Início Saúde Nódulos de Tireoide: Valor da PAAF no Diagnóstico de Câncer

Nódulos de Tireoide: Valor da PAAF no Diagnóstico de Câncer

RC: 14970 -
Nódulos de Tireoide: Valor da PAAF no Diagnóstico de Câncer
5 (100%) 8 votes
302
0
ARTIGO EM PDF

RIBEIRO, Fernando Rodrigues [1], BUSTAMANTE, Erik de Freitas Fortes [2], ESPÓSITO, Mario Pinheiro [3], ALVARES JUNIOR, Dercio [4], LIMA, Fabrizzio Omir Barbosa Barros [5], PIN, Laís Cristina de [6]

RIBEIRO, Fernando Rodrigues; et.al. Nódulos de Tireoide: Valor da PAAF no Diagnóstico de Câncer. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 03, Ed. 04, Vol. 05, pp. 05-15, Abril de 2018. ISSN:2448-0959

RESUMO

Introdução: O nódulo tireoidiano é uma forma de apresentação de várias doenças desta glândula. Embora o câncer seja proporcionalmente raro, sua incidência vem aumentando, especialmente de tumores pequenos, cuja evolução clínica é incerta. Assim, o desafio é distinguir os pacientes merecedores de condutas mais agressivas e poupar a maioria de tratamentos e procedimentos desnecessários. A punção aspirativa com agulha fina (PAAF) surgiu em meados de 1980 e se estabeleceu como exame de escolha para análise de nódulos tireoidianos. Objetivo: Avaliar a acurácia da PAAF em diagnosticar doença maligna em pacientes portadores de nódulo de tireoide e compreender melhor a epidemiologia local. Material e Métodos: Foi feito um estudo retrospectivo a partir de prontuários de pacientes submetidos a PAAF e a tireoidectomia no Hospital de Câncer de Mato Grosso entre os meses de janeiro de 2016 e julho de 2017. Resultados: A PAAF obteve uma especificidade de 77,27%, sensibilidade de 80%, valor preditivo positivo de 70,59% e valor preditivo negativo de 85%. O sexo feminino representou 89,19% dos pacientes e o tipo histológico maligno mais comum foi o carcinoma papilífero variante clássica. Conclusão: Os resultados apresentados confirmam a utilidade da PAAF na investigação dos nódulos de tireoide.

Palavras-chave: Nódulo de Tireoide, Câncer de Tireoide, Punção Aspirativa por Agulha Fina, Histopatologia.

INTRODUÇÃO

O nódulo de tireoide é uma entidade comum na prática médica, apresentando uma prevalência que varia entre 4% e 7% na população geral dos EUA. Na maior parte dos casos trata-se de uma patologia benigna, entretanto 5% são malignos.1

O câncer de tireoide é a neoplasia mais comum na região da cabeça e pescoço, representando 1% de todos os tumores malignos na faixa etária dos 30 aos 74 anos, possuindo prevalência 3 vezes maior no gênero feminino, embora essa diferença decline após os 48 anos2.

A conduta tradicional na evolução de pacientes com patologia de tireoide inclui uma história clínica detalhada, exame físico completo, testes laboratoriais de função de tireoide, cintilografia e ultrassonografia. Todavia, estes testes não podem distinguir com segurança os nódulos benignos dos malignos3.

A punção aspirativa com agulha fina (PAAF) é o método diagnóstico inicial para doença nodular de tireoide, tendo grande aceitação pela facilidade de execução e melhor relação custo-benefício4,5.

O uso da PAAF foi descrito primeiro em 1930 por Martin e Ellis. Desde então a conduta em relação aos nódulos tireoidianos tem sido modificada pela PAAF no pré-operatório, e este exame tem sido utilizado como um bom método para esclarecer o diagnóstico dessa patologia, e consequentemente selecionando pacientes para realizar a tireoidectomia ou não6.

A utilização do ultrassom para guiar a punção diminui a quantidade de material insuficiente, melhorando a acurácia e diminuindo o número de cirurgias para nódulos benignos7.

É necessário que os citopatologistas comuniquem laudos da PAAF em termos que seja sucinto, inequívoco e clinicamente útil. Historicamente, a terminologia da PAAF de tireóide variava significativamente de um laboratório para outro, criando confusão em muitos casos8.

Instituído em 2007 em Bethesda, Maryland, o Sistema Bethesda surgiu para guiar e organizar os achados do PAAF estabelecendo o padrão de 6 categorias diagnósticas de punção e estratificando uma determinada taxa de malignidade de cada grupo bem como o seu seguimento a longo prazo e tratamento9 (Tabela 1).

