ARTIGO DE REVISÃO
ASSUNÇÃO, Luma Kaline Lima [1], LIMA, Maria Eduarda Silva [2], OLIVEIRA, Adriana dos Santos [3], OLIVEIRA, Fabiola Santos de [4]
ASSUNÇÃO, Luma Kaline Lima. Et al. Aspectos que contribuem para disseminação e transmissão da multirresistência bacteriana. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 05, Ed. 11, Vol. 04, pp. 21-32. Novembro de 2020. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/disseminacao-e-transmissao
RESUMO
A resistência bacteriana aos antimicrobianos vem crescendo a cada dia por diversos fatores, que colaboram em conjunto para a sua disseminação e transmissão. Segundo a SCIH (Serviço de Controle de Infecção Hospitalar) a infecção hospitalar é um dos maiores problemas enfrentados nos hospitais e por profissionais da saúde, sendo causado por microrganismos resistentes a antimicrobianos. Foi realizada uma revisão bibliográfica com base de dados PubMed, Eletronic Library Online (SciELO), Google acadêmico, Portais Periódicos e ANVISA. O formato em tópicos foi o escolhido para facilitar a compreensão do tema em questão. Diante da necessidade do conhecimento destas causas, o objetivo dessa revisão foi abordar de modo geral os mecanismos bacterianos, as ações humanas, e fatores ambientais que contribuem para tal. Foi constatado que a ocorrência de tal fato, deve-se a falta de informação dos cuidados necessários dos pacientes hospitalizados e seus visitantes; o descuido de parte dos profissionais da saúde que tem contato direto com o paciente; a automedicação; a prescrição indevida e desnecessária de certos antimicrobianos, somado a dose do mesmo, além dos mecanismos microbianos. Por tanto pretende- se a partir da análise de dados, adquirir as informações para ao auxílio a amenização de tal problemática, e se possível, o combate.
Palavras-chave: Resistência bacteriana, antimicrobianos, infecção hospitalar, bactérias.
INTRODUÇÃO
Segundo a epidemiologia, pelo Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) de Atlanta, são considerados microrganismos resistentes aqueles que são resistentes a variadas classes de antimicrobianos. Do ponto de vista laboratorial, é quando há um crescimento in vitro na presença de concentrações séricas de antibióticos, ou se forem resistentes a mais de uma classe de drogas que deveriam interpor em suas funcionalidades de crescimento que seriam normalmente sensíveis. (OLIVEIRA, SILVA, 2008). Somado a isso, grande parte das bactérias possuem diversas vias de resistência aos antibióticos, e quando dão origem aos descendentes, estes também se tornam resistentes (LIVERMORE, 2003).
As causas da multirresistência, não são únicas, e sim multifatorial, incluindo o estado imunológico do paciente, o número de bactérias do sítio de infecção, o mecanismo de ação do antibiótico (SANTOS, 2004).
Nos países que consomem muitos antibióticos, surgem as taxas mais elevadas de resistência bacteriana, fortalecendo a teoria de que o consumo destes estimula tal capacidade da bactéria, além de que 50% das prescrições oferecidas não são primordiais (SANTOS, 2004). Esta questão no que se diz respeito a prescrição desnecessária está relacionada a ausência de uma política de controle dos medicamentos prescritos, somado a falta de protocolos do uso destes medicamentos (BORGES et. al, 2012).
Somado ao uso indevido de antibióticos, seja por consumo próprio ou prescrição indevida, um dos fatores que contribuem grandemente para a multirresistência bacteriana, é o desequilíbrio do mecanismo imunológico de pacientes hospitalizados, no qual são suscetíveis a um grande risco de infecções hospitalares, e a transmissão desses microrganismos pode também se disseminar, infectando também os profissionais de saúde. (SANTOS et. al, 2010).
Com o risco dos profissionais frente a esta infecção Santos.et.al.2010 nos leva a um outro fator que se trata do conhecimento do profissional da saúde, sua percepção e suscetibilidade, no qual está diretamente ligado a contração e disseminação das bactérias resistentes a antimicrobianos. Santos (2004) reforça que “Muitos profissionais de saúde falham em não adotar as medidas básicas de controle de infecção hospitalar, tais como a lavagem das mãos”.
