ARTIGO DE REVISÃO
PINTO, Leslyê Donato [1], SANTANA, Claudinei Alves [2]
PINTO, Leslyê Donato. SANTANA, Claudinei Alves. Formulário para orientação vacinal a pacientes adultos com asplenia e hipoesplenismo. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 05, Ed. 10, Vol. 07, pp. 92-106. Outubro de 2020. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/orientacao-vacinal
RESUMO
Introdução: O baço desempenha um papel fundamental na homeostase imunológica principalmente na eliminação e proteção de microrganismo, especificamente, contra bactérias encapsuladas. Pessoas com asplenia ou hopoesplenismo apresentam um risco aumentado quando comparado com a população em geral, para contrair infecções graves causadas por bactérias encapsuladas, em particular por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b e Neisseria meningitidis. Diante dessa realidade, a vacinação tem se mostrado uma das mais importantes estratégias de saúde para se evitar infecções graves nesses grupos de risco. Objetivo: realizar uma revisão na literatura para elaboração de um formulário vacinal para orientação dos pacientes em relação à conduta adotado mediante esses quadros clínicos. Metodologia: A busca por literatura especializada foi realizada através de bases de dados (PubMed, SciELO, Micromedex, Up To Date) e também em sites de Entidades Médicas, Instituições Governamentais e livros relacionados ao tema. O período de busca foi de novembro de 2019 a fevereiro de 2020. Resultado e Conclusão: A presente revisão da literatura proporcionou o desenvolvimento do formulário de orientação vacinal para utilização pelo farmacêutico clínico no acompanhamento de pacientes adultos com asplenia e hipoesplenismo.
Palavras-chave: Imunização, asplenia, vacinação, bactérias encapsuladas.
1. INTRODUÇÃO
O baço é um órgão secundário do sistema linfático que se localiza no hipocôndrio esquerdo logo abaixo do diafragma e atrás do estômago (CARDOSO et al., 2018; LOWE, 2015). Apresentam funções de extrema importância no organismo atuando em atividades relacionadas ao sistema hematológico e sistema imunológico (MARQUES, 2002; LOPES, 2003). Sua principal função está caracterizada pela capacidade de manter a homeostase imunológica, sendo capaz de realizar resposta imunitária inata e adaptativa de modo altamente eficiente (CRUZ, 2014; DELVES et al., 2018).
A Imunidade inata apresenta uma resposta rápida e padronizada a um grande número de estímulos e agentes caracterizando a primeira linha de defesa do nosso organismo. Representada por barreiras físicas, químicas e biológicas e células especializadas como macrófagos, neutrófilos, células dendríticas e natural killer, ativada mesmo sem ter tido um contato prévio com agentes agressores ou imunógenos (DELVES et al., 2018; DUARTE et al., 2014; CRUVINEL et al., 2010). A Imunidade adaptativa apresenta uma resposta mais específica através da ativação de células especializadas como monócitos, linfócitos T e B com reconhecimento e produção de anticorpos específicos contra agentes agressores (DELVES et al., 2018; JUNIOR et al., 2010).
Há bactérias que são facilmente reconhecidas e eliminadas pelos macrófagos, porém bactérias encapsuladas precisam passar pelo processo de opsonização no baço para reconhecimento e posteriormente ser removida pelo fígado e baço (CARDOSO et al., 2018; CRUZ, 2014). Entretanto, podem ocorrer falhas no processo de opsonização o que dificulta a fagocitose, nesses casos, apenas o baço consegue removê-las (DELVES et al., 2018).
Algumas patologias podem acometer o funcionamento adequado do baço. A asplenia é caracterizada pela perda completa da função do baço podendo ser anatômica ou funcional e raramente a ausência do órgão está ligada a fatores congênitos (BONA, 2019). O hipoesplenismo se refere à perda parcial da função do baço, e vários fatores podem levar a essas condições de asplenia e hipoesplenismo (CRUZ, 2014; BONA, 2019).
