CALDEIRA, Lilia Xavier
BRASILEIRO, Marislei Espíndula
CALDEIRA, Lilia Xavier; BRASILEIRO, Marislei Espíndula. Cirurgia Segura: Um Desafio a ser Conquistado. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Edição 07. Ano 02, Vol. 01. pp 44-57, Outubro de 2017. ISSN:2448-0959
RESUMO
O objetivo do presente estudo foi detectar, na literatura, os desafios para a adesão ao check list de cirurgia segura. O método utilizado consistiu em pesquisa de artigos científicos em bases de dados virtuais em saúde – BIREME, o critério de inclusão foram serem publicados nos últimos dez anos e que respondesse aos objetivos do estudo, sendo incluídos neste estudo dez artigos publicados nos anos de 2015 a 2016. Os resultados evidenciaram que nas últimas décadas a segurança do paciente tornou – se uma preocupação constante para o setor da área da saúde. Mortes por erro ou complicações decorrentes da assistência na área da saúde, teve contribuição para o início de um movimento mundial para promoção da segurança do paciente. Como estratégia a OMS recomenda a utilização de checklist de cirurgia segura, a ser preenchido em três etapas: antes da indução anestésica, antes do início do ato cirúrgico e antes da saída do paciente da sala operatória.
Palavras-Chave: Enfermagem, Segurança, Cirurgia Segura.
1. INTRODUÇÃO
A motivação em pesquisar sobre cirurgia segura surgiu ao se observar no cotidiano, falhas referentes a procedimentos cirúrgicos. Isso ocorre, provavelmente, devido a carga excessiva de trabalho e fadiga dos profissionais, inexperiência do cirurgião e falha na comunicação entre os profissionais.
Os riscos ao paciente são uma realidade presente na assistência cirúrgica e cabe as equipes envolvidas no processo propor estratégias e estabelecer barreiras para garantir a segurança do paciente. O programa instituído pela Organização Mundial de Saúde em 2008,” cirurgias seguras salvam vidas”, é um desafio global que tem como objetivo aumentar os padrões de qualidade de assistência cirúrgica em serviços de saúde de todo o mundo (ROSCANI et al,2015).
A preocupação com a segurança do paciente acontece há milhares de anos, desde Hipócrates (460 a 370 a. C), quando apontou a máxima primum no nocere, compreendida como” primeiramente não cause danos “. Apesar da autoria desse princípio latino ser questionada, muitos estudiosos se apoiam nele por considerarem que, desde a antiguidade, aqueles que assistiam os doentes já tinham a percepção de que os cuidados de saúde não estavam isentos de falhas por parte dos profissionais (CORONA; PENICHE,2015)
Frente a esses desafios e, na tentativa de reduzir os índices de erros em procedimentos cirúrgicos, o check list de segurança cirúrgica é considerado elemento chave para redução de erros e eventos adversos, visando que as equipes sigam de forma consistente medidas de segurança, reforçando a prática e melhorando a comunicação e o trabalho em equipe.
Nesse contexto o Enfermeiro possui um papel importante, pois de acordo com o código de ética dos profissionais de enfermagem/ Cofen Art. 12. Assegurar à pessoa, família e coletividade assistência de enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligencia ou imprudência. Sendo primordial na alta adesão aos preenchimentos do check list identificando potenciais riscos cirúrgicos decorrentes de ações de segurança não confirmadas, buscando ações para qualificação as assistências.
Apesar desses esforços, erros em procedimentos cirúrgicos ainda continua. Diante disso surge o questionamento: quais os desafios a serem conquistados para a obtenção de uma cirurgia segura?
Responder a esse questionamento é importante, pois poderá contribuir com a qualidade na assistência a saúde em procedimentos de alta complexidade, tais como ato anestésico e cirúrgico, devido ao elevado índice de eventos adversos relacionados a esses procedimentos.
Para a enfermagem, esse estudo proporcionara aperfeiçoamento na qualidade da assistência prestada aos pacientes em tratamento cirúrgico, reduzindo riscos inerentes a infecções de sitio cirúrgico, índice de mortalidade e erros relacionados a procedimentos cirúrgicos.
