Efetividade da Manobra de Reposicionamento Canalicular como Forma de Tratamento da Vertigem Postural Paroxística Benigna em um Serviço Especializado de Cuiabá – MT

JUNIOR, Dercio Alvares [1], HIRSCH, Eliete Martins [2], ESPOSITO, Mario Pinheiro [3], SANTOS, Fabiano Amaral Rodrigues dos [4], LANGE, Felipe Politano [5]

JUNIOR, Dercio Alvares; et.al. Efetividade da Manobra de Reposicionamento Canalicular como Forma de Tratamento da Vertigem Postural Paroxística Benigna em um Serviço Especializado de Cuiabá – MT. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Edição 03. Ano 02, Vol. 01. pp 282-293, Junho de 2017. ISSN:2448-0959

RESUMO

A vertigem postural paroxística benigna (VPPB) é uma síndrome caracterizada por crises de vertigem, desencadeadas por mudanças bruscas de posição da cabeça, associadas à nistagmo posicional paroxístico característico. Condição que se torna incapacitante para muitas pessoas e dificulta muito a pratica das atividades diárias do individuo. Seu diagnostico é clinico e confirmado com manobras diagnósticas características. O tratamento é realizado com a reabilitação vestibular através de manobras de reposicionamento canalicular e em alguns casos uso de medicamentos. Método: Trata-se de um estudo retrospectivo, observacional, onde foram analisados prontuários de 22 pacientes com VPPB onde foi calculada a media aritmética dos escores obtidos pelos pacientes a aplicação do DHI brasileiro, quanto aos aspectos físico, emocional e funcional e quanto ao escore total antes da primeira manobra de reposicionamento e depois da ultima. Conclusão: as manobras de reposicionamento canalicular quando realizada por profissional capacitado é capaz de melhorar a qualidade de vida do individuo acometido. DHI brasileiro aplicado pré e pós-tratamento mostrou-se como um teste eficaz para acompanhar pacientes submetidos a reabilitação vestibular, sendo capaz de mostrar a melhora significante nos sintomas da VPPB, inclusive a melhora na qualidade de vida dos pacientes deste estudo.

Palavras-chave: Vertigem Postural Paroxística Benigna, Reabilitação Vestibular, Vertigem, Tontura.

INTRODUÇÃO

O ser humano é dotado da capacidade de manter-se em posição ereta e capaz de executar movimentos sem oscilações ou quedas, assim, o equilíbrio corporal é fundamental para adotar e manter a postura, além de realizar movimentos com harmonia. Qualquer distúrbio que comprometa essa capacidade acarretaria manifestações clínicas importantes como o desequilíbrio, desvio da marcha, instabilidade, sensação de flutuação, quedas entre outros, sendo a vertigem a queixa mais comum^1,14.

Diversos autores relataram que a intensidade, a duração e a prevalência das manifestações clínicas que acompanham as vestibulopatias frequentemente comprometem as atividades sociais, familiares e profissionais e trazem prejuízos físicos, financeiros e psicológicos, como a perda da autoconfiança, depressão e frustração, além de também provocar a diminuição da concentração e do rendimento, culminando com a piora da Qualidade de Vida do individuo^1,13,14,15.

A vertigem postural paroxística benigna (VPPB) é uma síndrome caracterizada por crises de vertigem, desencadeadas por mudanças bruscas de posição da cabeça, associadas à nistagmo posicional paroxístico característico. Ocorre o deslocamento de fragmentos de otólitos na endolinfa, aderência desses fragmentos a cúpula de um ou mais canal semicircular gerando assim uma diferença de densidade entre a cúpula e a endolinfa do canal acometido, causando os sintomas já mencionados¹⁶. O termo “benigna” é utilizado para destingui-la da vertigem posicional paroxística maligna (VPPM), seu principal diagnostico diferencial, causada por tumores intracranianos ou outras lesões no sistema nervoso central^14,15.

