Abordagem terapêutica para patógenos específicos na pneumonia nosocomial das sociedades americanas

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ARTIGO DE REVISÃO

CALEFE, Renata Mininel da Silva [1], HAZIME, Desirée Oliveira karasek [2], PELARIM, Maisa Stefani Lemes [3]

CALEFE, Renata Mininel da Silva. HAZIME, Desirée Oliveira karasek. PELARIM, Maisa Stefani Lemes. Abordagem terapêutica para patógenos específicos na pneumonia nosocomial das sociedades americanas. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 03, Ed. 10, Vol. 05, pp. 05-16 Outubro de 2018. ISSN:2448-0959

RESUMO

As infecções causadas por patógenos resistentes são consideradas hoje um desafio para as equipes médicas dentro de uma unidade hospitalar, tornando primordial o uso racional e adequado dos antimicrobianos na terapêutica prescrita para o paciente. Objetivo: Descrever as recomendações de terapia para patógenos específicos do Guideline 2016 da Infectious Diseases Society of America (IDSA) e American Thoracic Society (ATS) publicado na Clinical Infectious Diseases. Metodologia: A pesquisa é de caráter descritivo, exploratório e de revisão literária. Conclusão: A utilização do Guideline 2016 da IDSA e ATS na abordagem terapêutica de patógenos da Pneumonia Adquirida no Hospital e Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica de forma geral demonstra impacto na redução das taxas de mortalidade e na resistência bacteriana.

Palavras-chave:Pneumonia, Ventilação Mecânica, Guideline IDSA e ATS, Tratamento.

1. INTRODUÇÃO

A pneumonia é uma doença inflamatória aguda, de causa infecciosa, que acomete os espaços aéreos e é causada por vírus, bactérias ou fungos. A pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV) é uma infecção pulmonar que surge após 48 horas de intubação traqueal em pacientes submetidos à ventilação mecânica invasiva (1), com presença de infiltrado pulmonar à radiografia de tórax, persistindo por mais de 24 horas sem outras causas explicáveis(2). A PAV é a infecção mais frequente em pacientes internados na UTI, podendo apresentar incidência entre 10 e 30%. Está associada a hospitalização prolongada, aumento dos custos com cuidados de saúde e uma mortalidade de 8,1% a 31,9%. Ocupa a segunda infecção nosocomial em termos gerais e a infecção mais comum em unidade de terapia intensiva(3).

A descoberta de substâncias inibidoras do crescimento de micro-organismos se tornou um marco para a saúde humana desde o início do século XX. A primeira descoberta se deu pela notável inibição do crescimento bacteriano próximo ao local onde fungos do gênero Penicillium cresciam. Desde então, substâncias antibióticas produzidas por microrganismos têm sido utilizadas como tratamento de infecções por outros microrganismos causadores de patologias(4).

Embora os casos de resistência de microrganismos patogênicos terem sido relatados desde a inserção das penicilinas no mercado(5,6), o uso racional destes medicamentos e a prescrição adequada ainda é um desafio(6). Em vários locais do mundo, os antimicrobianos são vendidos livremente, além de serem prescritos de forma inadequada em quase 50% dos casos(7).

Apesar dos benefícios fornecidos pela terapia com antimicrobianos, o uso indiscriminado destes medicamentos trouxe à modernidade um grave problema de saúde pública: o controle de infecções por microrganismos multirresistentes tanto na comunidade quanto nos serviços de saúde(8).

A resistência a antimicrobianos é uma habilidade natural das bactérias e ocorre de maneira bastante ampla. No entanto, o desenvolvimento de fármacos novos a cada geração, exerce uma pressão seletiva aos microrganismos resistentes, tonando-os cada vez mais comuns ao ambiente tanto hospitalar quanto na comunidade(9).

O uso racional de medicamentos é estabelecido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como a necessidade do uso do medicamento, seguida da prescrição do medicamento apropriado, tendo sido escolhido àquele que apresentar maior eficácia e segurança comprovada. Além disso, o medicamento deve ser prescrito adequadamente, na forma farmacêutica que melhor atende às condições do paciente, em doses e período correto de tratamento, estando disponível pelo menor custo possível, e que responda sempre aos critérios de qualidade exigidos(10).

É importante perceber que as diretrizes nem sempre podem explicar a variação individual entre os pacientes. Eles não se destinam a suplantar o julgamento do médico em relação a determinados pacientes ou situações clínicas especiais. A Infectious Diseases Society of America (IDSA) considera a adesão a estes as orientações sejam voluntárias, com a determinação final quanto à sua aplicação a ser feita pelo médico à luz das circunstâncias individuais de cada paciente(11).

