato urinário, fístula ureterovaginal e neoplasia do trato urinário (DE CESARE et al., 2013, apud, ARNOLD, 1999).

Tendo em vista este contexto, o presente artigo, tem como questão norteadora: quais as possíveis consequências ao utilizar o fio de algodão para sutura em ovariosalpingohisterectomia (OSH)? Objetiva-se evidenciar aos profissionais da área que a escolha correta do material cirúrgico a ser utilizado em técnicas de esterilização deve ser criteriosamente estudada, bem como a boa destreza cirúrgica para evitar complicações imediatas e tardias à saúde do animal.

Como metodologia, foi adotado o relato de caso, onde descreveu-se o caso de uma cadela que teve fístula cutânea, ovário remanescente, piometra de coto, hidronefrose e incontinência urinária causadas tardiamente à castração com uso de fio de algodão, onde obteve-se sucesso com a correção cirúrgica da fístula, retirada do fio cirúrgico e nefrectomia.

RELATO DE CASO

Atendeu-se uma cadela, pastor alemão, de cinco anos com histórico de cesariana seguida por OSH e que um ano após a realização do procedimento notou-se a presença de fístulas seropurulentas em região do flanco direito e esquerdo que foram tratadas em outro serviço. Segundo informações coletadas com o profissional que tratou a paciente inicialmente, a fístula do lado direito apresentava maior abertura e grande quantidade de secreções. Na ultrassonografia abdominal observaram pedículos ovarianos e coto uterino com dimensões aumentadas sugerindo granuloma e peritonite focal, os exames bioquímicos e hemograma não apresentaram alterações significativas. Inicialmente instituíram tratamento médico com os antibióticos sistêmicos metronidazol e enrofloxacino e então encaminharam a paciente para correção cirúrgica diante da suspeita de reação tardia ao material de sutura utilizado na OSH. Ao explorar a fístula do lado esquerdo foi localizado e retirado fio de sutura de algodão de 10 cm. Aos 10 dias pós-operatório, a ferida cirúrgica estava cicatrizada. Na fístula direita não foi localizado o fio de sutura, realizaram apenas a curetagem da fístula direita seguida por dermorrafia, a qual houve deiscência dentro de 10 dias (Figura 1).

Figura 1 – Imagem fotográfica de cadela, pastor alemão, cinco anos, com deiscência de sutura cutânea após tentativa de correção de fístula do flanco direito.

Diante do caso, o tutor trouxe a paciente ao nosso serviço para nova reavaliação, pois ferida do lado direito continuava drenando secreções. Após avaliação clínica foram solicitados exames bioquímicos (ALT e creatinina) e hemograma que não apresentaram alterações. A ultrassonografia abdominal demonstrou coto uterino com lúmen e paredes em dimensões aumentadas sugerindo piometra de coto e possíveis aderências de estruturas adjacentes. Em região mesogástrica lateral direita, caudalmente ao rim, em topografia de pedículo ovariano direito, observou-se área ecogênica heterogênea pouco definida de 3,0 cm de diâmetro, sugerindo reação ao material de sutura e processo inflamatório com solução de continuidade junto a parede abdominal lateral direita em direção à fístula cutânea.  O rim esquerdo estava levemente aumentado com arquitetura preservada. A paciente foi encaminhada para laparotomia exploratória.

No pré-operatório foi realizada fluidoterapia utilizando ringer com lactato 10 ml/kg/hora, tramadol 2 mg/kg para controle da dor, e antibioticoterapia com cefalotina 30 mg/kg. Como protocolo anestésico foram utilizados diazepan 0,5 mg/kg, fentanil 5 mg/kg e propofol 5 mg/kg, e a manutenção anestésica com isoflurano em circuito semiaberto.

No transoperatório foram identificadas muitas aderências entre o coto do ovário direito e a musculatura abdominal com identificação da origem da fístula. Observou-se ainda aderências entre o coto uterino, vesícula urinária e ureteres, além da presença de muitos fios de algodão (Figura 2). Sendo concluído então o diagnóstico de fístula secundária ao fio de algodão utilizado na OSH. O granuloma com restos de ovário e fios de algodão foram retirados (Figura 3) e a origem da fístula direita desbridada com bisturi e tesoura. O coto do útero com piometra foi removido e algumas aderências desfeitas. Como tratamento de suporte foram prescritos amoxicilina + clavulanato 15 mg/kg, tramadol 2 mg/kg, previcox 5 mg/kg, plasil 0,2 mg/kg.