O diagnóstico é basicamente clínico, o paciente apresenta uma tontura do tipo rotatória em crises, precipitada por movimentação ou mudança de posição da cabeça, de pouca duração que cessa espontaneamente. Sintomas como náuseas, desequilíbrio, sensação de cabeça oca ou instabilidade podem ocorrer ou se manter depois da crise. O diagnostico é confirmado por meio da observação do nistagmo e da vertigem característica às manobras diagnósticas. Assim, deve-se avaliar criteriosamente o tipo, a direção e a duração do nistagmo auxiliando assim a identificação do canal acometido e o mecanismo fisiopatológico envolvido. Exames complementares tem sua importância na identificação de fatores associados ou desencadeantes da VPPB^14,15,16.

A caracterização correta do nistagmo é de grande importância na condução desse paciente, pois além de ajudar no diagnostico e identificar o canal acometido, é determinante na escolha da manobra de reposicionamento adotada¹⁶.

No que se referre ao tratamento, hoje já se sabe que as manobras de reposicionamento constituem a terapia de primeira escolha nos pacientes com VPPB. Estas manobras permitem remover os fragmentos de otocônias presentes inadequadamente nos ductos semicirculares, reposicionando-os de volta à mácula utricular, onde serão reabsorvidos em algumas horas. Os procedimentos terapêuticos mais empregados para a VPPB de canal posterior ou anterior são a manobra de reposicionamento de Epley ou Semont, que procuram enviar os cristais de volta para o utrículo, pela própria corrente endolinfática na qual circulam^14,15,16.

Além disso, pode-se lançar mão de medicamentos nos casos de presença de sintomas neurovegetativos, bem como orientações que reforce a importância de estimular a deambulação e ao movimento cefálico precoce para o alivio mais rápido da vertigem. Para os casos refratários às manobras de reposicionamento pode-se oferecer programas básicos de RV, que são pautados em três pilares principais que depende de cada paciente, exercícios de habituação que favorecem a compensação do sistema nervoso central, exercícios de controle postural para melhorar a orientação e o equilíbrio e por ultimo o condicionamento das atividades gerais^1,4,5,15,16.

Estudos mostram que a VPPB pode acontecer em virtude de uma vestibulopatia previa, devido a um trauma encefálico ou ate mesmo concomitante a uma outra disfunção labiríntica, o que gera uma sintomatologia ainda mais acentuada. De maneira geral a sintomatologia dessa afecção dificulta muito a pratica das atividades diárias do individuo, na maioria dos casos a ponto de comprometer suas atividades pessoais, sociais, profissionais podendo acarretar prejuízos financeiros, físicos, diminuição da autoconfiança, frustações e depressão, tudo isso em decorrência da piora da qualidade de vida^6,7,12,14.

Na década de 90, autores desenvolveram um questionário para pacientes vertiginosos a fim de avaliar o impacto dos problemas vestibulares na qualidade de vida tanto nos aspectos físicos como funcionais e emocionais. O DHI brasileiro – Dizziness Handicap Inventory, este questionário em 2006 foi revisado e adaptado culturalmente para o português brasileiro e vem sendo utilizado no intuito de orientar no tratamento na elaboração da RV e nos efeitos desse tratamento, ou seja, acompanhando a evolução do paciente do ponto de vista de melhora ou não da qualidade de vida⁵.

Tendo em vista a quantidade de pacientes que buscam este serviço com queixa de tonturas e outros sintomas associados, sabendo-se da importância comprovada da RV na terapia dos distúrbios do labirinto, este trabalho tem por objetivo verificar a efetividade das manobras de reposicionamento na melhora da qualidade de vida de um grupo de paciente com principal hipótese diagnostica de VPPB bem como correlacionar as variáveis analisadas no DHI brasileiro – Dizziness Handicap Inventory com aspectos como gênero, idade, perda auditiva associada, lado e canal acometido.