Estas diretrizes destinam-se ao uso por profissionais de saúde que cuidam de pacientes com risco de Pneumonia Adquirida no Hospital (PAH) e Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV), incluindo especialistas em doenças infecciosas, doenças pulmonares, cuidados intensivos e cirurgiões, anestesistas e quaisquer médicos e profissionais de saúde que cuidam de pacientes hospitalizados com pneumonia nosocomial. As recomendações do Guideline para o diagnóstico e tratamento de PAH e PAV baseiam-se em evidências derivadas de revisões sistemáticas da literatura sobre tópicos específicos(11).

2. OBJETIVO

Descrever as recomendações de terapia para patógenos específicos do Guideline 2016 da Infectious Diseases Society of America (IDSA) e American Thoracic Society (ATS) publicado na Clinical Infectious Diseases.

3. METODOLOGIA

Trata-se de uma pesquisa de caráter descritivo, exploratório, de revisão bibliográfica que se baseou na atualização das recomendações de terapia para patógenos específicos segundo Infectious Diseases Society of America (IDSA) e American Thoracic Society (ATS) publicado na Clinical Infectious Diseases no ano de 2016.

4. RESULTADOS

4.1 TRATAMENTO DA PAH/PAV POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS ​RESISTENTE À METICILINA (MRSA)

Recomenda-se que seja tratado com vancomicina ou linezolida, em vez de outros antibióticos ou combinações de antibióticos. A escolha entre vancomicina e linezolida pode ser guiado por fatores específicos do paciente, como células sangüíneas contagens, prescrições simultâneas para inibidores da recaptação de serotonina, função renal e custo(11).

A revisão sistemática para realização do Gudeline identificou sete ensaios randomizados que abordaram a seleção de antibióticos para PAH/PAV causada por MRSA(12-18). Quatro estudos compararam o linezolide com a vancomicina(15-18). Os restantes dos 3 ensaios compararam a telavancina(12), quinupristina mais dalfopristina(13) ou vancomicina mais rifampicina(14) apenas com vancomicina.

A evidência indica que a vancomicina e linezolida são aproximadamente equivalente, e nenhum agente ou regime alternativo é claramente superior a vancomicina ou linezolida(11).

4.2 TRATAMENTO DA PAH/PAV POR PSEUDOMONAS AERUGINOSA

Recomenda-se que a escolha do antibiótico definitivo seja baseado nos resultados dos testes de sensibilidades aos antimicrobianos. Não é indicado o uso de monoterapia com aminoglicosídeos. O teste de sensibilidade antimicrobiana de rotina deve incluir avaliação da sensibilidade de isolados de Pseudomonas Aeruginosa (P. Aeruginosa) a polimixinas (colistina ou polimixina B) em ambientes que têm uma alta prevalência de resistência(11).

Os aminoglicosídeos tem uma penetração ruim no pulmão; assim sendo, concentrações séricas elevada são necessárias para se obter microbiologicamente concentrações ativas nos alvéolos, o que aumenta a risco de nefrotoxicidade e ototoxicidade(19,20,21). Estudos não encontraram atividade antipseudomonas detectável no interior dos brônquios apesar dos níveis terapêuticos de aminoglicosídeos no soro de pacientes com infecção pulmonar por Pseudomonas(22). Faltam estudos que avaliem os efeitos Da monoterapia com aminoglicosídeos em PAH/PAV. Ocasionalmente, testes de sensibilidade antimicrobiana de rotina não identificam antibióticos aos quais P. aeruginosa é sensível. Polimixinas intravenosas (colistina ou polimixina B) (23-28) pode ser uma opção para o tratamento desse tipo de P. aeruginosa (29). Por este motivo, o Guideline concordou que a polimixina deve ser avaliada rotineiramente para Pseudomonas isolados em ambientes com alta prevalência de organismos resistentes(11).

4.3 TRATAMENTO COM MONOTERAPIA OU TERAPIA COMBINADA PARA PACIENTES COM PAH/PAV DEVIDO A P. AEURUGINOSA

Para pacientes que não estão em choque séptico ou em alto risco de morte, e para aqueles que já possuem os resultados dos testes de sensibilidade aos antibióticos, recomenda-se a monoterapia com um antibiótico para qual o isolado é sensível em vez de terapia combinada(11).

Nos pacientes que permanecem em choque séptico ou com alto risco de morte quando os resultados de testes de sensibilidade aos antibióticos são conhecidos, sugere-se terapia combinada com 2 antibióticos para os quais o isolado é sensível em vez de monoterapia(11).

