Lo instituido y lo real en la formación de agentes comunitarios de salud: revisión de alcance

ARTÍCULO DE REVISIÓN

PINTO, Andressa Ambrosino ^[1], ARAÚJO, Maria Helena Mendonça de ^[2], BITENCOURT, Graziele Ribeiro ^[3], BOSSATO, Hércules Rigoni ^[4], BRITO, Irma da Silva ^[5], COELHO, Karla Santa Cruz ^[6], DIAS, Cláudio Alberto Gellis de Mattos ^[7], DENDASCK, Carla Viana ^[8], FECURY, Amanda Alves^[9], DAHER, Donizete Vago ^[10]

PINTO, Andressa Ambrosino. et al. Lo instituido y lo real en la formación de agentes comunitarios de salud: revisión de alcance. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Año 08, Ed. 06, Vol. 04, pp. 95-125. Junio de 2023. ISSN: 2448-0959, Enlace de acceso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/salud/formacion-de-agentes, DOI: 10.32749/nucleodoconhecimento.com.br/salud/formacion-de-agentes

RESUMEN

Objetivo: Mapear los procesos de formación y las acciones de educación continua experimentadas por Agentes Comunitarios de Salud (ACS) en el contexto de la salud familiar, basados en el concepto de cultura. Metodología: Revisión de alcance siguiendo la metodología del Joanna Briggs Institute (JBI) y guiada por el Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses Extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR). La búsqueda en las bases de datos de BVS, EBSCO – Academic Search Premier, CINAHL, GreenFILE, SocINDEX, Embase, ERIC, Global Índice Medicus, PUBMED, Scielo, Scopus, WOS, se llevó a cabo en los meses de noviembre y diciembre de 2022. Los términos de búsqueda fueron: Trabajadores de Salud Comunitaria, Formación Profesional, Educación Continua, Estrategia de Salud Familiar, Atención Primaria de Salud. Se incluyeron estudios que analizan experiencias de formación y acciones de Educación Permanente en Salud (EPS) de ACS en el contexto de la salud familiar. Para la gestión de la selección de hallazgos, se utilizaron Endnote y el software Rayyan. El protocolo de la revisión se registró en el Open Science Framework (OSF). Resultados: La muestra incluyó 25 estudios, de los cuales se generaron dos categorías: La primacía de la cultura de la formación técnica instrumental; y La cultura biomédica orientadora de la EPS. La formación de ACS atraviesa el desinversión y la invisibilidad, centrándose en el modelo biomédico. Por otro lado, las acciones de EPS, aunque esporádicas, se guían por temas emergentes en la salud. Conclusiones: Los procesos de formación y de EPS de ACS se mueven entre la construcción y la deconstrucción, avances y retrocesos, bajo una cultura que a menudo restringe el derecho instituido.

Palabras clave: Agentes Comunitarios de Salud, Formación, Educación Permanente en Salud, Atención Primaria de Salud, Revisión de alcance.

1. INTRODUCCIÓN

Esta revisión de alcance realizó un mapeo de la literatura relacionada con los procesos de formación y las acciones de Educación Permanente en Salud (EPS) experimentadas por los Agentes Comunitarios de Salud (ACS) que trabajan en la Atención Primaria de Salud (APS), específicamente en la Estrategia de Salud de la Familia (ESF). Se destaca que este mapeo permitirá revelar los sentidos y recorridos de la formación de recursos humanos en el campo de la salud, especialmente de los ACS, materializando las propuestas orientadoras de la Política Nacional de Educación Permanente en Salud (PNEPS) (CECCIM, 2018; 2019). Por lo tanto, comprender los procesos de formación y las acciones de EPS ofrecidos y experimentados por los ACS implica invertir en la calificación del Sistema Único de Salud (SUS).

El análisis de los hallazgos estará guiado por el concepto de cultura propuesto por Langdon y Wiik (2010). Las lecturas, así como las reflexiones e investigaciones previas sobre el tema, indican que existe una brecha entre lo establecido en documentos oficiales y lo real (implementación) en la formación cotidiana y las acciones de educación permanente de los ACS. Este hecho impulsó la realización del presente estudio. En este sentido, al analizar los significados, las experiencias, los valores, las normas y las prácticas cotidianas llevadas a cabo por los ACS, se comprenderá la cultura formativa y de educación permanente de los mismos, ya que, según Laraia (1986), la cultura debe ser aprendida, con la premisa de captar las experiencias y las necesidades. Langdon y Wiik (2010, p. 175) también contribuyen a definir la cultura como:

Um conjunto de elementos que mediam e qualificam qualquer atividade física ou mental, que não seja determinada pela biologia, e que seja compartilhada por diferentes membros de um grupo social. Trata-se de elementos sobre os quais atores sociais constroem significados para as ações e interações sociais concretas e temporais, assim como sustentam as formas sociais vigentes, as instituições e seus modelos operativos. A cultura inclui valores, símbolos, normas e práticas.

