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Estrias X Recursos Fisioterápicos: Revisão

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CONTEÚDO

ARTIGO DE REVISÃO

MATOS, Dayane Magalhy Ribeiro de A. [1], COSTA, Karoline Lima Coelho [2]

MATOS, Dayane magalhy ribeiro de a. COSTA, Karoline Lima Coelho. Estrias X Recursos Fisioterápicos: Revisão. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 04, Ed. 05, Vol. 06, pp. 05-20 Maio de 2019. ISSN: 2448-0959

RESUMO

A derme é a camada interna e seu principal componente é uma proteína estrutural fibrilar denominada colágeno. As fibras elásticas da derme são os alvos iniciais de formação das estrias. O termo estria foi descrito pela primeira no ano de 1889. As estriações atróficas, striaedistensae ou popularmente conhecidas como estrias, podem ser definidas como um processo degenerativo cutâneo, sendo este benigno e que variam conforme a fase evolutiva. O profissional de fisioterapia vem atuando em novas áreas com a fisioterapia dermatofuncional, que tem como objetivo a recuperação físico, estético e funcional das alterações decorrentes dos distúrbios endócrinometabólicos, tegumentares, vasculares e de cicatrização do organismo. O fisioterapeuta, por meio de recursos físicos, pode atuar nas diversas alterações do padrão estético como: acne, cicatrizes hipertróficas, fibro edema gelóide, entre outras.

Palavras-Chaves: Estrias, Recursos Fisioterapêuticos.

1. INTRODUÇÃO

O tecido epitelial é composto essencialmente de três camadas: a epiderme, a derme e a hipoderme que juntas são denominadas pele. A epiderme é a camada mais superficial e está diretamente ligada ao meio ambiente, ela é formada por um arranjo ordenado de células, denominada de ceratinócitos, cuja função básica é sintetizar a ceratina, uma proteína filamentosa com função protetora. A derme é a camada interna e seu principal componente é uma proteína estrutural fibrilar denominada colágeno. Ela está localizada sobre o panículo, ou hipoderme, que é composto, principalmente, de lóbulos de lipócitos ou células adiposas. As fibras elásticas da derme são os alvos iniciais de formação das estrias, onde se inicia um processo de granulação de mastócitos e ativação macrófica que intensificam a elastólise no tecido (GUIRRO; GUIRRO, 2004) de acordo Maio (2004) essas estruturas são responsáveis pela força tênsil e a elasticidade, gerando um afinamento do tecido conectivo que, aliado a maiores tensões sobre a pele produzem estriações cutâneas denominadas: estrias. “A elasticidade dos tecidos é de fundamental importância para o homem em vários órgãos inclusive a pele, que responde consecutivamente á solicitações fisiológicas e patológicas no decorrer da vida, devido principalmente a presença de fibras elásticas no tecido.” (MORAES et al., 2010)

Nogueira (2007) descreve que, dentre as camadas da pele, a derme é a camada mais complexa, composta de tecido conjuntivo, fibras elásticas e proteínas fibrosas, cuja principal função é sustentar, dar força e elasticidade à pele. Além destas estruturas, também são encontradas células de defesa como macrófagos que auxiliam na regeneração dos tecidos (GRANJEIROS, et al 2007). Reparação dos tecidos a regeneração é um processo muito complexo, no entanto essencial sem o qual o corpo seria incapaz de sobreviver. Esse processo envolve ações integradas das células, matriz e mensageiros químicos e visa restaurar a integridade do tecido o mais rápido possível. “A regeneração de uma lesão no tecido epitelial inicia logo após a perda da comunicação entre células adjacentes, sendo liberados no local da lesão substâncias quimiotáticas, que irão direcionar a migração das células originárias do tecido vascular e conjuntivo” (KITCHEN, 2003). Este trabalho tem objetivo realizar uma breve revisão sobre as estrias e recursos fisioterapêuticos.

2. REVISÃO DE LITERATURA

O termo estria foi descrito pela primeira no ano de 1889. As estriações atróficas, striaedistensae ou popularmente conhecidas como estrias, podem ser definidas como um processo degenerativo cutâneo, sendo este benigno e que variam conforme a fase evolutiva (MAIO, 2011).