MÉTODO

Trata-se de um estudo retrospectivo, observacional, onde foram analisados prontuários de 22 pacientes com principal hipótese diagnostica de VPPB, atendidos no Hospital Otorrino de Cuiabá e encaminhados ao setor de audiologia deste serviço onde foram submetidos a avaliação postural, exames complementares e manobras de reposicionamento no período de 2015 a 2016.

A amostra foi constituída de 17 mulheres (77,27 %), com idade entre 33 a 82 anos de idade, media de 59 anos, e 5 homens (22,72 %) com idade entre 23 a 73 anos de idade, media de 58 anos.

Para que o paciente fosse incluído na amostra, o prontuário deveria conter informações como anamnese com as queixas iniciais, avaliação otorrinolaringológica aventando a VPPB como principal hipótese diagnostica para o caso e encaminhamento para o setor de audiologia do Hospital Otorrino de Cuiabá. Deveria conter ainda, audiometria completa incluindo imitânciometria, avaliação postural no setor de audiologia e exame vestibular com vectonistagmografia computadorizada antes de realizar a reabilitação vestibular. Além disso, o paciente deveria ter participado de todas as etapas do tratamento até a ultima consulta com o relatório de contra referência da fonoaudióloga para o medico otorrinolaringologista.

Foram excluídos da amostra pacientes que não tinham todas as informações necessárias para este estudo em seus prontuários, os que não tinham hipótese diagnostica de VPPB, história pregressa de doença cervical grave que impeça a realização da manobra de reposicionamento, pacientes que não responderam o questionário pré e pós RV e pacientes que não fizeram todas as etapas do tratamento.

Os pacientes foram encaminhados ao setor de audiologia após a suspensão do uso de medicações que possam inibir ou excitar a função vestibular, onde foram submetidos a avaliação postural com realização de manobras diagnosticas como, Manobra de Dix-Hallpike, manobra de Girar a Cabeça ou Head Roll/Test, manobra de Brandt e Daroff a fim de caracterizar o nistagmo e identificar o canal acometido. Após essa avaliação postural, foram realizados os exames solicitados, para interesse deste estudo foi selecionado a audiometria completa e vectonistagmografia computadorizada.

Uma vez confirmada a hipótese diagnostica de VPPB, este paciente foi orientado sobre o tratamento proposto, reabilitação vestibular através de manobras de reposicionamento de acordo com o tipo de nistagmo e canal acometido verificado anteriormente, os cuidados que deveria ter pós-manobra, bem como retorno nas duas semanas subsequentes para nova avaliação e realização da manobra de reposicionamento se necessário.

Para os pacientes que apresentaram VPPB de canal semicircular posterior ou superior foi realizada a Manobra de Epley com início do lado acometido, VPPB de canal semicircular superior foi realizada a Manobra de Epley com início do lado acometido, VPPB do canal semicircular lateral foi realizada manobra de Lempert em direção à orelha acometida. Importante citar que todos os pacientes foram orientados quanto à anatomofisiologia da orelha interna para entendimento da VPPB, seguida de orientação pós-manobra, restrições posturais como evitar esforço físico, evitar movimentos bruscos com a cabeça e pescoço, evitar abaixar a cabeça, permanecer sentado nas primeiras horas após as manobras, não dormir ou se deitar do lado acometido no primeiro dia.

Os indivíduos responderam o questionário DHI brasileiro – Dizziness Handicap Inventory – adaptado culturalmente por Castro et al (2007) (citação) (Quadro 01) aplicado pela fonoaudióloga responsável antes e após o processo terapêutico. Este questionário é composto por vinte e cinco questões com as seguintes opções de respostas: “sim”, “não” ou “as vezes”. Para cada resposta “sim” foram atribuídos quatro pontos, para cada “não”, zero ponto e para cada resposta “as vezes”, contou-se dois pontos. Quanto maior a pontuação maior a interferência da tontura na qualidade de vida do paciente, sendo o escore máximo de cem pontos. Neste questionário três aspectos são analisados separadamente, sendo que a soma dos escores destes ao final nos da o escore total. Assim, existem 7 questões que avaliam os aspectos físicos, 9, os aspectos emocionais e 9, os funcionais (Anexo I). Estes aspectos tem um envolvimento importante na qualidade de vida dos indivíduos com VPPB (citação).

