Enfermagem de Práticas Avançadas: Caminhos para implantação

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ARTIGO DE REVISÃO

SILVA, Eliél Martins da [1], LEMOS, Amanda [2], BARONI, Dhafine Aletéia [3], MAURO, Larissa Aparecida [4], TOMACHESKI, Matheus Oliveira [5], MARCIANO, Victoria Cristina [6]

SILVA, Eliél Martins da. Et al. Enfermagem de Práticas Avançadas: Caminhos para implantação. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 04, Ed. 12, Vol. 06, pp. 65-81. Dezembro de 2019. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/caminhos-para-implantacao

RESUMO

A OMS lançou em 2018 o documento “Ampliação do papel dos enfermeiros na atenção primária à saúde”, esse documento aponta para o déficit e a má distribuição dos profissionais médicos e enfermeiros nas regiões mais vulneráveis das Américas. Nesse sentido, é introduzida a figura da Enfermagem de Práticas Avançadas, para que se possa ampliar a autonomia de atuação profissional dentro da atenção básica com o objetivo de melhorar a assistência à saúde em áreas remotas e suprir a necessidade de profissionais para o atendimento. Objetivo: Descrever as ações já realizadas em outros países relacionadas a avaliação de práticas e formação da EPA procurando identificar o que já está estabelecido tanto em acertos como em erros para o início da implantação da Enfermagem de Práticas Avançadas. Método: Revisão bibliográfica nas plataformas, SCIELO, PUBMED e Cochraine nos últimos dez anos. Resultados: Foram analisados 12 artigos de diferentes países onde existem implantado o programa de EPA ou de locais que o esse programa está em implantação. Resultados e Conclusão: Concluiu-se que apesar de não existir uma maneira única de se implantar e obter resultados com EPA, existem caminho já bem estabelecidos para que se possa pular algumas fases na implantação do processo e que também seja possível evitar alguns problemas nesse processo. Existem cinco problemas principais para serem enfrentados, que são: 1 – A definição da função, 2 – A demonstração para gestores sobre a viabilidade, 3 – Perspectiva profissional, 4 – Discussão com junto a classe médica, 5 – Formação da mão de obra.

Palavras Chaves: Enfermagem de Atenção Primária, prática avançada de enfermagem, saúde de grupos específicos.

1. INTRODUÇÃO

No ano de 1977, a The Hesperian Foundation, hoje Hesperian Health Guides, uma organização que tem o objetivo de levar informações sobre saúde na forma de guias utilizando uma linguagem bastante simples, publicou um livro chamado “Onde não há médicos”, que tinha o objetivo de levar informações para agentes de saúde e para pessoas que prestavam algum tipo de cuidado com a saúde através de uma informação técnica de uma boa fonte para países africanos de língua portuguesa.

Estamos em 2019 e quarenta e dois anos depois, ainda vivemos uma situação semelhante que é a falta de profissionais médicos em regiões mais afastadas dos grandes centros e esse quadro deve manter-se segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) ¹.

Com um quadro bastante ruim na questão de disponibilidade de profissionais de saúde, estimando-se a falta de 12,9 milhões de profissionais de saúde em 2035, a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) lançou no ano de 2018 o documento “Ampliação do papel dos enfermeiros na atenção primária à saúde”, esse documento aponta para o déficit e a má distribuição dos profissionais médicos e enfermeiros nas regiões mais vulneráveis das Américas, onde se dispões de um reduzido número de profissionais dessas duas áreas e também de uma capacidade limitada de autonomia para prestar serviços de atenção primária com qualidade ¹.

Nesse sentido, é introduzida a figura da Enfermagem de Práticas Avançadas (EPA), para que se possa ampliar a autonomia de atuação profissional dentro da atenção básica com o objetivo de melhorar a assistência à saúde em áreas remotas e suprir a necessidade de profissionais para o atendimento, sendo o foco do seu trabalho as populações que estão em  vulnerabilidade, entre elas estão: populações  indígenas, comunidades violentas ou de difícil acesso, comunidades rurais, populações ribeirinhas, imigrantes, idosos, crianças, pessoas portadoras de deficiências físicas e pessoas com transtornos mentais ².

Diversos trabalhos demonstram que onde ocorreu a implementação da EPA, uma série de benefícios foram verificas, entre elas: redução da depressão, da incontinência urinária, de lesões por pressão e do uso de contenção mecânica, melhoria do acesso aos serviços de atenção primária, redução dos custos, aumento da satisfação dos usuários  ³ 4.

