ARTIGO DE REVISÃO
LOPES, Clara Cristina de Paula [1]
LOPES, Clara Cristina de Paula. Assistência de enfermagem ao paciente com lesão por pressão em unidade de terapia intensiva. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 04, Ed. 03, Vol. 01, pp. 173-184. Março de 2019. ISSN: 2448-0959.
RESUMO
O estudo se objetiva em descrever a assistência de enfermagem ao paciente que sofre de lesão por pressão em unidade de terapia intensiva, conforme a literatura. Trata-se de um estudo do tipo exploratório, bibliográfico com análise integrativa, qualitativa da literatura disponível em bibliotecas virtuais. De acordo com os dados, a equipe de enfermagem está preparada para prevenir e tratar lesão por pressão em pacientes acamados, com o uso de produtos específicos e com os protocolos para a identificação e classificação das feridas. Demonstrou-se a importância da equipe de enfermagem de realizar os cuidados para prevenir que os pacientes internados por um longo período em ambiente da Unidade de Terapia Intensiva desenvolvam uma lesão por pressão.
Palavras-chave: Enfermagem, lesão por pressão, UTI.
1. INTRODUÇÃO
Nos últimos anos tem se observado que ocorre um aumento do número de pacientes adquirindo lesões por pressão (LPP) durante o seu período de internação em Unidades de Terapia Intensiva. Este é considerado um problema que pode ser evitável caso ocorra maior atenção nos cuidados com os pacientes. Quando este problema se instala, promove uma elevação dos custos para os hospitais e para os pacientes aumentando o período de internação (SILVA et al., 2013).
Avançar significativamente nos estudos dos cuidados com pacientes, que devido ao longo período de internação estão desenvolvendo LPP, repercute nos dados estatísticos aumento das causas de morbimortalidade mundial. Essas lesões nas peles dos pacientes afetam a qualidade de vida deles e dos cuidadores (ROLIM et al., 2013).
Em abril de 2016, o órgão americano National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), realizou atualizações na definição dos termos úlceras por pressão (UP) para lesão por pressão (LPP) e as suas classificações. Definiu-se que as LPP, são lesões localizadas no tecido epitelial e nos tecidos e estruturas subjacentes, na maioria das vezes com presença de proeminências ósseas, onde por uma pressão na região ou da combinação da fricção e cisalhamento, dificulta a circulação sanguínea (ROLIM et al., 2013; MORAES et al., 2016).
Os fatores de risco para o desenvolvimento das LPP seriam a hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, inconsciência, coma, imobilização, perda da sensibilidade, perda da função motora, perda de continência urinária ou fecal, presença de espasmos musculares, deficiências nutricionais, anemias, índice de massa corporal muito alto ou muito baixo, doenças circulatórias, doença arterial periférica, imunodeficiência ou uso de corticosteroide e tabagismo (NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL, 2016).
O desenvolvimento das LPP em pacientes hospitalizados no ambiente de Unidade de Terapia Intensiva demonstra o indicador de qualidade do atendimento, o que necessita que os profissionais elaborem protocolos para o serviço para evitar e quando desenvolver como deverá ser o tratamento, protocolando quais seriam os produtos utilizados e o tipo de cobertura (MORAES et al., 2016).
A incidência das LPP varia de acordo com o ambiente hospitalar, as características físicas dos pacientes, sendo os mais propensos para o problema aqueles que estão em estado agudo de hospitalização ou que necessitam um longo período de hospitalização (ROGENSKI e KURCGANT, 2012). De acordo com dados nos Estados Unidos cerca de 1 a 3 milhões de pessoas desenvolvem LPP, mais de 2,5 milhões de úlceras são tratadas nos pacientes de instituição de cuidados agudos e 60 mil vão a óbito por complicações secundárias da LPP (POTT, 2013).
No Brasil ainda ocorre uma deficiência nos registros das LPP, o que causa uma dificuldade de estabelecer a sua ocorrência (prevalência e incidência) (SANTOS, PEREIRA, SILVA, 2016). De acordo com dados de um hospital universitário de São Paulo, obteve uma prevalência geral de 19,5%, 63,6% sendo nas Unidades de Terapia Intensiva, 15,6% na Clínica Cirúrgica, 13,9% na Clínica Médica (ROGENSKI e SANTOS, 2015).
Em alguns casos dependendo da clínica do paciente já se espera que poderá desenvolver uma LPP, como a manutenção da integridade da pele dos pacientes que estão restritos ao leito ou através da recuperação retardada da pele ou do tecido que foi lesionado por um processo cirúrgico (ROGENSKI e KURCGANT, 2012). As medidas de prevenção da ocorrência dessas LPP participam do processo de segurança do paciente, a Organização Mundial da Saúde estabelece protocolos para evitar erros e a ocorrência desses eventos adversos (LEITE, 2017).