Foi calculada a media aritmética dos escores obtidos pelos pacientes a aplicação do DHI brasileiro, quanto aos aspectos físico, emocional e funcional e quanto ao escore total antes da primeira manobra de reposicionamento, sendo subtraída da media dos escores obtidos depois da ultima avaliação, para se obter um valor indicativo do grau de melhora percebida pelos pacientes. Assim, quanto maior o valor dessa diferença pré e pós – manobra de reposicionamento, maior a melhora na qualidade de vida proporcionada pelo tratamento. Essa diferença pré e pós foi analisada em relação as variáveis gênero, idade e presença de perda auditiva ou não.

A análise dos dados foi realizada de forma descritiva e quantitativa a fim de investigar o impacto da realização de um tratamento baseado nas manobras de reposicionamento e orientações gerais, bem como o quanto essa patologia influencia na qualidade de vida dos pacientes, além de comparar os aspectos físico, emocional e funcional antes e depois da terapia. As diferenças nos testes foram consideradas estatisticamente significantes quando o valor de “p” foi menos que 0,05 (5%), assinalados com (*). O programa estatístico utilizado foi o Software STATISTICA 7.0.

RESULTADOS

Todos pacientes apresentaram associação entre tontura não rotatória, sensação de flutuação e a maioria com vertigem. Outro sintoma presente na amostra foi a cefaleia e sintomas neurovegetativos. A amostra apresentou-se com a maioria do sexo feminino, 17 pacientes (77%) e uma media de idade de aproximadamente 59 anos no total.

Em relação a avaliação postural realizada no setor de audiologia, nenhum paciente apresentou resultados sugestivo de labirintopatia central, 14 pacientes apresentaram vertigem e nistagmo mais evidentes para o lado direito e 8 pacientes apresentaram para o lado esquerdo. 19 pacientes apresentaram VPPB de canal posterior, com nistagmo rotatório-vertical para cima com pequeno período de latência e fatigável na manobra de DIX & HALLPIKE, 3 pacientes apresentaram VPPB de canal lateral.

Dos 22 indivíduos da amostra 14 apresentaram audiometria com limiares tonais dentro da faixa de normalidade, todos com curva A e 8 apresentaram perda auditiva neurossensorial em configuração descendente em sua grande maioria. No que se refere ao exame Vectoeletronistagmografia computadorizado 2 indivíduos apresentaram resultado com simetria e normoreflexia, e 20 apresentaram disfunção vestibular periférica.

No processo terapêutico foi utilizado manobras de reposicionamento realizado por fonoaudióloga capacitado, bem tolerado por todos os pacientes da amostra, bem como orientações sobre a anatomofisiologia da doença em linguagem simples, uma vez que acreditamos que esta explicação fortalece a relação profissional-paciente e contribui com a aceitação do tratamento. Não houve complicações inerentes ao tratamento proposto em nenhum paciente da amostra.

Antes de serem submetidos ao tratamento os indivíduos apresentaram, em media, valores de 15,72; 13,54; 16,54 nos aspectos físicos, emocional e funcional respectivamente, com pontuação total de 45,7 do DHI brasileiro.

Após o termino do tratamento com as manobras e orientações, os indivíduos tiveram medias de 4,72; 4,18; 5,27 nos aspectos físico, emocionas e funcional respectivamente e 14,18 na pontuação total pós manobras. A diferença entre o escore total pré tratamento e pós tratamento foi de 31,52 pontos.

Analisando a amostra total, observamos que todos pacientes apresentaram melhora nos escores do DHI em todos os aspectos avaliados pelo questionário. O gráfico 1 compara os valores pré e pós tratamento da amostra, com diferença estatisticamente significativa entre os momentos pós e pré-tratamento para todos os aspectos do questionário.