1.1.Cirurgia Segura
Pesquisar a respeito de cirurgia segura não é uma prática recente. O desenvolvimento da segurança do paciente acompanha a evolução das ciências medicas e biológicas no transcorrer da história da humanidade, na qual figuras frente a seu tempo deixaram suas contribuições e descobertas que propiciaram o conhecimento utilizado atualmente. São algumas dessas figuras: Hipócrates, Galeno, Florence Nightingale, Ignaz Sammelweis, Loius Pauter, Robert Koch e Joseph Lister. Esses nomes deixaram grandes legados para a segurança do paciente, apesar de muitos terem suas teorias e estudos questionados pelas academias da época (CORONA; PENICHE,2015).
Dentre as ações para a segurança do paciente, encontra – se a criação, no ano de 1999 da Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), pelo Ministério da Saúde no intuito de garantir a segurança sanitária dos produtos e serviços. Outra ação foi a criação de comitês multidisciplinares denominados comitês de qualidade, comitê de farmácia e terapêutica e comitê de segurança do paciente. Em Concepcion no Chile, a organização pan-americana da saúde criou, no ano de 2005, a Rede Nacional de enfermagem e segurança do paciente e em 2008, foi criada a Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente (REBRAENSP) que objetiva fortalecer a assistência de enfermagem e de qualidade (ROSA; et al ,2015).
Para proporcionar uma razoável compreensão dos principais conceitos sobre a segurança do paciente, a OMS criou a Classificação Internacional para a segurança do paciente (ICPS). É importante notar que a ICPS ainda não e uma classificação completa. E um quadro conceitual de uma classificação internacional que visa nortear o desenvolvimento de diretrizes globais para definir, medir e notificar eventos adversos nos cuidados de saúde, desenvolver políticas baseadas em evidencias e estabelecer parâmetros internacionais de excelência (TOSTES; et al ,2016).
No contexto da assistência ao paciente cirúrgico, estimativa mundial evidenciou que metade das complicações pós–operatória eram evitáveis, destacando o potencial previsível de dano. Nesse contexto, em 2009, a Organização Mundial de Saúde (OMS), lançou o Programa Cirurgias Seguras Salvam Vidas, o qual faz parte do segundo desafio global para a segurança do paciente. No Brasil, o Ministério da Saúde instituiu, em 2013, o protocolo de cirurgia segura, o qual preconiza o uso sistemático do check list, e constitui o programa Nacional de Segurança do paciente (AMAYA; et al ,2015).
A ISC é uma das mais temidas complicações decorrentes de procedimento cirúrgico, pois se destaca como um episódio grave de alto custo associado ao aumento da morbidade e mortalidade. Pacientes infectados tem duas vezes mais chances de falecer ou passar algum tempo na unidade de tratamento intensivo e cinco vezes mais chances de serem readmitidos na alta (ROSCANI; et al,2015).
Entre os desafios impostos no setor de saúde, no intuito de prestar uma assistência de qualidade e segura, destaca se o ambiente cirúrgico. Nesse cenário, as atividades desenvolvidas são complexas, interdisciplinares e com forte dependência da atuação individual, em um ambiente de alto risco para a ocorrência de eventos adversos. Assim, monitorar e avaliar a cultura de segurança nas organizações de saúde permite identificar e gerenciar a segurança do paciente no ambiente cirúrgico; essa avaliação pode ser usada para fins de aferição e análise de tendências. Cabe acrescentar que poderá fornecer bases para o diagnóstico situacional, programas de educação continuada, implementação de protocolos assistenciais e monitoramento de eventos adversos (LOURENÇÃO; TRONCHIN).
