Diabetes Gestacional

BARRETO, Genesson [1]

BARRETO, Genesson. Diabetes Gestacional. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 2, Vol. 16. pp 252-275, Março de 2017. ISSN:2448-0959

INTRODUÇÃO

O Diabetes Mellitus do tipo 1 (DM1) e o Diabetes Mellitus do tipo 2 (DM2) é doenças que ocorrem devido a algum distúrbio endócrino relacionado a secreção ou atuação do hormônio peptídico insulina, desencadeando altos níveis de glicose sérica (hiperglicemia), já que a insulina é o agente responsável pela captação e encaminhamento da glicose do sangue para os tecidos. Conhecida desde os tempos antigos quando Arateus, O Capadociano, a descrevera como a doença que desfaz o corpo em urina, ainda no primeiro século D.C., 1a palavra “Diabetes” refere-se ao fluxo de fluido por um sifão, e “ Mellitus” se refere a palavra mel, em referencia a doçura da urina devida a presença de glicose.

No DM1 o indivíduo apresenta uma resposta autoimune contra as células beta das ilhotas de Langerhans do pâncreas endócrino (responsáveis pela produção de insulina), o que dificulta ou até mesmo inibe a secreção de insulina, tornando o paciente dependente de insulina exógena. O DM1 normalmente apresenta seus sintomas clínicos já na infância. No DM2 a produção de insulina ocorre, mas o indivíduo apresenta uma alta resistência tecidual à ação da insulina, caracterizando um tipo de diabetes menos agressivo que o DM1. Normalmente este tipo de diabetes se apresenta sem sintomas clínicos visíveis e esta relacionado intimamente com predisposição genética, sedentarismo e obesidade, por estes motivos, grande número de portadores do distúrbio desconhecem a sua situação. A hiperglicemia sérica, em ambos os tipos de diabetes, se não controlada pode gerar glicosúria, complicações renais, aterosclerose, problemas cardiovasculares, que podem evoluir inclusive a uma amputação de membros. Daí a grande necessidade de se manter uma monitorizarão constante dos níveis de glicose, corrigindo-os com uma alimentação adequada, prática constante de exercícios físicos, insulinoterapia e agentes farmacológicos, dependendo do caso.

As altas concentrações de glicose sérica decorrentes do diabetes podem, durante o período gestacional, trazer graves complicações a gestante e ao bebê. Mulheres que já apresentavam algum tipo de diabetes anterior à gestação devem ser acompanhadas por uma equipe multiprofissional de saúde, com o objetivo de manter níveis toleráveis de glicose durante a gestação, estes casos são referidos como Diabetes pré-gestacional.

Durante algumas gestações, uma complicação muito recorrente é o surgimento de hiperglicemia em mães que nunca apresentaram quadros de diabetes, estes casos são referidos como Diabetes Gestacional, e normalmente se manifestam a partir da 24º semana de gestação, com níveis elevados de glicose no sangue materno, devido a um aumento da resistência tecidual a ação da insulina, promovida por um distúrbio dos níveis de hormônios placentários. Os sintomas do diabetes gestacional são similares ao DM2, e sua ocorrência está associada a diversos fatores como: predisposição genética, obesidade, idade, hipertensão.

O diabetes gestacional promove distúrbios nas concentrações de glicose durante a gestação, normalmente desaparecendo após o parto. O controle de níveis toleráveis de glicose durante a gestação é fundamental para a manutenção da saúde da mãe e o correto desenvolvimento do feto, já que a manutenção de uma hiperglicemia gestacional, se não acompanhada, pode persistir após o parto. Para o bebê, o distúrbio dos níveis de glicose pode trazer complicações como macrossomia, que dificulta o parto, hipoglicemia neonatal, obesidade e diabetes na fase adulta. Por estes motivos é fundamental o acompanhamento da glicemia materna durante o pré-natal. O tratamento para o diabetes gestacional tem início com uma dieta alimentar individual e balanceada feita por profissional nutricionista e prática regular de exercícios físicos, não controlada a taxa de glicose promove-se o tratamento com insulinoterapia, de preferência, já que agentes farmacológicos podem gerar alterações na gestação.

Neste contexto o presente estudo tem como objetivo realizar um levantamento bibliográfico sobre a Diabetes Gestacional, elencando os aspectos epidemiológicos, fatores de riscos, fisiopatologia, diagnostico e tratamento.

EPIDEMIOLOGIA

A Diabetes Mellitus Gestacional possui uma grande variação da prevalência observada em todo o mundo, sendo esta de 1% a 14% segundo estudos. Essas variações se explicam, sobretudo pelas diferenças étnicas e genéticas das mulheres, e devido também, em menor escala, pela diversidade de estratégias de métodos de detecção empregados. No Brasil, estima-se prevalência de 2,4% a 7,2%, dependendo do critério utilizado para diagnostico (MIRANDA; REIS, 2006).

Vale destacar que os valores de prevalência variam de acordo com o risco para o desenvolvimento de DMG, sendo que a prevalência entre mulheres de baixo risco varia de 1,4% a 2,8%, em diversos países.  Entre mulheres com alto risco na maioria dos países varia  de  3,3%  a  6,1% (DODE, 2008).

Dentro de um mesmo país, se observam variações importantes segundo a origem étnica das pacientes. Na Austrália, Yuiet al tem observado uma prevalência de 7% a partir de uma base de dados hospitalares, porém com diferenças consideráveis segundo a etnia: 3% das mulheres são de origem caucasiana, 7% árabe, 10% vietnamita, 15% de origem chino e 17% de origem hindu (DERUELLE,2009).

Em média, 7% de todas as gestações estão associadas a esta complicaçãoresultandoem mais de 200.000 casos/ano (SBD, 2009).

Segundo os critérios utilizados pela Organização Mundial da Saúde, a prevalência de Diabetes Gestacional em mulheres acima de 20 anos atendidas no Sistema Único de Saúde (SUS) é de 7,6%, sendo que 94% dos casos apresentam intolerância diminuída à glicose e, apenas 6% deles, atingem os critérios diagnósticos para o diabetes não gestacional (BOLOGNANI et al, 2011).