En el SUS, el ACS es el profesional que trabaja en la interfaz intersectorial de la salud, asistencia social, educación y medio ambiente, desarrollando acciones de promoción de la salud y prevención de enfermedades a través de procesos educativos en salud, priorizando el acceso a acciones y servicios de información, promoción social, protección y desarrollo de la ciudadanía, en el ámbito social y de la salud. Actúa principalmente en el territorio y bajo la supervisión de la gestión local (BRASIL, 2004a; 2006a), brindando atención a los usuarios y familias que acceden a las unidades de salud, realizando búsquedas activas en casos de abandono de tratamiento, registrando familias adscritas en su territorio, Visitas Domiciliarias (VD) para la construcción del diagnóstico situacional comunitario, registros e intervenciones junto al Equipo de Salud de la Familia (EqSF) ante situaciones de vulnerabilidad y riesgo (UFRGS, 2021).

El Ministerio de Salud (MS) define la formación de los trabajadores de la salud como acciones formativas regularmente institucionalizadas, que adopten una matriz curricular con contenidos que eleven la escolarización y contribuyan de manera decisiva a la calificación y efectividad de la Política Nacional de Salud (PNS) (BRASIL, 2004a). Y, en cuanto a la EPS, son estrategias educativas procesuales realizadas en el ámbito de los servicios de salud con el objetivo de capacitar a los profesionales para atender las demandas cotidianas y los cambios en las prácticas en los servicios (BRASIL, 2018).

En lo que respecta a la formación de ACS, cabe destacar el año 2004, cuando se creó el Referencial Curricular Técnico de Agente Comunitario de Salud (RCT-ACS) para guiar la formación que sería implementada por las Escuelas Técnicas del Sistema Único de Salud (ETSUS), la mayoría de las cuales se crearon hace dos décadas. Para completar su formación como ACS, el profesional debía completar tres etapas curriculares que sumaban 1,200 horas (BRASIL, 2004a). Sin embargo, el mayor desafío en la formación de ACS sigue siendo la integración completa del plan de estudios.

En 2014, con el objetivo de optimizar el proceso de formación y atender las nuevas y emergentes demandas del SUS, como la prestación de atención centrada en la persona y la gestión de la asistencia en red, con la APS como punto de entrada, se elaboraron las Directrices y Orientaciones para la Capacitación de ACS en Líneas de Cuidado (200 horas) (BRASIL, 2016). El desafío que motivó la formación en Líneas de Cuidado fue la tentativa de superar la asistencia centrada en la enfermedad que prevalecía hasta entonces.

En 2020, se implementó el Programa Salud con Agentes (1,275 horas) con el objetivo de fortalecer la política de APS del SUS a través de la formación amplia de ACS y Agentes de Combate a las Endemias (ACE) (BRASIL, 2020; UFRGS, 2021). El desafío es proponer prácticas pedagógicas innovadoras que promuevan la integración de la enseñanza y el servicio multiprofesional e interdisciplinario.

En cuanto a la EPS, solo en 2004 se estableció la PNEPS mediante la Ordenanza n.º 198 (BRASIL, 2004b), que destaca la importancia de la cualificación de los trabajadores de la salud. En 2007 se emitió la Ordenanza n.º 1.996 (BRASIL, 2007), que establece las directrices de implementación de la PNEPS y aborda el financiamiento de las acciones de capacitación. El desafío en relación a las acciones de EPS es superar propuestas puntuales y convertirlas en propuestas políticas e institucionales.

La EPS como modalidad de formación en los servicios ofrece beneficios como un aprendizaje crítico y reflexivo, resolviendo dudas y agregando nuevos conocimientos de acuerdo con las problemáticas vividas, lo que lleva al ACS a cuestionar su forma de actuar, formulando preguntas que se responderán a través de reflexiones, y así aprehender y renovar experiencias para producir cambios, mediante sucesivas actualizaciones y aprendizaje continuo (DOS SANTOS; FRANCO; SOUZA, 2020). Otro beneficio de la EPS es mejorar la calidad de la atención prestada a la población por parte de los ACS, ya que están en constante formación (ROCHA; BEVILACQUA & BARLETTO, 2015).

En este sentido, el objetivo de este estudio es mapear los procesos de formación y las acciones de educación permanente experimentadas por los Agentes Comunitarios de Salud en el contexto de la salud familiar, basados en el concepto de cultura.

2. METODOLOGÍA

“Revisión de alcance guiada por la metodología del Joanna Briggs Institute (JBI) y orientada por el Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses Extension for Scoping Review (PRISMA-ScR). Este método permite mapear los conceptos y evidencias principales, aclarar áreas de investigación e identificar brechas en el conocimiento (JBI, 2015). También se realizó el registro en Open Science Framework (OSF) (enlace: osf.io/4axjk y DOI: https://doi.org/10.17605/OSF.IO/UZMHE).

Con la premisa de mantener la confiabilidad del método, el proceso se desarrolló en cinco etapas estructurales: (1) selección de preguntas de investigación; (2) búsqueda de estudios relevantes; (3) selección de estudios; (4) extracción y análisis de datos; y (5) agrupación, resumen y presentación de los resultados (MOHER; et al., 2009).”

