ARTIGO DE REVISÃO
PIMENTEL, Tatielle Gomes Botelho [1]
PIMENTEL, Tatielle Gomes Botelho. Assistência De Enfermagem Ao Paciente Com Sepse Em Unidades De Terapia Intensiva. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 04, Ed. 05, Vol. 05, pp. 05-16 Maio de 2019. ISSN: 2448-0959
RESUMO
Novos microrganismos têm sido descobertos e documentados, infecções vêm surgindo com força maior, mais resistentes. É uma problemática mundial as infecções relacionadas a assistência à saúde (IRAS), tendo em vista que além de elevar o custo eleva também, o tempo de internação do paciente, dentre elas está a sepse que pode ser definida como uma resposta sistêmica a uma doença infecciosa, causada por bactérias, vírus, fungos ou protozoários, tendo alta mortalidade. O enfermeiro deve saber identificar o mais precoce possível atuando com eficiência e rapidez. Este artigo é muito relevante para a assistência à saúde, pois a sepse é um problema mundial com um alto índice de mortalidade que pode ser amenizado com a sua detecção precoce, sendo esse um papel fundamental do enfermeiro e sua equipe, por estar 24 horas com o paciente. O método utilizado foi a revisão integrativa da literatura comparando os cuidados realizados pela enfermagem em unidades de terapia intensiva (UTI). Foram encontrados como cuidados realizados nesses casos os bundles (pacotes de cuidados) para sepse, que foram implantados com o objetivo de reduzir óbitos em 25% em UTIS. Conclui-se que o enfermeiro é de extrema importância para detectar a doença e iniciar os pacotes de cuidados prevenindo a evolução de agravos no processo saúde doença dos pacientes.
Palavras-chaves: Enfermagem, Sepse, Assistência.
INTRODUÇÃO
A enfermagem teve início no século XIX com o trabalho de Florence Nighitingale, desde então, houve um considerável avanço no campo do saber com o desenvolvimento de Modelos Conceituais e Teorias de Enfermagem que, embora percorram caminhos distintos, tem em comum os conceitos de ser humano, saúde, ambiente e enfermagem, fundamentando teoricamente e metodologicamente a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) (NETO et al, 2011).
É importante que os enfermeiros e sua equipe desenvolvam o pensamento crítico e a capacidade de tomar decisões por meio da implementação do Processo de Enfermagem, um instrumento que possibilita identificar, compreender, descrever, explicar e/ou predizer as necessidades humanas e determinar que aspectos dessas necessidades exigem uma intervenção profissional. (ARAÚJO et al, 2010).
É uma problemática mundial as infecções relacionadas a assistência à saúde (IRAS), tendo em vista que além de elevar o custo eleva também o tempo de internação do paciente (BRASIL, 2013). Novos microrganismos têm sido descobertos e documentados e as infecções vêm surgindo com força maior, mais resistentes. (ANDRADE, LEOPOLDO e HAAS, 2008)
O paciente está suscetível a infecção devido a diversos fatores, tendo como principais causas o período prolongado de internamento, processos invasivos constantes, uso de imunossupressores e colonização de microrganismos resistentes. A infecção pode ser causada tanto por microrganismos encontrados na microbiota do paciente ou ambiente hospitalar por ser um local insalubre, quanto através de infecção cruzada. (OLIVEIRA, KOVNER e SILVA, 2010)
A sepse vem adquirindo crescente importância devido ao aumento de sua incidência, podendo ser definida como uma resposta sistêmica a uma doença infecciosa, causada por bactérias, vírus, fungos ou protozoários (ILAS, 2015). Tem alta mortalidade e representa cerca de 24% a 32% dos custos totais de uma unidade de terapia intensiva (UTI). (BOECHAT; BOECHAT, 2010).