White (2007) relata que as estrias são uma atrofia tegumentar adquirida que possui diversas nomenclaturas, variam conforme idiomas, possíveis etiologias e, aspecto da pele macroscopicamente analisados. Clinicamente apresenta-se em forma geral linear, atrófica e superficial e, eventualmente, franzida discretamente, com mínimas rugas transversas ao seu maior eixo que somem quando tracionadas (KEDE; SABATOVICH, 2004).

Possuem redução significativa de fibrilina, colágeno e elastina podendo apresentar-se rubras ou esbranquiçadas (LAGE, T. P.; SANTOS, E. W. A.; SANTOS, 2009), sendo de início avermelhadas e após um período que varia entre 4 a 18 meses, tornam-se nacaradas (SAGGIORO, 1999). A coloração depende da associação do componente microvascular e do tamanho e atividade dos melanócitos. Em pacientes de fototipo mais alto, as estrias recentes costumam ser hipercrômicas (COSTA, 2012).

São classificadas como: iniciais, com aspecto inflamatório e tonalidade rosada da epiderme, uma vez que é causada pela distensão intensa das fibraselásticas. Desta forma, pode-se assim visualizar, por nitidez, uma excessiva circulação capilar da derme subpapilar. Há também as atróficas, que possuem aspecto cicatricial, linha flácida no centro e hipocrômica. As fibras elásticas estão entrelaçadas e algumas se apresentam rompidas. A estrutura do colágeno está desordenada e os anexos da pele encontram-se conservados. Já as nacaradas apresentam flacidez central e são revestidas por epitélio pregueado no qual ocorrem falhas dos pêlos, na secreção sudorípara e sebácea. As fibras elásticasestão na maioria rompidas e as lesões evoluem para fibrose (KEDE; SABATOVICH, 2004).

As estrias nada mais são do que um tipo de sintoma apresentado pela peleem estado de atrofia, que pode ser causado pela redução da atividade dos fibroblastos na produção de matriz extracelular de boa qualidade e na ruptura de fibras já existentes. Outro importante motivo pelo qual surgem está relacionado com a desidratação cutânea, pois os tipos de pele mais secos possuem maior predisposição para o surgimento das estrias (VANZIN, S. B.; CAMARGO, 2011). Sendo frequentemente encontradas em indivíduos obesos, durante a gestação (com ênfase no último trimestre), nas síndromes de Marfan e de Cushing, com uso sistêmico ou tópico de esteróides (cortisona ou ACTH), nos tumores da suprarrenal, infecções agudas e debilitantes (febre tifóide, intertrigoinguinal, febre reumática, tuberculose, AIDS e lúpus), com atividades enérgicas (musculação), estresse e em outras situações (GUIRRO; GUIRRO, 2004).

As lesões apresentam perda da elasticidade e da compactação, mas são histologicamente diferenciadas de lesões senis ou cicatrizes, porque nelas os fibroblastos se apresentam de forma estrelada e nas atróficas a forma dos fibroblastos predominante é a globular. Por isso, são alterações histológicas completamente diferentes, não podendo ser comparada com nenhuma outra lesão dérmica (BRAVIM; KIMURA, 2007)

3. ETIOLOGIA

Há na literatura a descrição de três teorias: mecânica, endocrinológica e infecciosa:

3.1 TEORIA MECÂNICA

Provam-se através de fatos, sejam estes isolados ou não, que seriam as alterações das forças de tensão que agem sobre a pele, então denominadas striaedistensae (BONETTI. 2007). Seja em decorrência de um excessivo depósito de gordura nas células adiposas, especialmente no momento em que surgem repentinamente, como nagravidez, quando ocorrem danos às fibras elásticas, chegando ao rompimento ou perda dessas fibras no momento em que houve o estiramento da pele, ou durante o crescimento na adolescência, bem como na obesidade (BONETTI, 2007).No entanto, não há evidências de que a hidratação cutânea, através de ativos cosméticos, possa prevenir o surgimento das estrias (GUIRRO; GUIRRO, 2004)

3.2 TEORIA ENDOCRINOLÓGICA

Está teoria demonstra que a teoria mecânica é muito simplificada quando afirma que o estiramento da pele, quer por crescimento ou deposição de gordura, seria o motivo de surgimento das estrias. Diversos autores postulam uma semelhança de causas entre esteroides tópicos ou sistêmicos e as estrias. Pode-se explicar assim que o surgimento, em diferentes patologias, não decorre da afecção em si, mas das drogas usadas em seu tratamento (GUIRRO; GUIRRO, 2004).