2.1 SELECCIÓN DE LAS PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN – PRIMERA ETAPA

Se utilizó la estrategia PCC, según lo propuesto por JBI, donde “P” (Población: ACS); “C” (Concepto: formación y acciones de EPS) y “C” (Contexto: APS/ESF), para la construcción de las preguntas problema: ¿Cuáles son los procesos de formación y las acciones de educación permanente vividas por los ACS en el contexto de la salud de la familia? ¿En qué tipo de cultura se basan la formación y las acciones de educación permanente de los ACS?

Se adoptaron los siguientes criterios de inclusión: Experiencias relacionadas con el proceso de formación y las acciones de EPS de los ACS en el contexto de la salud de la familia. No se aplicó un límite de tiempo y se optó por los idiomas portugués, inglés y español. En cuanto a los tipos de estudios, se incluyeron investigaciones primarias, empíricas, cuantitativas y cualitativas de cualquier diseño o metodología. Y como criterios de exclusión: Estudios que involucraban al Equipo de Salud de la Familia (EqSF) y aquellos que abordaban contextos de salud diferentes al brasileño. No se incluyeron en la muestra: cartas al editor, resúmenes en actas, artículos incompletos, revisiones, documentales y estudios en fase de proyecto o sin resultados.

2.2 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA – SEGUNDA ETAPA

Se partió del acrónimo PCC. Para ello, se realizó el mapeo de palabras clave y términos de los vocabularios controlados Descritores em Ciências da Saúde (DECS), Medical Subject Healding (MESH) y Embase Subject Headings (Emtree): Población: “Community Health Worker” O “Community Health Workers” O “community Health Aide” O “Community Health Aides“; Concepto: “Professional Training” O “Health Education” O “Community Health Education” O “Health Human Resource Training” O “Continuing Education” O “Continuous Learning” O “Educational Technic” O “Educational Technique” O “Teaching Method” O “Training Activity” O “Training Technique“; y Contexto: “Family Health Strategy” O “Family Health Program” O “Family Health” O “Primary Health Care” O “Primary Healthcare“.

La búsqueda se realizó en los meses de noviembre y diciembre de 2022 en las siguientes bases de datos: BVS, EBSCO – Academic Search Premier, CINAHL, GreenFILE, SocINDEX, Embase, ERIC, Global Indice Medicus, PUBMED, Scielo, Scopus, WOS. La literatura gris se recuperó mediante una búsqueda en Google Scholar, plataforma que arrojó buenos resultados en una búsqueda preliminar realizada para determinar la trayectoria de la investigación.

2.3 SELECCIÓN DE LOS ESTUDIOS – TERCERA ETAPA

Los resultados fueron exportados de las bases y importados al gestor de referencias Endnote para eliminar duplicados y, luego, cargados en el software Rayyan. La evaluación de los textos fue realizada por dos revisores con ceguera del sistema Rayyan y, en caso de conflictos, fue evaluada por consenso por el dúo o por un tercer revisor. La primera selección consideró la lectura del título y el resumen. Posteriormente, los estudios seleccionados se recuperaron en su totalidad para una lectura completa del texto. Los resultados de la búsqueda y del proceso de inclusión de los estudios se muestran en la Figura 1: Diagrama PRISMA-ScR (TRICCO, et al., 2018).

2.4 EXTRACCIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS – CUARTA ETAPA

Para esta etapa, se utilizó un instrumento desarrollado por los revisores basado en el modelo de JBI. La caracterización de la formación se presenta en el Cuadro 1 y el mapeo de la formación en el Cuadro 2; mientras que la caracterización de las acciones de EPS se encuentra en el Cuadro 3 y el mapeo de las acciones de EPS en el Cuadro 4.

El análisis narrativo textual, siguiendo la estructura de Matias (2014), se basa en cinco elementos: trama, narrador, personajes, espacio y tiempo. Estos elementos guían la construcción de las categorías de esta revisión de alcance.

2.5 AGRUPO, RESUMEN Y PRESENTACIÓN DE LOS RESULTADOS – QUINTA ETAPA

Los resultados se organizaron y analizaron desde una perspectiva narrativa, en un diagrama (Diagrama PRISMA-ScR) y en tablas. Este conjunto se discutió con el respaldo de la literatura científica relacionada con la temática. Cabe señalar que, para diferenciar e identificar los estudios, se les asignó una letra del alfabeto seguida de un número arábigo, como: E1, E2, E3, …, etc.

Se destaca que no fue necesario llevar a cabo una revisión ética, ya que los datos utilizados son secundarios y de dominio público. Sin embargo, se respetaron todos los derechos de autor, indicando citas y referencias de manera apropiada.

3. RESULTADOS

Se encontraron 1.353 estudios. Se eliminaron 733 duplicados. Se seleccionaron 620 resúmenes para su lectura, y se excluyeron 418 por razones relacionadas con la Población (n = 70), el Concepto (n = 322) y el Contexto (n = 26), lo que suma un total de 202. Estos resúmenes se volvieron a leer, y se excluyeron 117 porque no respondían a las preguntas problema. Esto resultó en un total de 85 estudios que se leyeron en su totalidad. Sin embargo, 60 de ellos no cumplieron con los criterios de Población (n = 12), Concepto (n = 34) y Contexto (n = 14), por lo que no se consideraron para el análisis final. Por lo tanto, el corpus textual quedó compuesto por 25 estudios: 05 relacionados con el proceso de formación y 20 relacionados con las acciones de EPS. La Figura 1 a continuación representa el Diagrama PRISMA-ScR de la investigación.