Segundo Lima e Picanço (2015) a sepse é identificada por estadiamento, sendo o primeiro a síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS), o segundo é a evolução da primeira fase para sepse grave e o terceiro é o choque séptico. os dois estágios mais graves acometem milhões de pessoas em todo mundo, sendo observado um aumento considerável nos índices de incidência nas UTIs, por ser o local destinado a pacientes graves que necessitam de assistência integral e continua e da realização de processos invasivos constantes.
Em 2002 foi criado um Comitê Internacional visando implantar protocolos criando a campanha de sobrevivência a sepse, tendo como objetivo a redução de óbitos em 25%, a maior atuação é na UTI. Em 2010, os primeiros resultados publicados da campanha monitorada em 30 países, mostraram-se satisfatórios com redução na mortalidade hospitalar por sepse (DIAS et al, 2014).
A equipe de enfermagem precisa estar preparada para prestar a assistência contínua ao paciente com sepse. A atividade do cuidar além de complexa, exige confiabilidade à assistência prestada por meios seguros. (PINTARELLI, JÚNIOR, SANTOS, 2013). A enfermagem tem um papel fundamental na identificação precoce e o controle da sepse, visando à redução das taxas de óbitos e aumento na taxa de sobrevivência nas UTIs (LIMA, PICANÇO, 2015). O Processo de Enfermagem (PE), considerado a base de sustentação da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é fundamental na identificação dos sinais e sintomas da sepse. (FERREIRA, NASCIMENTO, 2014).
Segundo Viana (2009) para um prognóstico positivo os enfermeiros devem perceber e reconhecer as alterações, principalmente, dos sinais vitais no início da sepse, devendo também reconhecer possíveis alterações orgânicas, como dispneia (disfunção pulmonar), oligúria, alteração do nível de consciência, na geral insuficiência de múltiplos órgãos que ocorrem já no estado severo da sepse.
Ressalta-se ainda que a convocação de outros setores do hospital é necessária para haver o controle eficaz de infecções. Ao se delegar responsabilidades aos profissionais das demais unidades do hospital, poderá haver uma coesão de forças, de modo que cada um ativamente coparticipe no controle e prevenção das infecções, não se restringindo apenas a comissão de controle de infecção hospitalar (CCIH). (ARAÚJO et al, 2010).
A implantação da busca sistematizada de sinais de SIRS e/ou disfunções orgânicas em todos os setores do hospital corrigi falhas operacionais. As alterações dos sinais vitais devem ser prontamente relatadas pela enfermagem e devidamente valorizadas pelo médico. Investigar a causa desta alteração e avaliar a necessidade de tratamento agressivo é crucial. (JANAINA, 2009).
A quarta etapa do Processo de Enfermagem (PE) está fundamentada nas diretrizes da campanha de sobrevivência a sepse, o ILAS (Instituto Latino Americano da Sepse) implementou o pacote de medidas do combate à sepse. Este pacote refere-se a um conjunto de intervenções clínicas baseadas em evidências (ILAS, 2015).
Em estudo realizado por El Solh et al. (2008) com pacientes idosos em choque séptico, pode se observar a redução de 16% do risco de mortalidade quando do uso de um protocolo “bundle” (pacote). Tendo um conhecimento dos bundles, sua atuação será baseada em evidências e isso acarretará um cuidado mais seguro para o paciente. (PINTARELLI, JUNIOR, SANTOS, 2013).
Este artigo é muito relevante para a assistência à saúde, pois a sepse é um problema mundial com um alto índice de mortalidade que pode ser amenizado com a sua detecção precoce, sendo esse um papel fundamental do enfermeiro e sua equipe por estar 24 horas com o paciente. Sendo assim a problemática do atual trabalho é: como tem sido a assistência de enfermagem junto ao paciente com sepse em UTI? Tendo como objetivos identificar as principais intervenções de enfermagem para prevenção da sepse em UTI e valorizar os enfermeiros frente a sepse.