1.2 Dificuldades frente a lista de verificação cirúrgica
Na tentativa de minimizar a ocorrência dos eventos adversos cirúrgicos, melhorar a assistência cirúrgica, comunicação e trabalho em equipe e a segurança do paciente globalmente, a OMS incentiva a adoção de padrões de segurança a serem operacionalizadas por lista de verificação de segurança cirúrgica com checagem verbal dos seus itens pela equipe multidisciplinar na sala cirúrgica. Esta ferramenta para a segurança também é referenciada pelo Ministério da Saúde Brasileiro. Em síntese, a lista de verificação é um método para garantir a adesão a processos fundamentais do cuidado cirúrgico e pode auxiliar a prestar um cuidado mais seguro e confiável. A adoção da lista de verificação em processos complexos e suscetíveis a erros representa um dos maiores avanços na área de segurança do paciente. Contudo, o acumulo de experiências relacionadas a adoção da lista de verificação de segurança cirúrgica tem evidenciado muitas falhas e equívocos em sua utilização, tais como baixa adesão, incompletude dos itens de checagem, ausência da equipe multidisciplinar na checagem, checagem sem verbalização dos seus itens e resistência ao seu uso pelos profissionais entre outros (TOSTES; MAI,2016).
O processo de implementação da lista de verificação cirúrgica, mesmo que pareça simples, partindo de um ponto de vista administrativo, trata se de um processo complexo, devido a duas circunstancias que devem ser consideradas para que o resultado seja eficaz: a resistência dos profissionais a mudança, e a adaptação da lista as necessidades do ambiente e da especificidade no local em que deve ser empregada (MANRIQUE; et al ,2015).
No Brasil, há uma escassez de trabalhos que analisem a adesão ao uso de check list. Entender esse processo de implantação e adesão a esse método podem informar sobre as barreiras para a sua utilização efetiva e trazer subsídios para os ajustes necessários a fim de adequar seu uso e garantir a segurança do paciente (ELIAS; et al 2015).
A literatura ressalta a distinção entre cultura e clima de segurança e enfatiza que a cultura de segurança vem sendo avaliada por meio de questionários psicométricos que mensuram o clima de segurança das atitudes e da percepção dos profissionais de saúde acerca da segurança do paciente nas organizações hospitalares. Nessa visão, a cultura de segurança representa os valores e ações da organização relacionadas com a segurança e o clima de segurança concentra – se em percepções dos profissionais sobre a gestão da segurança da instituição (LOURENÇÃO; TRONCHIN, 2016).
Mas há outro aspecto da cultura de segurança muito solido na área da saúde: trata se da crença de que o profissional da saúde é infalível e com isso, os incidentes, com ou sem danos, ainda são dificilmente relatados pelos profissionais, pois sua competência será questionada (CORONA; PENICHE, 2015).
A segurança do paciente no que se concerne o cuidado em enfermagem, caracteriza – se pela redução de riscos de danos desnecessários associados a assistência em saúde. Entende – se que a situação de erro poderá ocorrer no cotidiano do cuidado de enfermagem seja por imperícias, negligencias, imprudências, omissões e que esses erros, muitas vezes, independem da excelência da qualidade do profissional da saúde. Todavia a segurança do paciente e uma responsabilidade legal da enfermagem em garantia a atenção integral do cuidado (ROSA; et al ,2015).
A educação interprofissional (EPI) é uma atividade que envolve dois ou mais profissionais que aprendam juntos de modo interativo para melhorar a colaboração e qualidade da atenção a saúde (SCOTT REEVES, 2016).
O check list de cirurgia segura é considerado um elemento chave para a redução de eventos adversos e visa garantir que as equipes cirúrgicas sigam de forma consistente algumas medidas de segurança críticas de modo a aumentar a segurança dos procedimentos cirúrgicos, reforçar as práticas de segurança aceitas e promover melhor comunicação e trabalho na equipe cirúrgica. No entanto, a lista proposta pela OMS é apenas uma lista básica, portanto adaptações e modificações deste instrumento são extremamente estimuladas e recomendadas (ROSCANI; et al ,2015).
