ARTIGO ORIGINAL
MARTIN, Fabiana [1] ,FREITAS, Sérgio Fernandes Torres [2], ASSIS, Maria Alice Altenburg [3]
MARTIN, Fabiana. A incidência de excesso de peso em escolares de 7 a 10 anos: um estudo longitudinal – retrospectivo de cinco anos em Florianópolis – Brasil. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 03, Ed. 10, Vol. 04, pp. 65-76 Outubro de 2018. ISSN:2448-0959
RESUMO
O objetivo do presente estudo foi examinar a relação entre o índice de massa corporal observado entre dois e cinco anos de idade e o peso ao nascer de 228 crianças, para avaliação da incidência de excesso de peso. Os dados de peso e altura foram obtidos das carteiras de saúde, quando das consultas médicas realizadas com pediatras. A amostra foi composta por 228 escolares, de ambos os sexos, que estavam com os dados antropométricos completos para todos os anos do intervalo, a partir de um estudo inicial com 2280 crianças. Foram calculados os riscos relativos para avaliar a relação entre peso ao nascer – categorizado em normal e grande para idade gestacional e o IMC categorizado em normal e excesso de peso em cada idade. Os resultados obtidos foram: RR = 2,42 [IC 95% 1,04 – 5,64]) aos dois anos; RR = 1,56 [IC 95% 0,66 – 3,72] aos 3 anos; RR = 1,03 [IC 95% 0,42 – 2,48] aos 4 anos e RR = 1,42 [IC 95% 0,63 – 3,189] aos 5 anos. Foi observado risco significante de excesso de peso para crianças que nasceram mais pesadas; porém esses riscos são decrescentes e não significativos a partir daí até os 5 anos de idade. Foi comparado o IMC com a relação altura por idade, definida pelo escore Z, para avaliar até que ponto a criança seria grande para a idade e não apenas gorda. Ao realizar análise do teste de aderência pelo qui-quadrado de Pearson, observou-se que houve pouca convergência dos resultados entre IMC e escore Z para as idades de 2 anos γ2 = 3,82 (p 0,05) e aos 3 anos γ2 = 2,93 (p 0,08). Para as idades mais altas, a aderência melhorou, com valores de γ2 = 0,55 (p 0,45) aos 4 anos e γ2 = 0,05 (p 0,81) aos 5 anos. O trabalho encontrou evidências de que o excesso de peso não guarda relação com o peso ao nascer elevado para crianças de três a cinco anos; e que o IMC deve ser analisado com cautela para avaliações de peso na infância, especialmente até 3 anos de idade, uma vez que guarda pouca relação com o excesso de peso avaliado pelo escore Z.
Palavra-chave: Incidência, criança, excesso de peso, infância.
INTRODUÇÃO
A prevalência da obesidade em crianças e adolescentes tem aumentado drasticamente nos últimos anos [1] e as oscilações no estado nutricional estão emergindo como um problema significativo de Saúde Pública [2, 3].
A obesidade vem sendo associada a co-morbidades, como diabetes tipo 2, hiperlipidemia e hipertensão, na maioria dos casos não há caracterização de distúrbios subjacentes endócrinos ou síndrome genética [1], e sim, devido a padrões alimentares inadequados [4] e à inatividade física [1]. Pouco se sabe sobre a relação entre a problemática de comportamento alimentar e peso corporal nos primeiros anos de vida [4].
Alguns estudos têm avaliado e acompanhado a prevalência de sobrepeso e obesidade em crianças menores de 5 anos de idade, podendo este ser um período crítico no desenvolvimento desta doença[5], caracterizando assim a relevância do acompanhamento longitudinal nessa faixa etária, para uma posterior estratégia preventiva de combater o aumento da prevalência da obesidade e suas consequências na população infantil[6].