METODOLOGIA
O método utilizado no presente trabalho foi a revisão de literatura, segundo Carvalho, et al. (2014) a pesquisa bibliográfica é o passo inicial na construção efetiva de um protocolo de investigação, quer dizer, após a escolha de um assunto é necessário fazer uma revisão bibliográfica do tema apontado. Essa pesquisa auxilia na escolha de um método mais apropriado, assim como num conhecimento das variáveis e na autenticidade da pesquisa.
A busca foi realizada na biblioteca virtual em saúde (BVS), nas bases de dados Scientific Electronic Library Online (SciELO), Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Banco de Dados em Enfermagem (BDENF) no período de fevereiro a julho de 2018.
Os critérios de seleção foram periódicos publicados na íntegra, gratuitos e idioma em português, nos últimos dez anos, utilizando os descritores: enfermagem AND sepse AND assistência. Dos artigos identificados, foram selecionados os que atendiam ao objetivo desta revisão.
A análise e interpretação dos dados foram realizadas de forma minuciosa por meio de leitura, após compreensão dos dados, foram elaborados dois quadros, o primeiro com as seguintes partes: título, autores, ano e tipo de estudo, o segundo contêm os cuidados de enfermagem.
RESULTADO E DISCUSSÃO
QUADRO 1: Relação dos artigos selecionados para realização dos quadros
| TÍTULO DO ARTIGO | AUTORES E ANO | TIPO DE ESTUDO |
| 1.As ações de enfermagem frente à sepse, uma abordagem do paciente crítico: revisão de literatura | LELIS et. al. 2017 | Revisão de literatura |
| 2. Sepse: diagnóstico e tratamento | BOECHAT; BOECHAT, 2010 | Revisão de literatura |
| 3. Sepse: atualizações e implicações para enfermagem | ALMEIDA, MARQUES, 2009 | Pesquisa bibliográfica |
| 4. Estratégia de detecção precoce e redução de mortalidade na sepse grave | FEIJÓ et. al. 2009 | Estudo antes/depois (fase I/fase II) realizado no período de agosto de 2005 a setembro de 2007 nas enfermarias do departamento de emergência e unidades de terapia intensiva (UTI) de um hospital municipal de São Paulo |
| 5. Aplicação do algoritmo da sepse por enfermeiro na U.T.I. | PENINCK, MACHADO, 2012 | Estudo descritivo exploratório, com
uma abordagem quantitativa |
| 6. Intervenções de enfermagem na sepse: saber e cuidar na sistematização assistencial | FERREIRA, NASCIMENTO, 2014 | Pesquisa bibliográfica |
| 7. Intervenções de enfermagem no controle da sepse na U.T.I. | LIMA, PICANÇO, 2015 | Revisão bibliográfica da literatura de natureza qualitativa |
QUADRO 2: Cuidados de enfermagem encontrados
| Nº DO ARTIGO | CUIDADOS DE ENFERMAGEM |
| 1 | O enfermeiro na sua abordagem inicial observa as manifestações clínicas de hipoperfusão apresentadas pelo paciente como a hipotensão, hipoxemia e oligúria. A observação de parâmetros hemodinâmicos como a frequência cardíaca, PVC, saturação venosa de oxigênio deve ser destacada. A coleta de gasometria arterial também é prioridade e uma das suas funções, depois de avaliar aplicar os bundles para sepse. |
| 2 | Identificar precocemente a sepse; controle da área de infecção; coleta de culturas; antibioticoterapia após coletas de culturas; estabilização hemodinâmica, após aplicar o pacote de manutenção de 24 horas. |
| 3 | O enfermeiro deve realizar a reposição volêmica; suporte inotrópico; terapia relacionada ao agente agressor; monitorização hemodinâmica e coleta de lactato. |
| 4 | Tanto na fase I quanto na fase II a as medidas tomadas foram a aplicação dos bundles para sepse. |
| 5 | Coleta de lactato; coleta de culturas; antibiótico; reposição volêmica; vasopressor; obtenção de cateter central; manter Sat O2 |
| 6 | Realizar a aplicação dos bundles para sepse. |
| 7 | Realizar a detecção precoce da sepse e após aplicar os bundles |
Os artigos selecionados trazem como cuidados de enfermagem, seja qual for o foco infeccioso, a detecção precoce da sepse e a aplicação de pacotes de cuidados, também chamado de bundles, um conjunto de intervenções evidenciadas cientificamente e publicadas em artigos científicos. Os pacotes atuais contêm condutas para as primeiras três e seis horas do diagnóstico de sepse. Essas intervenções são prioritárias para o tratamento da doença, sendo que o enfermeiro possui um papel fundamental em sua aplicação (LELIS et al., 2017).