Obtivemos em nossa amostra a maioria do sexo feminino (77%), no entanto não houve diferença entre os gêneros quanto a melhora nos escores do DHI brasileiro em quaisquer dos aspectos abrangidos pelo questionário.

No gráfico 2 observamos uma comparação dos pacientes com audiometria normal e com perda auditiva neurossensorial independente do grau da perda. Não há diferença estatisticamente significativa dos aspectos do questionário DHI brasileiro entre pacientes com audiometria normal ou com alguma perda auditiva neurossensorial.

DISCUSSÃO

No presente estudo tivemos como foco principal o uso do Dizzines Handcap Inventory – DHI brasileiro para a comparação da qualidade de vida antes e após a reabilitação vestibular principalmente com uso de manobras de reposicionamento otolítico e orientações ao paciente.

O DHI é um instrumento completo para uma avaliação dos principais aspectos que afetam as atividades cotidianas das pessoas, a avaliação do aspecto físico permite verificar a relação entre a movimentação dos olhos, da cabeça e do corpo em relação ao aparecimento ou piora da tontura. O aspecto emocional possibilita avaliar o surgimento da frustração, medo de sair só ou de ficar em casa, vergonha das manifestações clinicas da doença, angustias quanto a autoimagem, dificuldade de concentração, incapacidade, depressão e problemas de relacionamento familiar e social nos pacientes com tontura. O aspecto funcional permite constatar prejuízos no desempenho das atividades profissionais, domesticas, sociais, lazer, além de avaliar

a dependência para realização de determinadas tarefas básicas^1,6,7,15,16.

A principal queixa dos pacientes avaliados neste estudo foi a vertigem, após uma eventual mudança de posição da cabeça, o que concorda com a maioria dos estudos, mostrando que a VPPB é a principal causa de vertigem devido a uma vestibulopatia periférica, esta pode ser espontânea ou ser desencadeada por movimentos da cabeça, mudança de posição na cama, movimento de olhar para baixo ou para cima entre outros^15,16,17.

Assim como na maioria dos estudos, a média de idade dos pacientes avaliados neste estudo e submetidos ao tratamento foi alta, de aproximadamente 59 anos. Sabe-se que a tontura é mais prevalente nos indivíduos idosos, que tendem a apresentar um equilíbrio corporal mais comprometido em relação aos jovens^6,7,12,14.

Este estudo apresentou em sua amostra 17 pacientes do sexo feminino do total de 22 pacientes, o que concorda com os dados mundiais de que em mulheres a prevalência de tontura é maior chegando a 2:1. Estudos mostram que a VPPB e os distúrbios do equilíbrio mais predominante no gênero feminino, e isto pode estar relacionado a alterações hormonais que frequentemente ocorrem nas mulheres.  Podemos levar em consideração também que as mulheres buscam mais o serviço medico e apoio a saúde do que os homens²².  Paparella et al. relatam que a VPPB é uma condição que pode aparecer isoladamente ou associar-se as outras doenças, normalmente desencadeia ou exacerba a crise vertiginosa. Relata ainda que a VPPB é mais comum em idosos, apesar de descrita em todas as faixas etárias. Pode ocorrer em ambos os gêneros, mas é mais prevalente no gênero feminino.

No que se refere a lateralidade dos canais acometidos, neste estudo 14 pacientes do total de 22 apresentaram acometimento do lado direito, concordando assim com relatos de alguns autores^{6,7,12,14,15,22} que referem o predomínio do lado direito e a explicação por eles argumentada é que devido à primeira manobra geralmente ser realizada no lado direito sempre que o paciente não soubesse informar qual o lado desencadeante de vertigem ou nistagmo. Além disso Dorigueto et al que relatam a igualdade de acometimento entre os lados²⁴. Obtivemos neste estudo 19 pacientes no total de 22 com acometimento do canal semicircular posterior, o que concorda com a grande maioria dos estudos analisados.

