Estrongiloidíase intestinal de difícil diagnóstico:relato de caso e revisão de literatura

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ARTIGO ORIGINAL

MORIMOTO, Rafael Gomes [1], ORRICO, Patrícia de Melo [2], SOBRINHO, Manoel Correia de Araujo [3]

MORIMOTO, Rafael Gomes. ORRICO, Patrícia de Melo. SOBRINHO, Manoel Correia de Araujo.  Estrongiloidíase intestinal de difícil diagnóstico: relato de caso e revisão de literatura. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 04, Ed. 04, Vol. 02, pp. 05-12. Abril de 2019. ISSN: 2448-0959.

RESUMO

A Estrongiloidíase é uma doença com prevalência alta principalmente em países tropicais em desenvolvimento. O Strongyloides stercoralis é a principal espécie associada a infecção no homem. O objetivo deste artigo aborda um caso de difícil diagnóstico que ocorreu no Hospital Universitário Professor Alberto Antunes – HUPAA, especificamente um relato de caso de um Paciente do sexo masculino, 44 anos, queixa de dor em epigástrio e hipocôndrio direito há dois anos. Feita investigação diagnóstica que na Tomografia de abdome evidenciou massa sólida heterogênea com captação irregular pelo contraste e limites parcialmente definidos. Aspecto da lesão sugerindo tratar-se de neoplasia, sendo realizada cirurgia para retirada da massa onde o anatomopatológico evidenciou que era compatível com estrongiloidíase e com ausência de malignidade no material, concluindo que a estrongiloidíase é uma doença negligenciada com um amplo espectro de apresentação clínica, importante no diagnóstico diferencial de dor abdominal e conhecimento necessário para o médico que se encontra em região com alta prevalência.

Palavras-chave: Estrongiloidíase, Strongyloides stercoralis, dor abdominal.

INTRODUÇÃO

A Estrongiloidíase é uma doença tropical e subtropical negligenciada, com maior ocorrência em países considerados em desenvolvimento. O seu grupo de parasitas apresenta mais de 50 espécies e o Strongyloides stercoralis é a principal espécie que infecta o ser-humano4,7. De acordo com a World Gastroenterology Organisation Global Guidelines, há aproximadamente 370 milhões de pessoas infectadas no mundo. Apesar de não existirem dados precisos em países em que é endêmico este alto número de casos está associado à pobre higiene pessoal, à baixa qualidade da água e ao baixo grau de instrução em áreas de maior risco9.

Há a liberação da larva infoides nas fezes do hospedeiro, que são encontradas no solo. Após a sua vida livre e amadurecimento a larva filarióide pode penetrar ativamente a pele do ser-humano, entrando pelo sistema circulatório, levada aos pulmões, vão então para a traqueia e faringe e deglutidas – completando o ciclo de Loeffler. No intestino delgado tornam-se adultas e o parasito fêmea se reproduz por partenogênese, liberando a forma infoides nas fezes. Há ainda a possibilidade de auto-infestação, onde a larva infoides se torna filarióide no intestino grosso, penetrando a mucosa intestinal e seguindo o seu ciclo8,9.

As manifestações clínicas podem variar de pacientes assintomáticos até pacientes graves, com a forma disseminada – mais comum em pacientes imunocomprometidos. Os principais sintomas gastrointestinais incluem diarreia, desconforto abdominal, anorexia, diarreia e perda de peso assim como manifestações cutâneas que podem estar relacionados à auto infestação, ocorrendo urticárias recorrentes e erupções serpentinosas, que ocorrem de acordo com a migração da larva.7

O diagnóstico se dá pelo exame das fezes, pelo método de Baermann e também pela sorologia. Um achado frequente e inespecífico, como dado único, nos exames laboratoriais é a eosinofilia importante1,5.

RELATO DE CASO

Paciente, sexo masculino, 44 anos, casado, motorista, natural de Flexeiras, Alagoas, procedente de Maceió, Alagoas. Apresentou-se no serviço de Clínica Médica do HUPAA com queixa principal de “Dor no estômago”. Na história mórbida atual relata dor epigástrica e em hipocôndrio direito há dois anos, inicialmente de caráter intermitente, no momento da internação apresentando-se constante. Queixa-se aumento da intensidade da dor e vômitos em períodos de jejum ou quando ingeria alimentos ácidos e/ou ”pesados”. Refere ainda perda ponderal de 20 kg no decorrer de dois anos. Relatava hábito intestinal diário sem alterações.