Para que ocorra um trabalho mais uniforme, o Conselho Internacional de Enfermeiros, definiu dez características que devem ser inerentes a EPA, que são:

1) A habilidade de integrar a pesquisa (evidências baseadas na prática), a educação e a administração clínica;

2) Um alto grau de autonomia profissional e de independência na prática;

3) Experiência na administração de grande quantidade de casos no nível avançado;

4) O reconhecimento de competências clínicas avançadas;

5) A habilidade de prestar serviços de consulta juntamente com outros profissionais da saúde;

6) A habilidade de planejar, implementar e avaliar programas;

7) O reconhecimento de primeiro ponto de contato para usuários/clientes;

8) Autoridade para prescrever medicamentos e tratamentos;

9) Autoridade para encaminhar clientes a outros profissionais e admitir pacientes em hospitais;

10) O reconhecimento oficial do título de enfermeira de prática avançada e legislação política ou mecanismos regulatórios específicos 5.

Todo esse processo, fez com que vários países modificassem legislações para atuação da EPA visando melhorar sua capacidade de atendimento, entre esses países estão: Austrália, Canadá, China, Espanha, Estados Unidos, Finlândia, Hong Kong, Holanda, Islândia, Nova Zelândia, Reino Unido, Suíça, Estados Unidos e Canadá, lembrando que nos dois últimos, a enfermagem exerce essa função desde a década de 60 na figura da Nurse Practioner, as quais exercem suas funções com autonomia e são reconhecidas pela sua ação no sistema de saúde ¹ 6.

Essa discussão chega ao Brasil em boa hora, devido a recentemente ter ocorrido alterações no programa Mais Médicos, o qual tem o objetivo de levar médicos para atuar em locais de difícil acesso. Até dezembro de 2018, esse programa era suprido através de médicos cubanos, os quais eram selecionados e enviados pelo governo de Cuba e que decidiram encerrar o contrato devido a questões políticas.

As vagas que foram deixadas pelos médicos cubanos, foram preenchidas por médicos brasileiros, porém, 18% das vagas ainda não foram preenchidas segundo o Ministério da Saúde e a maioria são exatamente nos locais de mais difícil acesso nas regiões norte e nordeste 7.

Essa discussão sobre a introdução da EPA no Brasil abre as portas para que a enfermagem brasileira eleve seu nível de atuação, fazendo com que ocorra uma mudança importante em sua formação e de suas práticas, que são objetivos na implementação do programa da EPA.

A pesquisa teve por objetivo, descrever as ações já realizadas em outros países relacionadas a avaliação de práticas e formação da EPA procurando identificar o que já está estabelecido tanto em acertos como em erros para o início da implantação da Enfermagem de Práticas Avançadas.

1.1 MÉTODO

Pesquisa de revisão bibliográfica nas plataformas, SCIELO, PUBMED e Cochraine nos últimos dez anos, com os seguintes termos advanced practice nursing e enfermagem de prática avançada, onde foram observados artigos que possuíam ferramentas que pudessem ser utilizadas como orientação para implantação de um programa de EPA, onde inicialmente foram analisados os resumos para avaliação verificar a adequação do tema ao escopo da pesquisa e selecionados os de interesse o do grupo de pesquisa. Os selecionados foram lidos na sua integralidade, feitos os resumos em português dos que eram de língua estrangeira e após inseridos no texto para discussão.

A pesquisa e análise dos dados ocorreram no período de março de 2019 à junho de 2019, com sua conclusão e formatação em agosto de do mesmo ano.

2. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Foram analisados 12 artigos de diferentes países onde existem implantado o programa de EPA ou de locais que o esse programa está em implantação, e foi percebido durante a análise dos artigos que existe um caminho que pode ser estabelecido como princípio de instalação da EPA.

As pesquisas realizadas no Canadá e países da Europa tiveram uma maior concentração de artigos, sendo que em sua grande maioria, avaliam as práticas e os resultados já obtidos nesses locais, o que pode auxiliar países como o Brasil que possui apenas estudos iniciais de implantação da EPA.

É importante observar também que os artigos não apontam um único caminho para implantação da EPA, pois, cada país adequou o sistema para sua própria realidade e aplicou diversas ferramentas que podem ou não ser bem-sucedidas em outras localidades.