Como a causa é multifatorial, além destes fatores citados, há também os mecanismos bacterianos que as tornam resistentes, sendo que a aquisição da resistência é uma alteração genética, podendo ser de origem natural, adquirida, ou até mesmo transferida de um microrganismo a outro. (FIO et. al, 2000)
Segundo a Organização Mundial de Saúde (2019), a resistência bacteriana é uma das dez maiores ameaças á saúde pública, e se não forem tomadas as medidas necessárias, estima-se que daqui a 30 anos aproximadamente este problema poderá causar 10 milhões de mortes por ano pelo mundo, e um prejuízo econômico de 100 milhões de dólares.
De acordo com a revista Folha Vitória, em 2010 no Brasil houve um surto de uma bactéria resistente chamada Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC), o que ocasionou a morte de um número relevante de pessoas. Em 2006 foi quando ocorreu a primeira manifestação no município de Recife, porém foi entre 2009 e 2010 que resultou o alargamento no número de casos principalmente em São Paulo, Distrito Federal e Minas Gerais.
No ano de 2018, no vigésimo Congresso Brasileiro de Infectologia, foi exposto um estudo de amostras de KPC. Foram analisadas em sete hospitais do Rio de Janeiro no ano de 2015 e 2017 as amostras de KPC, totalizando 860 amostras, onde em 232 foram encontradas bactérias produtoras de carbapenemase, enzima resistente a antibiótico nesses organismos, e 61 resistentes a colistina, um antibiótico utilizado para infecções. Além disso, cerca de 30% das infecções registradas são causadas por microrganismos multirresistentes, segundo a ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
Nessa perspectiva, diante da quantidade e frequência de casos tanto como complicações trazidas pela multirresistência bacteriana, percebe-se a necessidade de identificar as principais causas, suas formas de transmissão e disseminação, como a falta de prudência dos profissionais da saúde que tem contato direto com pacientes hospitalizados, estado imunológico do paciente, características específicas das bactérias que as permitem a colonização, uso indiscriminado ou parcial de antimicrobianos e automedicação, e falta de informação detalhada aos pacientes e visitantes de hospitais.
A análise dos aspectos que contribuem para disseminação e transmissão da resistência bacteriana nos hospitais e na comunidade, permite a compreensão das causas de tal problemática, refletindo em estratégias para sua moderação por meio de atualizações e inserções de tecnologias nos sistemas hospitalares, treinamentos rigorosos para os profissionais da saúde, informações sobre a resistência bacteriana detalhada para os pacientes, e perspicácia na prescrição de medicamentos antimicrobianos.
Portanto, o objetivo desta pesquisa é avaliar e esclarecer a incidência e prevalência das causas de resistência bacteriana, suas formas de transmissão e disseminação, identificando as principais causas, verificando e compreendendo as principais formas.
METODOLOGIA
Esse trabalho tratou-se de uma revisão de literatura onde foram utilizados artigos indexados disponíveis das bases de dados eletrônicas PubMed, Eletronic Library Online (SciELO), Google acadêmico e Portais Periódicos e ANVISA, publicados em língua Portuguesa e Inglesa. Para isso foi realizado um levantamento bibliográfico de em média 50 artigos, através da utilização das palavras-chave: resistência bacteriana, mecanismos bacterianos, infecção hospitalar. Os critérios de inclusão adotados foram: artigos disponíveis em suportes eletrônicos relacionados ao tema, na língua portuguesa, que traziam relevância sobre o tema. E os critérios de exclusão foram: teses, monografias, capítulos de livros, anuais de congressos ou conferências, relatórios e documentos ministeriais. Foi adotado o método de tópicos para cada fator contribuinte da multirresistência bacteriana, sendo que cada fator está apresentado no seu tópico, separadamente.