Ocorrem naturalmente em breves períodos de estimulação cortical, simulando uma aplicação exógena de cortisona, ou pode se alastrar por diversos anos ao longo de toda adolescência (LIMA; PRESSI, 2005).

3.3 TEORIA INFECCIOSA

Sugere-se que processos infecciosos, como os notados em adolescentesapós o surgimento de estrias púrpuras, sejam ocasionados por febre tifóide, febre reumática, tifo, hanseníase e outras infecções que provocam danos às fibras elásticas, ocasionando assim as estrias (GUIRRO; GUIRRO, 2004)

4. INCIDÊNCIA

Observa-se uma redução tanto no volume, quanto na quantidade dos elementos da pele e o rompimento das fibras elásticas. Além disso, nota-se que a epiderme é delgada e há um declínio na espessura da derme. As fibras colágenas estão afastadas entre si, e no centro da lesão não existem muitas fibras elásticas, ao contrário do contorno onde surgem reunidas e ondeadas. Apesar de surgirem em ambos os sexos, predominam no sexo feminino (60%), quando comparados ao sexo masculino (40%) (GUIRRO, 2004). Um dos principaisperíodos é a adolescência (CANTO; MEJIA, 2012), sendo bastante comum em cerca de 90% dasmulheres (SAMPAIO; RIVITTI,2007) durante o período gestacional, porém estes podem variar (BONETTI, 2007).Não costumam ocorrer, em condições normais, em pessoas acima de 45anos e nem em pré-púberes (AZULAY, 2011).

O surgimento dos sintomas iniciais é variável, sendo que os primeiros sinais clínicos podem ser caracterizados por prurido, dor (em alguns casos), erupção papilar plana e levemente eritematosa (WHITE et al, 2007) . A maior prevalência da estria ocorre na faixa etária dos 14 aos 20 anos, sendo que em média 55-65% ocorre em mulheres e 15-20% em homens (AZULAY, 2011). As zonas do corpo mais afetadas em mulheres são as mamas, abdome, quadril e glúteos, enquanto que nos homens as áreas mais afetadas são os ombros, região lombossacral e parte externa das coxas (CONSULIM, 2008). Existe, no entanto, uma grande variação na distribuição bem como no acometimento de outras regiões como raiz dos membros superiores, axilas e tórax. Pode-se afirmar que as estrias surgem perpendicularmente ao eixo de maior tensão da pele e que acompanham as linhas de clivagem da pele (linha de Langer). Tendem à simetria e a bilateralidade (REBONATO etal, 2009)

5. CLÍNICA DAS ESTRIAS

No início são avermelhadas ou violáceas e, podem estar discretamenteelevadas, uma vez que se apresentam edemaciadas devido ao processo inflamatório, o que explicaria uma ocasional queixa de prurido KEDE; SABATOVICH, 2004) e, depois esbranquiçadas com aspecto lustro, quando são denominadas como nacaradas (LIMA; PRESSI, 2005).

Podem ser definidas atróficas, pelo fato de apresentarem uma diminuição na espessura da pele, que são ocasionadas pela redução do volume e número de seus elementos e, representada por adelgaçamento, menor elasticidade, rarefação de pêlos, pregueamento e secura (WHITE et al, 2007).

Raras ou numerosas surgem paralelamente às outras e perpendiculares às linhas de fenda da pele, indicando um desequilíbrio na elasticidade do local, oque caracteriza uma lesão tecidual (LIMA; PRESSI, 2005). Também se mostram com carácter bilateral, ou seja, há uma tendência de serem distribuídos simetricamente em ambos os lados (AMARAL et al, 2008).

