Hipotensão postural Sintomática e assintomática e a importância da intervenção de enfermagem

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JÚNIOR, Pedro Ribeiro da Rocha [1]

JÚNIOR, Pedro Ribeiro da Rocha. Hipotensão postural Sintomática e assintomática e a importância da intervenção de enfermagem. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 03, Ed. 09, Vol. 03, pp. 76-86, Setembro de 2018. ISSN:2448-0959

RESUMO

O objetivo desse estudo é analisar a hipotensão postural sintomática e assintomática, verificando como esta atua e qual é o papel do enfermeiro no momento de sua ocorrência. O tipo de pesquisa utilizada nesse trabalho foi a exploratória com abordagem qualitativa, e para alcance dos objetivos foi desenvolvido um estudo bibliográfico em relação à literatura relacionada ao tema abordado, para fundamentar o marco teórico, dando suporte à evolução do trabalho. Com o desenvolvimento deste estudo, foi possível constatar que a hipotensão postural é mais incidente em pessoas a partir dos 60 anos e pode ser considerada um fator de risco de queda aos idosos, podendo desencadear sérias lesões ou levar à morte. Em função disso, fica evidente que o conhecimento acerca dos sintomas e causas da hipotensão postural torna-se indispensável, tanto para enfermeiros, quanto para os familiares dos idosos.

Palavras-chave: Hipotensão postural, terceira idade, intervenção de enfermagem.

INTRODUÇÃO

O constante aumento da população idosa em todo mundo tem chamado a atenção ao fato de os países em desenvolvimento não estarem preparados ainda para acolher e tratar a terceira idade de forma adequada e humanizada. (CARVALHO, RODRIGUEZ-WONG, 2008). Especificamente no Brasil, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas (IBGE), em pesquisa divulgada em 2016, entre os anos de 2005 e 2015, a quantidade de brasileiros com mais de 60 anos de idade ficou acima da média mundial, saindo de 9,8% para 14,3%. A pesquisa estimou ainda, que em 40 anos, o número de idosos irá triplicar no País, passando de 19,6 milhões em 2010 para 66,5 milhões de pessoas em 2050 (BRASIL, 2016).

Todavia, embora o aumento da quantidade de idosos no Brasil caracterize uma conquista, em função do crescimento da expectativa de vida dos brasileiros, este fator também pode ser visto como um desafio, considerando que, com o envelhecimento da população, surge também uma série de consequências relacionadas à terceira idade. Entre elas estão as quedas, que ocorrem em 30% dos idosos anualmente (IGLESIAS, 2016).

Um dos principais fatores de quedas em idosos está relacionado à hipotensão postural, uma circunstância identificada pela pressão anormalmente baixa nos vasos sanguíneos, que ocorre quando o idoso se põe de pé a partir da posição sentada ou deitada, causando tontura ou desmaio. Sua duração ocorre somente durante alguns segundos ou minutos, mas pode causar sérios danos ao idoso, em caso de queda (PETRIDOU et al, 2008).

Desta forma, o objetivo deste estudo é analisar a hipotensão postural sintomática e assintomática, verificando como esta atua e qual é o papel do enfermeiro no momento de sua ocorrência. Neste sentido, a questão que norteia este estudo é definida como: quais são as características da hipotensão postural sintomática e assintomática e de que forma o enfermeiro pode atuar para evitar o risco de queda no idoso?

O trabalho justifica-se pela evidente necessidade ocorrente para a redução e prevenção de quedas na terceira idade, já que este fato se refere a grande incidência de fraturas, traumatismos cranianos e até mesmo a morte. Além disso, em muitos casos, tal situação desencadeia no idoso a perda da confiança e a vontade para caminhar, por sentir-se inseguro. Este fato é denominado “síndrome pós-quedas”, e desenvolve a redução da mobilidade e o aumento da dependência.