RESULTADOS E DISCUSSÕES
Uma das maiores dificuldades na área da saúde pública nos dias atuais é a resistência bacteriana, pois apresenta consequências para a comunidade e nos ambientes hospitalares. Um estudo realizado em 2014 pelo governo britânico, constatou que a cada ano, morrerão aproximadamente 10 milhões de pessoas até 2050 por conta de reinfecções causadas por bactérias resistentes. (SILVA; AQUINO, 2018).
Microrganismos estão presentes em praticamente todos os ambientes, e até mesmo em seres humanos, mas no ambiente hospitalar a incidência se torna maior, pois microrganismos, como as bactérias possuem a capacidade de se adaptar facilmente a diversos meios em que são inseridas, se tornando assim resistentes e patogênicas dependendo do estado imunológico do indivíduo. (PEREIRA, 2019)
Quando as bactérias sofrem alterações e seus genes são mutados por serem expostas a antimicrobianos, elas se tornam resistentes, e são definidas como superbactérias. Quando estas estão em seu processo de mutação, acabam sendo imunizadas aos efeitos antimicrobianos, o que contribui diretamente para sua multiplicação impedindo o tratamento da patologia causada pelo respectivo microrganismo (FRACAROLI et. al, 2017)
Uma das bactérias resistentes a penicilina é a Staphylococcus aureus. Essa bactéria de início era incidente apenas em ambiente hospitalar, mas com o passar do tempo houve disseminação para a comunidade, causando mais de 100 mil infecções todos os anos. (BRITO; CORDEIRO, 2012)
Segundo Costa e Junior (2017), além dos riscos para a comunidade e ambientes hospitalares tal adversidade prejudica também os países economicamente, de modo que afeta o investimento dos serviços públicos e privados e aumenta o risco de infecções hospitalares. Sendo uma das problemáticas mais relevantes quando se fala sobre saúde pública, tendo em vista que bactérias que já foram sensíveis a determinados antimicrobianos, agora são resistentes (LOUREIRO et al, 2016)
USO INCORRETO DE ANTIMICROBIANOS
O consumo incorreto de antimicrobianos está relacionado com a prescrição ou automedicação. No Brasil, aproximadamente 80 milhões dos cidadãos se automedicam, sendo o quinto país mais que tem essa prática. Os motivos que levam a automedicação estão relacionados ao sistema de saúde que deixa a desejar, onde há falta de humanização, atendimento demorado, superficial e impessoal. O consumo de medicamentos por conta própria é praticado por pessoas que procuram alívio imediato para sintomas, e isso é mais fácil que ir em unidade básica de saúde onde muitas vezes a necessidade do paciente não é suprida. (MORAES et. al, 2016)
Os antibióticos foram criados para inibir o crescimento de microrganismos específicos, e de fato melhorou consideravelmente a terapêutica de doenças, mas com o uso indiscriminado, acabou aumentando a mortalidade e morbidade, prolongamento o tempo de hospitalização dos pacientes e dessa forma contribuindo diretamente para disseminação da multirresistência bacteriana. (PAIM; LORENZINI, 2014).