Figura 1: Diagrama PRISMA-ScR

La presentación y caracterización de los hallazgos se realizó en dos momentos: en primer lugar, se presentaron los Cuadros 1 y 2, que analizan y caracterizan los estudios sobre los procesos institucionalizados de formación de ACS; a continuación, se indicaron los Cuadros 3 y 4, con los análisis de los estudios sobre las acciones de EPS experimentadas.

Cuadro 1: Caracterización de los datos relacionados con la Formación

Fuente: Elaborado por los autores, 2023.

Cuadro 2: PCC – Mapeo sobre la Formación

Fuente: Elaborado por los autores, 2023.

Cuadro 3: Caracterización de los datos referentes a las acciones de EPS

Fuente: Elaborado por los autores, 2023.

Cuadro 4: PCC – Mapeo de las acciones de Evaluación de Programa (EPS)

Fuente: Elaborado por los autores, 2023.

4. DISCUSIÓN

El concepto de cultura anunciado en la introducción de este estudio guía los análisis presentados a continuación. A partir de esta definición, se deben destacar tres aspectos para comprender el significado de la actividad sociocultural: la cultura se aprende, se comparte y se estandariza. En este estudio, el enfoque se centró en que la cultura se aprende, ya que no se pueden explicar las diferencias en el comportamiento humano a través de la biología de manera aislada, sin negar el destacado papel de la perspectiva cultural que moldea las necesidades y características para la formación y el desarrollo humano (LANGDON; WIIK, 2010). Basados en el concepto de que la cultura se aprende, se reflexionan las (des)conexiones entre lo instituido y lo real en lo que respecta a los procesos formativos y de EPS de los ACS, que dieron lugar a las siguientes categorías:

1ª Categoría: La primacía de la cultura de la formación técnica instrumental

Se analizaron 05 cursos que formaron parte de la muestra, sobre la formación de los ACS (Cuadro 1). En la década de 2000 a 2010, se llevaron a cabo varios movimientos en un intento de consolidar la profesión (y la identidad profesional) de los ACS, y se publicaron muchos estudios y reflexiones, como se ha señalado en esta revisión (2007, 2008, 2009). Cabe recordar que el RCT-ACS se publicó en 2004, y estaba compuesto esencialmente por III Módulos, como se mencionó anteriormente (BRASIL, 2004a). Sin embargo, no fue hasta 2008 que se emitió la Ordenanza nº 2.662 (BRASIL, 2008), que aprobó la financiación de la formación de 400 horas de los ACS, es decir, del Módulo I. Esto llevó a la oferta del Módulo I del Curso Técnico de Agente Comunitario de Salud (CTACS) en varios estados y regiones del país.

Dada la pluralidad y complejidad de la atención brindada a cada usuario-familia-comunidad en la ESF, se destaca y defiende la importancia de la formación regular de los ACS, más allá del curso introductorio. Entre los beneficios de completar esta formación se encuentran el fortalecimiento de la APS, la facilitación del acceso, la longitudinalidad y la integralidad de la atención, entre otros (BRASIL, 2020). Por lo tanto, se defiende una formación crítica, reflexiva, humanística, colaborativa e interprofesional.

En cuanto a los vehículos utilizados para la socialización de los textos, no hubo predominio de una revista en particular, ya que se publicaron en diferentes revistas, pero prevaleció el campo de la Salud Pública y la Enfermería.

En cuanto al diseño de los estudios analizados, todos son de enfoque cualitativo y tipo relato de experiencia. Hay evidencia (BORNSTEIN; STOTZ, 2008; MITRE, et al., 2008) de que los cursos de formación para los ACS han buscado metodologías más activas y problematizadoras, basadas principalmente en los conceptos de Paulo Freire. Se promueve una educación activa y liberadora, fomentando un enfoque de formación polifónica, considerando que los ACS tienen una cultura local similar a la población a la que atienden y poseen conocimiento empírico. El propósito de la educación de estos trabajadores es fomentar la discusión sobre su proceso de trabajo, aprendiendo a través de la problematización, de manera dialógica y participativa, como se refleja en los testimonios y relatos recopilados en los estudios seleccionados.

Los objetivos presentes en los textos analizados describen y analizan experiencias de cursos de formación ofrecidos principalmente por escuelas públicas (ETSUS) y por SMS, y esta formación se realiza a través de una variedad de cargas horarias (486 h; 1.200 h, etc.), con una prevalencia de la estrategia de enseñanza que ofrece contenidos en Módulos. Los datos indican que la mayoría de los ACS completan solo el Módulo I de estos cursos y no continúan con su formación. El perfil, por lo tanto, es de formación incompleta. Este diagnóstico se ha visto respaldado por el Ministerio de Salud en 2016, que describió que el ACS es admitido en el servicio de salud a través de un concurso o selección, pero recibe una formación inicial rápida, centrada en los registros que deberán realizar, y luego se le asignan sus tareas. Su proceso de aprendizaje se produce verdaderamente en su trabajo diario en las ESF (BRASIL, 2016).