O tipo de pesquisa utilizado nesse trabalho é a pesquisa qualitativa exploratória. Para a realização desses objetivos foi desenvolvido um estudo bibliográfico com pesquisa à literatura relacionada ao tema abordado, para fundamentar o marco teórico, dando suporte ao desenvolvimento do trabalho. A pesquisa bibliográfica é o levantamento de toda a bibliografia já publicada, em forma de livros, revistas, publicações avulsas e imprensa escrita. O seu objetivo é fazer com que o pesquisador entre em contato direto com todo o material já explorado sobre um determinado assunto, auxiliando o cientista na análise de suas pesquisas ou na manipulação de suas informações.

2 QUEDAS NA TERCEIRA IDADE

As quedas podem ser definidas como “um evento não-intencional que apresenta como conseqüência uma mudança de posição do corpo para um nível mais baixo do que a posição inicial”, sendo consideradas como um relevante fator de mortalidade após os 75 anos. Consideradas como um dos problemas mais comuns da terceira idade, podem desencadear fraturas com graves consequências para a saúde e a qualidade de vida do idoso, afetando a mobilidade, gerando dependência e apresentando um alto índice de mortalidade pós-cirúrgico, em função do desenvolvimento de tromboembolismo pulmonar (bloqueio da artéria pulmonar), broncopneumonia, risco cardíaco e infecções em geral. (SOUZA, 1992, p. 49).

Na concepção de Petridou et al (2008) as quedas são consideradas como um deslocamento não intencional do corpo para um nível inferior à posição inicial sem a ocorrência de correção em tempo suficiente, definido por circunstâncias multifatoriais, prejudicando a estabilidade. Tal ocorrência, embora diversas vezes seja vista como normal na terceira idade, refere-se a um problema de saúde pública, já que além das fraturas, desenvolve outros tipos de consequências, como a redução da qualidade de vida, insegurança ao andar e aumento da dependência para realização de tarefas. Uma pesquisa desenvolvida nos países da União Europeia indicou que as quedas entre idosos equivalem à principal causa de óbito por motivo dos agravos, no entanto, a causa da morte é registrada com maior evidência para doenças crônicas e injúria física do que pela própria circunstância da queda.

Conforme Papaleo (2000) inúmeros fatores podem impossibilitar a correta identificação das causas específicas de quedas, tais como a ausência de testemunhas, a dificuldade de recordação das circunstâncias que envolveram a queda, a natureza transitória de diversas causas e o fato de que grande parte dos idosos que caem e não apresentam fraturas graves não procuram os hospitais.

As causas das quedas possuem natureza multifatorial, ou seja, na maioria dos casos, não se atribui apenas um fator de causa, podendo ser classificadas como extrínsecas, ligadas ao ambiente externo, como calçadas inapropriadas, pouca iluminação, presença de tapetes e localização indevida dos móveis, ou intrínsecas, ligadas ao próprio paciente, relacionadas ao envelhecimento, doenças, fatores psicológicos e medicamentos que acarretam risco de queda (BRASIL, 2012).

Nestes casos, é comum que o idoso manifeste fragilidade em algum aspecto, podendo apresentar alterações sensitivas (visual, audição, tato, equilíbrio), perda de força muscular ou alterações cardíacas e vasculares graves. De acordo com Souza (1992), entre as causas intrínsecas, destaca-se a hipotensão postural ou ortostática, que se refere a queda excessiva da pressão arterial do idoso quando assume a posição ortostática.

3 HIPOTENSÃO POSTURAL SINTOMÁTICA E ASSINTOMÁTICA

‘A hipotensão postural, também conhecida por ortostática, refere-se a não ocorrência da manutenção da pressão arterial e de perfusão tissular cerebral, que surge com a queda 20mmHg na PA sistólica ou de 10mmHg na PA diastólica, quando se assume a posição em pé, ocorrendo comumente após as refeições, durante o período da manhã e posteriormente a exercícios físicos, sendo consequência de vasodilatação periférica (IKARI; HACHUL, 1999).

De acordo com Souza (1992) uma queda menor também pode ser considerada, caso o paciente manifeste tontura associada. Pacientes diabéticos, constantemente apresentam quadros de hipotensão ortostática, secundária à disfunção do sistema nervoso autônomo. Grandes varicosidades podem desencadear quedas posturais na PA, resultantes de acúmulo de sangue nas pernas.