1.3 A responsabilidade legal do Enfermeiro nesse processo
Identificar e intervir nas possíveis situações plausíveis de gerar erros é dever do enfermeiro no seu exercício profissional. A abordagem tradicional utilizada em alguns locais é direcionada a culpar unicamente o profissional que errou em algum momento, durante sua atividade de cuidado do paciente. Porém ao longo da última década tem – se reconhecido que essa abordagem subestima o fato de que alguns erros são causados por profissionais comprometidos e qualificados (ROSA; et al ,2015).
A não completude dos registros direciona para ações que incluem reorientação e motivação das equipes, identificação e compreensão de fatores que dificultam a verificação integral, bem como, elucidação e discussão dos aspectos éticos e legais que envolvem o desempenho profissional. Os itens visam prevenir eventos adversos e garantir segurança do paciente cirúrgico e são fundamentados em objetivos, previamente estabelecidos pela OMS.
Interessante desatacar a influência de três níveis de liderança: a liderança central, ou seja, a gestão da enfermagem, anestesiologia e cirurgia, que devem apoiar o uso da lista de verificação de segurança cirúrgica em todos os procedimentos cirúrgicos; a liderança de divisão de todas as três disciplinas, estes devem dedicar uma parte de sua carga horária semanal para a comunicação e feedback aos membros e suas respectivas disciplinas e participar de uma reunião de planejamentos, de preferência periódica, com o restante da equipe executora da lista de verificação de segurança cirúrgica. O último nível são os líderes locais, profissionais que são reconhecidos por seus pares como capazes de influência los. Esta liderança atribuída como fator de sucesso, pois facilitariam a adoção durante a implementação e julgamento da lista de verificação de segurança (TOSTES; MAI, 2016).
Assim, o objetivo desse estudo é detectar, na literatura, os desafios para a adesão ao check list de cirurgia segura.
2. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICO
O presente estudo científico segue os moldes de uma pesquisa bibliográfica, com análise integrativa descritiva do tipo quantitativa, visando fazer uma ilustração geral sobre cirurgia segura, um desafio a ser conquistado.
A pesquisa classifica-se como bibliográfica, pois se trata de um estudo de cunho metodológico de tradução e adaptação transcultural empregado para mensurar o clima de segurança dos profissionais de saúde atuantes em centro cirúrgico para a realidade brasileira (LOURENÇAO; TRONCHIN, 2016).
A análise integrativa é aquela que trata – se de uma pesquisa descritiva, exploratória de caráter qualitativo, realizada com enfermeiros de um hospital de pequeno porte vinculado ao sistema único de saúde – SUS (ROSA; et al ,2015).
Após a definição do tema foi feita uma busca em bases de dados virtuais em saúde, especificamente na Biblioteca Virtual de Saúde – Bireme. Foram utilizados os descritores: enfermagem, segurança e cirurgia segura. O passo seguinte foi uma leitura exploratória das publicações apresentadas no Sistema Latino-Americano e do Caribe de informação em Ciências da Saúde – LILACS, National Library of Medicine – MEDLINE e Bancos de Dados em Enfermagem – BDENF, Scientific Electronic Library online – Scielo, banco de teses USP. Os critérios de inclusão foram: serem publicados nos últimos dez anos e responderem aos objetivos do estudo. Foram excluídos os anteriores a 2004 ou que não respondiam aos objetivos, foram incluídas publicações referentes aos anos de 2015 e 2016.
Realizada a leitura exploratória e seleção do material, principiou a leitura analítica, por meio da leitura das obras selecionadas, que possibilitou a organização das ideias por ordem de importância e a sintetização destas que visou a fixação das ideias essenciais para a solução do problema da pesquisa.
Após a leitura analítica, iniciou-se a leitura interpretativa que tratou do comentário feito pela ligação dos dados obtidos nas fontes ao problema da pesquisa e conhecimentos prévios. Na leitura interpretativa houve uma busca mais ampla de resultados, pois ajustaram o problema da pesquisa a possíveis soluções. Feita a leitura interpretativa se iniciou a tomada de apontamentos que se referiram a anotações que consideravam o problema da pesquisa, ressalvando as ideias principais e dados mais importantes.