La falta de inversión actual en la formación de los ACS es una realidad que afecta la formación y la prestación de atención, una realidad que debe superarse. Para ello, Silva E.R.P; et al. (2012) defienden que los gestores locales e instituciones de salud deben invertir en la oferta de Módulos complementarios del CTACS (Módulos II y III). Esta inversión permitirá la cualificación de los profesionales y el éxito de las acciones de salud.

El derecho establecido de los ACS a recibir una formación regular antes de unirse a la ESF no se cumple en la medida en que no hay interés por parte de los gestores locales en invertir en la oferta de los otros Módulos que completarían la formación (Módulos II y III del CTACS). Nogueira (citado en ANTUNES, 2016) reafirma esta debilidad y también destaca que la formación se ha llevado a cabo en instituciones privadas de enseñanza y en la modalidad a distancia. En un movimiento posterior en 2020, surge el Programa Saúde com Agente (BRASIL, 2020), presentado por el Ministerio de Salud con la propuesta de una formación de los ACS en modalidad híbrida. Esta posibilidad ya se había formalizado y es motivo de preocupación, ya que las ETSUS son escuelas públicas creadas específicamente para la formación técnica de los ACS y otros trabajadores de la salud para el SUS.

La práctica pedagógica (técnicas) utilizada en los cursos analizados, en su mayoría, se basa en textos elaborados y proporcionados por el Ministerio de Salud. Estos cursos han buscado espacios formativos colectivos en los que el trabajo y la enseñanza se operacionalizan a través de un aprendizaje liberador y colaborativo. Diferentes autores defienden el uso de prácticas innovadoras y participativas en la enseñanza-aprendizaje, como la discusión de casos, dramatizaciones, exposiciones dialogadas, etc. (REGO; GOMES; SIQUEIRA-BATISTA, 2008), lo que coincide con los hallazgos.

Los resultados y conclusiones obtenidos de los estudios analizados fueron significativos. Todos enfatizan y defienden la necesidad de una formación regular y completa de los ACS, lo que coincide con los estudios de Morosini (2010; 2018); Morosini; Fonseca (2018); Pereira; et al. (2016); Nogueira (citado en ANTUNES, 2016; 2017); Bornstein; Stotz (2008). Sin embargo, la cultura que guía la formación realizada por los cursos todavía se basa en el paradigma biomédico, cuyo enfoque de atención se centra en la enfermedad, de ahí la priorización de la capacitación técnica para el ejercicio profesional. Hay algunos movimientos de cambio con cursos que se preocupan por desarrollar en los ACS una visión crítica y reflexiva de la salud y de la profesión, promoviendo la atención integral y la interprofesionalidad de los equipos.

El mapeo de la formación (Cuadro 2) indicó, según el PCC: Población: 100% de ACS; Concepto: Proceso de formación; Contexto: Centros de Formación y Educación, ESF, SMS, Universidades y el Pólo de Capacitação de Saúde da Família. Esta “mezcla” entre los servicios de salud y las instituciones educativas busca abordar en los ejes formativos los recorridos teóricos y prácticos, teniendo en cuenta las singularidades, diversidades y culturas locales (BRASIL, 2004b).

A partir de 2006, según lo recomendado por el Ministerio de Salud (BRASIL, 2006b), además del enfermero, otros profesionales de la salud, como médicos, dentistas y trabajadores sociales, deben involucrarse en la formación de los ACS.

En cuanto a las temáticas abordadas en los procesos formativos, todos los textos discutieron y analizaron las atribuciones específicas de estos profesionales en su totalidad. En este sentido, es importante destacar la preocupación significativa tanto de los ACS como de los cursos en analizar, discutir y actualizar las atribuciones inherentes a estos trabajadores. Siguiendo los conceptos del sociólogo francés Pierre Bourdieu (1998), la temática de las atribuciones del ACS se configura como una temática obligatoria, es decir, está presente en varios momentos y en la totalidad de los estudios analizados. Por lo tanto, es una temática recurrente. Además, en los textos se evidencia la presencia de temáticas emergentes como el ecosistema y la salud ambiental, la diversidad cultural/salud de las poblaciones ribereñas y la ergonomía en el trabajo. Estos temas están alineados con el RCT-ACS que se centra en la formación a través de tres ejes: movilización social, integración entre la población y los equipos de atención primaria y planificación de las acciones; promoción de la salud y prevención de enfermedades prevalentes dirigidas a individuos, grupos específicos y la comunidad; promoción, prevención y seguimiento de situaciones de riesgo ambiental y sanitario (PEKELMAN, 2016, p. 421).

Es importante destacar que, aunque la formación profesional regular representó un avance en este proceso de formación en un momento dado, no se ha vuelto permanente. La capacitación para el trabajo en el territorio ha tenido una trayectoria que incluye solo el curso introductorio. Actualmente, las formas de calificación breve, simplificadas y puntuales están ganando terreno y se presentan como una alternativa. Se entienden como una solución inmediata pero, a medio plazo, pueden convertirse en un problema, ya que ninguna de ellas converge hacia una profesionalización (MOROSINI, 2010; MOROSINI; FONSECA, 2018). La formación técnica de los ACS es fundamental para un sistema de salud de calidad, como también defiende Nogueira (según ANTUNES, 2016).