Segundo Maganha (2003), a incidência do DMG é variável, estimada em 3% a 8% das gestantes variando de acordo com a população estudada e com os critérios diagnósticos utilizados.

Em relação à mãe com DMG, os resultados obtidos na maternidade escola de Fortaleza-Ceará/2006, evidenciaram 60,7% tem mais de 30 anos; 15,6% apresentam hipertensão arterial e 29,5% teve infecção urinária; 89,2% submeteram-se ao parto cesariano; 35,3% apresentaram história de diabetes familiar; 21,5% tiveram parto prematuro; 35,2%, abortamento anterior e 82,3% foram acompanhadas no pré-natal (OLIVEIRA, 2009).

CAUSAS E FATORES DE RISCO

O final da gestação é caracterizado por uma diminuição na sensibilidade de insulina em virtude da secreção placentária de alguns hormônios considerados diabetogênicos, como o hormônio do crescimento, cortisol e hormônio lactogênico placentário. O desenvolvimento de resistência à insulina durante o 3° trimestre da gestação é uma adaptação fisiológica normal que visa preservar a glicose do metabolismo materno para ser fornecida ao feto que está em acelerado crescimento, resultando também na utilização de ácidos graxos como principal fonte de energia no organismo da gestante. Em situações normais, as células beta-pancreáticas aumentadas respondem aumentando a quantidade de insulina. Já em mulheres com diabetes gestacional, o mau funcionamento das células beta-pancreáticas é o defeito causador do aumento excessivo da concentração de glicose, pois não secretam insulina em níveis necessários a demanda. Os fatores de risco para o diabetes gestacional podem influenciar tanto a deficiência das células beta-pancreáticas quanto uma resistência exagerada à insulina (REZENDE FILHO; MONTENEGRO, 2013).

Em 1999, por meio do “Consenso sobre Diabetes Gestacional e Pré-Gestacional”, dos Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia da SciELO (A ScientificElectronic Library Online) elaborou, durante o XI Congresso Brasileiro de Diabetes, normas para o manejo de diabetes gestacional. O rastreamento do diabetes gestacional deveria ser seletivo, dirigido apenas às gestantes com fatores de risco, sendo feito por meio do teste de tolerância à glicose oral (TTGO) (SCHMIDT; REICHELT, 2014).

As condições clínicas consideradas fatores de risco para o desenvolvimento de diabetes gestacional são: idade materna acima de 25 anos, sobrepeso materno ou ganho excessivo de peso durante a gravidez, antecedente familiar de primeiro grau de diabetes mellitus, desenvolvimento de diabetes gestacional em gravidez prévia, intolerância à glicose anterior a gravidez, ocorrência de macrossomia fetal em gestação anterior, hipertensão arterial e uso de corticosteroide. Porém, após a elaboração das normas estabelecidas no XI Congresso Brasileiro de Diabetes, observou-se que 90% de todas as gestantes apresentam pelo menos um dos fatores de risco. Logo, a utilização deles para o rastreamento é insuficiente, sendo necessária a realização de TTGO em todas as gestantes. Assim, atualmente os fatores de risco são ferramentas de identificação de casos com maior risco de desenvolver consequências adversas para a mãe ou para o feto durante o período pré-natal (ZUGAIB, 2012).

Em torno dos 30 anos de idade é comumente o início da destruição das células beta-pancreáticas. Essa destruição pode também ser causada doenças autoimunes ou virais, sendo a hereditariedade um fator que desempenha um papel importante na suscetibilidade das células beta à esses insultos. Logo, a idade materna e a antecedência familiar de primeiro grau de diabetes mellitus são consideradas fatores de risco (GUYTON, 2012).

Estudos mostram que existe um menor número de receptores de insulina nas células dos indivíduos obesos, além da obesidade também afetar as vias de sinalização que ligam a ativação dos receptores de insulina aos múltiplos efeitos celulares, entre eles a absorção de glicose. Assim, uma gestante obesa ou com ganho excessivo de peso durante a gravidez pode ter um aumento ainda maior da resistência periférica à insulina além daquele normalmente ocasionado após o 3° trimestre de gestação, aumentando a glicemia extracelular e agravando o quadro clínico (CIDADE, 2014).

O uso de corticosteroides é também um fator de risco para o diabetes gestacional, uma vez que o hormônio cortisol inibe a utilização celular de glicose e promove a utilização de ácidos graxos como fonte de energia. Macrossomia fetal em gestação anterior pode indicar um fator de risco: o aumento da glicose extracelular materna no diabetes gestacional resulta em uma hipoglicemia também fetal, o que estimula prematuramente as células beta-pancreáticas do feto a produzirem insulina, a qual em ação combinada com o hormônio de crescimento promove crescimento fetal dramático (REZENDE FILHO; MONTENEGRO, 2013).

FISIOPATOLOGIA

A fisiopatologia da diabetes gestacional está intimamente relacionada à resistência à insulina que, por sua vez, decorre das alterações fisiológicas durante a gestação. Essa resistência, nesse sentido, implica em alterações, em qualquer estágio, de toda via de secreção, transmissão e recepção da insulina, bem como, na expressão do gene promotor do receptor GLUT4 e a diminuição na produção dos receptores de insulina presentes nas células musculares, adiposas, hepáticas e células outras da gestante. Por consequência, os aspectos morfofisiológicos que envolvem a insulina estarão alterados, ou seja, a fisiologia da placenta materna, da gestante e do pré e pós-natais (ZUGAIB, 2012; KRONENBERG, 2010; VILAR, 2013; REZENDE, 2013, HARRISON, 2013).

A gestação implica no acréscimo da resistência à insulina e da atividade trófica das células beta pancreáticas. A resistência à insulina está relacionada aos hormônios diabetogênicos, que são produzidos em grande quantidade na gestação com a finalidade hiperglicêmica que favorece o feto. Dentre eles, o hormônio lactogênico placentário, o cortisol, a progesterona e o hormônio de crescimento (ZUGAIB, 2012; KRONENBERG, 2010; VILAR, 2013; REZENDE, 2013).