Não é recomendado a monoterapia com aminoglicosídeos(11).

Os estudos observacionais sugerem que a terapia combinada é superior em relação a terapia empírica inicial, no entanto, uma vez que o antibiótico sensível é conhecido, não há diferenças no resultado entre pacientes que recebem tratamento definitivo em monoterapia ou terapia combinada. No entanto, existe a possibilidade que um subgrupo de pacientes com pneumonia por P. Aeruginosa complicada pelo choque séptico pode se beneficiar da terapia combinada(30,31).

4.4 TRATAMENTO DE PAH/PAV CAUSADO POR BACILOS GRAM-NEGATIVOS PRODUTORES DE BETA-LACTAMASES DE ESPECTRO EXPANDIDO (ESBL)

Recomenda-se que a escolha de um antibiótico para a terapia definitiva (não empírica) seja baseada nos resultados do teste de sensibilidade antimicrobiana e pacientes com fatores específicos como: alergias e comorbidades que podem conferir um risco aumentado de efeitos colaterais(11).

Há uma necessidade urgente de estudos comparando vários regimes de antibióticos no tratamento de pneumonia devido a produção de ESBL em bacilos gram-negativos(11).

4.5 TRATAMENTO DA PAH/PAV CAUSADO POR ESPÉCIES DE ACINETOBACTER

Sugere-se o tratamento com um carbapenêmico ou ampicilina/sulbactam se o isolado for sensível a estes agentes. Em pacientes que são sensíveis apenas às polimixinas, recomenda-se a administração endovenosa polimixina (colistina ou polimixina B) e sugere-se colistina inalada. Não é recomendado o uso adjuvante de rifampicina para pacientes sensíveis somente a colistina. O Guideline também não recomenda o uso de tigeciclina(11).

Um estudo relatou que a tigeciclina tem taxas baixas de cura clínica comparada com imipenem(32), e um outro estudo demonstrou que a terapia baseada em tigeciclina foi associada com maior mortalidade do que a terapia à base de colistina, mas o último foi associado com mais nefrotoxicidade(33).

Dois estudos sugeriram que a combinação de colistina aerossol mais colistina intravenosa foi associada a um resposta clínica mais elevada do que a colistina intravenosa sozinha, não houve diferença significativa na mortalidade(34,35). Em outras pesquisas, a adição de rifampicina à colistina intravenosa não melhorou os desfechos clínicos, como a mortalidade (apesar de melhorar a erradicação microbiológica)(36,37).

4.6 TRATAMENTO DE PAH/PAV CAUSADO POR POTÓGENOS RESISTENTES AO CARBAPENÊMICO

Nesse caso recomenda-se polimixinas intravenosas (colistina ou polimixina B) e sugerimos colistina inalatória adjuvante. Estas recomendações colocam um alto valor em alcançar cura clínica e sobrevivência e um menor valor no custo(11).

Quatro estudos mostraram uma melhora clínica e redução da mortalidade com uso de terapia combinada com colistina inalada e intravenosa quando comparada com a monoterapia com colistina(34,35,38,39).

5. CONCLUSÃO

O aumento da prevalência de microrganismos multi fármaco resistentes gera importante problema de saúde pública. A multi resistência torna ineficazes muitos dos regimes tradicionalmente usados na terapia empírica de infecções associadas. Nesse contexto, o uso meticuloso dos novos antimicrobianos em ambientes clínicos adequados e práticas cuidadosas de controle de infecções permanecem sendo a melhor defesa contra a emergência e a disseminação da resistência microbiana(40).

Através do Guideline 2016 da Infectious Diseases Society of America (IDSA) e American Thoracic Society (ATS) o trabalho descreveu as recomendações desenvolvidas com auxílio de revisões sistemática da literatura, com intuito de apoiar a decisão dos médicos e os profissionais envolvidos na condução do tratamento de patógenos específicos na PAH/PAV e oferecer um manejo clínico seguro ao paciente, diminuindo também as taxas de mortalidade e a resistência bacteriana.

REFERÊNCIAS

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[1] Graduanda em Medicina pela Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil.

[2] Graduanda em Medicina pela Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil.

[3] Médica Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Fundação Faculdade Regional de Medicina de São José do Rio Preto, FUNFARME, Brasil. Especialista em Clínica Médica pela Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil. Graduada em Medicina pela Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil. Professora do Curso de Medicina da Universidade Brasil – Fernandópolis, Brasil.

Enviado: Setembro, 2018

Aprovado: Outubro, 2018

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