L’istituito e il reale nella formazione degli operatori sanitari comunitari: una revisione dello scopo

ARTICOLO DI REVISIONE

PINTO, Andressa Ambrosino ^[1], ARAÚJO, Maria Helena Mendonça de ^[2], BITENCOURT, Graziele Ribeiro ^[3], BOSSATO, Hércules Rigoni ^[4], BRITO, Irma da Silva ^[5], COELHO, Karla Santa Cruz ^[6], DIAS, Cláudio Alberto Gellis de Mattos ^[7], DENDASCK, Carla Viana ^[8], FECURY, Amanda Alves^[9], DAHER, Donizete Vago ^[10]

PINTO, Andressa Ambrosino. et al. L’istituito e il reale nella formazione degli operatori sanitari comunitari: una revisione dello scopo. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Anno 08, Edizione 06, Vol. 04, pag. 95-125. Giugno 2023. ISSN: 2448-0959, Link di accesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/salute/formazione-degli-operatori, DOI: 10.32749/nucleodoconhecimento.com.br/salute/formazione-degli-operatori

RIEPILOGO

Obiettivo: Mappare i processi di formazione e le azioni di educazione permanente vissute dagli Operatori Sanitari Comunitari (ACS) nel contesto della salute familiare, ancorato al concetto di cultura. Metodologia: Revisione dello scopo secondo la metodologia del Joanna Briggs Institute (JBI) e guidato dalla Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses Extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR). La ricerca nelle basi di dati BVS, EBSCO – Academic Search Premier, CINAHL, GreenFILE, SocINDEX, Embase, ERIC, Global Índice Medicus, PUBMED, Scielo, Scopus, WOS, è stata condotta nei mesi di novembre e dicembre 2022. I termini di ricerca utilizzati sono stati: Community Health Workers, Professional Training, Continuing Education, Family Health Strategy, Primary Health Care. Sono stati inclusi studi che analizzano esperienze di formazione e azioni di Educazione Permanente in Sanità (EPS) di ACS nel contesto della salute familiare. Nella gestione della selezione delle scoperte sono stati utilizzati Endnote e il software Rayyan. Il protocollo della revisione è stato registrato su Open Science Framework (OSF). Risultati: La campione è composta da 25 studi, da cui emergono due categorie: La primazia della cultura della formazione tecnica strumentale; e La cultura biomedica orientatrice dell’EPS. La formazione degli ACS è caratterizzata da un disinvestimento e invisibilità, focalizzata sul modello biomedico. Le azioni di EPS, anche se sporadiche, sono guidate da temi emergenti nella salute. Conclusioni: I processi formativi e di EPS degli ACS passano attraverso percorsi di costruzione e decostruzione, avanzamenti e regressi, a partire da una cultura che spesso limita il diritto istituito.

Parole chiave: Operatori Sanitari Comunitari, Formazione, Educazione Permanente in Sanità, Assistenza Primaria, Revisione dello scopo.

1. INTRODUZIONE

Questa revisione dello scopo ha effettuato una mappatura della letteratura relativa ai processi di formazione e alle azioni di Educazione Permanente in Sanità (EPS) vissute dagli Operatori Sanitari Comunitari (ACS) che operano nell’Assistenza Primaria alla Salute (APS), in particolare nella Strategia di Salute della Famiglia (ESF). È importante sottolineare che questa mappatura consentirà di rivelare significati e percorsi di formazione del personale sanitario, in particolare degli ACS, concretizzando le proposte guida della Politica Nazionale di Educazione Permanente in Sanità (PNEPS) (CECCIM, 2018; 2019). Pertanto, comprendere i processi formativi e le azioni di EPS offerte e vissute dagli ACS significa investire nella qualificazione del Sistema Sanitario Unico (SUS).