A partir das anotações da tomada de apontamentos, foram confeccionados fichamentos, em fichas estruturadas em um documento do Microsoft Word, que objetivaram a identificação das obras consultadas, o registro do conteúdo das obras, o registro dos comentários acerca das obras e ordenação dos registros. Os fichamentos propiciaram a construção lógica do trabalho, que consistiram na coordenação das ideias que acataram os objetivos da pesquisa.
As ideias mais importantes dos estudos foram inseridas em um quadro sinóptico, que consistiu na desconstrução dos estudos, dividido em quatro colunas: 1) numeração dos estudos, 2) resultados das pesquisas e suas referências. A leitura repetida dos resultados, em busca dos pontos comuns entre eles resultou em uma terceira coluna: 3) pontos comuns entre os resultados das pesquisas, onde se descreveu em que os autores concordaram. O último passo foi a construção das categorias, que consistiu na síntese de cada ponto comum.
Para a discussão dos resultados encontrados, iniciou-se a reconstrução do conjunto dos estudos em sete etapas: 1) Uso da categoria como subtítulo de resultados e discussão; 2) introdução e quantificação dos pontos comuns; 3) exposição dos resultados dos estudos comuns, com argumentação lógica e defesa do tema; 4) interpretação e discussão da síntese dos resultados dos estudos; 5) conclusão da categoria, respondendo aos objetivos; 6) construção do paradoxo, demonstrando que toda tese tem sua antítese; 7) fundamentação da antítese; 8) conclusão geral da categoria.
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
3.1. Perfil dos estudos
Nos últimos dez anos ao se buscar as Bases de Dados Virtuais em Saúde, tais como a LILACS, MEDLINE e SCIELO, pubmed, banco de teses da CAPES, Teses e dissertações defendidas no Brasil, utilizando-se as palavras-chave: enfermagem, segurança e cirurgia segura, encontrou-se 13 artigos publicados entre 2015 e 2016. Foram excluídos 3, que não respondiam ao resultado desejado, relatavam sobre protocolos e experiências relacionadas ao cheque list em uma visão centralizada e especifica para uma única especialidade cirúrgica e não no contexto geral, sendo, portanto, incluídos neste estudo 10 publicações.
Após a leitura exploratória dos mesmos, foi possível identificar a visão de diversos autores a respeito da cirurgia segura.
3.2 A lista de verificação caracteriza-se como um check list padrão que deve ter a participação de toda a equipe cirúrgica — anestesista, cirurgião, assistentes e profissionais de enfermagem.
Dos 10 artigos, todos estão em consenso quanto ao fato de que a realização e adesão do check list de cirurgia segura depende não só da equipe de enfermagem e sim de toda a equipe operatória e necessita de uma política institucional para a implantação da verificação de segurança cirúrgica.
Os riscos ao paciente são uma realidade presente na assistência cirúrgica e cabe às equipes envolvidas no processo propor estratégias e estabelecer barreiras para garantir a segurança do paciente.
Papel importante da política institucional nos serviços de saúde exercendo influência no processo de implantação do check list de cirurgia segura:
O check list de segurança cirúrgica é considerado um elemento chave para a redução de eventos adversos e visa garantir que as equipes cirúrgicas sigam de forma consistente algumas medidas de segurança críticas de modo a aumentar a segurança dos procedimentos cirúrgicos, reforçar as práticas de segurança aceitas e promover melhor comunicação e trabalho na equipe cirúrgica (ROSCANI; et al, 2015).
A segurança do paciente no que concerne o cuidado em enfermagem, caracteriza – se pela redução do risco de danos desnecessários a assistência a saúde. Entende – se que a situação de erro poderá ocorrer no cotidiano dos cuidados de enfermagem seja por imperícias, negligências, imprudências ou omissões e que esses erros independem da excelência da qualificação do profissional de saúde (ROSA; et al, 2015).
Nesse contexto, o centro cirúrgico é um dos ambientes com um dos maiores números de eventos adversos e hospitalização e sua causa é multifatorial e atribuída á complexidade dos procedimentos, a interação das equipes interdisciplinares e ao trabalho sobre pressão (MANRIQUE; et al,2015).