A National Pressure Ulcer Advidory Panel (NPUAP), é uma organização profissional independente e sem fins lucrativos que se dedicam para a prevenção e gestão de LPP, em abril de 2016 publicaram diretrizes para a classificação e os protocolos para o tratamento (VASCONCELOS e CALIRI, 2017).
Nesse sentido esse estudo poderá contribuir para o desenvolvimento de técnicas para prevenir, identificar fatores de possíveis causadores de LPP, criar protocolos para a equipe multidisciplinar e tratamento.
A utilização de diferentes composições de ácidos graxos utilizados em teste com animais, devido à escassez de estudos clínicos controlados com humanos. Por esse motivo dificulta realizar conclusões para o processo de cicatrização e a ação microbiana do produto, necessitando de maiores estudos (FERREIRA et al, 2011).
Na literatura nacional reconhece que os pacientes críticos estão mais suscetíveis a desenvolver úlceras por pressão, necessitando desenvolver protocolos pela equipe de enfermagem prevenir (SANTOS, NEVES, SANTOS, 2013).
É necessário que o profissional que atue com esses pacientes saiba classificar a ferida e identificar o estágio de cicatrização, para estimar um tempo para a recuperação, devendo realizar registros detalhados sobre a coloração do leito da lesão, localização, etiologia, tamanho, tipo, quantidade, características de exsudato, odor (FERREIRA et al, 2011).
As feridas crônicas (FC) de acordo com a literatura estão presentes em pacientes do sexo feminino, devendo existir um grupo para desenvolver protocolos para impedir que as FC sejam desenvolvidas (COTRIM, 2013).
2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Descrever a assistência de enfermagem ao paciente com lesão por pressão em unidade de terapia intensiva, conforme a literatura.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
-
-
- Identificar os principais obstáculos enfrentados pelo enfermeiro (a), para o atendimento de pacientes com lesão por pressão.
- Descrever a importância da equipe de enfermagem na adesão dos cuidados necessários, para evitar que o paciente adquira uma lesão por pressão.
-
3. MATERIAL E MÉTODO
Estudo de revisão bibliográfica, com análise qualitativa que foi realizada por meio de fontes secundárias constituídas por publicações em periódicos da área de unidade de terapia intensiva. A busca foi realizada nas bibliotecas das universidades locais e on-line nos Bancos de Dados SciELO e BVS por meio das seguintes palavras-chave: lesão por pressão, pacientes acamados, cuidados de enfermagem, UTI.
Os critérios de inclusão foram definidos por artigos publicados em português que abordem a mesma temática do estudo nos últimos seis anos. Os critérios de exclusão foram definidos por artigos não relacionados e publicados anteriormente ao ano de 2011.
No período compreendido entre os anos de 2011 a 2018 localizamos nos periódicos, Revista Brasileira de Epidemiologia, RBGO, RBAC, Saúde e Sociedade, Cadernos de Saúde Pública, Revista Latino-Americana, Enfermagem e Texto Contexto-Enfermagem 30 artigos que apresentavam relação com a proposta de estudo e dentre estes foram selecionado 11 para serem utilizados pelos seus conteúdos que mais se aproximavam de objeto deste estudo.
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Quando analisamos a Unidade de Terapia Intensiva observa-se que possui diversos pacientes em estado grave ou gravíssimo que necessitam de cuidados específicos para serem realizados, porque muitas vezes estarão inconscientes, sedados, com o uso de ventilação mecânica, com drogas vasoativas, possuem dependência total do funcionário (SAATKAMP, 2012).
Os principais desafios para a prevenção das LPPs seria a equipe reduzida que a UTI possuem, excesso de cuidados necessários ao paciente, a complexidade dos casos, impossibilidade de realizar a troca de decúbito, a quantidade de aparelhos ligados neste paciente, o tamanho (estrutura física) dos pacientes (MAGNUS, 2015).
Rogenski e Kurgant (2012) alertavam no sentido de criarem um protocolo pela equipe de enfermagem para diminuir a incidência de casos do desenvolvimento de lesão por pressão em pacientes com longos períodos de internação em ambiente de Unidade de Terapia Intensiva.
O emprego da escala de Braden é uma estratégia que o profissional possui para avaliar se o paciente possui probabilidade de desenvolver uma LPP, ela avalia seis itens sendo a percepção sensorial, umidade, atividade, mobilidade, nutrição, fricção e cisalhamento, cada item varia de 1 a 4, sendo que os melhores valores indicam uma maior possibilidade de desenvolver a LPP (SANTOS, NEVES, SANTOS; 2013).