Por consequência desse efeito diabetogênico, a hiperglicemia eleva a atividade trófica das células betas pancreáticas presentes nas ilhotas pancreáticas. Afinal, a secreção de insulina é dependente da glicemia intersticial, na medida em que as células betas do pâncreas apresentam receptores GLUT-2, os quais ativam uma cascata de reações na célula, culminando na secreção da insulina (ZUGAIB, 2012; KRONENBERG, 2010; VILAR, 2013; REZENDE, 2013).

A secreção de insulina é determinada pelo metabolismo da glicose nas células beta. A princípio, o GLUT2 permite a passagem de glicose na célula beta, onde é fosforilada em glicoquinase, a qual funciona como um sensor da quantidade de glicose intracelular. Com isso, há um aumento de ATP intracelular, consequentemente, abre canais de cálcio do tipo L dependentes desse ATP, o que resulta no influxo de íons cálcio. Concomitante ao influxo, a adelinatociclase aumenta a produção de AMPc estimulando a proteína quinase (MARGARIDA, 2012; CURI, 2009; BAYNES, 2010; KRONENBERG, 2010; VILAR, 2013).

Por outro lado, à proteína transmembrânica, fosfolipase C atua no ciclo dos fosfatidilinositóis. Este ciclo termina com a fosfolipase A₂ aumentando a produção de ácido araquidônico, o qual dará origem às prostasglandinas, inibindo a secreção de insulina, ou em leucotrienos, liberando a insulina. Ao fim dessas cascatas de reação, a fosfolipase D atua no aumento do influxo de íons cálcio, o que corrobora para a exocitose dos grânulos de insulina (MARGARIDA, 2012; CURI, 2009; BAYNES, 2010;KRONENBERG, 2010; VILAR, 2013).

Por outro lado, a placenta contribui para a resistência à insulina ao produzir hormônios anti-insulínicos. O desenvolvimento placentário se inicia logo após a fixação do blastocisto, por volta da primeira semana pós-ovulação, e logo sinciciotrofoblasto passa a produzir a gonodotrofina coriônica humana (hCG). A placenta, durante a sua origem, apresenta duas partes, sendo uma materna, que é originária do endométrio, e outra fetal, originada do saco coriônico (MOORE, 2008; ZUGAIB, 2012; KRONENBERG, 2010; VILAR, 2013; REZENDE, 2013).

A hiperplasia pancreática pode chegar a 2,5 vezes o normal, ou seja, a concentração de insulina eleva-se na primeira fase da gestação, então denominada fase anabólica. Nessa fase, a mãe apresenta uma glicemia relativamente controlada, no entanto, tendendo a elevar-se conforme aumenta a resistência à insulina. Essa elevação, por sua vez, tem a função de suprir a necessidade do transporte de glicose para o feto, por meio, de difusão facilitada pela placenta. Nesse momento, a gestante ainda controla a sua glicemia, todavia, há um aumento trófico do pâncreas em contraponto ao aumento da glicemia. Afinal, os hormônios como o lactogênio placentário e o cortisol, além de insulinases placentárias, como as que estão presentes no fígado, que atuam no aumento dessa resistência e implica na não absorção de glicose pelas células que apresentam o GLUT4(dependente da insulina) (ZUGAIB, 2012; KRONENBERG, 2010; VILAR, 2013; REZENDE, 2013).

Com efeito, esses aspectos fazem com que a gestante esteja em um quadro metabólico semelhante a um período interprandial prolongado. Sendo assim, na fase catabólica, posterior a anabólica, a necessidade energética, tanto materna quanto fetal, é elevada durante a gestação, no entanto, a glicose não consegue ser absorvida efetivamente devido à resistência insulínica elevada. Logo, a gestante necessita de alternativas metabólicas, sobretudo, a glicogenólise e a gliconeogênese, além da hidrólise de triacilglicerol em ácidos graxos livre (ZUGAIB, 2012; KRONENBERG, 2010; VILAR, 2013; REZENDE, 2013; MARGARIDA, 2012; CURI, 2009; BAYNES, 2010).

Com essa sequência de eventos durante a gestação, observa-se esse quadro de diabetes gestacional, a gestante apresentará poliúria devido à hiperglicemia ultrapassar a capacidade de reabsorção da glicose nos segmentos S₁ e S₂ do túbulo proximal do nefro. Por consequência, há uma desidratação devido à perda de água pela urina, associada deficiência na reabsorção da glicose, logo a mulher sentirá sede excessiva, ou seja, polidipsia. Além disso, o suprimento de glicose fica diminuído devido à resistência à insulina, logo, haverá uma excessiva glicogenólise, gliconeogênese e formação de corpos cetônicos na gestante. Como resultado, a mulher tem polifagia concomitante com a perda de peso (ZUGAIB, 2012; KRONENBERG, 2010; VILAR, 2013; REZENDE, 2013; MARGARIDA, 2012; CURI, 2009; BAYNES, 2010).

Durante a gestação, a mulher apresenta diversas mudanças quanto a sua endocrinologia. Na hipófise, a adeno-hipófise aumenta, enquanto a neuro-hipófise diminui em tamanho. O aumento do estrogênio resulta na elevação dos níveis de prolactina, a qual atuará na elevação de lactotrofos. O hormônio de crescimento permanece em nível basal, apesar de no início da gravidez ele se elevar. Concomitante a isso, a hiperglicemia insulínica, que se relaciona inclusive com a diabetes gestacional, resulta da intensificação do hormônio do crescimento no início da gestação, no entanto, apresenta uma resposta diminuída na segunda metade da gestação. As concentrações séricas do fator de crescimento semelhante à insulina (IGF-1) está elevado durante a segunda metade da gravidez (KRONENBERG, 2010; VILAR, 2013).