A asplenia aumenta o risco de desenvolver bacteremia fulminante com altas taxas de mortalidade e incidência de infecções graves como sepses, meningite ou pneumonia fulminante, que pode ser 58 vezes maior do que na população normal, alcançando um índice de mortalidade de 50 a 80% (SUCCI e FARHAT, 2006; KERSTERING et al., 2005). As principais bactérias encapsuladas responsáveis por essas infecções são Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b e Neisseria meningitidis. (CARDOSO et al., 2018; SUCCI e FARHAT, 2006; CRUZ, 2014).
Várias estratégias podem ser adotadas como medidas preventivas de infecções graves para esses pacientes, e a vacinação tem se mostrado uma grande aliada nesse quesito visto que o custo da prevenção é apenas uma fração do valor gasto com os tratamentos (BRASIL, 2019; OMS, 2017).
Vacinas são produtos imunobiológicos capazes de simular o antígeno selvagem e induzir uma resposta imunológica específica (humoral ou celular), semelhante à infecção natural, porém com o benefício de não causar a doença e suas consequências já que as vacinas são pouco ou nada virulentas (ANDRADE et al., 2003; DINIZ e SOUZA, 2010).
Um estudo retrospectivo de coorte realizado no período de 1990 a 2002 comparou dois grupos de pacientes vacinados e não vacinados contra influenza e pneumococo. De acordo com os resultados, a taxa de mortalidade em pacientes com hipoesplenismo foram de 15,7% no grupo de pacientes vacinados e 18,1% no grupo de pacientes não vacinados. Em relação a pacientes com asplenia as taxas de mortalidade foram de 28,4% no grupo de pacientes vacinados e 45,7% no grupo de pacientes não vacinados (LANGLEY et al., 2010).
Atualmente o Brasil disponibiliza para população através da rede pública e privada vacinas para proteção contra diversos tipos de agentes infecciosos como Streptococus pneumoniae, Haemophilus influenzae do tipo b e Neisseria meningitidis (SBIM, 2020). Tais vacinas podem promover a proteção a pacientes com hipoesplenismo e asplenia.
A assistência à saúde é composta por equipe multiprofissional, sendo o profissional farmacêutico detentor do conhecimento sobre medicamentos e suas ações, reações adversas e interações medicamentosas contribuindo para a melhoria da qualidade de vida dos pacientes (CFF, 2016).
A Resolução 585 de 2013 que regulamenta as atribuições clínicas do farmacêutico introduziu o conceito de anamnese farmacêutica e acompanhamento farmacoterapêutico que reforçam a importância do farmacêutico para identificar, orientar e educar a população acerca dos benefícios da imunização através das vacinas (CFF, 2013).
Ainda no âmbito legislativo, a lei 13.021/2014, que corrobora com ações do farmacêutico clínico na imunização, dispõe sobre a prestação de atendimento à população com imunobiológicos, vacinas e soros e afirma a importância da atenção farmacêutica fortalecendo assim as atividades do profissional farmacêutico na vacinação da população (BRASIL, 2014).
2. OBJETIVO
Elaborar formulário de orientação vacinal para pacientes adultos com asplenia e hipoesplenismo para seguimento dos esquemas vacinas recomendadas pelo Ministério da Saúde e Sociedade Brasileira de Imunologia
3. METODOLOGIA
A busca por literatura especializada foi realizada através de bases de dados (PubMed, SciELO, Micromedex, Up To Date) e também em sites de Entidades Médicas, Instituições Governamentais e livros relacionados ao tema. O período de busca foi de novembro de 2019 a fevereiro de 2020.
Os descritores para a busca das referências em português foram: asplenia, esplenectomia, imunização, vacinas, microrganismos encapsulados e seus respectivos termos em inglês e espanhol.
4. RESULTADOS
A partir da metodologia utilizada foram encontrados 62 artigos, sendo excluídos 19 artigos por não abordarem vacinação à adultos. Foram identificados 43 artigos e 2 livros para elaboração do Formulário Vacinal.