Um desses eventos é a ISC é uma das mais graves e temidas complicações decorrentes do procedimento cirúrgico, pois se destaca como um episódio grave, de alto custo e associado ao aumento de mortalidade e morbidade, pacientes infectados tem duas vezes mais chances e falecer ou passar algum tempo na unidade de tratamento intensivo e cinco vezes mais chances de serem readmitidos após a alta (ROSCANI; et al, 2015).
Por isso, a implementação do check list é rápida e de baixo custo, e orienta-se que apenas uma pessoa seja responsável por essa aplicação. Apesar de o enfermeiro ser o profissional mais indicado para orientar a checagem, qualquer profissional que participa do procedimento cirúrgico pode ser o coordenador da verificação. Se necessário, esse profissional deve ter autoridade sobre o processo cirúrgico para interromper ou impedir seu avanço, visto que, muitas vezes, são os pequenos detalhes que passam despercebidos (SOUZA; et al, 2016).
Existem aspectos da micropolítica institucional que precisam ser considerados no processo de implantação da lista de verificação de segurança cirúrgica a saber: gestão de serviços de saúde, planejamento, processo educativo, auditoria e feedback aos envolvidos (TOSTES; et al, 2016).
Outro estudo também defende que monitorar e avaliar a cultura de segurança nas organizações de saúde permite identificar e gerenciar a segurança do paciente no ambiente cirúrgico, essa avaliação pode ser usada para fins de aferição e de análise de tendências (LOURENÇÃO; TRONCHIN, 2016).
Desta forma, entender o processo de implantação e adesão ao check list podem informar sobre as barreiras para a sua utilização efetiva e trazer subsídios para os ajustes necessários (ELIAS; et al 2015).
Diante disso, com os recursos e o conhecimento que hoje a área cirúrgica possui, torna – se inadmissível esse tipo de complicação, classificada como never event (CORONA; PENICHE, 2015).
Estudo recente comprovou que a alta adesão ao preenchimento do check list permitiu identificar potenciais riscos cirúrgicos decorrentes de ações de segurança não confirmadas, exigindo ações em busca da qualificação da assistência (AMAYA; et al ,2015).
Percebe-se, nos estudos acima, que o enfermeiro tem um papel importante na aplicação da lista de verificação de cirurgia cirúrgica – check list, estando a frente de uma equipe de enfermagem, coordenando o bloco cirúrgico, propondo estratégias e estabelecendo barreiras que visam garantir a segurança do paciente.
Conclui-se que o enfermeiro, por meio de seus cuidados, é um profissional essencial na segurança do paciente, prestando cuidados ao paciente no período pré-operatório, trans–operatório e pós-operatório. Sendo a lista de verificação cirúrgica subdividida em fases e cada uma destas fases corresponde a um momento especifico no fluxo normal do procedimento cirúrgico anestésico.
Sendo um desafio imposto no âmbito da saúde, prestar uma assistência de qualidade e segurança em um ambiente cirúrgico, no qual e um ambiente estressante, e de alto risco para a ocorrência de eventos adversos.
Entende-se que não basta capacitar somente a enfermagem para a adesão ao check list, é um trabalho continuo que envolve toda a equipe cirúrgica, desde anestesistas, cirurgiões, técnicos e auxiliares de enfermagem. E que a política institucional colabora com a alta adesão ao mesmo, com a criação de treinamentos, protocolos, e medidas para que todos os colaboradores da instituição tenham conhecimento sobre a grande importância do check list de verificação de cirurgia segura.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O objetivo deste estudo foi alcançado, pois se observou os grandes desafios em alcançar sucesso em frente a adesão do protocolo de check list de cirurgia segura, a falta de conhecimento por parte de profissionais, a resistência em aderir ao protocolo e a necessidade de mudança de cultura de segurança.
Após a análise dos estudos foi possível concluir que a alta adesão ao preenchimento do check list, diminui riscos decorrentes de ações de segurança não confirmadas, possibilitando uma maior segurança na assistência prestada. Com isso, evita-se erros em procedimentos cirúrgicos e até mesmo mortes relacionadas a erro cirúrgico.