O objetivo deste estudo é identificar as crianças que nasceram grandes para a idade gestacional (GIG) apresentaram maior risco de ter excesso de peso dos dois aos cinco anos de idade. Adicionalmente, o estado nutricional destas crianças foi avaliado através da utilização de dois indicadores: o índice de massa corporal (IMC) e o escore Z de altura para a idade, na faixa etária de zero a cinco anos, para verificar a concordância na classificação de excesso de peso.
DESENVOLVIMENTO
Trata-se de um estudo longitudinal, com dados retrospectivos obtidos dos registros de peso e altura disponíveis nas carteiras de saúde das crianças, registradas por pediatras, quando de suas consultas médicas. Os dados foram obtidos de uma pesquisa realizada em 2002[7], onde 3.522 escolares foram avaliados.
Uma amostra representativa de 3.522 escolares de 7 a 10 anos de idade da cidade de Florianópolis foi selecionada com base em estratificação por conglomerado de dois estágios: por região geográfica e tipo de escola (pública e privada). O tamanho da amostra foi calculado considerando prevalência de 10% de obesidade na faixa etária de interesse, com 95% de confiança e 2,25 de erro amostral. O efeito do desenho considerado foi de 2. Foram excluídos os dados de crianças que não preencheram o questionário destinado à família ou não aceitaram ser submetidas à antropometria, totalizando 2280 crianças.
Foram incluídas no presente estudo 241 crianças com dados antropométricos completos de zero a cinco anos de idade. Crianças de baixo peso ao nascer – inferior a 2.500 gramas, (OPAS) [8] foram excluídas das análises (n=13), uma vez que poderia haver indicação de prematuridade ou outras patologias. Finalmente a amostra foi composta de 228 crianças.
A classificação do estado nutricional, baseada no IMC aos dois, três, quatro e cinco anos foi efetuada com base nos pontos de corte do IMC proposto por Conde e Monteiro (2006) [9] para a população brasileira, (Tabela 1). De acordo com esta classificação, as crianças foram agrupadas em duas categorias: sem excesso de peso (baixo peso e eutróficos) e excesso de peso (excesso de peso e obesidade).
A avaliação de altura para a idade (A/I) foi efetuada através do cálculo do escore Z, utilizando-se o software de acompanhamento nutricional Child Growth Standards para crianças de 0-5 anos da Organização Mundial da Saúde (OMS) [10]. A altura foi categorizada em: baixa – escore Z < -2; adequada – escore Z entre -2 e +2; alta – escore Z > 2. Esta variável foi dicotomizada em normal (categorias adequado e baixo) e alto para a idade.
O peso ao nascer foi categorizado em “normal” (adequado para a idade gestacional (AIG), para crianças entre 2.500 a 3.999 gramas) e grande (grande para a idade gestacional (GIG), com mais de 4.000 gramas), de acordo com os parâmetros da Organização Panamericana da Saúde (OPAS) [8].
Foram utilizadas as variáveis antropométricas de peso e altura ao nascimento e aos dois, três, quatro e cinco anos, para avaliar o IMC e a relação A/I ao longo dos anos.
Na análise estatística foram utilizadas tabelas de frequências simples para caracterizar a amostra e tabelas de contingências para cálculo do risco relativo (RR), da incidência acumulada (IC) e da densidade de incidência (DI). A DI foi calculada pelo número total de crianças com excesso de peso ao final do período de análise, dividido pelo número total de crianças no mesmo período, multiplicado por uma constante (1000 hab.). Em um segundo momento, foi utilizado o teste do qui-quadrado de Pearson, para verificar a aderência de resultados entre os indicadores IMC e altura para idade. O nível de significância fixado foi de p = 0,05 para rejeição da hipótese nula.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
1. Avaliação da influência do peso ao nascer sobre o excesso de peso na infância – dois a cinco anos.
A Figura 1 apresenta um organograma da ocorrência de excesso de peso ou de peso normal, nas idades analisadas, de acordo com as categorias de peso ao nascer.
Figura 1 – Organograma com variáveis antropométricas de peso ao nascer com o IMC na idade de dois a cinco anos.