5. DISCUSSÃO
Os pacientes esplênicos apresentam falhas importantes no sistema imunológico que justificam a vacinação contra agentes encapsulado necessitando de acompanhamento da indicação por parte do farmacêutico clínico especializado em vacinação (MANTESE et al., 2003; BRASIL, 2017; CFF, 2019; CFF, 2018).
O acompanhamento a partir de formulários específicos torna-se uma ferramenta útil para adesão e efetividade do tratamento em geral, uma vez o paciente bem orientado poderá haver menores taxas de complicações e óbitos (KANHUTU et al., 2017). Tal raciocínio pode ser empregado à construção do formulário vacinal aplicado pelo farmacêutico clínico tendo como características os pontos abaixo apresentados.
A proposta do formulário vacinal é que seja de preenchimento rápido e objetivo sendo composto na sua grande maioria por campos fechados para otimizar a atividade profissional do farmacêutico clínico.
5.1 SESSÃO I – DADOS PESSOAIS E HÁBITOS DE VIDA
Composto pelos seguintes dados: Nome do paciente, data de nascimento, idade, sexo, RG, CPF, endereço residencial, telefone, e-mail, nível de escolaridade, hábitos de vida como tabagismo e etilismo, renda familiar e responsável pelo paciente.
A importância de coletar e manter o cadastro atualizado auxilia na agilidade do atendimento, acompanhamento e retorno do paciente. Fator como idade é fundamental para definição do tipo de vacina, dose, esquema e disponibilização no sistema público de saúde (BALLALAI; BRAVO, 2016). O endereço atualizado permite a indicação de unidades de atendimento de fácil acesso, e o contato via telefone/e-mail deve sempre ser confirmados para facilitar a comunicação com o paciente e/ou responsável; outro aspecto fundamental é a condição econômica do paciente sendo essencial para elaboração de um esquema vacinal mais acessível (SÃO PAULO, 2020).
Tabela 1. Dados pessoais
5.2 SESSÃO II – INDICAÇÃO VACINAL
Composto pela Justificativa de Indicação Vacinal: Asplenia; Hipoesplenismo; Esplenectomia Eletiva e Esplenectomia de Emergência.
Diversas causas podem resultar em um quadro de asplenia e hipoesplenismo. (Tabela l). Conhecê-las auxilia na identificação de uma possível contraindicação vacinal ou sinalizar a indicação de outras vacinas. Em casos de esplenectomia, quando eletiva, o ideal é realizar uma programação com o cronograma vacinal para o paciente com a indicação de completar os esquemas com a antecedência de no mínimo 14 dias da cirurgia. Entretanto, em caso de cirurgia de emergência como pode ocorrer com traumas, é indicado iniciar o esquema de vacinação 14 dias após o procedimento, tendo em vista que estudos realizados mostraram uma melhor resposta imunológica após esse período (BONA, 2019; PSTERNARK, 2020)
Tabela 2. Indicação Vacinal
5.3 SESSÃO III – INFORMAÇÕES CLÍNICAS E LABORATORIAIS
Composto pelos dados como peso, altura, IMC (índice de massa corpórea), alergia á alimentos/medicamentos, reações adversas á vacinas, comorbidades e exames laboratoriais de carga viral e contagem de linfócitos CD4.
Conhecer a situação clínica, como obesidade e doenças prévias, auxilia na orientação e conscientização da busca e importância de um estilo de vida mais saudável visando minimizar as chances de complicações, tendo em vista que esses fatores prejudicam a homeostase do organismo e consequentemente as defesas do sistema imunológico e doenças como diabetes mellitus aumentam em seis vezes as chances de se contrair infecções causadas por pneumococo (ROCHA et al., 2002; SEVERO, 2015).