Por isso a enfermagem deve saber que as lesões por pressão são classificadas em quatro graus, sendo o grau I o mais leve e o grau IV o mais grave, afirma Moraes et al. (2016). As lesões de grau I pele intacta com hiperemia em regiões de proeminências ósseas. As lesões de grau II ocorrem à perda parcial da espessura da derme, apresentando uma ferida superficial com leito de coloração avermelhada, mas sem a presença de esfacelo, podendo apresentar bolhas preenchidas por exsudato seroso. As lesões de grau III ocorrem à perda do tecido em sua espessura total, atingindo o tecido adiposo subcutâneo, mas não ocorre a exposição de tecidos ósseos, tendões ou músculos, pode ter a presença de esfacela. As lesões de grau IV ocorrem à perda total do tecido, possui a exposição de tecidos muscular, ósseo e tendões, possui a presença de esfacela.
A formação de uma lesão de pele é algo indesejável de ocorrer durante o período de internação na Unidade Hospitalar, mas é algo possível de ocorrer devido a quantidade de trabalho que a equipe de cuidados possui dentro do período do seu plantão de doze horas (MILAGRES, 2015). Importante lembrar que as lesões por pressão são alterações na pele causadas pela má circulação sanguínea nas estruturas, proporcionando a abertura de feridas principalmente em pacientes que não possuem autonomia para realizarem as mudanças de decúbito (SILVEIRA, 2016).
A equipe de enfermagem são os profissionais mais importantes dentro do ambiente da UTI, devido estar com o paciente, vinte e quatro horas por dia, prestando os cuidados ao paciente desde os mais simples como uma troca de leito até os mais complexos como a aspiração de traqueostomia (MILAGRES, 2015). Para prestar os cuidados como uma forma de prevenção das LPP seria a prescrição da mudança de decúbito a cada duas horas, observar os sinais para o desenvolvimento de uma LPP, realizar os tratamentos como prevenção com os tipos de cobertura (COTRIM, 2017). Desta forma cabe ao enfermeiro utilizar os tratamentos para as LPP seriam o uso do AGE (ácidos graxos essenciais), podendo ser utilizados para a hidratação da pele e das feridas, auxiliando na prevenção, pois auxilia no processo de regeneração celular e cicatrização (FERREIRA et al., 2012).
O hidrogel pode ser utilizado para a hidratação da ferida em tecidos onde está ocorrendo à granulação dos tecidos, este produto auxilia no processo de desbridamento autolítico e na cicatrização, mas não pode ser indicada para feridas com exsudato (COTRIM, 2017).
As coberturas indicadas seriam as placas de hidrocolóide podendo ser utilizada para prevenir que surjam as LPP, pois protegerá as proeminências ósseas; o uso das placas de carvão ativado é indicado para feridas que estão apresentando processo de necrose e com odor forte, servindo para retirar o odor da ferida (FIGUEIRA, 2016). Para casos onde apresentam tecidos com necrose será necessário a realização do debridamento físico onde retirará os tecidos desvitalizados para expor os tecidos de granulação contribuindo para o processo de cicatrização (MAEDA, 2017).
Aliado ao tratamento com os produtos e coberturas especificas, a equipe de enfermagem se destaca para o tratamento desses pacientes, pois realizará os cuidados onde identificaram as lesões e classificará, realizando o banho no leito, troca de lençóis, na mudança do decúbito, troca de uma fralda, na troca do curativo (SAATKAMP, 2012).
Dos 11 estudos selecionados os autores destacaram a prevenção por meio de uso de escalas e protocolos e a compreensão das coberturas e tratamentos por outro lado, discordam no sentido de embora possuírem vários estudos sobre produtos para prevenir e tratar as lesões por pressão, ainda as taxas da incidência ainda sejam altas, o que poderia representar uma falha quanto aos profissionais da equipe multidisciplinar, podendo indicar que falta a mudança de decúbito, altas jornadas de trabalho, falta de atenção na hora dos banhos dos pacientes, a umidade das peles, a demora na troca de fraldas, excesso de produtos utilizados ou o despreparo da equipe em utilizar os produtos certos para cada grau de lesão apresentada nas peles.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante do exposto, torna-se fundamental o incentivo da equipe multidisciplinar para prestar os cuidados necessários para os pacientes que estiverem internados em Unidades de Terapia Intensiva para diminuir a incidência de casos de lesão por pressão.
Uma alternativa para a diminuição da incidência seria preparar a equipe para prevenir que ocorra e desenvolver protocolos para o tratamento, podendo identificar logo no grau 1, para diminuir a utilização de produtos específicos e onerosos para a unidade hospitalar, reduzir o tempo de internação, reduzir sequelas para o paciente.