2ª Categoría: La cultura biomédica como guía para la Educación Permanente en Salud

Las experiencias de EPS vividas por los ACS totalizaron 20 estudios (Cuadro 3). El año con mayor número de publicaciones fue 2014. En ese mismo año, el Departamento de Gestión de Educación en Salud (DEGES/ SEGETS) lanzó material educativo que indicaba los temas que debían abordarse desde la perspectiva de la PNEPS: la relación entre la educación y el trabajo; el cambio en las políticas de formación y en las prácticas de salud; la producción y la diseminación del conocimiento y la educación en los lugares de servicio (BRASIL, 2014). Este hecho incentivó la realización de un mayor número de acciones de EPS y, por ende, de publicaciones.

En cuanto a las revistas que abordan la EPS, muchas han tratado esta temática en los últimos años, tanto en el campo de la Enfermería como en el de la Medicina y la Salud Pública. La temática que involucra la calificación de los profesionales es recurrente y preocupa a muchos investigadores, profesionales de la salud y gestores, reafirmando la premisa de que la EPS requiere la participación de todos los sujetos que son protagonistas del SUS para enseñar y aprender sobre salud (LIMA, 2022). Sin embargo, la mayoría de estas experiencias son técnicas y puntuales, lo que refuerza y actualiza la cultura de atención centrada en el modelo biomédico. Bornstein & David (2014) también llaman la atención sobre la recurrente implementación de acciones de EPS basadas en marcos biomédicos, centradas en la enfermedad y la intervención. Además, subrayan la importancia de la EPS para la actualización y calificación de los ACS.

En cuanto al diseño de los estudios, predominaron los enfoques cualitativos, seguidos de estudios de intervención, informes de experiencia y estudios descriptivos. El enfoque cualitativo en los estudios relacionados con la EPS es relevante porque permite trabajar con el universo de significados, motivaciones, creencias, valores y actitudes, poniendo énfasis en lo subjetivo como una forma de comprender e interpretar las experiencias (MINAYO, 2014; POLIT, et al., 2004). Este enfoque también permite capturar y valorar los conocimientos y experiencias de los profesionales, potenciándolos. De esta manera, la captura de la perspectiva de los participantes (ACS) “permite reconstruir estructuras del campo social y el significado de las prácticas” (FLICK, 2004, p. 22), desde un punto de vista situado en un momento sociopolítico e histórico específico (CRESWELL, 2007).

En cuanto a los objetivos de los estudios, predominó la evaluación de las acciones. Esto indica que las acciones de EPS para los ACS se están evaluando, identificando fortalezas y debilidades, lo que puede generalizarse como buenas prácticas, manteniendo las especificidades (GUSKEY, 2000). Estas evaluaciones también contribuyen a mejorar las estrategias educativas utilizadas. Cardoso (2012) predice que a través de la evaluación, los trabajadores adquieren voz, toman conciencia de que el SUS está en construcción y de que todos los trabajadores son protagonistas de este proceso; el SUS no es “ellos”, el SUS somos “nosotros”.

Las prácticas pedagógicas (técnicas) adoptadas en los estudios fueron variadas. Predominan los cuestionarios previos y posteriores; talleres; actividades en grupos; círculos de conversación; discusión de casos y grupos focales. También se incluyeron dramatizaciones (role-playing); clases expositivas; diarios de campo; juegos educativos; heredogramas; mapas ecológicos; dinámicas corporales. Estas estrategias muestran que los procesos educativos deben considerar las potencialidades individuales y colectivas para aprender y construir nuevos conocimientos, atravesados por historias de vida y diversidad sociocultural (IFRS, 2010). Ceccim (2007) destaca que la creación de una APS sensible a las interacciones sociales vividas en equipos locales de salud y articulada con la diversidad de la vida en sus redes afectivas demanda apoyo, respaldo y sustentación. Los trabajadores son potencias singulares que, juntas, pueden componer una potencia colectiva (SCAGER; et al., 2016; DALLEGRAVE; CECCIM, 2018). Esta potencia también se percibe en las acciones de EPS experimentadas, como se ha comprobado en los estudios.

Entre los principales resultados y conclusiones extraídos de las acciones/experiencias de EPS se destacan: aumento del conocimiento; nuevas formas de producir salud (educación popular en salud, mapeo participativo, aplicación de la CIF – Niños y Jóvenes, entrevistas motivacionales); identificación de usuarios con necesidades de salud-enfermedad (sospecha de tuberculosis y lepra; aumento de la tasa de lactancia materna exclusiva); valoración de experiencias y vivencias previas; necesidad de desarrollar e integrar políticas públicas y programas; contradicción entre los discursos moralistas predominantes y la realidad social del territorio. Se destaca el impacto positivo de la EPS en la vida cotidiana del trabajo, generando avances como la creación de sujetos más activos, empoderados y autónomos. Sin embargo, estas acciones requieren continuidad, y la EPS debe ser entendida por todos como un espacio y una oportunidad de aprendizaje cotidiano comprometido con el colectivo (BRASIL, 2014). En este sentido, se reafirman las reflexiones de los investigadores (CECCIM; FEUERWERKER, 2004; CECCIM, 2007; CECCIM; FERLA, 2008; DALLEGRAVE; CECCIM, 2018), que muestran que la EPS surge de la reflexión y las acciones derivadas del trabajo y lo que demanda la vida cotidiana.