Segundo Mestrovic (2015) uma função normal dos sistemas nervosos cardiovasculares e autonómicos é requisitada com a finalidade de alcançar uma resposta hemodinâmica normal às alterações na postura. Nesse sentido, a hipotensão postural pode ser elevada em função do volume intravenoso inapropriado, do retorno reduzido do sangue venoso, da deficiência orgânica autonômica do sistema nervoso ou da insuficiência de elevação da saída cardíaca em resposta às alterações posturais. Desta forma, a hipotensão postural pode ser aguda ou crônica na natureza, bem como sintomática e assintomática. Os sintomas são apresentados normalmente em função da hipoperfusão cerebral secundária à hipotensão sistemática. A circunstância está relacionada com uma incidência aumentada da doença celebral-vascular, da doença cardíaca coronária, da mortalidade cardiovascular e das quedas.

Tal queda na pressão arterial pode ser assintomática ou levar o paciente a manifestar sintomas como tontura, borramento visual, tremores, astenia, palpitação, síncope, dor de cabeça, confusão mental e quedas, promovidos pela hipoperfusão cerebral causada pela hipotensão postural. Além disso, está relacionada com o aumento da mortalidade em populações específicas (MUKAY; LIPSITZ, 2002).

Em função das alterações fisiológicas ligadas à idade no sistema cardiovascular e por uma brusca resposta do sistema simpático, os idosos costumam apresentar maior tendência ao estresse ortostático do que em relação aos jovens. De acordo com Pereira (1997) embora uma pequena parcela de idosos saudáveis possam manifestar hipotensão postural de etiologia desconhecida, as principais causas são:

Disfunção autonômica: a capacidade do coração em responder normalmente a uma baixa da pressão arterial, a capacidade de constrição de arteríolas quando diminui débito cardíaco, e a capacidade de constrição venosa a estímulos usuais podem estar afetadas em graus variáveis. Essas respostas, quando anormais, refletem um estado de incoordenação circulatória dependente de paralisia parcial do sistema nervoso autônomo. Existem três sistemas principais de fibras autonômicas que protegem contra o HO. Apesar de na disfunção autonômica serem localizadas lesões múltiplas, a detecção do local específico não influi no diagnóstico e tratamento para o paciente idoso. Portanto, a resposta alterada de um teste não invasivo como, por exemplo, a resposta vasoconstrutora, quando da imersão de uma das mãos em água gelada a -4ºC por 60 segundos, confirma somente a HO neurogênica.

A disfunção autonômica geralmente é crônica e produz sintomas como incontinência urinária, fecal, impotência, tonteira e síncope com frequência cardíaca fixa, distúrbios visuais e perda completa ou parcial da capacidade de suar. De início lento e gradual, pode apresentar um quadro semelhante à doença de Parkinson, progredindo até a confinação no leito. No doente com HO provocada por doença do sistema nervoso autônomo (SNA), a queda da pressão arterial ao ficar de pé não é seguida por outros sinais do SNA e a reação persiste em qualquer estado geral.

A principal queixa de falência autonômica que faz o paciente procurar o médico é a HO. Entretanto, os sintomas mais precoces são impotência e perda de libido.

Doenças neurológicas dos nervos periféricos: neuropatia diabética, alcoólica, amiloidose, mielise transversa, deficiência vitamínica e neuropatias associadas com câncer, particularmente, pulmão e pâncreas;

Desidratação: o envelhecimento está associado ao declínio progressivo dos níveis de renina e aldosterona plasmática e com excessiva excreção renal de sódio, mesmo em períodos de restrição. Esses, somados ao aumento dos níveis de peptídeo natriurético atrial, levam os idosos a ficarem vulneráveis à desidratação;

Doenças agudas: por perda silenciosa dos fluídos;

Acesso limitado a fluídos orais;

Inatividade prolongada;

Drogas: nitratos, diuréticos, levodopa, fenotiazinas, antidepressivos tricíclicos, ansiolíticos, antidepressivos;

Doenças do SNC: síndrome de Shy-Drager (HO, anidrose, impotência, distúrbio da motilidade, intestinal), lesões do tronco cerebral, doença de Parkinson, mielopatia e infartos cerebrais múltiplos;