Os países que possuem taxas elevadas de consumo de antibióticos, são os que também possuem os níveis de resistência bacteriana mais altos, confirmando que a resistência é estimulada pelo consumo destes fármacos. No Brasil, estabelecimentos como farmácias e drogarias, existem em quantidade quadruplicada do que o recomendado pela Organização Mundial de Saúde. A quantidade elevada destes estabelecimentos dificulta as inspeções da vigilância sanitária tornando possível e facilitada as vendas de fármacos sem prescrição médica, e mesmo com prescrição, não significa que está ausente o perigo, pois há também erros na prescrição quanto ao esclarecimento do uso adequado. (FRANCO et. al, 2015)
O processo de adaptação das bactérias aos antimicrobianos é natural tendo em vista que é uma habilidade do microrganismo. Portanto, quando os medicamentos são consumidos erroneamente, estes aumentam a pressão seletiva, contribuindo diretamente com o aumento desta bactéria se adaptar a ele. Por esse motivo, os antimicrobianos existentes nem sempre são capazes curar de forma rápida certas doenças. (SANTOS, 2004)
Um estudo realizado na cidade de São Paulo constatou que mais da metade de antibióticos foram prescritos sem necessidade para crianças que apresentavam um resfriado comum, pois nas infecções respiratórias agudas, é complexo diferenciar se é de origem viral ou bacteriana, o que conduz a uma prescrição profilática desnecessária do fármaco. Em outras patologias como como otites e amidalites, constatou-se que os antibióticos prescritos foram de amplo espectro com um pequeno tempo de tratamento. Portanto, o manuseio inadequado do suposto tratamento nos leva a taxas extremamente altas quando se trata da resistência bacteriana (FIOL et. al, 2010)
Ainda segundo Fiol et al. (2010), outra adversidade relacionando o uso incorreto de fármacos, é que em muitos ambientes hospitalares, nem sempre todas as informações, como por exemplo a orientação do uso do medicamento, são repassadas de forma completa para o paciente, geralmente pela falta de comunicação na consulta, o que resulta muitas vezes no uso incorreto da dose do medicamento e utilização inadequada ou demasiada.
Por outro lado, existe uma grande cobrança por parte dos pacientes dos hospitais, seus familiares e visitantes no que se diz respeito a prescrição. Além disso, a grande demanda de consultas também dificulta a triagem detalhada na hora de fechar um diagnóstico, e muitas vezes resulta na prescrição desnecessária (LOUREIRO et. al, 2016)
PROFISSIONAIS DA SAÚDE FRENTE A RESISTENCIA BACTERIANA
Dentro dos hospitais, encontram-se pacientes com o sistema imunológico baixo, no qual está sujeito a processos cirúrgicos invasivos, portanto, este estar suscetível a adquirir uma infecção hospitalar, sem contar que os microrganismos oportunistas da microbiota normal que acabam tornando-se patogênicos. Por isso, quaisquer falhas na biossegurança dos profissionais da saúde podem facilitar ainda mais uma reinfecção (SANTOS, 2004).
O ambiente hospitalar contribui diretamente em vários aspectos para a disseminação da resistência das bactérias, no que se diz respeito a falta de prudência dos profissionais da saúde. Em diversos hospitais, UTIs, unidades básicas de saúde, e em outros ambientes semelhantes, geralmente não há práticas de isolamentos para que o contato da equipe de saúde com o paciente infectado seja evitado. Além de que equipamentos não são exclusivos para cada paciente, somado ainda a falta de cuidado acerca do uso de EPIs estéreis por visitantes e pelos próprios profissionais. (SANTOS et. al., 2010)
Através das mãos dos profissionais de saúde, microrganismos são disseminados por meio de ambientes inanimados, como por exemplo os dispensadores de sabão e barras de cama, facilitando a transmissão para sítios sistêmicos de pacientes, causando infecção. (CUSTÓDIO et al, 2009). Costa e Junior (2017), confirmam em seus estudos que as infecções hospitalares estão diretamente relacionadas ao não cumprimento dos procedimentos de biossegurança. Procedimentos como o uso e descarte correto dos EPI’s, a lavagem adequada das mãos e a realização de assepsia, devem ser seguidos à risca. E não se limita a isto, o isolamento de pacientes contaminados quando feitos de forma inapropriada também é um atalho para o problema em questão. Ademais, existe uma demasiada carência no serviço terapêutico com os usuários de antibióticos.
Um estudo feito por Oliveira et. al (2012), mostra o quão é considerável e relevante esta questão. O estudo se trata de uma pesquisa das vias de transmissão dos microrganismos através das vestes dos profissionais da saúde para os pacientes, apontando que o vestuário serve como um reservatório de microrganismos. Bactérias como difteroides, Enterococcus Resistente á Vancomicina (VRE), Acinetobacter baumanni, Klebsiela pneumoniae Serratia ribidae,Staphylococcus aureus Resistente a meticilina ( MRSA) foram encontradas em uniformes da equipe de saúde.