A maioria dos autores afirmam que uma redução maior ou igual a 18 pontos resultante da diferença entre os escores do DHI pré e pós tratamento seja indicativa de benefícios da técnica de reabilitação empregada, entre tanto, observamos neste estudo que três pacientes em especial obtiveram pontuação a baixo de 20 no escore do DHI pré tratamento, o que indica que mesmo esse paciente com poucas queixas, com um prejuízo menor em suas atividades de vida diária também foram beneficiados com a terapia. A grande maioria da amostra obteve uma diferença maior que 18 pontos, como podemos observar no gráfico 01 a diferença total foi de 31,52 pontos.

Em concordância com nosso estudo, Meli et.al. avaliaram 43 pacientes com tontura submetidos a reabilitação ambulatorial com manobras e exercícios em casa duas vezes ao dia, observaram diminuição de 18,04 pontos no total do DHI. Não houve diminuição significativa entre gêneros e quanto as faixas etárias estudadas (menos de 45 e mais de 45 anos)

Em relação a avaliação audiológica, em nosso estudo 14 pacientes do total de 22 apresentaram audiometria com limiares normais, o que mostra que a VPPB pode não estar relacionada com perda auditiva, segundo Ganança et al. a ausência de anormalidades no exame de audiometria tonal limiar, juntamente com uma história clínica de tontura rotatória, vertigem e nistagmo postural conduzem à hipótese diagnóstica de VPPB. Em contra partida percebemos grande numero de pacientes em sua maioria idosos que apresentam VPPB e por ser a maioria desta faixa etária apresentam concomitantemente uma perda auditiva descendente, na maioria dos casos presbiacúsicos.

O tratamento com a Reabilitação Vestibular baseado nas manobras de reposicionamento e orientações gerais nos casos de VPPB pro­porcionou melhora estatisticamente significativa na qualidade de vida dos indivíduos deste estudo, sendo que este resultado foi determinado pela análise estatística de dados do questionário de handicap para a tontura tanto na escala geral como nas escalas física, emocional e funcional.

Os resultados obtidos, no presente estudo, nos levam a concluir que todos os indivíduos avaliados, homens e mulheres se beneficiaram significativamente com nosso tratamento proposto em relação a qualidade de vida, independentemente da faixa etária ou gênero. Além disso, nossos achados corroboram a literatura ao demonstrar a importância do DHI brasileiro como um instrumento para quantificar a melhora dos pacientes submetidos a reabilitação vestibular.

CONCLUSÃO

A VPPB quando avaliada pelo DHI-brasileiro, traz grandes prejuízos aos portadores em alguns aspectos, e a reabilitação vestibular com a aplicação das manobras de reposicionamento de acordo com o canal afetado e realizada por profissional capacitado, promoveu melhora na qualidade de vida, com redução importante dos sintomas três semanas após a primeira intervenção. A melhora observada não foi afetada pelo gênero, idade, presença de perda auditiva ou não e lado acometido.

Além disso, o DHI brasileiro aplicado pré e pós-tratamento mostrou-se como um teste eficaz para acompanhar pacientes submetidos a reabilitação vestibular, sendo capaz de mostrar a melhora significante nos sintomas da VPPB, inclusive a melhora na qualidade de vida dos pacientes deste estudo.

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[1] Medico pelas Faculdades Integradas da União Educacional do Planalto Central e R3 em Otorrinolaringologia no Hospital Otorrino de Cuiabá.

[2] Professora Orientadora. Fonoaudiologa Chefe do Setor de Audiologia do Hospital Otorrino de Cuiabá/MT.

[3] Professor Orientador. Coordenador da Residência Médica em Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial do Hospital Otorrino de Cuiabá/MT.

[4] Medico pela Universidade de Cuiabá e R2 em Otorrinolaringologia no Hospital Otorrino de Cuiabá.

[5] Medico pela Faculdade de Ciências Biomédicas de Cacoal e R2 em Otorrinolaringologia no Hospital Otorrino de Cuiabá.