Bundles de acordo com ILAS (2015)
PACOTE DE TRÊS HORAS
- É necessário que o enfermeiro realize nas três primeiras horas a coleta de lactato sérico;
- Hemocultura antes da infusão de antibióticos;
- Iniciar a antibioticoterapia de amplo espectro;
- Reposição volêmica agressiva precoce em pacientes com hipotensão ou lactato acima de duas vezes o valor de referência.
A coleta de lactato é obrigatória para os pacientes que tem a suspeita de sepse grave, pois a hiperlactatemia é uma consequência do metabolismo anaeróbio das células, diante de um quadro de hipoxemia tecidual. É classificado como o melhor indicador de hipoperfusão encontrado à beira leito e a hemocultura antes da antibioticoterapia é para o agente causador ser identificado de forma objetiva (LELIS et al, 2017)
PACOTE DE SEIS HORAS (PARA PACIENTES COM HIPERLACTATEMIA OU HIPOTENSÃO PERSISTENTE)
- Uso de vasopressores para manter pressão arterial média acima de 65 mmHg.
- Reavaliação da volemia e perfusão tecidual.
- Reavaliação dos níveis de lactato em pacientes com hiperlactatemia inicial.
PACOTE DE MANUTENÇÃO (24 HORAS)
Diariamente, todo paciente internado com diagnóstico de choque séptico ou sepse grave, devem ser sistematicamente avaliados (BOECHAT; BOECHAT, 2010).
Segundo o ILAS (2010) os dados nacionais disponíveis apontam para uma elevada letalidade em hospitais públicos vinculados ao Sistema Único de Saúde. Um estudo conduzido pelo Instituto que ainda não foi publicado, traz resultados iniciais alarmantes, com letalidade próxima aos 50%. Portanto é indispensável o conhecimento precoce da sepse por enfermeiros e pela equipe multiprofissional e a aplicação dos pacotes de cuidados.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Por fim, sendo a sepse um problema de saúde pública que atinge pacientes críticos e semicríticos e que tem uma alta mortalidade, é necessário que a equipe multiprofissional busque conhecimento sobre essa doença e sobre o tratamento dela, principalmente enfermeiros de unidades de terapia intensiva, pois é o mesmo quem assiste o paciente 24 (vinte quatro) horas por dia, possuindo então uma posição privilegiada para identificar de maneira precoce os sinais de sepse e prevenir a evolução desta patologia.
Destacam-se nas diretrizes para o tratamento da sepse o pacote de ressuscitação que deve ser iniciado nas primeiras 3 (três) horas. O enfermeiro trabalha na parte terapêutica da doença sendo de extrema importância para identificar a sepse e ofertar os cuidados com rapidez e eficiência, com a sistematização da assistência de enfermagem é possível oferecer todo o suporte necessário para que o cuidado seja individualizado, voltado para as reais necessidades do indivíduo.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALMEIDA, T. A; MARQUES, I. R. Sepse: atualizações e implicações para a enfermagem, Revista de Enfermagem Universidade de Santo Amaro, São Paulo, v.10, n. 2, p. 182-187, 2009.