Observou-se uma evolução de crianças com excesso de peso entre os que nasceram com peso normal (de 23 para 54 casos) contra um padrão muito mais conservador entre as crianças que nasceram com alto peso para a idade gestacional de seis para oito casos entre os dois e os cinco anos de idade.
Na Tabela 1, são apresentados os RR e seus IC para crianças entre dois a cinco anos, da relação do excesso de peso e do peso ao nascer.
Tabela 1 – Risco relativo de apresentar excesso de peso dos dois aos cinco anos correlacionados como alto peso ao nascer para a idade gestacional.
| Idade em anos | RR | ICC |
| 2 | 2,42 | 1,04 – 5-64 |
| 3 | 1,56 | 0,66 – 3,72 |
| 4 | 1,03 | 0,42 – 2,48 |
| 5 | 1,42 | 0,63 – 3,18 |
O excesso de peso ao nascer foi associado ao maior risco de ter excesso de peso aos dois anos de idade. Para as demais idades, não houve risco significativo. Foi observada uma tendência de diminuição dos riscos conforme o aumento de idade.
AVALIAÇÃO DA CONFIABILIDADE DO IMC NA INFÂNCIA, PARA AVALIAR EXCESSO DE PESO
Para verificar se o IMC estaria definindo uma condição da criança ser grande (ou seja, alta para a idade – A/I) ou efetivamente ter excesso de peso, adotou-se o raciocínio de calcular o RR entre estas condições em cada idade. O pressuposto é que ser A/I seria fator de risco para indicação de excesso de peso pelo IMC. A análise desta situação é apresentada nas tabelas 2 e 3.
O RR calculado indica a probabilidade de desenvolver excesso de peso entre os que nasceram altos para a idade gestacional (2/47=0,043) em relação aos que apresentam excesso de peso entre os nascidos com altura adequada (27/181=0,149).
A Tabela 2 apresenta os RR para as faixas etárias estudadas, cujos cálculos foram efetuados conforme descrito no parágrafo acima.
Tabela 2 – Incidência de casos adequados e com excesso de peso avaliados pelo IMC, em relação a classificação de altura para a idade gestacional (escore Z), aos três, quatro e cinco anos de idade.
| Idade em anos | RR | IC |
| 2 | 0,288 | 0,078 – 1,190 |
| 3 | 0,343 | 0,087 – 1,344 |
| 4 | 0,719 | 0,289 – 1,789 |
| 5 | 1,088 | 0,531 – 2,232 |
Os resultados apontam que não foi observado um efeito considerável, uma vez que os RR não apresentaram significância estatística, demonstrando que, neste estudo longitudinal realizado com 228 crianças, não se pôde estabelecer que a condição de ser alto para a idade (A/I) adiciona risco de excesso de peso nas idades de dois a cinco anos. Em última análise, o IMC elevado não é resultado de A/I elevada, para a maior parte das crianças.
A avaliação da comparação de dois métodos de medição do estado nutricional, o IMC, segundo os pontos de corte propostos por Conde e Monteiro [9] e A/I, medida pelo escore Z, é apresentada na Tabela 3.
Tabela 3 – Resultados do teste de aderência (qui-quadrado) entre as variáveis de peso e estatura, medidas pelo IMC e escore Z, em crianças dois a cinco anos.
| Idade | Qui-quadrado | P |
| 2 anos | 3,82 | 0,0506 |
| 3 anos | 2,93 | 0,0866 |
| 4 anos | 0,55 | 0,4590 |
| 5 anos | 0,05 | 0,8171 |
A análise do teste de aderência, pelo qui-quadrado de Pearson, mostrou que os valores para os dois e três anos de idade foram muito altos, demonstrado baixa aderência entre as duas escalas de medida. Para as idades de quatro e cinco anos, os valores apontam para boa aderência, indicando que nestas faixas etárias ambas chegam ao mesmo resultado para o estado nutricional, mas que nas faixas etárias iniciais estão avaliando o mesmo fenômeno de maneira diferente.