O tutor foi orientado a realizar a limpeza da ferida com soro fisiológico e a usar a pomada fibrinolisina com cloranfenicol a cada 12 horas sobre a ferida externa da fístula. Com 10 dias de pós-operatório, a paciente retornou em bom estado geral e os pontos da laparotomia foram retirados.

Figura 2 – Imagem fotográfica de cadela, pastor alemão, cinco anos. Seta indicando coto uterino com fios de algodão e aderências.

Figura 3 – Imagem fotográfica de granuloma ovariano com restos de ovário e fios de algodão.

Após seis meses, a paciente retornou para nova avaliação pois apresentava incontinência urinária intermitente. Pela ultrassonografia foi visto destruição total do parênquima do rim esquerdo visualizando-se apenas a cápsula renal com conteúdo líquido anecóico, sugerindo hidronefrose. O animal foi encaminhado para nefrectomia, onde foram utilizados como pré-anestésicos cetamina 6 mg/kg e midazolam 0,5 mg/kg por via intravenosa e metadona 0,3 mg/kg por via intramuscular. A indução da anestesia foi proporcionada pelo uso de propofol 4 mg/kg e a manutenção com o isoflurano. A laparotomia mediana retro-umbilical foi realizada, onde observou-se o rim dilatado com paredes de espessura fina e líquido em seu interior, além de aderências em ureter. A nefrectomia esquerda foi realizada. Para o pós-operatório foi prescrito enrofloxacino 5 mg/kg, tramadol 2 mg/kg e limpeza da ferida com soro fisiológico.  Aos 10 dias após a cirurgia, o animal apresentava bom estado geral e os pontos foram retirados.

Após a cirurgia, a incontinência urinária teve evolução negativa. Após três meses, instituiu-se tratamento com premarin 0,3 mg na dose de 0,02 mg/kg SID por 7 dias e depois a cada 3 dias, e amitriptilina 1 mg/kg BID por 15 dias depois a cada 24 horas. Sem melhora, o tratamento foi suspenso e a cadela manteve-se incontinente, todavia estava em bom estado geral. O tutor foi orientado a retornar a cada 3 meses para reavaliação.

DISCUSSÃO

Dentre as possíveis complicações após procedimentos cirúrgicos, se encontra o desenvolvimento de fístulas que podem ser originadas por material estranho presente em ferimentos, como sujeira, resíduos, implantes cirúrgicos e fios de sutura como no caso em questão. As fístulas podem causar intensa reação inflamatória e exagerada liberação de enzimas, que destroem a matriz do ferimento, prolongando a fase inflamatória e retardando a fase fibroblástica do reparo tecidual.  Ocorrendo assim, o acúmulo de fluido e atraso na cicatrização fato que corrobora com a deiscência da sutura (MOREIRA et al., 2015, apud HEDLUND, 2002), ora presenciada, após a tentativa de correção da fístula do lado direito sem a retirada do fio de sutura, que era a causa da fístula.

O fio de algodão, utilizado para a OSH da paciente em questão, por ser multifilamentar, constituído de celulose com alto grau de absorção, facilita o acúmulo de fluidos, os quais constituem um meio propício ao desenvolvimento microbiano e a formação de fístulas como visto no caso em questão. “As propriedades absorventes do fio de algodão podem facilitar a penetração de microrganismos no interior da ferida cirúrgica através da sutura e produzir reações inflamatórias locais” (SOARES et al., 2001, p. 41, apud, LILLY, 1968). Portanto, é desaconselhável seu uso em OSH. Alternativamente, recomenda-se o uso de fios sintéticos, preferencialmente absorvíveis que são absorvidos por hidrólise quando em contato com organismos vivos (BEZWADA et al., 1995).