Existem ainda outras doenças associadas à presença de estrias são: hepatopatias crônicas, em especial, hepatite crônica ativa com ou sem ascite; síndrome de marfam, particularmente na região peitoral e deltoideana bem como nas coxas e nádegas; pseudoxantoma elástico; síndrome de Bushke-Ollendorf (pápulas ou nódulos que são histologicamente nevos conjuntivos associados à osteopoiquilose, transmissão autossômica dominante). Pode ocorrer hiperpigmentação nas estrias dos indivíduos tratados com bleomicina. Antigamente, na era pré-antibiótica, ou quimioterápica devido à cronicidade das doenças infecciosas, especialmente a tuberculose, era comum a associação de infecções com estrias (BITENCOURT; OLIVEIRA, 2007). Embora a estria seja uma lesão cutânea irreversível, existem diversas formas de tratamentos e abordagens utilizadas visando à melhora do componente elástico e do aspecto estético (WHITE et al, 2007).

5.1 RECURSOS FISIOTERAPÊUTICOS

O profissional de fisioterapia vem atuando em novas áreas com a fisioterapia dermatofuncional, que tem como objetivo a recuperação físico, estético e funcional das alterações decorrentes dos distúrbios endócrinometabólicos, tegumentares, vasculares e de cicatrização do organismo. O fisioterapeuta, por meio de recursos físicos, pode atuar nas diversas alterações do padrão estético como: acne, cicatrizes hipertróficas, fibro edema gelóide, entre outras.

Nas literaturas consultadas e disponíveis que abordam sobre o assunto proposto nesta pesquisa, vários autores são relatam que as estrias são irreversíveis. Mas, estudos comprovam a eficácia de alguns recursos que são amplamente utilizados pelos fisioterapeutas, que oferecem mudanças morfológicas, histoquímicos e funcionais do aspecto atrófico e da coloração da mesma, tanto num ponto de vista microscópico como macroscópico, o que oferecem uma melhora do aspecto cutâneo, da auto-estima e bem estar do paciente.

5.2 TERAPIA COM ÁCIDOS

Os ácidos são todas as substâncias que possuem seu potencial hidrogeniônico (ph) inferior ao da pele, transformando-a em uma região ácida, proporcionando uma descamação cutânea que pode ser desde uma simples esfoliação até o alcance de um peeling. “O ácido glicólico é um agente cáustico que provoca a destruição controlada de partes da epiderme e/ou derme, seguida pela regeneração dos tecidos. Representa uma forma acelerada de esfoliação.” (ROTTA, 2008)

Rigon (2009) descreve que o ácido glicólico é necessário para tratar as estrias, pois o mesmo apresenta propriedade eficaz para a reparação tecidual, visto que é seguro, de caráter natural e com muitos benefícios obtendo-se um resultado satisfatório no procedimento. O ácido glicólico também aumenta a hidratação da pele, além da capacidade de regular a queratinização e diminuir as ligações entre os corneócitos aumenta a elasticidade epidérmica. Essa ação se deve provavelmente à estimulação direta na produção de colágeno, elastina e mucopolissacarídeos nas camadas profundas da pele. (HENRIQUES et al., 2007). Em fisioterapia do tratamento das estrias o ácido retinóico é bastante utilizado. Segundo Silva (1998) o ácido ascórbico ou vitamina C (C6H8O6, ascorbato, quando na forma ionizada) é uma molécula usada na hidroxilação de várias outras em reações bioquímicas nas células. A sua principal função é a hidroxilação do colágeno, a proteína fibrilar que dá resistência aos ossos, dentes, tendões e paredes dos vasos sanguíneos. Além disso, é um poderoso antioxidante, sendo usado para transformar os radicais livres de oxigênio em formas inertes. É também usado na síntese de algumas moléculas que servem como hormônios ou neurotransmissores. A epiderme apresenta cinco vezes o nível de vitamina C em relação à derme. Quando o indivíduo sofre exposição aguda à radiação ultravioleta, as concentrações dessa vitamina se esgotam tanto na derme quanto na epiderme. O esgotamento relativo é comum em pessoas mais velhas, principalmente quando estas apresentam patologias como o câncer. Em grande parte dos casos, essa falta está relacionada com a má ingestão da vitamina, podendo haver assim uma suplementação a fim de restaurar seus níveis normais. (RIBEIRO, 2006).