Paciente tabagista – 36 maços/ano, etilista – 2 cervejas/dia por 30 anos, sem demais comorbidades. Mora em casa de alvenaria, sem água encanada, sem saneamento básico e com coleta de lixo.

Ao exame físico apresentava-se emagrecido, eupneico, mucosas conjuntivais hidratadas e normocoradas, acianótico, anictérico, afebril (Temperatura Axilar 36,5ºC). Peso: 58,5 kg, Altura: 1,64 m, IMC: 21,75 kg/m². À ausculta cardíaca, apresentou ritmo cardíaco regular em dois tempos, com bulhas normofonéticas, sem sopros audíveis, frequência cardíaca de 60 bpm, pressão arterial 110×60 mmHg. À ausculta respiratória, murmúrios vesiculares presentes em ambos hemitóraces, sem ruídos adventícios, frequência respiratória de 12 ipm. Abdome escavado, ruídos hidroaéreos presentes, indolor à palpação, sem visceromegalias ou massas palpáveis. Extremidades aquecidas e perfundidas, livres de edema. Realizados exames laboratoriais com resultados na tabela 1.

Tabela 1. Resultados dos exames laboratoriais do paciente em estudo.

Exame Resultados Valor de referência
Hemácias 4,96 x 4,0 – 5,4 x
Hemoglobina 14,4g/Dl 12-16g/Dl
Hematócrito 40,7% 37-49%
VCM 82 Fl 80-98 Fl
HCM 29,1 pg 27-31 pg
RDW 11,1% 11-16%
Leucócitos 6820/mm³ 3600-11000/mm³
Segmentados 3340/mm³ 1480-7700/mm³
Bastões 0 0-450/mm³
Linfócitos 1800/mm³ 740-5500/mm³
Eosinófilos 1070/mm³ 0-550/mm³
Plaquetas 259.000/mm³ 150000-450000/mm³
Glicemia 230,2 mg/Dl 70-99 mg/Dl
CA19.9 29,53 U/Ml <34,0 U/Ml
CEA 2,88 ng/Ml <5,0 ng/Ml
Alfafetoproteína 0,99 IU/Ml <5,8 IU/Ml
DHL 180 U/L 120-246 U/L
Ureia/Creatinina 18,6/0,66 mg/Dl 10-50/0,7-1,2 mg/Dl
Na/K 136/4,5 mEq/L 132-146/3,5-5,5 mEq/L
ALT 189 U/L 10-49 U/L
AST 32 U/L <34 U/L
BT 0,83 mg/Dl 0,3-1,2 mg/Dl
BD/BI 0,16/0,67 mg/Dl <0,3 / <0,9 mg/Dl
GGT 542 U/L <73 U/L
FA 266 U/L 46-116 U/L
Amilase 109 U/L 30-118 U/L

 

Traz ultrassonografia de abdômen total anterior evidenciando pequenos cistos hepáticos e sinais ecográficos sugestivos de doença pancreática crônica. Feita também endoscopia digestiva alta apresentando pangastrite enantematosa leve de antro e tumoração sugestivo de blastoma maligno de duodeno. Dando prosseguimento a investigação diagnóstica foi realizada tomografia de abdome superior com contraste com o laudo e imagens conforme figuras 1, 2 e 3.

Fonte: autor

Figura 1. Laudo da Tomografia de abdome superior com contraste.

Fonte: autor

Discutido o caso com a equipe de cirurgia do serviço e indicado a cirurgia realizada gastrectomia e duodenectomia parciais, peça cirúrgica nas figuras 4, 5 e 6.

Figura 4. Peça cirúrgica

Fonte: autor

Figuras 5 e 6: peças cirúrgicas

Fonte: autor

Pós-operatório em UTI por quatro dias, sem intercorrências, com alta para enfermaria, recebendo alta hospitalar após oito dias de cirurgia. Retornou no 14º dia pós operatório, sem queixas.

Recebido anatomopatológico com o laudo demonstrando mucosa duodenal exibindo intenso infiltrado inflamatório plasmocitário e alguns polimorfonucleares com presença de estrutura parasitária. Biópsia de linfonodo apresentando hiperplasia de folículos infoides. Conclusão: compatível com estrongiloidíase, ausência de malignidade no material.

Feito então tratamento com Ivermectina em dose única e realizado após um exame parasitológico de fezes pelo método de Baermann-Moraes com resultado negativo. Paciente com alta médica e sem apresentar demais queixas.