ANDRADE, D.; LEOPOLDO. V. C.; HAAS, J. V. Ocorrência de Bactérias Multirresistentes em um Centro de Terapia Intensiva de Hospital Brasileiro de Emergências. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. São Paulo, v.18, n.1, jan 2008.
ARAÚJO M. F. M. et al. Dificuldades dos profissionais da saúde no controle de infecções hospitalares. Revista Enfermagem. Ceará, v. 4, n. 2, p. 140-148, abr-jun. 2010.
BOECHAT, A. L.; BOECHAT, N. O. Sepse: diagnóstico e tratamento. Revista Brasileira Clínica Médica. São Paulo, v.8, n.5, p 420-427, set-out 2010.
BRASIL. Ministério da Saúde. Programa nacional de prevenção e controle de infecções relacionadas à assistência à saúde. ANVISA. Brasília. set 2013.
CARVALHO, D.; CARNEIRO, R.; MARTINS, H. F. A.; SARTORATO, E. Pesquisa Bibliográfica. Goiânia, 16 jun. 2004.
DIAS, M. B. G. S. et al. Diagnóstico e tratamento precoce da sepse grave no adulto. Hospital Sírio Libanês. jan 2014.
FEIJÓ, J. et. al. Estratégia de detecção precoce e redução de mortalidade na sepse grave. Revista Brasileira De Terapia Intensiva. São Paulo, v. 21, n. 2, abr-jun 2009.
FERREIRA, R. G. S; NASCIMENTO, J. L. Intervenções de enfermagem na sepse: saber e cuidar na sistematização assistencial. Revista Saúde e Desenvolvimento. v.6, n.3, p 46-55, jan 2014.
ILAS- Instituto Latino Americano da Sepse www.ilas.org.br, 2010.
INSTITUTO LATINO AMERICANO DA SEPSE. Sepse um problema de saúde pública. São Paulo, 2015.
JANAINA, G. A. W. et al. Estratégia de detecção precoce e redução de mortalidade na sepse grave. Revista Brasileira Terapia Intensiva. São Paulo, v. 21, n. 2, p. 113-23, mai. 2009.
LELIS, L. S.; AMARAL, M. S.; OLIVEIRA, F. M. As ações de enfermagem frente a sepse, uma abordagem do paciente crítico: uma revisão de literatura. Revista Científica FacMais, Goiânia, v. XI, n. 4, p 50-66, dez 2017.
LIMA, A. C. S. L.; PICANÇO, C. M. Intervenções de enfermagem no controle da sepse na unidade de terapia intensiva. 2015. 19f. Trabalho de conclusão de curso – Estácio. Bahia, 2015.
NETO, J.M.R, et al. Assistência de enfermagem a pacientes sépticos em uma unidade de terapia intensiva adulto. Facene/Famene. João Pessoa, v. 9, n.2, p.17-26, 2011.
OLIVEIRA, A. C.; KOVNER, C. T.; SILVA, R. S. Infecção hospitalar em unidade de tratamento intensivo de um hospital universitário brasileiro. Revista Latino Americana de Enfermagem. Minas Gerais, v.18, n.2, mar-abr 2010.
PENINCK, P. P; MACHADO, R. C. Aplicação do algoritmo da sepse por enfermeiros na Unidade de Terapia Intensiva, Revista Rede de Enfermagem do Nordeste, Fortaleza, v.13, n 1, p. 187-99, fev 2012.
PINTARELLI, A.; REZENDE JÚNIOR, E.; SANTOS, F. P. Avanços na Compreensão das Manifestações Clínicas e Cuidados de Enfermagem na Sepse: Uma Revisão Sistemática. 2013. 82 f. TCC (Graduação) – Curso de Enfermagem, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, 2013.
VIANA, R. A. P. P. Sepse para Enfermeiros – as horas de ouro: identificando e cuidando do paciente séptico. São Paulo: Atheneu, 2009.
[1] Enfermeira pós-graduada em unidade de terapia intensiva.
Enviado: Maio, 2019
Aprovado: Maio, 2019