Hipotensão pós-prandial: aproximadamente 1/3 das pessoas idosas apresentam HO pós prandial. O mecanismo não é bem conhecido, mas pode estar relacionado à compensação barorreflexora inadequada ao sequestro sanguíneo esplâncnico durante a digestão. Tanto a ingestão de glicose oral como o uso de insulina pioram o reflexo barorreceptor nos idosos por não liberar a noradrenalina e baixar a pressão arterial média. Medicamentos hipotensores tomados antes das refeições precipitam tonteira, zumbidos e quedas;

Hipersensibilidade do seio carotídeo: frequentemente pouco valorizado no idoso e que leva à diminuição da frequência cardíaca e hipotensão em resposta a manobras de estimação do seio carotídeo.

Simpatectomia bilateral: causa mais rara.

HO idiopática: síndrome de Bradbury-Eggleston, mais frequente em mulheres acima de 70 anos.

Desta forma, os sintomas podem ser secundários à hipoperfusão cerebral (tonteira, síncope, quedas, distúrbios visuais, déficits neurológicos focais, cervicalgia com irradiação para os ombros) ou à hipoperfusão de órgãos à distância (claudicação intermitente, isquemia silenciosa, angina de peito, IAM). Quando a hipotensão postural se manifesta após exercício físico, seus sintomas (cansaço, sensação de peso nos membros inferiores e dispnéia) podem ser mal interpretados pelo idoso ou não serem percebidos (MANSOOR, 2006).

4 INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM

Para avaliar a hipotensão postural de um paciente, o enfermeiro deve solicitar ao mesmo que que se deite em supino por 3 a 10 minutos, medir a pressão arterial e o pulso, auxiliar o paciente a se sentar na lateral da cama, com as pernas pendentes, aguardar de 1 a 3 minutos e medir a pressão arterial e o pulso. Auxiliar o paciente a ficar na posição em pé e aguardar de 2 a 3 minutos para medir a pressão arterial e a pulsação. Anotar as medidas de cada posição. Segundo os autores, o aumento de 40 batimentos na frequência das pulsações ou uma diminuição na pressão arterial de 30 mmHg pode ser considerado como anormal (TAYLOR et al, 2014).

O enfermeiro deve atuar de forma que os sintomas sejam amenizados. Primeiramente, os medicamentos que levam à hipotensão postural devem ser suspensos ou substituídos, como diuréticos, anti-hipertensivos, antianginosos e antidepressivos (VALENTE; ATALLAH, 2016).

De acordo com Taylor et al (2014), considerando que a principal característica desta condição é a inadequação do retorno venoso, o tratamento da hipotensão deve levar isso em consideração. Medicamentos podem ser administrados com o objetivo de elevar a pressão em pé e o retorno sem, todavia, aumentar a resistência vascular sistêmica. O tratamento auxilia na melhora da qualidade de vida e deve ter início logo que os primeiros sinais começarem a surgir.

O paciente com hipotensão postural aguda, em função da depleção de volume, deve ser tratado com reposição de volume. Os pacientes com insuficiência autonômica e Hipotensão Postural possuem inadequada conservação de sódio ao decorrer de um período com baixa ingestão de sal. Tal fato ocorre em função da redução da atividade adrenérgica do rim, desde que a estimulação simpática promova a reabsorção de sódio. Para esses casos, a resposta da renina à dieta com sal reduzido e a posição em pé são diminuídas ou extintas na insuficiência autonômica. A hipertensão supina também colabora para a dificuldade do rim em conservar sal e água. Com isso, no período noturno, com a hipertensão supina, os pacientes costumam urinar excessivamente, levando à relativa hipovolemia e hipotensão postural, com maiores sintomas pela manhã, que vão reduzindo ao decorrer do dia. (VALENTE; ATALLAH, 2016).

Instruir o paciente a levantar-se e movimentar-se devagar, em específico posteriormente a um longo período de repouso na cama, pode ajudar a prevenir a hipotensão postural. Uma das formas de reduzir os sintomas é subindo a cabeceira da cama para em torno de 10º a 20º. Essa ação reduzirá a diurese durante a noite, diminuindo os sintomas mais acentuados no período da manhã. A ação de elevar a cabeceira da cama no período noturno auxilia também na redução da hipertensão supinada, maior fator de risco para doença cardiovascular (TAYLOR et al, 2014).