Outro fator interessante consiste no fato de os limiares do centro de sede estarem diminuídos, o que implica em uma maior secreção de vasopressina e facilidade de sensação de sede. Todavia, vale ressaltar que a vasopressina é degradada pela enzima placentária cisteínaaminopeptidase, a qual pode ser excessivamente produzida, implicando, raramente, em uma fisiopatologia de diabetes insipitus. Os níveis de estrogênio e progesterona elevados implicam na hiperplasia e hipertrofia das células beta pancreáticas (KRONENBERG, 2010).

Todos esses fatores estão relacionados às mudanças fisiológicas na gestante. Outra questão importante consiste nos fatores de crescimento e no hormônio lactogênio placentário. O hormônio lactogênio placentário humano está intimamente relacionado a massa sinciciotrofoblasto e ao peso placentário, o que explica o seu aumento nos casos de diabetes gestacional, além de conceber uma elevada resistência à insulina. Ao mesmo tempo que ele causa a resistência à insulina, ele também estimula a secreção de insulina nas células beta pancreáticas. Os fatores de crescimento, por sua vez, são fundamentais na função útero-placentária, bem como, os fatores IGF-1 e IGF-2(ZUGAIB, 2012; KRONENBERG, 2010; VILAR, 2013; REZENDE, 2013; MARGARIDA, 2012; CURI, 2009; BAYNES, 2010).

Durante o desenvolvimento fetal, os fatores de crescimento semelhantes à insulina são importantes nessa fisiopatologia. Afinal, os bebês apresentam macrossomia associada a maior adipogênese, ao invés de aumento em comprimento ( BRAUNSTEIN, 2010).

No feto, o regulador dominante não é o hormônio de crescimento, na medida em que os seus receptores ainda estão pouco concentrados. Isso porque, eles são estimulados no perinatal com o pico de glicocorticoides. Dessa forma, o fator determinante do fator de crescimento IGF-1 é a insulina fetal. O T₃ e o T₄ são importantes, ao aparecerem a partir da trigésima sexta semana de gestação, no desenvolvimento neural e físico do feto (ZUGAIB, 2012; KRONENBERG, 2010; VILAR, 2013; REZENDE, 2013; MARGARIDA, 2012; CURI, 2009; BAYNES, 2010).

Portanto, as implicações na gestante e no neonato são diversas, o que faz da diabetes gestacional uma patologia que merece uma atenção pré e pós-natal. Além disso, a sua fisiopatologia é complexa na medida em que envolve todos os mecanismos relacionados à insulina, tanto na mãe como não criança, as consequências merecem cuidados desde a alimentação até tratamento medicamentoso (REZENDE, 2013; ZUGAIB, 2012).

EFEITOS E CONSEQUÊNCIAS PARA A MÃE E PARA O FETO

A DG não é uma indicação para parto cesáreo ou induzido antes de 38 semanas completas de gestação; entretanto, após este período o risco de macrossomia é maior. Desta forma, se o feto for viável, deve-se programar o parto para a 38ª semana (AMERICAN, 2000).

No estudo de Perlowetal, realizado nos Serviços de Ginecologia/Obstetrícia e de Neonatologia do Hospital Geral/Fundação Universidade de Caxias do Sul, o tocotraumatismo (TTMs) materno e fetal,  este descrito posteriormente, apresenta resultados sobre um total de 19.370 partos vaginais, cujos fetos encontravam-se em apresentação cefálica. Os TTMs maternos ocorrem, geralmente, acometendo partes moles da genitália materna. São representadas, principalmente, pelas rupturas uterinas, cuja incidência pode variar de 1:415 a 1:2.500 partos. O evento tem prognóstico sombrio e mortalidade materna que oscila entre 0 e 58,3%. Os TTMs maternos estão relacionados à substancial morbidade, a exemplo das rupturas perineais, vaginais e cervicais. O tema é pouco encontrado na literatura médica, normalmente pela possibilidade de ser interpretado como sendo representativo de eventuais falhas no sistema assistencial. Na realidade, os TTMs, tanto materno quanto fetal, podem resultar em perdas pessoais, imensa carga emocional, familiar e altos gastos com os cuidados médicos decorrentes (MADI,2010).

No pós-parto, o aleitamento materno deve ser estimulado, e se houver hiperglicemia neste período, esta deve ser controlada com insulina. A partir da 6ª semana após o parto, a paciente deve ser reavaliada com nova glicemia de jejum e classificada de acordo com os critérios diagnósticos atuais.

Os efeitos encontrados no feto durante a gestação são macrossomia e má formações congênitas.  Após o parto, hipoglicemia transitória, hipocalcemia e hipomagnesemia e hiperbilirrubinemia. E durante a infância aumento dos riscos de obesidade infantil, doenças cardiovasculares e diabetes tipo2.

Má formações congênitas são mais graves do que em casos de gravidez sem doenças relacionadas, as mais frequentes são: anencefalia, espinha bífida, hidrocefalia, atresia retal/anal, anomalias renais, hipertrofia cardíaca, organomegalia e aumento do volume sanguíneo estão associados ao diabetes gestacional (OLIVEIRA,2009).

Macrossomia é consequência da gravidez diabética materna, que faz com que a difusão facilitada de glicose via placentária determine a hiperglicemia na mãe causa hiperglicemia e hiperinsulinemia fetal que auxilia na incorporação excessiva de glicose, pelo aumento de hormônios adrenocorticais da mãe, dando a criança um crescimento exagerado do tecido adiposo e da musculatura, por isso criança de mães diabéticas são maiores com peso entre 4kg e 4,5kg, que caracteriza a macrossomia em si. Bebês macrossômicos podem apresentar diversos problemas ao nascer e na infância como alterações nos ombros, asfixia, problemas respiratórios, alterações cardíacas, hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, policitemia,icterícia, prematuridade, trabalho de parto prolongado, distorcias, desproporção cefalopélvica e  ainda aumenta as chances de morte fetal intra-útero. É preciso ter uma monitoração rigorosa da glicose pós-prandial, pois se acompanhado diminui sem dúvida a incidência crianças acima de 4 kg (MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2008).