O enfermeiro deve conhecer as coberturas e tratamentos ideais para cada grau da lesão. Ressalta-se que nenhum trabalho selecionado refere à notificação da lesão por pressão como evento adverso.
REFERÊNCIAS
COTRIM, O.S. Auditoria em saúde promovendo o desenvolvimento de novos produtos para feridas crônicas. Revista Saúde e Desenvolvimento. v. 11, n. 9, p 1 – 25. 2017.
FERREIRA, A.M; et al . Utilização dos ácidos graxos no tratamento de feridas: uma revisão integrativa da literatura nacional. Revista Escola de Enfermagem USP. v. 46, n. 3, p 752 – 760. 2012.
FIGUEIRA, F. Pauta de condutas do Hospital Pelópidas Silveira. Secretaria Estadual de Saúde Sistema único de Saúde. Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira. Recife. v. 3. p 221 – 231. 2016.
LEITE, G.R. Protocolo de cirurgias seguras numa região neotropical no Brasil Central: processo de implantação, avaliação e revisão da literatura. Tese de Doutorado no Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Goiás. Biblioteca Digital de Teses e Dissertações da UFG. 2017.
MAEDA, T.C. Proposta de protocolo para úlceras vasculogênicas. Dissertação de especialização pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Acervo de Recursos Educacionais em Saúde UMA-SUS. 2017.
MAGNUS, L.M. Mudança de decúbito para pacientes em cuidados intensivos neurológicos e neurocirúrgicos: guia de boas práticas de enfermagem. Dissertação de mestrado profissional pela Universidade Federal de Santa Catarina. Repositório Institucional UFSC. 2015.
MILAGRES, L.M. Gestão de riscos para segurança do paciente: o enfermeiro e a notificação dos eventos adversos. Dissertação de mestrado em Enfermagem pela Universidade Federal de Juiz de Fora. Repositório Institucional UFJF. 2015.
MORAES, J.T; et al. Conceito e classificação de lesão por pressão: atualização do national pressure ulcer advisory panel. Revista de Enfermagem do Centro Oeste Mineiro. v. 6, n. 2, p 2292-2306. 2016.
National Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure Ulcer Stages Revised. Washington, 2016; Disponível em: http://www.npuap.org/about-us/. Acesso em: 02 de abril de 2018.
POTT, F.S.; et al. A efetividade do hidrocoloide versus outras coberturas na cicatrização de úlceras por pressão em adultos e idosos: revisão sistemática e metanálise. Revista Latino Americana de Enfermagem. v. 22. n. 3, p. 511-20. 2014.
ROGENSKI, N.M.B.; KURCGANT, P. Incidência de úlceras por pressão após a implementação de um protocolo de prevenção. Revista Latino-Americana de Enfermagem. v. 20, n. 2, p. 1-7. 2012.
ROLIM, J.A.; et al.. Prevenção e tratamento de úlceras por pressão no cotidiano de enfermeiros intensivistas. Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste. v. 14, n. 1, p. 148-57. 2013.
SAATKAMP, F. Cuidados de enfermagem na prevenção às úlceras por pressão (UP’S) em pacientes hospitalizados. Monografia de graduação em enfermagem pelo Centro Universitário UNIVATES. Repositório Institucional da UNIVATES. 2012. SANTOS, M.P.; NEVES, R.C.; SANTOS, C.O. Escalas utilizadas para prevenir úlceras por pressão em pacientes críticos. Revista Enfermagem Contemporânea. v. 2, n. 1, p 19 – 31. 2013.
SANTOS, L.M.; PEREIRA, E.R.; SILVA, R.M.C.R.A. Significados e experiências de cuidadores/familiares de pacientes oncológicos sobre lesão por pressão: estratégias para o cuidado em domicílio. Dissertação de mestrado profissional enfermagem assistencial da Universidade Federal Fluminense. Repositório Institucional UFF. 2016.
SILVA, M.L.N.; et al. Úlcera por pressão em unidade de terapia intensiva: análise da incidência e lesões instaladas. Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste. v.14, n. 5, p. 938-44. 2013.
SILVEIRA, L. Cuidado às pessoas portadoras de lesões crônicas de pele: percepções das enfermeiras da atenção primária à saúde. Dissertação de mestrado pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Repositório Institucional UFRS. 2016.
VASCONCELOS, J.M.B.; CALIRI, M.H.L. Ações de enfermagem antes e após um protocolo de prevenção de lesões por pressão em terapia intensiva. Escola Anna Nery. v. 21,n. 1, p. 1-9. 2017.
[1] Bacharel em Enfermagem, enfermeira.
Enviado: Janeiro, 2019.
Aprovado: Fevereiro, 2019.