El mapeo de las acciones de EPS (Cuadro 4), en línea con el PCC, indicó: Población: 100% de ACS; Concepto: EPS; Contexto: APS/ESF. Hubo predominio de experiencias operativas en el ámbito de la atención primaria de salud, lo que indica que estos son los lugares ideales para este tipo de capacitación. Sin embargo, es necesario incluir modelos de EPS más creativos, colaborativos, integrados y resolutivos (BRASIL, 2014). En este sentido, Rodrigues; et al. (2019) señalan que al ofrecer acciones de EPS para los ACS, es necesario proporcionar recursos para capacitaciones contextualizadas (respetando los contextos locales), sensibles a las historias de vida y que atiendan a las diversidades y culturas locales.

Los profesionales involucrados en las propuestas de EPS fueron: investigadores, estudiantes de pregrado y posgrado, becarios del Programa de Educación Tutorial en Salud (PET-Saúde), docentes, enfermeros, médicos, trabajadores sociales, psicólogos, fonoaudiólogos y profesores de educación física. De esta manera, se demuestra que las experiencias de EPS se derivaron de proyectos de investigación y extensión universitaria, lo que refuerza la importancia de la integración entre la enseñanza, el servicio y la comunidad. La extensión posibilita, en este proceso, la realización de la EPS en la acción, a partir de diversos proponentes y junto a los ACS (FORPROEX, 2012; CECCIM; FEUERWERKER, 2004).

Las temáticas trabajadas fueron diversas, con un enfoque en un tipo específico de agravio: cáncer de cuello uterino, salud mental, enfermedades respiratorias infantiles, tuberculosis, anemia falciforme y lepra. Sin embargo, en los últimos años, también se han abordado temas emergentes, como educación popular en salud, personas que consumen drogas, actividad física, CIF – Niños y Jóvenes, entrevistas motivacionales, donación de órganos/trasplante, población LGBT, síndromes demenciales, desastres ambientales, mapeo participativo y personas con discapacidad (PcD). De este modo, la EPS no debería centrarse en el tratamiento, pronóstico, etiología y profilaxis de las enfermedades, sino que debería estar guiada por la identificación de las necesidades de salud de los usuarios, la gestión local y el control social, potenciando el enfrentamiento y la resolución de problemas (FERREIRA, L.; et al., 2019; CECCIM; FEUERWERKER, 2004). En resumen, vale la pena reafirmar que la EPS es una estrategia poderosa junto a los ACS, que también permite la reflexión sobre la práctica y la transformación de los procesos de trabajo. Debe buscar la valorización de las potencialidades individuales que, en conjunto, construyen una potencia colectiva expresada en trabajos resolutivos en equipo y en la articulación con la comunidad. De esta manera, las acciones de EPS pueden generar profesionales agentes de transformación y promoción de la salud.

5. CONSIDERACIONES FINALES

Los procesos formativos y de educación permanente de los Agentes Comunitarios de Salud (ACS) transitan por caminos de construcción y deconstrucción, de avances y retrocesos, partiendo de una cultura que a menudo restringe los derechos instituidos.

El escaso número de textos encontrados sobre los procesos de formación institucionalizados y sobre las acciones de Educación Permanente en Salud (EPS) experimentadas por los ACS en el contexto de la salud familiar refuerza la premisa de que la desinversión en la formación institucional es regular y persistente.

La mayoría de los cursos técnicos están vinculados a las Escuelas Técnicas de Salud (ETSUS) y a los Servicios Municipales de Salud (SMS), lo que puede indicar una formación preocupada por atender las demandas de salud con calidad, es decir, a partir de las reales necesidades de salud-enfermedad. Sin embargo, hay un creciente aumento de cursos operados por la enseñanza privada. Y, como contrapartida, más recientemente, tenemos la implementación del Programa de Salud con el Agente del Ministerio de Salud.

La modalidad híbrida y la oferta de cursos privados están ganando un espacio significativo en la formación de los ACS a través de plataformas, módulos, tutores y actividades en grupo. En este sentido, podría plantearse la siguiente pregunta: ¿Se está construyendo y facilitando el acceso de los ACS a la formación? Se considera que la formación polifónica, dialógica y omnilateral, operada en las ETSUS y defendida por muchos investigadores, es el modelo que debe rescatarse.

En lo que respecta a las acciones de EPS, se llevan a cabo de manera rápida, puntual y centradas en las enfermedades prevalentes. Estas se operan en el acto, en la rutina del servicio, utilizando prácticas pedagógicas que se vuelven, poco a poco, más activas, problematizadoras y reflexivas.