EVOLUÇÃO DO EXCESSO DE PESO NA INFÂNCIA
Tabela 4 – Incidência Acumulada avaliada ao nascer, dois, três, quatro e cinco anos de idade.
| Classificação do Estado Nutricional | Normal | Incidência de Excesso de peso | Incidência acumulada |
| ao nascer | 228 | 0 | 0 |
| IMC aos 2 anos | 199 | 29 | 29 |
| IMC aos 3 anos | 186 | 13 | 42 |
| IMC aos 4 anos | 174 | 16 | 58 |
| IMC aos 5 anos | 165 | 4 | 62 |
| Total | 952 | 62 | 191 |
Para a classificação do excesso de peso, foram utilizados os pontos de corte do IMC, propostos por Conde e Monteiro (2006)) [6].
A incidência acumulada é dada pelo número de crianças que adquiriram excesso de peso no período. Esta incidência foi de 62 casos no período de cinco anos, ou 6,52% da população estudada. A densidade de incidência observada foi de 32,5 por 100, obtida pela divisão do número total de casos de excesso de peso observados no período, pelo número de crianças-ano, ou seja, DI = (62/190,4) * 100, o que equivale a dizer que, em média 6,5 crianças adquiriram excesso de peso por ano.
DISCUSSÃO
Existem estudos que apontam a prevalência do excesso de peso em crianças em idade pré-escolar como o estudo de Ong et al, (2000) [11], dentre os autores brasileiros destaca-se o Fernandes et al, (2006) [12]. Em relação aos estudos internacionais de coorte, destacam-se os de Verger et al, (2007)[5], Whitaker et al, (2004)[13], Tanaka et al (2001)[14], O’Callaghan et al, (1997)[15], mas poucos estudos com dados longitudinais em crianças até cinco anos de idade, apenas os trabalhos da autora Gigante et al, (2007)[16] e Monteiro et al, (2003)[17] realizados no Sul do Brasil apresentam um panorama. Os estudos acima citados, apontam a relevância do acompanhamento longitudinal [18], e indicam que esta faixa etária é um período importante na elaboração de estratégias preventivas de combate ao aumento da obesidade [6, 19].
Entre os fatores que têm sido associados ao excesso de peso na infância, destaca-se o peso ao nascer como um possível fator preditor para a obesidade infantil [20].
Este indicador apresenta uma classificação utilizada pela OPAS [8] a respeito de seu ponto de corte (PIG, AIG e GIG). Quando avaliamos o estado nutricional em crianças, percebe-se que os padrões de referência adotados para definir sobrepeso e obesidade infantil diferiram entre si [20], sendo uma limitação importante para a comparação de resultados entre os estudos.
A literatura atual não estabelece uma associação clara entre peso ao nascer e excesso de peso na infância, encontrando-se resultados contraditórios [21]. Alguns estudos apresentaram correlação positiva [13, 20, 22-24] outros, ausência de associação [17, 25]. Martinse Carvalho (2006) [26], num estudo de revisão sistemática sobre associação entre peso ao nascer e excesso de peso na infância, concluíram que os resultados são contraditórios e ainda inconclusivos, permeados por diferentes definições de variáveis e medidas de estado nutricional, além das variáveis de confundimento que possam ocorrer durante a gestação.
No estudo de Whitaker (2004) [13], o peso ao nascer foi associado com excesso de peso em crianças de 2 a 4 anos, em um estudo de coorte retrospectivo com 8494 crianças americanas. Os dados mostraram uma tendência de diminuição do risco com o avanço da idade, com OR = 1,69 aos quatro anos contra OR= 2,33 aos dois anos.
No estudo de He et al (2000)[22], foram identificados os fatores de risco de obesidade em oito cidades na China em crianças de um mês até seis anos e nove meses, identificando-se uma relação entre o peso ao nascer > ou = 4.000 gramas e excesso de peso, identificado como fator de risco de obesidade em crianças pré escolares.