Ainda que tratamentos cirúrgicos visam salvar vidas, as falhas na segurança e os riscos não controlados durante a assistência cirúrgica podem causar danos e na maioria das vezes irreparáveis. E a adesão do mesmo por parte da equipe torna se difícil, pois não dão a devida importância, considerando apenas um simples e mero papel a ser preenchido que não fara diferença alguma.
Percebe-se, portanto, a necessidade de educação continuada e permanente do assunto nas instituições de saúde, implementar medidas que visem a adesão e adequabilidade do check list de cirurgia segura nas instituições de saúde. Facilitando assim, a adesão e consequentemente promovendo uma assistência de maior qualidade aos pacientes.
REFERÊNCIAS
AMAYA, Marly Ryoko et al. Análise do registro e conteúdo de cheque list para cirurgia segura. Esc. Anna Nery [online]. 2015; v. 19, n 02.ISSN 2127 – 9465. Http://dx.doi.org/10.5935/1414-8145.20150032.
CORONA, Arminda Rezende de Padua; Peniche, Aparecida de Cassia Giani. A cultura de segurança do paciente na adesão ao protocolo da cirurgia segura. Rev.sobecc [online]. 2015; v. 20, n 03, pp 179 – 185.http://dx.doi.org.105327/21414-4425201500030009.
ELIAS, Adriana Gabiati Paminonde et al. Avaliação da adesão ao cheque list de cirurgia segura em hospital universitário público. Rev. Sobecc [online]. 2015; v.20, n. 03, pp. 128 – 133. .http://dx.doi.org/10.5327/21414-4425201500030002.
LOURENCAO, Daniela Campos de Andrade and TRONCHIN, Daisy Maria Rizatto. Segurança do paciente no ambiente cirúrgico: tradução e adaptação cultural de instrumento validado. Acta paul. enferm. [online]. 2016, v.29, n.1, pp.1-8. ISSN 0103-2100. http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201600002.
MANRIQUE, Blanca Torres et al. Segurança do paciente no centro cirúrgico e qualidade documental relacionadas à infecção cirúrgica e à hospitalização. Acta paul. enferm. [online]. 2015, v.28, n.4, pp.355-360. ISSN 0103-2100. http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201500060.
REEVES, Scott. Porque precisamos da educação interprofissional para um cuidado efetivo e seguro. Interface (Botucatu) [online]. 2016, v.20, n.56, pp.185-197. ISSN 1414-3283. http://dx.doi.org/10.1590/1807-57622014.0092.
ROSCANI, Alessandra Nazareth Cainé Pereira; FERRAZ, Edmundo Machado; OLIVEIRA FILHO, Antônio Gonçalves de and. FREITAS, Maria Isabel Pedreira de. Validação de checklist cirúrgico para prevenção de infecção de sítio cirúrgico. Acta paul. enferm. [online]. 2015, v.28, n.6, pp.553-565. ISSN 0103-2100. http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201500092.
SOUSA, Rayane Morais de et al, Aplicabilidade do cheque list de cirurgia segura em centro cirúrgico hospitalares. Rev. Sobecc, 2016; v. 20, n 04, pp 192 – 197.http://dx.doi.org.105327/21414-4425201600040003.
TEREZINHA DA ROSA, Renata et al. Segurança do paciente na práxis do cuidado de enfermagem: percepção de enfermeiros. Cienc. enferm. [online]. 2015, v.21, n.3, pp.37-47. ISSN 0717-9553. http://dx.doi.org/10.4067/S0717-95532015000300004.
TOSTES, Maria Fernanda do Prado; HARACEMIW, Annelise and MAI, Lilian Denise. Lista de verificação de segurança cirúrgica: Considerações a partir da micropolítica institucional. Esc. Anna Nery [online]. 2016, v.20, n.1, pp.203-209. ISSN 1414-8145. http://dx.doi.org/10.5935/1414-8145.20160027.