Quadro 1 – Quadro de artigos pesquisados e respectivos países onde as pesquisas foram realizadas.

Pulcini et al, em uma pesquisa bastante interessante realizada pela internet em 32 países, que teve como objetivo descrever as tendências internacionais sobre o papel em desenvolvimento da EPA, incluindo a nomenclatura utilizada os níveis e tipos de educação necessária para formação, contextos de prática, âmbito da prática, políticas e ambiente político.  15

A pesquisa aponta para algumas situações que devem ser observadas com relação ao EPA, dentre elas, encontra-se a questão da regulação, que em alguns lugares são estaduais e em outros são provinciais (municipais), apontam ainda para ainda para uma oposição da classe médica a EPA, porém, com um forte apoio das entidades de classe da enfermagem. Destaca-se que relacionado a formação, várias possibilidades são apontadas no artigo, porém o curso de mestrado desponta como o mais frequente para formação da EPA (50%) 8.

Em 2014, Cassiani e Zug, em seu editorial na Revista Brasileira de Enfermagem, destacaram que a enfermagem já realiza o papel da EPA em áreas remotas, porém, sem o devido preparo, o que reduz seu grau de independência, sendo necessário a implementação de políticas de infraestrutura de atuação, que devem incluir certificação e regulação. Destacam ainda que é necessário um amplo apoio de governos, direções de hospitais, elaboradores de políticas públicas, equipes médicas e docentes de enfermagem, além ainda de uma mudança de perspectiva da própria enfermagem 9.

Heale e Rieck demonstram em sua pesquisa que discorre sobre a regulação do EPA, que não existe um entendimento sobre o papel do enfermeiro de prática avançada em todo no mundo todo e há uma grande variação na regulação das funções de enfermagem prática avançada, bem como a sua requisitos educacionais, de licenciamento e credenciamento. 7

A não padronização das funções da EPA é uma constante, além de uma adequação local em cada país pesquisado e com diferentes ações dentro de um mesmo país. As denominações para a EPA variam nos diversos países, não existindo uma designação comum, sugerindo que isso pode levar a uma falta de clareza do papel da EPA e gerar expectativas inconsistentes como empregadores restritivos, conflitos de funções, sobrecarga de.

Além disso, pode haver ainda falta de compreensão das equipes médicas e o público. Fortalecer os mecanismos de credenciamento e regulação também é importante, verificar a necessidade de regular separadamente a EPA da enfermagem básica com regulamentos claros e que não criem concorrência entre a EPA e a classe médica 6.

Uma análise da EPA na Suíça, realizada por Bryant-Lukosius et al, mais uma vez destaca a formação em mestrado para esse profissional, mas, as escolas que oferecem os cursos não possuem currículos padronizados dos programas. Indica que foi necessário demonstrar aos gestores as evidências positivas do EPA, para tomada de decisões sobre a implantação do programa, pois, existiram uma série de variáveis de gestão ainda desconhecidas nesse processo, como por exemplo, o desconhecimento dos custos reais do EPA. Para isso, é importante que se introdução, com clareza o papel do EPA, e que se construa um sistema de acompanhamento sistemático para verificação dos resultados para que se possa demonstrar os benefícios e impacto do EPA a longo prazo para que se certifique-se de que as funções da EPA atendam às necessidades de longo prazo da Sistema de saúde da Suécia 10.

Em outro artigo a mesma autora com outros colaboradores, foram identificados outros fatores que podem impactar na implementação da EPA, mostrando que o papel da EPA no mundo ainda não é conhecida, que a introdução das funções da EPA está em diferentes estágios de desenvolvimento em diferentes países e o fato de que não existem mecanismos consistentes para a regulamentação e identificação dos enfermeiros desempenhando esse papel, torna difícil controlar e rastrear padrões de prática. Um outro detalhe importante é que os papéis da EPA mais reconhecidos se encontram em países de alta renda, como os Estados Unidos, Canadá, Reino Unido e Austrália e que a maior expansão na última década dos papéis da EPA tem ocorrido especialmente em países de alta renda da Europa, África, Ásia e Oriente Médio, havendo poucos relatos de desenvolvimento do papel da EPA em países de baixa e média renda ¹¹.