L’analisi dei risultati sarà guidata dal concetto di cultura, sostenuto da Langdon e Wiik (2010). Le letture, così come le riflessioni e le ricerche precedentemente condotte sull’argomento, indicano che esiste un divario tra quanto istituito nei documenti ufficiali e la realtà (attuazione) nelle attività quotidiane di formazione e di educazione permanente degli ACS. Questo fatto ha spinto la realizzazione del presente studio. In questo senso, analizzando i significati, le esperienze, i valori, le norme e le pratiche quotidiane svolte dagli ACS, si comprenderà la cultura della formazione e dell’educazione permanente degli stessi, poiché, come sostiene Laraia (1986), la cultura deve essere appresa, con la premessa di catturare le esperienze e le esigenze. Langdon e Wiik (2010, p.175) contribuiscono, inoltre, definendo la cultura come:

Um conjunto de elementos que mediam e qualificam qualquer atividade física ou mental, que não seja determinada pela biologia, e que seja compartilhada por diferentes membros de um grupo social. Trata-se de elementos sobre os quais atores sociais constroem significados para as ações e interações sociais concretas e temporais, assim como sustentam as formas sociais vigentes, as instituições e seus modelos operativos. A cultura inclui valores, símbolos, normas e práticas.

Nel SUS, l’ACS è il professionista che opera nell’interfaccia intersettoriale della salute, dell’assistenza sociale, dell’istruzione e dell’ambiente, sviluppando azioni di promozione della salute e prevenzione delle malattie attraverso processi educativi in ambito sanitario, privilegiando l’accesso alle azioni e ai servizi di informazione, promozione sociale, protezione e sviluppo della cittadinanza, nell’ambito sociale e sanitario. Lavora principalmente sul territorio e sotto la supervisione della gestione locale (BRASIL, 2004a; 2006a), svolgendo l’accoglienza degli utenti e delle famiglie che accedono alle unità sanitarie, ricerca attiva nei casi di abbandono del trattamento, registrazione delle famiglie iscritte nel suo territorio, Visite Domiciliari (VD), per la costruzione della diagnosi situazionale comunitaria, registrazioni e interventi insieme alla Squadra di Salute della Famiglia (EqSF) in situazioni di vulnerabilità e rischio (UFRGS, 2021).

Il Ministero della Salute (MS) definisce la formazione degli operatori sanitari come azioni formative regolarmente istituzionalizzate, che adottano una matrice curricolare con contenuti che elevano il livello di istruzione e contribuiscono in modo decisivo alla qualificazione e all’attuazione della Politica Nazionale della Salute (PNS) (BRASIL, 2004a). E, come EPS, strategie educative processuali, svolte all’interno dei servizi sanitari con l’obiettivo di formare professionisti per rispondere alle esigenze quotidiane e ai cambiamenti delle pratiche nei servizi (BRASIL, 2018).

Per quanto riguarda la formazione degli ACS, si evidenzia l’anno 2004, quando è stato creato il Riferimento Curricolare Tecnico dell’Operatore Sanitario Comunitario (RCT-ACS), per fornire la base per la formazione che sarebbe stata attuata dalle Scuole Tecniche del Sistema Sanitario Unico (ETSUS), la maggior parte delle quali è stata istituita una ventina d’anni fa. Pertanto, per completare la loro formazione come ACS, i professionisti dovevano seguire tre tappe curriculari che complessivamente avrebbero totalizzato 1.200 ore (BRASIL, 2004a). Tuttavia, la sfida maggiore nella formazione dell’ACS continua a essere la completa integrazione curriculare.

Nel 2014, al fine di ottimizzare il processo di formazione e rispondere alle nuove ed emergenti esigenze del SUS, come ad esempio la prestazione di assistenza centrata sulla persona e la gestione dell’assistenza in rete, con l’APS come punto di ingresso, sono state sviluppate le Linee guida e le Indicazioni per la Formazione degli ACS nelle Linee di Cura (200 ore) (BRASIL, 2016). La sfida che ha ispirato la formazione nelle Linee di Cura è stata il tentativo di superare l’assistenza incentrata sulla malattia, che era in corso fino a quel momento.