Outro problema constante em conceptos com mães diabéticas é a malformação fetal que geralmente acontece na 8° semana de gestação por causa dos altos níveis glicêmicos no período de concepção do feto. Outro fator é a teratogenicidade que também parece relacionada à hiperglicemia materna durante a fase de desenvolvimento. A hiperglicemia agride o gene PAX-3 que é responsável pelo fechamento do tubo neural, os radicais livres de oxigênio aumentam sua concentração por causa da glicemia alta e assim pode ter efeito teratogênico. Causando anormalidades específicas, como cardiovasculares (transposição dos grandes vasos, defeito septal ventricular, situsinversus, espinha bífida, holoprosencefalia), musculoesqueléticas (regressão caudal), gemitourinárias (agenesia renal e displasia multicística) e gastrointestinais (atresia renal/anal, colo esquerdo pequeno) (MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2008).

Os pulmões são outros órgãos com complicações perante a diabetes gestacional, a síndrome da angústia respiratória é frequente nos recém-nascido onde o risco de ter esse problema está aumentada seis vezes mais do que o normal, a hiperglicemia e a hiperinsulinemia retardam a maturidade do pulmão fetal, esse problema pode acontecer tanto na 28° semana ou mais tardiamente com 38° semanas gestacional, o melhor tratamento ainda é o controle glicêmico e acompanhamento médico e nutricional (MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2008).

No estudo de Perlowet al., realizado nos Serviços de Ginecologia/Obstetrícia e de Neonatologia do Hospital Geral/Fundação Universidade de Caxias do Sul, o tocotraumatismo materno e fetal, de um total de 19.370 partos vaginais, cujos fetos encontravam-se em apresentação cefálica, foram analisados os fatores perinatais associados a fraturas de clavícula, lesões do nervo facial e do plexo braquial, diagnosticados antes da alta hospitalar. Comparados com grupo-controle, os dados obtidos indicaram que as lesões estiveram associadas a inúmeras causas, enquanto que a análise logística mostrou a previsão possível em 44,2% das fraturas claviculares, em nenhum caso de lesão do nervo facial e somente em 19% das lesões do plexo braquial, levando os autores a concluir que o poder preditivo desses TTMs é muitíssimo limitado. Na prática, os TTMs fetais permanecem sendo assuntos de saúde pública previsível. É também citado que além deles estarem presentes em 2% a 7% dos nascidos vivos, não podem ser inteiramente evitáveis e consignam-se mesmo após a assistência obstétrica mais hábil e qualificada. As lesões fetais também podem ocorrer no transcurso da gestação. As transformações e os progressos experimentados pela clínica obstétrica reduziram consideravelmente os traumatismos evidentes causados pelos atos tococirúrgicos. Hoje, mais se acentuaram as tendências em reduzir ao mínimo os atos extrativos, proscrever as manobras de força, recorrendo cada vez mais à operação cesariana (MADI,2010).

Após o parto, o neonato pode apresentar hipoglicemia e hiperbilirrubinemia e síndrome da angústia respiratória.

A hipoglicemia, num estudo da USP-SP atinge 48,6% dos neonatos de DMG, a glicose sanguínea abaixo de 35mg/dl durante as primeiras doze horas de vida, é atribuída a uma rápida queda das concentrações plasmáticas de glicose após o pinçamento do cordão umbilical, do estresse perinatal, e da baixa produção de glicogênio hepático. Uma das complicações fetais advindas da DMG é a hipoglicemia nos recém-nascidos. São observados dois fatores possíveis de influenciar no grau de hipoglicemia: o controle materno da glicose durante a segunda metade da gestação e o controle glicêmico materno durante o trabalho de parto e o parto. Níveis maternos de glicose superiores a 90mg/dl durante o parto parecem aumentar significativamente a frequência de hipoglicemia neonatal (OLIVEIRA, 2009).

Os sinais clínicos da hipoglicemia neonatal não são específicos e são associados com outras doenças comuns no recém-nascido. Estes incluem choro anormal alto, hipotermia, mal controle da temperatura, sudorese, sucção débil ou recusa alimentar, tremores, reflexo de Moro com resposta exagerada, letargia, hipotonia, convulsões, palidez, cianose, taquipnéia, apnéia, movimentos anormais dos olhos, taquicardia, insuficiência cardíaca e dificuldade respiratória. Avaliação da tríade de Whipple aos neonatos ainda é considerada chave para o diagnóstico da criança com hipoglicemia (BEST PRATICE, 2006).

A hiperbilirrubinemia ou Icterícia ocorre devido ao aumento das concentrações séricas de bilirrubina (BI) consequência da policitemia caracterizada pelo aumento no número de hemácias que aumenta a viscosidade sanguínea. A BI se acumula na pele e esclera e pode indicar problemas no fígado, baço e vesícula biliar. A cor amarelada ocorre em concentrações acima de 5mg/dL de sangue sendo a manifestação visível de icterícia em pele e esclera. A Bilirrubina, 15% da concentração sérica é proveniente dos sais biliares, cerca de 80% provém da destruição da porção ”heme” das hemácias e 5% são da destruição de hemácias defeituosas na medula óssea vermelha e citocromos. Assim, a icterícea é causada pela grande destruição de hemácias (MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2008).

Grande número de recém-nascidos 33,3% apresentou desconforto respiratório. Em uma pesquisa com gestantes diabéticas acompanhadas pelo Setor de Medicina Fetal e Gestação de Alto Risco do Hospital Municipal Universitário de São Bernardo do Campo (SP), gerenciado pela FMABC(Faculdade de medicina do ABC), para analisar a contagem dos corpos lamelares em comparação com o teste de Clements na avaliação da maturidade pulmonar fetal, os autores encontraram umpercentual de11,3% de recém-nascidos com Síndrome da Angústia Respiratória, uma vez que estes RN tem seis vezes mais de desenvolver esta síndrome. Esse resultado é decorrente do retardo na maturação pulmonar fetal provocado pelo hiperinsulinismo fetal, resultante das hiperglicemias maternas. O hiperinsulinismo fetal inibe a ação de indução enzimática do cortisol nos pulmões fetais, e isto impede a produção de lecitina pelas células alveolares do tipo II. A lecitina é um fosfolipídio presente no surfactante pulmonar. Conforme evidenciado pela relação lecitina/esfingomielina, a maturidade do pulmão fetal não é tranquilizadora se a mãe tiver diabetes mellitus ou se esse for induzido pela gestação. Para os bebês dessas mães, a presença de fosfatidilglicerol no líquido amniótico indica maturidade pulmonar adequada (OLIVEIRA, 2009).