A eficiência do método, no entanto, precisa ser sempre bem estabelecida para que os resultados possam ser confiáveis. Para esta finalidade, o meio mais eficiente é o controle do diagnóstico pré-operatório através da punção aspirativa com agulha fina com o estudo histológico da peça cirúrgica correspondente uma vez que o exame convencional é considerado padrão-ouro no diagnóstico da maioria das doenças da glândula tireoide3.

Tabela 1 – Categorias diagnósticas recomendadas pelo Sistema Bethesda e o risco de malignidade.

Categoria diagnóstica Risco de malignidade (%)
I Não diagnóstico ou insatisfatório
II Benigno
III Atipias ou lesão folicular de significado indeterminado
IV Neoplasia folicular ou suspeito para neoplasia folicular
V Suspeito para malignidade
VI Maligno

 

OBJETIVOS

Esse trabalho tem o objetivo de verificar a acurácia diagnóstica da PAAF para detectar doença maligna em pacientes com nódulo de tireoide além de fornecer uma melhor compreensão da epidemiologia local.

MATERIAL E MÉTODOS

Desenho do estudo

O estudo é do tipo retrospectivo, a partir da análise de prontuários de pacientes que apresentavam doença nodular de tireoide e que foram submetidos a tireoidectomia no Hospital de Câncer de Mato Grosso, entre os meses de janeiro de 2016 e junho de 2017.

Nesse período foram submetidos ao procedimento cirúrgico 57 pacientes, sendo que 20 foram excluídos do presente estudo, pois não apresentavam PAAF no pré-operatório e por isso não fazem parte do âmbito deste trabalho.

A amostra final, representada então por 37 pacientes, foi dividida em 6 categorias conforme o Sistema Bethesda e posteriormente teve seus resultados comparados com o resultado anatomopatológico final, que é considerado o padrão ouro.

É importante ressaltar que tanto a PAAF quanto a análise histopatológica foram realizadas por profissionais e locais distintos.

Tabulação e Análise de Dados

Inicialmente foi realizada uma análise descritiva dos dados para melhor conhecimento dos mesmos e avaliação dos métodos que melhor iriam se enquadrar para responder aos objetivos da pesquisa. No banco de dados constam 37 observações, sendo que estas foram organizadas com o auxílio do software Microsoft Excel 2016 e as análises estatísticas realizadas com o auxílio do software estatístico R-project, versão 3.4.3.

RESULTADOS

A análise descritiva dos dados irá mostrar os percentuais e frequência das variáveis observadas no presente estudo e será apresentada na tabela 2.

Tabela 2. Análise descritiva dos dados.
Variável Frequência Percentual (%)
Sexo Feminino 33 89,19
Masculino 4 10,81
Faixa Etária 15 a 25 anos 3 8,11
26 a 35 anos 3 8,11
36 a 45 anos 10 27,03
46 a 55 anos 7 18,92
56 a 65 anos 10 27,03
Mais de 65 anos 4 10,81
PAAF Bethesda II 12 32,43
Bethesda III 8 21,62
Bethesda IV 8 21,62
Bethesda V 6 16,22
Bethesda VI 3 8,11
Anatomopatológico Bocio multinodular 16 43,24
Bocio nodular 6 16,22
CA folicular variante oncocítica 2 5,41
CA papilífero variante clássica 9 24,32
CA papilífero variante folicular 4 10,81

 

Ao analisarmos as variáveis, percebemos que além de serem classificadas elas podem ser analisadas de forma numérica. Utilizou-se o teste exato de Fisher (FISHER, 1922)10 e o teste de Qui-quadrado (PEARSON, 1900)11 para verificar a existência de relação entre as variáveis. A hipótese nula de ambos os testes deste teste assume que as variáveis relacionadas são independentes. Atribuindo o p-valor como regra de decisão, as relações entre as variáveis serão ditas significativas se o p-valor do teste for menor que o nível de significância adotado, em todas as análises feitas foi adotado um nível de significância de 5% (Tabela 3).

Tabela 3. Comparação entre as variáveis.
Variável PAAF P-valor
B II B III B IV B V B VI
Sexo Feminino 12 7 6 5 3 0,3398
Masculino 0 1 2 1 0
Faixa Etária 15 a 25 anos 0 0 1 0 2 0,1937
26 a 35 anos 2 1 0 0 0
36 a 45 anos 2 2 3 2 1
46 a 55 anos 5 0 1 1 0
56 a 65 anos 3 4 2 1 0
Mais de 65 anos 0 1 1 2 0
Anatomopatológico Bocio multinodular 10 3 2 1 0 0,0035
Bocio nodular 1 3 2 0 0
CA folicular, variante oncocítica 1 1 0 0 0
CA papilífero, variante clássica 0 1 3 3 2
CA papilífero, variante folicular 0 0 1 2 1

Correlação cito-histológica

Ao fazermos a correlação das categorias obtidas pela PAAF com o estudo anatomopatológico, 15 das citologias tiveram resultados considerados malignos e 22 benignos (Gráfico 1).