A piometra de coto ocorre em pacientes castradas, na qual os ovários não são retirados em sua totalidade por imperícia técnica, como no caso em questão, de modo que o coto uterino continua sofrendo a ação da progesterona que resultará em hiperplasia endometrial cística (HEC). As secreções serosanguinolentas da HEC favorecem a contaminação uterina por bactérias desencadeando a piometra de coto, que sob influência da progesterona, inibe a contratilidade uterina e a resposta leucocitária normal frente à infecção bacteriana (VOLPATO, 2012).

Os granulomas pós-castração são resultados de tecido de granulação e tecido fibroso em demasia no pedículo ovariano ou coto remanescente do útero. Segundo Nascimento et al. (2012) apud Martins et al. (2006) os granulomas pós-castração podem se desenvolver a partir de suturas com material inapropriado ou contaminado durante a técnica cirúrgica, onde os polos caudais dos rins e a região proximal dos ureteres podem estar aderidos tendo como complicações tardias a hidronefrose e o megaureter, além de possíveis aderências a outros órgãos abdominais.  No caso em questão, o granuloma se deu pelo uso inapropriado do fio de algodão na ligadura dos pedículos ovarianos e coto do útero.

A hidronefrose pode ocorrer por obstrução parcial ou completa do ureter, condição esta que se instala vagarosamente podendo ser uni ou bilateral sem apresentar sinais clínicos específicos, visto que o outro rim, quando funcional, supre a necessidade de filtração do organismo. Essa obstrução pode ser decorrente de afecções do sistema urinário, de lesões que levam a compressão do ureter ou ainda por consequência de outros procedimentos cirúrgicos tendo como exemplo a presença de grande quantidade de fibrose como no granuloma visto no caso ora relatado, desencadeando elevada pressão na pelve renal, fazendo com que a urina através dos ductos coletores retorne para o córtex levando a atrofia renal e compressão medular (MARIA et al., 2009; SOUZA et al., 2015; SAPIN, 2016).

A incontinência urinária em cadelas castradas geralmente está associada a alterações hormonais, mais especificamente sobre a diminuição hormonal, ligadura incorreta do ureter que ocorre mais facilmente quando a bexiga urinária está repleta ou distendida, o que leva ao tracionamento do trígono e da junção ureterovesical deixando o ureter mais frouxo permitindo assim a sua ligadura, pode também ser associada a granuloma de coto uterino que, aderido a bexiga gera obstrução e a diminuição do lúmen, impedindo assim o armazenamento da urina, dentre outras causas, podendo ser evidente anos após o procedimento (ATALLAH, 2008). Todavia, na paciente em questão, mesmo após a retirada do rim e ureter esquerdo, que estavam comprometidos, a paciente persistiu com a incontinência. O que nos fez suspeitar de causa hormonal pelo déficit estrogênico após a retirada de todo o tecido ovariano.

Devido a submucosa da uretra ser estrógeno-dependente este hormônio exerce função importante sobre a vascularização local, mucosa e o colágeno circundante. Optou-se então pelo uso de estrógeno com o intuito de melhorar o tônus uretral através da ativação dos receptores adrenérgicos na musculatura lisa da uretra, promovendo melhora no seu fechamento. Já o antidepressivo tricíclico possui efeito atropínico, e foi utilizado para promover aumento da capacidade vesical e tônus do esfíncter levando a possível retenção urinária (JESUS, 2017). Todavia, como relatado, não se obteve sucesso com tais fármacos, levando a não possibilidade de afirmar o déficit estrogênico, visto que a incontinência não foi responsiva à reposição hormonal.

CONCLUSÃO

Conclui-se que embora a OSH seja um procedimento rotineiro na clínica veterinária, a escolha errada do fio de sutura e a imperícia técnica podem acarretar diversas complicações. Retomando a questão norteadora: quais as possíveis consequências ao utilizar o fio de algodão para sutura em OSH? Observou-se que, no caso em questão, o fio de algodão desencadeou a presença de fístulas cutâneas e aderências intra-abdominais que podem ter levado à hidronefrose do rim esquerdo. Ademais, o ovário remanescente da OSH ocasionou a piometra de coto decorrente.

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^[1] Graduanda em Medicina Veterinária. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8870-6096.

^[2] Graduanda em Medicina Veterinária. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0476-6890.

^[3] Orientador. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7864-6333.

Enviado: Outubro, 2021.

Aprovado: Novembro, 2021.