Outro risco que o bebê de mãe diabética corre é a hipocalcemia ligeira, bastante frequente durante o primeiro ou segundo dia de vida nos recém-nascidos que têm um mau estado geral. Os que correm um maior risco de desenvolver uma hipocalcemia mais grave são os prematuros, os que são pequenos para a sua idade gestacional ou os que não receberam suficiente oxigénio durante o parto ou ainda os filhos de mães diabéticas. A causa da hipocalcemia que aparece pouco depois do parto não se conhece com precisão, mas pode ter relação, em parte, com a súbita falta de cálcio procedente da mãe. Os altos níveis de fosfato no sangue também podem causar hipocalcemia.

A hipocalcemia pode não causar sintoma algum ou então provocar debilidade, episódios de apnéia (o recém-nascido deixa de respirar transitoriamente), má alimentação, nervosismo ou convulsões. E geralmente associada ahipomagnesemia.

CT (calcitonina), produzida e secretada pelas células C da tireóide. Tem efeito em fetos e RNs e parece ser importante durante a fase de crescimento, gestação e lactação. Os órgãos alvo são rins e osso. Semelhante ao PTH, sua ação também é mediada pelo sistema adenilciclase. No osso, inibe a atividade osteoclástica e por conseguinte,a saída de cálcio e fósforo do osso. Nos rins parece levar a um aumento na excreção de cálcio, fosfato e sódio. É secretada quando ocorre elevação da concentração sérica de cálcio da mesma forma que uma diminuição deste íon conduz à diminuição da concentração sérica correspondente de CT. A administração de glucagon leva a um aumento significativo da concentração de CT, embora não se tenha estabelecido ainda qual a via de estimulação.

Ao nascimento, RNs de termo normais apresentam níveis, no cordão, de cálcio total, cálcio ionizado e fosfato inorgânico superiores ao materno. Isto indica que o cálcio e o fosfato são transferidos da mãe para o feto contra um gradiente de concentração. Acredita-se que a passagem transplacentária de cálcio é da ordem de 130 mg/Kg/dia a partir da 30ª semana de gestação e chega a 150 mg/Kg/dia a partir da 36ª semana, até atingir no termo um conteúdo total de cálcio de aproximadamente 28g. A transferência de fósforo é estimada na ordem de 75 mg/Kg/dia no último trimestre. RNs de termo adequados apresentam ao nascimento níveis de cálcio total correspondentes a 10-11 mg/dl (2,5-2,75 mmol/dl). Esses valores diminuem progressivamente nas primeiras 48 horas de vida, atingindo um nível de 7,5-8,5 mg/dl (1,8-2,1 mmol/dl) e voltam a atingir valores normalmente encontrados em crianças maiores entre 5 e 10 dias de vida. As concentrações de cálcio têm correlação direta com a idade gestacional nos primeiros dias de vida. Isto ocorre porque o PTH e a CT não atravessam a barreira placentária e um RN de termo normal, ao nascimento apresenta níveis baixos de PTH no cordão enquanto que os níveis de CT são normais ou elevados. Com a queda dos níveis de cálcio, o PTH aumenta progressivamente após o nascimento e após 36 horas de vida, ocorre uma diminuição progressiva da CT, mas que se mantém ainda com valores um pouco elevados até o final da primeira semana.

DIAGNÓTICO E RASTREAMENTO

Uma vez que existem diversos riscos de complicações para o feto, todas as mulheres devem submeter-se à triagem do diabetes gestacional, exceto se pertencente a um grupo de baixo risco. Entretanto, 90% das gestantes apresentam pelo menos um dos seguintes fatores de risco (ZUGAIB,2012).

Dessa forma, o rastreamento tem início na primeira consulta de pré-natal, com a solicitação de uma glicemia de jejum. Geralmente, é feita no início da gestação, e caso o resultado apresente valores superiores à 126 mg/dL, as pacientes são consideradas portadoras de diabetes mellitus prévio à gestação. Caso a glicemia de jejum esteja entre 92 e 125 mg/dL, segundo o estudo HAPO, a paciente será considerada diabética gestacional e iniciará o tratamento. Se o resultado for inferior a 92 mg/dL, a paciente é considerada não-portadora de diabetes e deverá realizar o TTOG de 75 g entre a 24ª e a 28ª semanas de gestação (FRANCISCO; TRINDADE; ZUGAIB, 2011; ZUGAIB, 2012).

O exame de TTOG de 75g consiste na ingestão de 75g de glicose anidra diluída em 100 a 200 mL de água. Deve-se, primeiramente, obter a medida de glicemia em jejum antes da ingestão de glicose, e a glicemia após 1 e 2 horas da ingestão da glicose. O diagnóstico de DG é estabelecido quando o paciente apresenta um ou mais valores maiores ou iguais aos valores de referência, ou seja, glicemia de jejum ≥ 92 mg/dL, de uma hora após a sobrecarga ≥ 180 mg/dL e de duas horas após a sobrecarga ≥ 153 mg/dL (International Associationof Diabetes, 2010; FRANCISCO; TRINDADE; ZUGAIB, 2011; ZUGAIB, 2012).

O método foi traçado a partir de um estudo multicêntrico, conhecido como HAPO study (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) e então foi avaliado pela International Association of Diabetes and Pregnancy Study  Groups (IADPSG), gerando consenso publicado em 2010. Em 2011, a Divisão de Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) passou a utilizar os critérios definidos pelo IADPSG para diagnóstico do diabetes gestacional.