Gráfico 1 - Distribuição dos pacientes em categorias segundo o Sistema Bethesda e a correlação com o resultado anatomopatológico.
Gráfico 1 – Distribuição dos pacientes em categorias segundo o Sistema Bethesda e a correlação com o resultado anatomopatológico.

É possível perceber que há uma relação estatisticamente significativa entre as variáveis PAAF e anatomopatológico, ou seja, devido o p-valor encontrado ser inferior a 0,05 é possível rejeitar a hipótese de que não há relação entre as variáveis.

Em termos gerais, a PAAF obteve em nosso estudo, uma especificidade de 77,27%, sensibilidade de 80%, valor preditivo positivo de 70,59% e valor preditivo negativo de 85%.

Epidemiologia local

Dentre os 37 participantes, 89,19% eram do sexo feminino e os demais do sexo masculino, apresentando uma idade média de 48 anos e 3 meses, ao analisarmos a média de idade do sexo masculino observamos que ela é superior a idade das participantes do sexo feminino, 57 anos e 9 meses e 47 anos e 6 meses, respectivamente.

Após os testes realizados não foram encontrados nenhum p-valor inferior a 0,05 para a comparação das faixas etárias e as demais variáveis (Tabela 4).

Tabela 4 – Comparação da faixa etária e as demais variáveis estudadas.

Variável Faixa Etária p-valor
15 a 25 anos 26 a 35 anos 36 a 45 anos 46 a 55 anos 56 a 65 anos Mais de 65 anos
Sexo Feminino 3 3 9 7 8 3 0,7362
Masculino 0 0 1 0 2 1
PAAF Bethesda II 0 2 2 5 3 0 0,1937
Bethesda III 0 1 2 0 4 1
Bethesda IV 1 0 3 1 2 1
Bethesda V 0 0 2 1 1 2
Bethesda VI 2 0 1 0 0 0
Anatomopatológico Bocio multinodular 0 3 3 4 4 2 0,4159
Bocio nodular 1 0 1 1 3 0
CA folicular, variante oncocítica 0 0 1 1 0 0
CA papilífero, variante clássica 1 0 5 0 2 1
CA papilífero, variante folicular 1 0 0 1 1 1

 

Foi realizado um teste de correlação para averiguar o comportamento das categorias do Sistema Bethesda de acordo com a idade dos pacientes. O teste de correlação iria indicar se há um aumento ou diminuição da categoria de acordo com a idade, ou seja, elevando a idade a categoria eleva-se também. Porém, o p-valor encontrado, 0,4537, não indicou que a correlação tem uma significância estatística. O teste realizado foi a correlação de Pearson, ela apresenta um coeficiente de -1 a 1 que indica o grau de relacionamento entre as variáveis, quanto mais próximo a 1 o coeficiente indica que o crescimento das variáveis é proporcional, quanto mais próximo a -1 indica que o crescimento é inversamente proporcional, ou seja, enquanto um cresce o outro decresce. O valor encontrado no teste de correlação foi de -0,127.

Dentre os tipos histológicos, o carcinoma papilífero variante clássica foi o mais encontrado (24,32%) seguido pelo carcinoma papilífero variante folicular (10,81%) e carcinoma folicular variante oncocícita (5,41%).

DISCUSSÃO

Vários estudos vêm tentando avaliar a precisão diagnóstica da PAAF no estudo de patologias da glândula tireóidea. A tabela 5 mostra o estadiamento em categorias diagnósticas encontradas neste trabalho e também o que foi relatado em outros estudos recentes.

Tabela 5 – Comparação da distribuição em categorias do Sistema Bethesda encontradas no presente estudo e outros trabalhos recentes.

Bethesda Presente estudo Jo et al. 201012 Yassa et al. 200713 Aragão  201514 Park et al. 201415
I 0 18,6 7,0 22,8 4,7
II 32,4 59,0 66,0 69,5 76,3
III 21,6 3,4 4,0 4,0 12,7
IV 21,6 9,7 9,0 1,1 2,1
V 16,2 2,3 9,0 1,2 3,4
VI 8,1 7,0 5,0 1,1 0,8

 

O risco de malignidade em cada categoria estimado pelo Sistema Bethesda e os resultados encontrados no presente trabalho estão demonstrados na tabela 6. A vantagem desta abordagem é que cada uma das 6 categorias diagnósticas pode ser associada a um risco de malignidade implícito, que se traduz em uma recomendação para o manejo clínico14.