Ainda segundo Oliveira et. al (2012) foi confirmado a seguinte semelhança: cepas encontradas em pacientes com as cepas encontradas nos uniformes da equipe de saúde. A contaminação foi encontrada em várias partes do uniforme, como por exemplo nos bolsos. O que é preocupante pois a maioria dos microrganismos encontrados nas vestes da equipe podem está aumentando os custos de serviços das instituições de saúde, fazendo com que os pacientes passem mais tempo que o necessário neste local, acarretando em danos pessoais, e sociais para o paciente, já que isto pode ser a causa de uma reinfecção. Toda a equipe de saúde possui responsabilidades essenciais na transmissão e disseminação das bactérias resistentes, tanto como cada um destes podem contribuir para o combate.
Pessoas com sistema imunológico saudável, são colonizados por S. Aureus desde a amamentação, e podem acomodar esta bactéria na nasofaringe, pele e vagina. Através destes sítios, esta bactéria tem a capacidade de contaminar a pele e as membranas mucosas do indivíduo, objetos inanimados, outras pessoas que tiverem contato ou por aerossol. Isto resulta e infecções pois o microrganismo se tornou resistente ao antibiótico utilizado. (CORREIA, 2013)
A falha na prescrição da medicação também é um problema na saúde pública, e dentre essas falhas, a mais comum é dosagem. (GIMENEZ et. al, 2010).O que acontece com frequência, é que os médicos nem sempre cumprem sua função de prescrever os medicamentos corretos. Muitas vezes na consulta médica o paciente é não instruído passo a passo sobre o uso correto destes fármacos, os intervalos do uso e a posologia. (BARBOSA; LATINI, 2014). De acordo com Oliveira (2006), alguns médicos têm a prática de prescrever fármacos partindo de sua dedução da clínica do paciente, sendo que é obrigatório a realização de exames específicos para detectar o nível de sensibilidade que aquele individuo possui contra o patógeno, como por exemplo o antibiograma.
Um estudo foi realizado em cinco hospitais brasileiros sobre os erros em prescrições médicas. De 1425 falhas de medicação, 215 eram relacionados a dosagem. E destes 215 18,1% não tinha informação sobre a posologia. Em um dos hospitais, obteve-se ausência de informações na prescrição, foram encontradas também presença de rasura e alteração de informações(GIMENEZ et. al, 2010).
Um outro estudo realizou o levantamento de erros nas prescrições médicas de pacientes internados no período de julho de 2008 a maio de 2009. Foram detectados 16 tipos de erros em 9,2% das prescrições. Estas falhas na prescrição comprometem a saúde do paciente, facilitando a resistência bacteriana. Os erros mais comuns encontrados foram os de prescrição ilegível ou duvidosa, prescrição com um ou mais medicamentos para o mesmo paciente, lançamento incorreto de informações no sistema eletrônico, incluindo indicações de via e dose incorreta, lançamento de medicamento incorreto e apresentação farmacêutica inadequada, prescrição de medicamentos com frequências diferentes da literatura, prescrição indicando alergia, porém sem especificação, medicamentos sem vias de administração, com via inadequada ou errada, com dose acima do recomendado, diluição incorreta, prescrição de medicamentos errados.(SILVA, 2009)
Não se limitando a isto, quando um paciente está em processo de cirurgia, alguns médicos costumam usar antibióticos de alto espectro nos pacientes para protegê-los, quando muitas vezes o nível daquele fármaco poderia ser menor ou até mesmo ausente. (OLIVEIRA, 2006)
MECANISMOS BACTERIANOS
As bactérias possuem mecanismos que permitem torná-las resistentes, podendo ser genética ou não. Existe o que é conhecido de mutação espontânea, no qual ocorre quando a resistência é cromossômica, e pode prosseguir por uma simples troca de nucleotídeo, permitindo a bactéria passar de sensível para resistente. Elas possuem também capacidade de transferir ou transmitir a resistência de uma para outra, por estruturas chamadas de plasmídeos (MOTA et. al, 2015). Silva e Aquino, (2018) afirmam que estas transferências podem ocorrer por conjugação, processo pelo qual as bactérias entram em contato entre si ou através de seus elementos genéticos moveis, como plasmídeos e tranposons.