Algumas vacinas envolvem em seu processo de produção alimentos e medicamentos como ovo, gelatina, leite e antibióticos, e para algumas pessoas esses componentes desencadeiam um quadro de reação alérgica que pode se apresentar de modo leve, moderado e grave chegando a causar um choque anafilático (OMS, 2017; HOPKINS, 2018). Esse tipo de intercorrência pode ser evitado através da realização de uma anamnese detalhada. Pacientes HIV positivo deve estar em tratamento e ser aderente a farmacoterapia com antirretroviral, devendo apresentar exame dos últimos seis meses com a carga viral indetectável e último exame de LT CD4+ 200 ml células/mm3 (OMS, 2017; BALLALAI; BRAVO, 2016).
Tabela 3. Informações laboratoriais e clínicas
5.4 SESSÃO IV – TERAPIAS IMUNOSSUPRESSORAS E USO DE MEDICAMENTOS
Composto pelas informações sobre realização de quimioterapia e/ou radioterapia, e utilização de fármacos imunossupressores, corticoides de uso sistêmico e anticoagulantes.
A condição imunológica do paciente é fundamental para a eficácia protetora das vacinas, produção de anticorpos específicos e memória imunológica, no entanto tratamentos imunossupressores como quimioterapia, radioterapia e uso de alguns medicamentos podem reduzindo a resposta à vacina (SMIM, 2016; RIEGER et al., 2018).
A recomendação atual é sempre que possível realizar as vacinas indicadas 14 dias antes do início do tratamento, porém, quando não for possível, sinalizar o intervalo indicado entre a descontinuidade do tratamento e a aplicação das vacinas. O uso de corticoides sistêmico (prednisona ou equivalente) 20 mg/dia em adultos por mais de duas semanas é considerado imunossupressor, e deve-se respeitar o intervalo de 30 dias após o término do tratamento para realizar a vacinação. Essa recomendação não se aplica a corticoides inalatórios. Quando necessário vacinar pacientes imunossuprimidos, importante verificar a indicação de uma dose reforço para vacinas indicadas (SBIM, 2019).
Pacientes em uso de anticoagulantes correm o risco de sangramento mais acentuado durante a administração da vacina, sendo necessário realizar compressa com uma bolsa de gelo no local por 15 minutos da aplicação (BRASIL, 2019).
Tabela 4. Terapias imunossupressoras e uso de Medicamentos
5.5 SESSÃO V – VACINAS RECOMENDADAS
Composto pelas seguintes informações:
Vacina Conjugada Pneumocócica 10, Vacina Conjugada Pneumocócica 13 V, Vacina Polissacarídica Pneumocócica 23 V, Vacina Haemophilus influenzae do tipo B, Vacina Meningocócica conjugada C, Vacina Meningocócica Conjugada ACWY, Vacina Recombinante Meningocócica B, disponibilidade das vacinas se em rede pública ou privada, e campo para preenchimento de indicação de doses e intervalos.
Nos adultos, todas as vacinas recomendadas podem ser administradas ao mesmo tempo em diferentes locais de injeção (BRASIL, 2019). As vacinas indicadas e a dose e intervalos podem variar de acordo a idade e estado vacinal do paciente.
As principais vacinas recomendadas para pacientes asplenicos e hipoesplenicos são: (CRUZ, 2014; DUARTE et al., 2014; SUCCI e FARHAT, 2006; BRASIL, 2013).
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pneumoniae é o principal agente etiológico de infecções respiratórias adquiridas na comunidade sendo uma das grandes causas de morbidade e mortalidade em pessoas de todas as idades e representa anualmente no mundo cerca de 1,6 milhões de óbitos (WHO, 2004; SCHARG et al., 2004). Atualmente são disponibilizados três tipos de vacinas: Vacina Conjugada Pneumocócica 10 valente (VCP10) composta pelos sorotipos 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, e 23F conjugada com a Proteína Diftérica CRM197, Vacina Conjugada Pneumocócica 13 valente (VCP13) composta pelos sorotipos 1, 3, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, e 23F conjugada com a Proteína Diftérica CRM197 e a Vacina Polissacarídica Pneumocócica 23 valente (VPP23) composto pelos sorotipos 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F (SYMFLORIX, 2008; PREVENAR 13, 2020; PNEUMOVAX 23; 2020).