Conforme Valente e Atallah (2016) é necessário suspender os diuréticos e incluir ingestão de sal para todos os casos, exceto para pacientes com insuficiência cardíaca. A utilização de meia elástica dos pés até a cintura atua aumentando a pressão hidrostática intersticial. Todavia, a meia não deve ser utilizada à noite, pois potencializa o volume sanguíneo central, manifestando diurese em maior quantidade e reduzindo o liquido intersticial nas pernas. Outra ação que contribui para a redução da hipotensão postural é levantar o paciente lentamente, da posição deitada, para sentada e, posteriormente, de pé, considerando que está ação torna-se mais relevante no período da manhã, quando a tolerância ortostática está reduzida.

Os pacientes devem ser orientados também a não praticar atividades que envolvam esforço, como manuseio de objetos pesados, já que isto pode aumentar a pressão intra-abdominal ou intratorácica, reduzindo o retorno venoso, desencadeando um episódio hipotensivo. É necessário também evitar grande exposição ao sol e a temperaturas elevadas, bem como agachar-se e trabalhar com os braços acima do nível dos ombros. (POTTER, 2013).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Com o desenvolvimento deste estudo foi possível analisar os conceitos que norteiam a hipotensão postural sintomática e assintomática, verificando como esta atua e de qual forma o enfermeiro pode contribuir para reduzir seus efeitos no momento da ocorrência. Foram apresentados também os conceitos relacionados às quedas, uma consequência ocorrida pelos sintomas da hipotensão postural, que pode gerar a perda da capacidade de realização de atividades do dia a dia, em função de fraturas e lesões.

As quedas podem desencadear também a insegurança de cair novamente, o que desestimula o idoso a desenvolver suas atividades diárias, além de gerar isolamento social, inatividade física e, em consequência, maior probabilidade à nova queda. Neste sentido, embora o diagnóstico da doença seja facilmente definido, sendo rápido, não dispendioso e não invasivo, ele não é frequentemente pesquisado no exame clínico do idoso. Contudo, se o diagnóstico for estabelecido no início da apresentação dos sintomas, com tratamento corretamente administrado, será capaz de preservar a qualidade de vida do paciente, já que quanto mais precocemente medidas adequadas forem tomadas, maior será a chance de controle dos fatores de risco e prevenção das consequências negativas.

‘ O enfermeiro também acaba tendo um papel relevante no atendimento ao paciente com hipotensão postural, pois aplicando os procedimentos corretos mediante a ocorrência dessa circunstância, poderá agir de forma assertiva, podendo evitar a queda. Considerando ainda, que a hipotensão ortostática também representa um fator de risco para as pessoas que sofrem de doenças cardiovasculares, como dor no peito, insuficiência cardíaca ou problemas do ritmo cardíaco.

Com isso, em função de a hipotensão postural ser mais incidente em pessoas com mais de sessenta anos do que na população jovem e, em geral, ocorrer por mais de uma causa concomitante, fica evidente que o conhecimento acerca dos sintomas e causas da hipotensão postural torna-se indispensável, tanto para enfermeiros, quanto para familiares dos idosos.

REFERÊNCIAS

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CARVALHO, J. A. M.; RODRIGUEZ-WONG, L. L. A transição da estrutura etária da população brasileira na primeira metade do século XXI. Cad Saúde Pública, v.24. n.3, p.597-605. Rio de Janeiro, mar. 2008. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/csp/v24n3/13.pdf>. Acesso em: 03 jan. 2018.

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VALENTE, O.; ATALLAH, A. N. Hipotensão Ortostática. Revista Diagnóstico e Tratamento. São Paulo: Associação Paulista de Medicina, 2016.

[1] Graduado em enfermagem na universidade de Guarulhos – UNG. Pós-graduado em enfermagem do trabalho e enfermagem em docência pela Faculdade de Tecnologia de São Paulo – FATEC. Integrante de grupo de pesquisadores na assistência em reavaliação nos idosos do Prev Quedas Brasil.

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