TRATAMENTO

O tratamento do diabetes gestacional é importante para evitar a morbimortalidade materno-fetal. Assim como existe controversas no diagnóstico da DMG, sobretudo, na avaliação do controle glicêmico, há diferentes métodos de tratamento. Porém, têm-se três métodos principais utilizados, o tratamento nutricional, a prática de exercícios e o medicamentoso (WEINERT, 2011).

TRATAMENTO NUTRICIONAL

Utilizado desde o século XIX, constitui a forma primária no controle da DMG. O tratamento nutricional evita o ganho excessivo de peso pelas gestantes, além de gerar menor taxa de macrossomia fetal e de complicações perinatais (SARVIER, 2005).

A orientação nutricional é feita baseado no peso ideal pré-gestacional da mulher, e visa, sobretudo, a restrição calórica. Para tanto, a dieta deve conter 30kcal por kg de peso ideal, com adição de 340/ 450 kcal no terceiro trimestre (SARVIER, 2005).

Essa quantidade calórica deve ser dividida entre carboidratos, lipídios e proteínas sendo a porcentagem de calorias correspondente a dieta de carboidratos de 40% diária,30 a 35% de lipídeos e 15 a 20% de proteínas, segundo o recomendado pela American Diabetes Association para melhor controle glicêmico. Além disso, é recomendada a ingestão de dietas com baixo índice glicêmico, que consiste em um sistema de “ranqueamento” para alimentos ricos em carboidratos e descreve o quanto e em quanto tempo a glicemia eleva após a ingestão de um alimento testado, isso em comparação com um carboidrato de referência, geralmente glicose ou pão branco. Dietas com baixo índice glicêmico parecem reduzir os níveis de glicemia pós-prandial, embora a quantidade de carboidrato ingerida seja mais significativo que o tipo de carboidrato (KIM et.al, 2008).

Outra recomendação ao controle dietético da DMG é que o total de calorias ingeridas deve ser dividido em várias refeições, sendo recomendado: apenas 10% do total de calorias no café da manhã; já que neste horário ocorrem os picos de hormônio do crescimento e cortisol, gerando maior hiperglicemia pós-prandial; 60% divididos entre almoço e jantar; e os 30% restantes divididos entre dois ou três lanches no decorrer do dia (FUCHS; WANNMACHER,2010).

Entretanto, dietas muito restritivas (com menos de 1.500 kcal/ dia) podem induzir cetonemia e não são recomendadas. Dietas com restrição calórica moderada (1.600 – 1.800 kcal) não acarretam cetose, são efetivas no controle do ganho de peso materno e no controle glicêmico. A redução de calorias da dieta em 50% tem benefício semelhante àquela com redução em 33% para o controle glicêmico, a última não acarreta cetose e, portanto, é a restrição recomendada (MAGANHA, 2003).

EXERCÍCIOS

Associado ao controle dietético a prática de exercício tem como objetivo primordial diminuir a intolerância à glicose através do condicionamento cardiovascular, que gera aumento da ligação e afinidade da insulina ao seu receptor através da diminuição da gordura intra-abdominal, aumento dos transportadores de glicose sensíveis à insulina no músculo, aumento do fluxo sanguíneo em tecidos sensíveis à insulina e redução dos níveis de ácidos graxos livres. Estudos randomizado realizado na Clínica Obstétrica do HC-FMUSP, envolvendo pacientes com diabetes gestacional, demonstrou que a prática de exercícios resistidos se associou à diminuição na necessidade de uso de insulina e ao maior tempo de controle glicêmico considerado adequado. Além disso, durante a atividade física o consumo muscular de glicose é responsável por retirar 75% da glicose sanguínea (MAGANHA, 2003).

Ademais é observado em estudos que a prática de exercício com duração de 20 minutos por dia, repetidos três vezes por semana, garante melhor controle glicêmico em relação às gestantes que têm apenas controle dietético (MAGANHA, 2003).

Na orientação à pratica de exercício deve-se levar em conta se a paciente o praticava antes do período gestacional. Para tanto a avaliação física deve ser determinante na orientação da prática de exercícios (SARVIER, 2005).

Na literatura vários tipos de aparelhos e exercícios foram testados durante a gestação entre eles: a bicicleta ergométrica vertical, esteira ergométrica, remo, bicicleta ergométrica horizontal (com encosto) e ergométrica para os membros superiores. A bicicleta convencional causou maior propensão a contrações uterinas, assim como a caminhada com passos mais acelerados; os demais exercícios demonstraram-se seguros, sendo aquele em ergométrica de membros superiores o mais satisfatório. Sendo assim os exercícios aeróbicos, com menor propensão à quedas e na posição sentada são mais indicados (FUCHS; WANNMACHER,2010).

Entretanto a atividade física só pode ser recomendada em casos em que não haja contraindicações previamente estabelecidos. A tabela que segue a baixo traz as principais contraindicações ao tratamento por exercício físico na DMG

Tabela 2: Principais contraindicações ao tratamento por exercício físico.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Quando um ou mais valores de glicemia capilar estiverem além dos alvos terapêuticos (jejum < 95 mg/dL, 1h pós-prandial < 140 mg/dL e 2 h < 120 mg/dL) após duas semanas com medidas de mudança de estilo de vida, ou quando a avaliação ecográfica mostrar sinais de crescimento fetal excessivo, indica-se o tratamento farmacológico (FUCHS; WANNMACHER,2010).

Entretanto as diretrizes nacionais e internacionais divergem quanto ao tratamento medicamentoso da diabetes gestacional. A SBD (Sociedade Brasileira de Diabetes) sugere o uso de insulina como tratamento padrão, enquanto o National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) recomenda o uso de metformina e a International Diabetes Federation (IDF) aponta a metformina e a glibenclamida como opções de tratamento, principalmente em situações em que o uso de insulina é difícil (FUCHS; WANNMACHER,2010).

METFORMINA

Trata-se da única biguanida disponível. Inibe a gliconeogênese hepática, por reduzir a resistência à insulina no fígado e no tecido adiposo. Estimula a captação de glicose em tecidos periféricos, por reduzir a resistência à insulina em tecido muscular. Tem efeito principal sobre glicemia de jejum. Como não aumenta a secreção de insulina, não se associa a hipoglicemia (SARVIER,2005).