Sempre que possível iniciar o esquema de vacinação com a VCP 10 V ou VCP 13 V, conforme disponibilidade. Por se tratar de vacinas conjugadas, apresentam resposta imunológica mais eficaz e duradoura, sendo assim indicada a realização em dose única. O esquema de proteção contra pneumococo pode ser ampliado a partir de 60 dias após a administração da vacina conjugada com a VPP 23 V, sendo necessário reforço a cada 5 anos (PSTERNARK, 2020).
Haemophilus Influenzae do tipo B
O Haemophilus. influenza tipo b já foi à causa mais comum de meningite bacteriana e causa frequente de outras doenças como artrite séptica, pneumonia, bacteremia entre outras, entretanto o uso da vacina conjugada com Haemophilus Influenzae do tipo B levou a uma grande diminuição dessas doenças invasivas (YEH, 2020). A vacina é compota por polissacarídeo capsular do tipo b conjugada com um transportador de proteínas.
Para adultos imunocompetentes não vacinados anteriormente, recomendasse a administração em dose única. Paciente imunossuprimido, duas doses com intervalo de dois meses (KANHUTU et al., 2017).
Neisseria meningitidis
Doenças meningocócicas causadas pela bactéria Neisseria meningitis, em especial a meningite meningocócica, é uma doença altamente letal que progride rapidamente para choque, falência de múltiplos orgãos e óbito em até 24 horas se não houver tratamento urgente (CDC, 2017). Mesmo com diagnóstico e tratamento, pode resultar em dano cerebral, perda auditiva ou deficiência em 10% a 20% dos sobreviventes (WHO, 2020).
Atualmente são disponibilizadas 3 tipos de vacinas meningocócicas com proteção contra os sorotipos A, B, C, W e Y, sendo duas conjugadas, do tipo C (MenC) e ACWY (MenACWY), e uma vacina recombinate B (SÁFADI e BARROS, 2006).
A recomendação de esquema para as vacinas conjugadas Men C e Men ACWY são, adultos não vacinados anteriormente, uma dose. Para paciente imunocomprometido, duas doses com intervalo de dois meses, com reforço a cada 5 anos. Sempre que possível dar preferência a Men ACWY (APICELIA, 2019).
A vacina recombinante meningocócica B, deve ser realizada duas doses com intervalo mínimo de um mês, sem necessidade de reforço (APICELIA, 2019).
Na rede privada, são disponibilizados todos os tipos de vacinas, entretanto, na rede pública esse acesso pode variar de acordo a sua composição dos imunobiológicos, indicação por faixa etária e situação vacinal do paciente, necessitando de um olhar mais atento para uma correta orientação (SBIM, 2019).
Tabela 5. Vacinas recomendadas a partir da avaliação farmacêutica.
6. CONCLUSÃO
Tendo em vista a susceptibilidade de pacientes asplênicos e hipoesplênicos em relação a doenças infecciosas e o benefício e proteção alcançados através da vacinação, torna-se claro a importância do profissional farmacêutico para realizar orientações aos pacientes e familiares sinalizando os riscos, benefícios e medidas a serem adotadas como estratégia de prevenção de complicações com o auxílio do formulário vacinal que simplifica e facilita a compreensão das vacinas indicadas, seus esquemas e disponibilidades colaborando para uma maior adesão dos pacientes.
REFERÊNCIAS
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[1] Farmacêutica. Especialista em Farmácia Clínica e Hospitalar, Senac.
[2] Farmacêutico. Mestre em Ciências Médicas, FMUSP.
Enviado: Setembro, 2020.
Aprovado: Outubro, 2020.