Na mesma linha, Moran-Peña, destaca que a América Latina é um “mosaico heterogêneo político, econômico, educacional e cultural” e por isso deve-se levar em conta as individualidades para implantação da EPA nesses países, pois, as referências que hoje se tem são de países desenvolvidos e que devemos pensar se o que se pretende é uma construção ou uma reconstrução, porque, construir algo semelhante seria irreal, mas, é importante aproveitar as boas práticas e as lições aprendidas por outros países 12.

Há também uma atenção limitada relacionada aos programas de treinamento para enfermagem na saúde básica e a falta de reconhecimento dos enfermeiros na atenção primária de saúde como uma área de especialização ou uma carreira desejada e uma consequente falta de postos de trabalho existentes no mercado para a prática de enfermagem avançada também pode ser um obstáculo para a inscrição em programas de educação da EPA e resultar em subemprego e frustração dos egressos do programa ¹¹.

Outras experiências são colocadas para discussão por Parker e Hill, onde se Reconhece que, no contexto do envelhecimento populacional e dos avanços tecnológicos médicos e cirúrgicos, e de acordo com as tendências internacionais, era imperativo que os enfermeiros não apenas estejam preparados para um papel mais avançado, mas também sejam reconhecidos e recompensados ​​por assumirem funções com maior escopo e complexidade. Nos EUA os EPN existem a mais de 40 anos e num sistema estabelecido, as barreiras mais comuns para os enfermeiros que frequentam a educação avançada incluem o custo da mensalidade, o tempo de liberação do trabalho e a possibilidade de não recuperar a renda perdida ou avançar na carreira.

Um outro grande desafio para os programas de EPA é a quase inexistência de um número de docentes clinicamente competentes e academicamente qualificados para formação de mão de obra qualificada, custo de matrícula e relutância dos enfermeiros em estudar para mudança de nível, bem como a realidade das oportunidades reais de progresso na carreira levaram a diferentes opiniões sobre a necessidade e valor de o grau do EPA ¹³.

Também foi analisado através de uma meta análise a ações da EPA na emergência e com pacientes críticos por Woo et al, e os resultados apresentados foram controversos relacionados aos custos, não sendo possível avaliar adequadamente o custo-efetividade desse processo, porém apontam para um melhor gerenciamento do cuidado com o paciente nesse contexto ¹4.

Em documento escrito para Organização Mundial da Saúde (OMS), Oldenburger et al, esboçaram uma estratégia de nove passos para auxiliar na implementação do da EPA na américa Latina e Caribe, delineando detalhadamente cada um deles 4.

Neto et al, destacam dois pontos no seu texto: o alto grau de satisfação no trabalho do EPA, devido principalmente a sua autonomia, porém, com uma insatisfação com relação as questões salariais. Outro ponto é que pela EPA exercer uma papéis que tradicionalmente são executados por médicos, esses profissionais devem ser chamados a participar do processo e ser ressaltado os benefícios ao invés do discurso de substituição do médico pela enfermagem 15.

Um ponto fundamental para implantação da EPA é a prescrição de medicamentos por parte dos enfermeiros, uma prática tradicionalmente médica, porém no Brasil as entidades de classe da enfermagem, vem defendendo a autonomia do enfermeiro nesse sentido, para que se possa oferecer um cuidado integral para população 16.

É fundamental reconhecer os erros no processo de implantação e operação do EPA, para que se possa melhorar os padrões de atendimento da população e estabelecer melhores padrões e aproveitar melhor a força de trabalho especializada que a EPA pode oferecer 16.

Num estudo realizado por Guerra et al, com 165 enfermeiros especialistas da Espanha que tem atuação como EPA naquele país, verificou que apesar dos avanços e reconhecimento da educação da distinção acadêmica entre geral e especialista enfermeiros, na prática clínica, não há posições específicas para estes profissionais altamente treinados, o que limita os potenciais benefícios que poderia trazer para a sua prática. A pesquisa apontou que a única especialidade que possui uma situação privilegiada em comparação com outros especialistas são os enfermeiros obstetras, sendo essa única especialidade reconhecida profissionalmente naquele país, fazendo com que os obstetras executem a prática mais avançada em suas atividades, pois são capazes de praticar de maneira autônoma, particularmente no planejamento de cuidados especializados, atendimento integrado e educação 17.

3. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Após a análise dos artigos, é possível concluir que apesar de não existir uma maneira única de se implantar e obter resultados com EPA, existem caminho já bem estabelecidos para que se possa pular algumas fases na implantação do processo e que também seja possível evitar alguns problemas nesse processo. Existem cinco problemas principais para serem enfrentados, que são:

1 – A definição da função;

2 – A demonstração para gestores sobre a viabilidade;

3 – Perspectiva profissional;

4 – Discussão com junto a classe médica;

5 – Formação da mão de obra.

O primeiro dos problemas a ser resolvido é a definição da função da EPA antes de sua implantação, delimitando suas funções com regras bem estabelecidas, preferencialmente regidas por órgão federal, pois, os estudos apontam que a definição da função em nível regional pode ser problemática, sendo que um dos principais problemas é a prescrição de medicamentos e a solicitação de exames, o que já é realizado em alguns programas de saúde básica por enfermeiros em todo o Brasil.

Após a definição, deve-se demonstrar para gestores a viabilidade fundamentada em estudos já realizados onde existe a figura da EPA, para que haja apoio institucional nessa implantação para que também possa existir a possibilidade de se fazer uma implantação experimental de um modelo nacional para que seja testado a sua efetividade a nível local.

Concomitante a isso deve vir a perspectiva profissional, principalmente com diferencial salarial para que haja interesse de profissionais buscarem essa área de atuação, pois, observou-se nos estudos analisados que em muitos locais onde existe  EPA em atuação, não existe diferenciação salarial, o que desestimula o investimento de tempo e dinheiro em uma formação complementar.

Além disso, deve-se trazer para discussão a classe médica, pois, em vários estudos apresentados, observou-se a resistência desses profissionais na implantação da EPA, sendo entendido como uma concorrência profissional, não como complemento da assistência em saúde. No Brasil, ainda temos um agravante nessa questão que é a liberação para atuação do trabalho médico de profissionais brasileiros formados em outros países, que podem trabalhar no programa Mais Médicos em áreas onde médicos formados no Brasil não tem interesse de atuar.

Relacionado a formação, parece haver um consenso que a melhor capacitação para a EPA seja a formação de mestrado, porém, ao se observar a perspectiva brasileira, temos um problema que é a falta de profissionais qualificados para qualificação dos nossos profissionais. No Brasil, a formação via Mestrado Profissional parece ser a melhor opção no momento para a formação.

A EPA pode ser uma excelente opção para o Brasil e suas dimensões continentais e seus problemas gigantescos em saúde e a enfermagem brasileira tem a oportunidade de contribuir solidamente nesse processo caso consiga organizar-se com qualidade.

4. REFERÊNCIAS

1 – BRASIL. Ministério Da Saúde – Edital Mais Médicos. Disponível em: http://maismedicos.gov.br/images/PDF/EDITAL_PRORROGACAO-PMMB-_-9-e-10-ciclos_26.02.2019_1.pdf. Acessado em: 20 de fevereiro de 2019.

2 – BRYANT-LUKOSIUS D.; MARTIN-MISENER R.I.C.N. Policy Brief. Advanced Practice Nursing: an essential component of country level human resources for health. ICN. Disponível em: https://www.who.int/workforcealliance/knowledge/resources/ICN_PolicyBrief6AdvancedPracticeNursing.pdf?ua=1 Acessado em: 15 de fevereiro de 2019.

3 – BRYANT-LUKOSIUS D. et al. Framework for Evaluating the Impact of Advanced Practice Nursing RolesJournal of Nursing Scholarship, 2016; 48:2, 201–209. Disponível em: https://core.ac.uk/download/pdf/95688316.pdf Acessado em: 20 de abril de 2019.

4 – BRYANT-LUKOSIUS D. et al Advanced Practice Nursing: A Strategy for Achieving Universal Health Coverage and Universal Access to Health. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2017;25:e 2826. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v25/0104-1169-rlae-25-02826.pdf  Acessado em 19 de fevereiro de 2019.

5 – CASSIANI SHB; ZUG KE. Promovendo o papel da Prática Avançada de Enfermagem na América Latina. Rev Bras Enferm. 2014 set-out;67(5):675-6. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reben/v67n5/pt_0034-7167-reben-67-05-0677.pdf  Acessado em: 26 de fevereiro de 2019.