Em nosso trabalho não foi encontrado nenhum laudo compatível com a categoria Bethesda I (não diagnóstica ou insatisfatória). Desse modo, a adequação das amostras evitou que os pacientes fossem submetidos a repetidas punções, diminuindo assim a ansiedade dos mesmos e a possíveis complicações inerentes ao exame.

A categoria diagnóstica com maior número de pacientes foi a categoria II (Benigno), a taxa de malignidade encontrada foi de 8,3%, valor um pouco acima do estimado pelo Sistema Bethesda, mais que se for considerada juntamente com uma boa anamnese, exame físico e demais exames laboratoriais, serviria principalmente para evitar cirurgias desnecessárias nesses pacientes.

Tabela 6 – Comparação das taxas de malignidade encontradas no presente trabalho e as do Sistema Bethesda.

BETHESDA Presente estudo Cibas et al 20098
I
II 8,3% 0-3%
III 25% 5-15%
IV 50% 15-30%
V 83% 60-75%
VI 100% 97-99%

 

Tem sido bem estabelecido que a PAAF de tireoide tem alta sensibilidade e especificidade para determinar lesões benignas e malignas. No entanto, verifica-se uma ampla variação e subjetividade na interpretação e relato de categorias incertas. Em nosso estudo os pacientes incluídos na categoria III (atipia de significado indeterminado ou lesão folicular de significado indeterminado) tiveram uma taxa de malignidade de 25%. Esses pacientes tem indicação de repetir a PAAF e se o resultado persistir, a cirurgia está indicada em pacientes com alta suspeita clínica ou ultrassonográfica de malignidade ou nódulo > 2 cm. Pacientes com nódulo ≤ 2 cm e baixa suspeita clínica e ultrassonográfica para câncer devem ser acompanhados16.

Dessa forma, os pacientes pertencentes a categoria III e que o tratamento escolhido não for a cirurgia, devem ser cuidadosamente acompanhados, pois possuem um risco elevado de malignidade.

Dos 8 pacientes classificados pela PAAF como Bethesda IV (suspeito para neoplasia folicular / neoplasia folicular), 4 deles tiveram confirmação pelo estudo histopatológico. O risco de malignidade encontrado em nosso trabalho para essa categoria foi de 50%.

Dos 6 pacientes classificados como Bethesda V (suspeito para malignidade), a análise histopatológica confirmou malignidade em 5 deles. O risco de malignidade encontrada para essa categoria foi de 83%, valor um pouco acima do reportado pela literatura. Nesse caso a capacidade diagnostica da PAAF em nosso trabalho foi considerada superior.

Dos 3 laudos apontados pela PAAF como Bethesda VI (maligno), todos foram confirmados pela histopatologia, mostrando assim, uma taxa de malignidade de 100%.

A cirurgia é o procedimento recomendado para as categorias V e VI1/6. Os resultados encontrados em nosso trabalho corroboram a grande segurança na indicação cirúrgica desses pacientes.

Uma atualização do Consenso Brasileiro feita em 2013 mostra, entre outros fatores, maior risco de malignidade para o sexo masculino e para a idade < que 20 anos e > do que 70 anos16. O presente trabalho também mostra uma maior taxa de malignidade para o sexo masculino (75%) do que no sexo feminino (36,36%).

O carcinoma papilífero foi o mais prevalente em nosso estudo. É descrito na literatura que corresponde a 85% das lesões malignas da tireoide. Caracteriza-se histologicamente por estruturas papilares, folículos, corpos psamomatosos (cerca de 50%) e vacúolos intranucleares. É frequentemente multicêntrico, acomete ambos os lobos em até 80% dos casos. Dissemina-se por via linfática para linfonodos do compartimento central ou laterais. A incidência de metástase locorregional é de 37-65%. Acomete mais pacientes jovens, na terceira e quarta décadas de vida5.

CONCLUSÃO

Concluímos que em nosso serviço, a punção aspirativa por agulha fina é um bom método de triagem em portadores de nódulo de tireoide, selecionando os pacientes que realmente se beneficiam do procedimento cirúrgico e evitando que seja realizado cirurgias desnecessárias. O sexo feminino foi o mais acometido por nódulos de tireoide e o tipo histológico maligno mais comumente encontrado foi o carcinoma papilífero variante clássica.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. GHARIB, H; GOELLNER, J. R. Fine Needle aspiration biopsy of thyroid: an appraisal. Annals of Internal Medicine. V. 118; n.4, p.282-289; Feb/1993.