Silva (1998), relata a vitamina C utilizada no tratamento do escorbuto, na aceleração da cicatrização de feridas, restauração do tecido lesado por queimaduras graves ou traumatismos, para aumentar a resistência do organismo às infecções e durante a recuperação, e também em casos de diátese hemorrágica e de distúrbios na formação dos ossos e dos dentes.

5.3 CARBOXITERAPIA

A carboxiterapia é uma técnica nova utilizada nas disfunções dermatológicas e estéticas. Caracteriza-se pelo uso terapêutico do gás carbônico medicinal com 99,9% de pureza administrado de forma subcutânea tendo como objetivo uma vasodilatação periférica e melhora do oxigênio tecidual (BORGES, 2010). O mesmo autor afirma que nas estrias, o gás carbônico provoca um processo inflamatório, que responde com o aparecimento de um leve edema e hiperemia, a fim de aumentar a capacidade de replicação dos fibroblastos e, consequentemente a produção de fibras colágenas e elásticas na pele estriada. A resposta inflamatória diante uma “agressão” física é imediata e atua no sentido de destruir, diluir ou bloquear o agente agressor, mas, por sua vez, desencadeia uma série de eventos no tecido conjuntivo vascularizado, inclusive no plasma, nas células circulantes, nos vasos sanguíneos e nos componentes extravasculares do tecido conjuntivo, com o objetivo de cicatrizar e reconstituir o tecido lesado. (ROBBINS et al., 1996). Hidekazul (2005) cita que os aspectos histológicos no processo de reparação mostram a proliferação de pequenos vasos sanguíneos neoformados e de fibroblastos. “Há também alterações no calibre vascular, que conduzem ao aumento do fluxo sanguíneo, alterações estruturais na microcirculação e emigração dos leucócitos da microcirculação e seu acúmulo nos focos de agressão.” (Robbins et al., 1996) Ainda com relação a atuação da carboxiterapia, Alitalo et al. (1980), relatam que após a ação mecânica provocada pelo “trauma” da agulha e pela introdução do gás, há consequentemente a produção de um processo inflamatório com migração de fibroblastos para a região da agressão e sua posterior proliferação estimulando a síntese de colágeno e de outras moléculas do tecido conjuntivo, como a fibronectina, que é uma glicoproteína encontrada no sangue, associada a vários processos biológicos como adesão e diferenciação celular, reparação de tecidos, servindo como substrato para enzimas fibrinolíticas e da coagulação.

5.4 GALVANOPUNTURA

Também chamada popularmente de “microgalvânica”, pelo fato de ser uma microcorrente polarizada, o aparelho utiliza uma corrente contínua e intensidade diminuída ao nível de microampères. Porém, não há empecilho em utilizar uma corrente contínua pulsada com frequência elevada. O eletrodo ativo é em forma de agulha, que pode ser descartável ou esterilizável, acoplada a um porta-agulha no formato de caneta, sendo este conectado ao pólo negativo da corrente a qual foi agregada. A agulha utilizada deve ser fina, confeccionada em material inoxidável, resistente e pontiaguda, para penetrar com facilidade a pele e, o comprimento não deve ultrapassar 4 mm (BORGES, 2010).

Deve-se utilizar a intensidade quando em locais pequenos, tal como nas estrias, reduzida a décima parte (0,1mA = 100μA), pois quanto menor o eletrodo, menor a intensidade aplicada, e vice-versa (CONSULIN, 2008).