DISCUSSÃO DE CASO

As infecções crônicas pelo S. stercoralis é na maioria das vezes assintomáticos ou oligossintomáticos durante décadas. Os sintomas mais comuns são referentes ao trato gastrointestinal como dores abdominais, anorexia, perda de peso, náuseas, vômitos e períodos intercalados de diarreia aquosa ou constipação. Em alguns casos raro são relatados também obstrução intestinal, pancreatite e icterícia obstrutiva (com dilatação do ducto pancreático e colédoco respectivamente) e linfonodomegalia na região mesentérica. A eosinofilia periférica é outro achado comum na infestação pelo S. stercoralis2,3,8.

Neste relato, o paciente apresentava certos sintomas como a perda de peso, dores abdominais e eosinofilia. Conduto durante a investigação, pelos métodos de imagens e a endoscopia digestiva, sugestionou para um processo neoplásico e evoluiu com obstrução intestinal e foi optado uma cirurgia excisional da lesão.

O incomum neste caso é o processo inflamatório crônico de uma hiperinfecção do S. stercoralis simular uma lesão neoplásica em região de duodeno, causando abdomen agudo obstrutivo, dilatação do ducto pancreático e colédoco com melhora da sintomatologia do paciente após a cirurgia e tratamento com ivermectina.

CONCLUSÃO

Conclui-se que a estrongiloidíase é uma doença infecto-parasitária negligenciada com amplo espectro de apresentação clínica. A afecção faz parte de importante diagnóstico diferencial para dor abdominal sem etiologia definida. Por meio do caso clínico é possível depreender a importância do conhecimento técnico da doença para que seja considerada como uma hipótese diagnóstica e para que sejam feitos os devidos testes diagnósticos necessários, para que possa ser empregado o devido tratamento.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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  2. DEARDEN JC, Ayaru L, Wong V, van Someren N. The double duct sign. The Lancet, v. 364, p. 302, 2004.
  3. IKEUCHI, Nobuhito e col. Strongyloides stercoralis infection causing obstructive jaundice and refractory pancreatitis: a lesson learned from a case study. Internal Medicine, Japão, v. 55, n. 15, 2016. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27477420>. Acesso em: 18 fev. 2019.
  4. KROLEWIECKI, Alejandro, NUTMAN, Thomas B. Strongyloidiasis: A Neglected Tropical Disease. Infectious Disease Clinics of North America, Local, v. 33, n. 1, p. 135-151, 2019. doi: 10.1016/j.idc.2018.10.006.
  5. MARQUES, Carolina Perrone e col. Estrongiloidíase Gástrica em paciente imunocompetente – relato de caso. Arquivos Catarinenses de Medicina, Santa Catarina, v. 47, n. 2, p. 231-236, abr./jun. 2018. Disponível em: <http://www.acm.org.br/acm/seer/index.php/arquivos/article/view/288>. Acesso em: 18 fev. 2019.
  6. MOHAMED, Rawia e col. Gastric Strongyloidiasis: Report of 2 Cases and Brief Review of the Literature. Laboratory Medicine. Reino Unido, v. 48, n. 1, p. 93-96, fev. 2017. Disponível em: <https://academic.oup.com/labmed/article/48/1/93/2680355>. Acesso em: 18 fev. 2019.
  7. NUTMAN, Thomas B. Human infection with Strongyloides stercoralis and other related Strongyloides species. Parasitology. Londres. v. 144, n. 3, p. 263-273, mar. 2017. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27181117>. Acesso em: 18 fev. 2019.
  8. RAMDIAL, Pratistadevi K., HLATSHWAYO Ndabuko H., SINGH, Bhugwan. Strongyloides stercoralis mesenteric lymphadenopathy: clue to the etiopathogenesis of intestinal pseudo-obstruction in HIV-infected patients. Annals of Diagnostic Pathology, v. 10, p. 209–214, 2006.
  9. World Gastroenterology Organisation. Manejo da estrongiloidíase. Global Guidelines – World Gastroenterology Organisation, Reino Unido. Fev 2018. Disponível em: <http://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/management-of-strongyloidiasis-portuguese-2018.pdf>. Acesso em: 18 fev. 2019.

[1] Graduando em Medicina pela Universidade Federal de Alagoas.

[2] Graduanda em Medicina pela Universidade Federal de Alagoas.

[3] Médico Docente em Medicina pela Universidade Federal de Alagoas/HUPA.

Enviado: Março, 2019

Aprovado: Abril, 2019

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