2. ALMEIDA, D. R; et al. Lesão folicular: correlação entre achados da punção aspirativa por agulha fina de tireoide e exame anatomopatológico. Revista Sociedade Brasileira de Clínica Medica. Jan-mar; 12(1):31-4, 2014.

3. TORRES, O. J. M. et al. Punção aspirativa com agulha fina (PAAF) em nódulo da tireóide: análise de 61 casos. Revista Brasileira de Cancerologia. V. 48, n. 4, 2002

4. MURUSSI, M. et al. Punção Aspirativa de Tireóide com Agulha Fina em Um Hospital Geral: Estudo de 754 Punções. Arq Bras Endocrinol Metab. v 45, nº 6, Dez/2001.

5. NEMETZ, M. A. & NEMETZ, A. B. Abordagem dos nódulos e do câncer de tireóide. In: NETO, S. C; et al. Tratado de otorrinolaringologia e cirurgia cervicofacial. 2. Ed. São Paulo: Roca, 2011. Cap. 70, p. 807-826.

6. GUEDES, V. R. & GARBACCIO, J. L. Punção aspirativa por agulha fina da tireoide, uma reavaliação dos benefícios. Revista Patologia do Tocantins. V. 2, n. 01, p. 12-21, 2015

7. TOMIMORI, K. T. et al. Avaliação ultra-sonográfica dos nódulos de tireóideos: comparação com exame citológico e histopatológico. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia. São Paulo. v. 48, n. 1, Fev/2004.

8. CIBAS, E. S; ALI, S. Z. The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. Thyroid. 2009; 19(11):1159-65

9. ALENCASTRO, M. C. et al. Estudo de punções de nódulos tireoidianos Bethesda III e IV versus confirmação histológica de malignidade. Ver. Bras. Cir. Cabeça Pescoço. v.45, nº 1, p. 33-38, Janeiro/Fevereiro/Março 2016./

10. FISHER, R. A. On the Interpretation of χ2 from Contingency Tables, and the Calculation of P. Journal of the Royal Statistical Society, v. 85, n. 1, p. 87–94, 1922.

11. PEARSON, K. On the criterion that a given system of deviations from the probable in the case of a correlated system of variables is such that it can be reasonably supposed to have arisen from random sampling. Philosophical Magazine Series 5, v. 50, n. 302, p. 157–175, 1900.

12. BASTOS, L. C. & VANDERLEI, F.A.B. Categorias citopatológicas III, IV e V de bethesda: correlação entre achados histopatológicos e epidemiológicos. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.42, nº 4, p. 187-189, Outubro / Novembro / Dezembro 2013.

13. JO, V. Y; STELOW,  E. B; DUSTIN, S.M;  et al. Malignancy risk for fine-needle aspiration of thyroid lesions according to the Bethesda System for Reporting Lesions aacording to The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Am J Clin Pathol. 2010; 134: p. 450-456.

14. YASSA, L; CIBAS E. S; BENSON C; et al. Long- term assessment of a multidisciplinar approach to thyroid diagnostic evaluation. Cancer Cytopathology, 2007, Vol 111, n. 6: p. 508-516.

15. ARAGAO, A. M. N. Benefício da punção aspirativa com agulha fina de tireóide: análise dos diagnósticos citológicos do sistema bethesda e riscos de malignidade. São Paulo: HSPM, 2015. 37f.: il.

16. PARK, J. H. et al. Incidence and malignancy rates of diagnoses in the Bethesda system for reporting thyroid aspiration cytology: an institutional experience. Korean J Pathol, 2014;48:133-139.

17. ROSARIO, P. W. et al. Nódulo tireoidiano e câncer diferenciado de tireoide: atualização do consenso brasileiro. Arq Bras Endocrinol Metab. 2013; 57/4.

[1] Residentes de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervico Facial – Hospital Otorrino de Cuiabá

[2] Cirurgião de Cabeça e Pescoço – Hospital de Câncer de Mato Grosso

[3] Professor e Coordenador da Residência Médica do Hospital Otorrino de Cuiabá

[4] Residentes de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervico Facial – Hospital Otorrino de Cuiabá

[5] Residentes de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervico Facial – Hospital Otorrino de Cuiabá

[6] Residentes de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervico Facial – Hospital Otorrino de Cuiabá

Como publicar Artigo Científico

DEIXE UMA RESPOSTA

Please enter your comment!
Please enter your name here