Borges (2010) relata que a galvanopuntura tem como equipamento um aparelho que utiliza uma corrente contínua, tendo sua intensidade reduzida em nível de microamperes. A técnica deve ser realizada com o eletrodo ativo em forma de agulha que pode ser do tipo descartável ou esterilizável, acopladas a um “porta- agulhas” em forma de caneta ligado ao polo negativo da corrente a ele associado. De acordo com Machado (2002), o uso da galvanopuntura no combate das estrias tem por objetivo provocar um processo inflamatório agudo no tecido acometido pela estria, para que haja uma regeneração do mesmo. O trauma aumenta a atividade metabólica local, que leva a formação de tecido colágeno, preenchendo a área degenerada, com retorno de sensibilidade fina. A inflamação provocada pela corrente não tem nenhum efeito sistêmico e será absorvido em um período de tempo de uma semana. A galvanopuntura baseia-se em modificações fisiológicas provocadas pelo estímulo elétrico, ocasionado pela corrente galvânica, tendo ação sobre as proteínas que se encontram dispersas na substância fundamental do tecido conjuntivo na derme. No ato da liberação da corrente galvânica, são provocadas modificações eletroquímicas ao redor da agulha (pólo ativo), alcançando o ponto isoelétrico de algumas proteínas orgânicas, fazendo com que as mesmas venham a se precipitar, o que levará uma estabilização e incrementação protéica, à medida que as sessões sejam efetuadas, reorganizando, dessa forma, o tecido conjuntivo da derme local. (RUSENHACK, 2004) Conforme Jones (2009), os resultados da melhora tecidual com a utilização da galvanopuntura são variados e dependem do número de sessões bem como a técnica empregada. Araujo e Moreno (2003), citam que diversas precauções e contra-indicações devem ser consideradas em relação a este tipo de tratamento, como: útero-gravídico, o tratamento neste caso somente deverá ser iniciado após a regressão dos níveis hormonais aos níveis anteriores à gravidez; evitar tratamento durante a puberdade, por se tratar de um período de grandes alterações hormonais, que acreditam alguns autores, ser a causa do aparecimento; pacientes portadores de diabetes, hemofilia, síndrome de Cushing, síndrome de Marfan, propensão a cicatriz hipertrófica e quelóides; e, pacientes em uso de corticóides, esteróides e antiinflamatórios, condições em que pode haver modificação da qualidade da resposta inflamatória, exercendo assim influência sobre a terapia.

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS

De acordo com a pesquisa proposta observou-se que a estimulação fibroblástica tem importante papel no processo regenerativo da atrofia tecidual na estria. A galvanopuntura é uma terapia muito empregada pelos fisioterapeutas no tratamento das estrias, sendo um estímulo elétrico de baixa intensidade que provoca uma inflamação aguda na estria com um leve edema e hiperemia a fim de aumentar a capacidade de replicação dos fibroblastos e produção de fibras colágenas na pele estriada. Processo semelhante ocorre na carboxiterapia, com a resposta inflamatória aguda e posteriormente a reparação do tecido lesado, ou seja as estrias. Outro recurso também estudado nessa pesquisa foram os ácidos, em especial o glicólico, retinóico e vitamina C, favorecendo a um peeling químico que é um procedimento bastante utilizado no tratamento das estrias, tendo como princípio provocar um processo inflamatório, e a partir daí iniciar o processo de reparo do tecido lesado. A limitação do tratamento das estrias atróficas está no fato de que não existe ainda protocolos definidos em relação ao tipo de estímulo, a frequência e a intensidade ideal, o tempo de permanência desse estímulo e a sequência do tratamento. Para que se tenha um bom resultado é necessário que exista uma interação dos métodos utilizados para esse fim para que a escolha do protocolo seja comparável, verificando sempre a resposta ao tratamento que está diretamente ligada com as características da pele estriada e as características do próprio paciente. Mesmo sem protocolos definidos, é certo afirmar que o uso da galvanopuntura traz evidentes melhoras ao aspecto da pele tratada. Com esta revisão bibliográfica, podemos observar que as técnicas de eletroacupuntura, a carboxiterapia e os ácidos possuem uma importante atuação na restauração da pele estriada, necessitando de mais estudos científicos nessa área tão vasta da fisioterapia dermatofuncional.

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[1] Fisioterapeuta Autônoma.

[2] Enfermeira.

Enviado: janeiro, 2019

Aprovado: Maio, 2019

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