6 – DELAMAIRE M.; LAFORTUNE G. Nurses in advanced roles: A description and evaluation of experiences in 12 developed countries. OECD Health Working Paper No. 54. DELSA/HEA/WD/HWP 2010(5). OCDE: Paris; 2010. Disponível em: https://www.oecd-ilibrary.org/docserver/5kmbrcfms5g7en.pdf?expires=1555864848&id=id&accname=guest&checksum=8E6DB42C00A8B8F0923646ED7943BB07 Acessado em 15 de março de 2019.

7 – HEALE R.; RIECK BUCKLEY C. An international perspective of advanced practice nursing regulation. International Nursing Review 62, 421–429. Disponível em: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/inr.12193 Acessado em: 03 de março de 2019.

8 – MARTÍNEZ-GONZÁLEZ N.; TANDJUNG R.; ROSEMANN T. The impact of physician–nurse task shifting in primary care on the course of disease: a systematic review. Human Resources for Health. 2015.. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4493821/pdf/12960_2015_Article_49.pdf Acessado em: 18 de abril de 2019.

9 – MIRANDA N.M.V.;  REWA T.; LEONELLO V.M.. OLIVEIRA M.A.C. Advanced practice nursing: a possibility for Primary Health Care?. Rev Bras Enferm. Disponívem em: http://www.scielo.br/pdf/reben/v71s1/pt_0034-7167-reben-71-s1-0716.pdf  Acessado em: 23 de abril de 2019.

10 – MORÁN-PEÑA L. La Enfermería de Práctica Avanzada ¿qué es? y ¿qué podría ser en América Latina? Enfermería Universitaria. 2017;14(4):219—223

11 – NASCIMENTO W.G. et al. Medication and test prescription by nurses: contributions to advanced practice and transformation of care. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2018;26:e3062. Disponível em: http://www.scielo.org.mx/pdf/eu/v14n4/2395-8421-eu-14-04-219.pdf Acessado em: 27 de fevereiro de 2019.

12 – OLDENBURGER D. et al. Implementation strategy for advanced practice nursing in primary health care in Latin America and the Caribbean. Rev Panam Salud Publica. 2017;41:e 40. Disponível em: https://pdfs.semanticscholar.org/8676/5ed0fc708fecdad33f5332856eceb22e3dc7.pdf Acessado em: 21 de fevereiro de 2019.

13 – ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE. Ampliação do papel dos enfermeiros na atenção primária à saúde. Washington, D.C.: OPAS; 2018. Disponível em: http://iris.paho.org/xmlui/bitstream/handle/123456789/34960/9789275720035_por.pdf?sequence=6&isAllowed=y Acessado em: 22 de fevereiro de 2019,

14 – PARKER J. M.; MARTHA N. H. International Journal of Nursing Sciences Volume 4, Issue 2, 10 April 2017, Pages 196-204. Disponível em: https://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/S2352013216301910?token=074E175068ED705AE22CDF9D9DB6182032EA250DAC1828F156B8DD7F7D0A93013D89254BFD72023D0AEFB22E3690477E Acessado em: 15 de fevereiro de 2019.

15 – PULCINI et al. An International Survey on Advanced Practice Nursing Education, Practice, and Regulation Journal of Nursing Scholarship, 2010; 42:1, 31–39. Disponível em: https://sigmapubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/j.1547-5069.2009.01322.x Acessado em: 28 de março de 2019.

16 – SEVILLA G.S.; MIRANDA S.J.; ZABALEGUI A. Profile of advanced nursing practice in Spain: A cross-sectional study. Nurs Health Sci. 2018;20:99–106. Disponível em: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/nhs.12391 Acessado em: 21 de fevereiro de 2019.

17 – WOO et al. The impact of the advanced practice nursing role on quality of care, clinical outcomes, patient satisfaction, and cost in the emergency and critical care settings: a systematic review. Human Resources for Health (2017) 15:63. Disponível em: https://www.researchgate.net/publication/319637204_The_impact_of_the_advanced_practice_nursing_role_on_quality_of_care_clinical_outcomes_patient_satisfaction_and_cost_in_the_emergency_and_critical_care_settings_A_systematic_review  Acessado em: 28 de março de 2019.

[1] Mestre em Promoção da Saúde, Especialista em Enfermagem em Emergência.

[2] Graduanda em Enfermagem.

[3] Graduanda em Enfermagem.

[4] Graduanda em Enfermagem.

[5] Graduando em Enfermagem.

[6] Graduanda em Enfermagem.

Enviado: Novembro, 2019.

Aprovado: Dezembro, 2019.

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