Se considera relevante revisar la cultura que actualmente guía la formación y las acciones de EPS de los ACS con el fin de fortalecer y calificar la atención en el Sistema Único de Salud (SUS).

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^[1] Doctoranda en el Programa Académico en Ciencias del Cuidado en Salud (PACCS/EEAAC/UFF), Máster en Educación Profesional en Salud (EPSJV/Fiocruz), Postgrado en el formato de Residencia Multiprofesional en Salud Familiar (ENSP/Fiocruz), Enfermera, graduada y licenciada por la Escuela de Enfermería Aurora de Afonso Costa de la Universidad Federal Fluminense (EEAAC/UFF). ORCID: 0000-0003-0656-3464. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/6650389924789040.

^[2] Médica, Máster en Enseñanza de Ciencias de la Salud. Alumna del Doctorado en Ciencias del Cuidado en Salud de la Universidad Federal Fluminense, Escuela de Enfermería Aurora de Afonso Costa. Niterói, Río de Janeiro, Brasil. Docente del Curso de Medicina de la Universidad Federal de Amapá (UNIFAP), Macapá, Amapá, Brasil. ORCID: 0000-0002-7742-144X. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/8427706088023830.

^[3] Doctorado en Ciencias del Cuidado en Salud/Universidad Federal Fluminense (UFF); Máster en Ciencias del Cuidado en Salud/Universidad Federal Fluminense; Postgrado en Enfermería Gerontológica por la Universidad Federal Fluminense; Especialización en el formato de Residencia en Enfermería Médico-Quirúrgica por la Universidad Federal del Estado de Río de Janeiro; Licenciado en Enfermería.  ORCID: 0000-0002-9130-9307. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/1696045802676129.

^[4] Doctor en Enfermería por la Escuela de Enfermería Anna Nery de la Universidad Federal de Río de Janeiro (EEAN/UFRJ), Máster en Ciencias del Cuidado en Salud por el Programa Académico en Ciencias del Cuidado en Salud de la Escuela de Enfermería Aurora de Afonso Costa de la Universidad Federal Fluminense (EEAAC/UFF), Especialista en Salud Familiar Multiprofesional por la Escuela de Enfermería Aurora de Afonso Costa de la Universidad Federal Fluminense (EEAAC/UFF). Enfermero, graduado y licenciado por la Escuela de Enfermería Aurora de Afonso Costa de la Universidad Federal Fluminense (EEAAC/UFF).  ORCID: 0000-0002-0443-8996. Currículo lattes: http://lattes.cnpq.br/1529381547355011.

^[5] Doctorada en Enfermería; Máster en Salud Pública; Enfermera Especialista en Salud Comunitaria y Salud Pública. ORCID: 0000-0002-8825-4923. Currículo Lattes: https://www.cienciavitae.pt/pt/6117-134F-0F4C.

^[6] Médico. Doctorado en Epidemiología, Salud Colectiva, Instituto de Medicina Social – Universidad Estatal de Río de Janeiro (IMS/UERJ). ORCID: 0000-0003-4943-4814. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/6457731290874830.

^[7] Biólogo. Doctorado y Máster en Teoría e Investigación del Comportamiento por la Universidad Federal de Pará. Docente e Investigador del Instituto Federal de Amapá – IFAP y del Programa de Postgrado PROF-EPT. ORCID: 0000-0003-0840-6307.

^[8] Doctorado en Psicología y Psicoanálisis Clínico. Doctorado en curso en Comunicación y Semiótica por la Pontificia Universidad Católica de São Paulo (PUC/SP). Máster en Ciencias de la Religión por la Universidad Presbiteriana Mackenzie. Máster en Psicoanálisis Clínico. Graduado en Ciencias Biológicas. Graduado en Teología. Actúa desde hace más de 15 años con Metodología Científica (Método de Investigación) en la Orientación de la Producción Científica de Maestrantes y Doctorandos. Especialista en Investigaciones de Mercado e Investigaciones orientadas a la Salud. ORCID: 0000-0003-2952-4337. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/2008995647080248.

^[9] Biomédica. Doctorado y Máster en Enfermedades Tropicales por la Universidad Federal de Pará. Docente de la Universidad Federal de Amapá. Profesora del Programa de Postgrado en Ciencias de la Salud de la Universidad Federal de Amapá. ORCID: 0000-0001-5128-8903.

^[10] Orientador. Postdoctorado en Salud Pública con doble titulación por el Programa de Postgrado de la Facultad de Enfermería de UERJ, RJ y por la Escuela Superior de Enfermería de Coimbra, Portugal. Doctorado en Salud Colectiva por la Universidad Estatal de Campinas. Máster en Educación por la Universidad del Estado de Río de Janeiro. Profesor de la Escuela de Enfermería Aurora de Afonso Costa de la Universidad Federal Fluminense. Profesor del Programa Académico en Ciencias del Cuidado en Salud de la UFF. Enfermero, graduado por la Universidad Federal del Espíritu Santo. ORCID: 0000-0001-6249-0808. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/6800822152435035.

Enviado: 19 de mayo de 2023.

Aprobado: 20 de junio de 2023.