Por outro lado, Stettler et al (2002) [25] não encontrou associação com o peso ao nascer ao excesso de peso nas idades posteriores, apenas com o ganho de peso no primeiro ano de vida, ao analisar 9194 crianças americanas em estudo de coorte do nascimento aos sete anos.
Monteiro et al, (2003) [17] analisaram dados transversais de 1527 adolescentes participantes de uma coorte de nascidos vivos em Pelotas, Brasil e não encontram maior risco de excesso de peso associado com maior peso ao nascer.
Ong et al, (2000)[11], em estudo longitudinal na Inglaterra, encontrou associação entre o rápido ganho de peso entre o nascimento e os dois anos de idade, sem discutir a relação com o peso ao nascer, apontando que quanto mais rápido as crianças ganharam peso e estatura até os 24 meses, maior foi a possibilidade de desenvolvimento de excesso de peso e obesidade aos cinco anos de idade.
Em um estudo realizado no Brasil, por Bueno & Fisberg em 2006[27], as autoras compararam critérios de avaliação do estado nutricional (IMC pelo Centers for Disease Control and Prevention – CDC e o escore-Z da relação A/I pela OMS) em 676 pré-escolares matriculados em 21 creches públicas de São Paulo. Verificou-se oscilação na diferença dos valores de prevalência de sobrepeso entre 2,7% a 12,4% e obesidade entre 3,7% a 5,4%, portanto quando se utiliza o escore Z da relação A/I superestima-se os valores para o sobrepeso, contra uma subestimação do IMC. Existem estudos que propõem a criação de padrão de referência utilizando o IMC para populações específicas, inclusive brasileira [28].
Em nosso estudo realizamos a comparação entre o escore Z da relação A/I e o IMC, e a incidência entre estes dois métodos apontaram que, ao avaliarmos os riscos relativos e seus respectivos intervalos de confiança, não existiu uma associação estatisticamente significativa das faixas etárias de dois a cinco anos de idade em relação ao excesso de peso.
O acompanhamento do estado nutricional deve ocorrer nas escolas primárias como uma forma de prevenção e controle do excesso de peso na infância, onde a falta desse acompanhamento tem contribuído para o aumento desse distúrbio devido a não intervenção precoce e medidas preventivas devem ser a prioridade [29].
A falta de um “padrão-ouro” para classificação do estado nutricional infantil na população, com medidas antropométricas de fácil obtenção e baixo custo, como peso e altura, implica no comprometimento do planejamento e ações de saúde pública em obesidade infantil, tema cada vez mais relevante na sociedade contemporânea. As diferenças percentuais entre os critérios de classificação podem corresponder a uma grande quantidade de crianças. O conhecimento das diferenças de classificação do estado nutricional entre os critérios mais utilizados torna mais evidente as fragilidades de se comparar estudos que adotaram distintos critérios.
CONCLUSÕES
1. O peso ao nascer elevado não se constituiu fator de risco para o excesso de peso das crianças entre os 2 e os 5 anos de idade, quando avaliadas pelo IMC;
2. O excesso de peso na faixa etária analisada não pôde ser atribuído a elevada relação de altura para idade, ou seja, as crianças não eram mais pesadas por serem mais altas e sim por terem maior massa corporal;
3. O IMC não deve ser o único parâmetro de avaliação para análises nutricionais, principalmente até os 3 anos de idade;
4. O excesso de peso nesta faixa etária apresentou um comportamento com características de um transtorno, o que indica a necessidade de mais estudos longitudinais para melhor caracterização do excesso de peso em crianças até os cinco anos de idade.
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[1] Mestre em Saúde Publica – Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC. Especialista Gestão e Tutoria do EaD. Especialista Clínica e Terapêutica Nutricional. Graduada em Pedagogia. Graduada em Nutrição. professora universitária, Nutricionista e Pedagoga.
[2] Doutor. Professor Universitário/pós- graduado em Ciência da saúde.
[3] Doutora/ pós- graduada em nutrição.
Recebido: Outubro, 2018.
Aprovado: Outubro,2018.