A redução da gliconeogênese hepática é de essencial importância. O mecanismo de reação, embora não esteja totalmente compreendido, envolve a ativação da proteína quinase por AMP (AMPK, do inglês, AMP-atvated protein kinase) nos hepatócitos, uma importante enzima no controle metabólico. A ativação da AMPK aumenta a expressão de genes que são importantes para a gliconeogeênese no fígado (SARVIER,2005).

Ao contrário das sulfoniluréias, está associada a perda de peso. Outros benefícios têm sido atribuídos ao tratamento com metformina, como redução do LDL-colesterol e triglicerídeos. Seu metabolismo é via renal ((FUCHS; WANNMACHER,2010).

Cerca de 50% dos pacientes apresentam alterações gastrointestinais, como dor abdominal, náuseas e diarreia. A frequência dos efeitos colaterais pode ser reduzida quando se utiliza a medicação juntamente com as refeições e com o aumento gradual da dose da metformina. O risco de acidose lática é de aproximadamente 1:30000 pacientes-ano (FUCHS; WANNMACHER,2010).

SULFONILURÉIA

São secretagogos de insulina. O receptor de sulfoniluréia é um componente do canal de potássio dependente de ATP da célula β pancreática. A ligação de sulfoniluréia leva a inibição desses canais, o que altera o potencial de repouso da célula e determina o influxo de cálcio e a secreção de insulina. Dessa forma a resposta da célulaβ à glicose e outros secretagogos (como aminoácidos) é aumentada, com maior secreção de insulina para um mesmo nível glicêmico. Vale ressaltar também que a ligação de várias sulfoniuréias aos receptores é acompanhada sua potência na estimulação da liberação de insulina (FUCHS; WANNMACHER,2010).

A glibenclamida é considerada a melhor opção entre as sulfoniluréias para utilização em gestantes, sendo considerada segura para emprego a partir do segundo trimestre de gestação. Entretanto como está relacionada ao aumento de secreção de insulina, pode causar uma hipoglicemia grave. Também está associada ao ganho de peso materno. Seu metabolismo é via renal e hepática (FUCHS; WANNMACHER,2010).

Sua concentração plasmática máxima é alcançada dentro de 2 a 4 horas, possui duração de seu efeito intermediária. Liga-se à albumina plasmática e estão envolvidas com interações com outros fármacos (px. Sulfocilatos e sulfonamidas) que competem pelos sítios de ligação (FUCHS; WANNMACHER,2010).

INSULINA

As primeiras insulinas tinham origem suína, bovina ou mista (combinação entre as duas). Devido a diferença entre a sequência de aminoácidos dessas insulinas em relação à humana, formavam-se anticorpos anti-insulina, diminuindo o efeito da insulina e acarretando risco de reação alérgica e lipodistrofia no local da injeção. Com a produção em larga escala de insulina humana por meio da técnica da engenharia genética, insulinas de origem animal tornaram-se obsoletas. Em comparação com insulinas animais, a humana tem início de ação mais rápida, maior pico e menor duração de efeito. De acordo com o perfil farmacocinético, as insulinas podem ser classificadas segundo sua duração de efeito. Com o objetivo de produzir insulinas com ação mais duradoura que a da insulina regular, sua molécula foi manipulada, seja pela adição de substancias, seja pela modificação da sequência original de aminoácidos, produzindo análogos de insulina. As diferenças imprimidas foram:

1. Insulina Isofona ou NPH (Neutral Protamine Hagedorn): Adição de uma molécula de protamina, prolongando seu efeito;
2. Insulina Lenta e Ultralenta: adição de zinco, prolongando seu efeito;
3. Insulina Glargina: troca de glicina por asparginase na posição 21 da cadeia A e adição de duas argininas na porção carboxi terminal da cadeia B, promovendo agregação e precipitação de moléculas de insulina em hexâmetros, prolongando início e duração de ação;
4. Insulina Detemir: ligação de um ácido graxo (ácido mirístico) à insulina na posição 29, o qual se liga à albumina circulante, formando complexo que se dissocia lentamente, prolongando seu tempo de duração;
5. Insulina Lispro: inversão de posição de lisina (posição 29 da cadeia B) e prolina (posição 28 da cadeia B), impedindo a agregação de moléculas de insulina em dímeros ou hexameros e promovendo pronta absorção após a sua aplicação e menor duração de efeito;
6. Insulina Asparte: substituição da prolina (posição 28 da cadeia B) por ácido aspártico, acelerando seu início e encurtando sua duração de ação;
7. Insulina Glulisina: troca de ácido aspártico por lisina na posição 3 da cadeia B e da lisina por ácido glutâmico na posição 29 da cadeia B, acelerando seu início e encurtando seu tempo de ação (FUCHS; WANNMACHER,2010).

A dose e o tipo de insulina utilizada dependem do padrão da hiperglicemia: o predomínio da hiperglicemia de jejum ou pré-prandial indica insulina de longa ação, como a NPH; o predomínio da hiperglicemia pós-prandial indica insulina de ação rápida. A dose sugerida é de 1,5 U/10 g carboidratos no café da manhã e de 1 U/10 g carboidrato no almoço e no jantar ou, alternativamente, de 0,6 a 1,0 U/kg/dia, com aumentos progressivos até se alcançar o controle preconizado em relação à glicemia capilar. Algumas gestantes podem necessitar de doses de até 2 U/kg/dia, especialmente quando a gravidez está próxima do termo ou se são mulheres obesas. A sugestão é administrar 50%-60% da dose diária como insulina NPH e 40%-50% como insulina rápida. Nas hiperglicemias pré e pós-prandiais, sugere-se esquema de tratamento intensivo com quatro doses diárias de insulina, já que houve melhor controle glicêmico e menor morbidade neonatal do que nas gestantes com esquema de apenas duas doses diárias. As insulinas humanas (NPH e regular) são as preferidas por serem menos imunogênicas, além de terem eficácia e segurança comprovadas (WEINERT, 2011).

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[1] Bacharel em Direito.