Os peptídeos das bactérias podem sofrer mutação espontânea através de alterações causadas em seus aminoácidos por deleção, substituição ou adição de pares de base. Esta mutação pode alterar a permeabilidade da célula e seu receptor, e pode acontecer sem a presença de antibióticos, porém estes podem atuar nestas células, favorecendo o seu crescimento e sua disseminação. (FIO et. al, 2000)
A resistência é considerada intrínseca quando a bactéria por exemplo não possui o sítio alvo do fármaco, bem como algumas não possuem parede de peptideoglicano, portanto não é possível que o fármaco consiga chegar no alvo que deve atuar. Mas, podem ser adquiridas também, no qual ocorre quando uma bactéria de início não possuía uma certa resistência, mas adquire uma nova característica que possui a resistência. (OLIVEIRA et. al, 2014)
Outro mecanismo é alteração na conformação do local de ação. Ocorre quando a bactéria tem a capacidade alterar o local de ação do fármaco, impedindo que este não entre em contato no seu sítio de ligação (SILVA; AQUINO, 2018). Oliveira et. al (2014) menciona E. coli como uma das bactérias mais comuns na qual possuem este mecanismo. De geração em geração, esta bactéria sofre alterações em seus cromossomos por meio de mutações, sempre remodelando a estrutura dos alvos antimicrobianos, e assim conseguem a cada geração amenizar a síntese destes alvos, até que codifiquem a ausência destes.
As bactérias também possuem capacidade de inativar enzimas de antibióticos. Elas podem produzir enzimas capazes de inativar antibióticos por meio de hidrolise, transferência ou oxirredução. Existem bactérias que produzem enzimas beta lactamase que possuem a capacidade de hidrolisar o anel beta latamico da penicilina e cefalosporina. (COSTA; JUNIOR, 2017). Os plasmídios e genes bacterianos são responsáveis por codificarem estas enzimas, tornando estas bactérias capazes de transferirem de uma para outra, tornando mais complexa o controle da infecção. (TAFUR et. al, 2008)
Na estrutura das bactérias, mais especificamente em sua membrana extracelular, encontra-se o que é chamado de bombas de ejeção. Através desta composição, as bactérias podem ejetar para fora moléculas, para que não tenha altas concentrações de substâncias nocivas em seu interior (TAFUR et. al, 2008)
CONCLUSÃO
A multirresistência bacteriana é um problema global, e de nada adianta antimicrobianos de alto custo e com efeitos desejados se existem múltiplos fatores que contribuem cada vez mais para que as bactérias se tornem resistentes. A quantidade e a frequência de casos de complicações e mortes causadas pela multirresistência bacteriana são assustadoras, evidenciando a importância de estudo sobre as formas de transmissões e disseminações desta capacidade bacteriana. O desenvolvimento da presente pesquisa possibilitou analisar e compreender que a causa da multirresistência bacteriana, bem como sua disseminação e transmissão, é um fenômeno multifatorial, comprovando assim que as bactérias possuem vários mecanismos que facilitam sua transmissão, bem como inutiliza os efeitos de fármacos, se estes forem utilizados de maneira incorreta e inadequada. Somado á isto, foi possível compreender como a ação humana pode agravar esta problemática, através de suas falhas no que se diz respeito ao cumprimento das normas de biossegurança em ambiente hospitalar e a falha na orientação de medicamentos.
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[1] Graduanda em Biomedicina.
[2] Graduanda em Biomedicina.
[3] Orientadora. Mestrado em Doenças Tropicais. Especialização em andamento em Gestão Empresarial. Especialização em Microbiologia Clínica. Graduação em Biomedicina.
[4] Graduanda em Biomedicina.
Enviado: Outubro, 2020.
Aprovado: Novembro, 2020.