Nel 2020 è stato avviato il Programma Salute con Agente (1.275 ore) con l’obiettivo di rafforzare la politica dell’APS del SUS attraverso la formazione completa degli ACS e degli Agenti di Lotta alle Endemie (ACE) (BRASIL, 2020; UFRGS, 2021). La sfida consiste nell’elaborare pratiche pedagogiche innovative che promuovano l’integrazione dell’insegnamento, del servizio multiprofessionale e interdisciplinare.

Per quanto riguarda l’EPS, è stata istituita solo nel 2004 la PNEPS, con il Decreto n.º 198 (BRASIL, 2004b), che ne sottolinea l’importanza nella qualificazione degli operatori sanitari. Nel 2007 è stata emanata la Direttiva n.º 1.996 (BRASIL, 2007), che definisce le linee guida per l’attuazione della PNEPS e tratta del finanziamento delle azioni di formazione. La sfida in relazione alle azioni di EPS è superare proposte puntuali e renderle politiche e istituzionali.

L’EPS come modalità di formazione nei servizi offre il beneficio di un apprendimento critico e riflessivo, che chiarisce dubbi e aggiunge nuove conoscenze in base alle problematiche affrontate, facendo sì che l’ACS metta in discussione il proprio modo di agire, formulando domande che verranno risposte attraverso riflessioni e contribuiranno a una comprensione e al rinnovamento delle esperienze per il cambiamento, attraverso successivi aggiornamenti e apprendimento continuo (DOS SANTOS; FRANCO; SOUZA, 2020). Un altro vantaggio dell’EPS è il miglioramento della qualità dell’assistenza fornita alla popolazione da parte degli ACS, poiché sono in costante formazione (ROCHA; BEVILACQUA & BARLETTO, 2015).

In questo contesto, l’obiettivo è stato di mappare i processi di formazione e le azioni di educazione permanente vissute dagli Operatori Sanitari Comunitari nel contesto della salute familiare, ancorato al concetto di cultura.

2. METODOLOGIA

Revisione dello scopo guidata dalla metodologia del Joanna Briggs Institute (JBI) e orientata dal Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses Extension for Scoping Review (PRISMA-ScR). Questo metodo consente di mappare i principali concetti e evidenze, chiarire aree di ricerca e identificare lacune di conoscenza (JBI, 2015). È stato anche effettuato il registro presso Open Science Framework (OSF) (link: osf.io/4axjk e DOI: https://doi.org/10.17605/OSF.IO/UZMHE).

Con l’obiettivo di mantenere l’affidabilità del metodo, il percorso è stato sviluppato in cinque fasi strutturali: (1) selezione delle domande di ricerca; (2) ricerca di studi rilevanti; (3) selezione degli studi; (4) estrazione e analisi dei dati; e (5) raggruppamento, riassunto e presentazione dei risultati (MOHER; et al., 2009).

2.1 SELEZIONE DELLE DOMANDE DI RICERCA – PRIMA FASE

È stata utilizzata la strategia PCC, come proposto dal JBI, con “P” (Popolazione: ACS); “C” (Concetto: formazione e azioni di EPS) e “C” (Contesto: APS/ESF), per la costruzione delle domande di ricerca: Quali sono i processi di formazione e le azioni di educazione permanente vissute dagli ACS nel contesto della salute familiare? La formazione e le azioni di educazione permanente degli ACS sono radicate in quale tipo di cultura?

Sono stati adottati come criteri di inclusione: Esperienze relative al processo di formazione e alle azioni di EPS degli ACS nel contesto della salute familiare. Non è stato applicato un limite temporale e sono stati considerati gli idiomi portoghese, inglese e spagnolo. Per quanto riguarda i tipi di studi, sono state inclusi studi primari, empirici, quantitativi e qualitativi di qualsiasi disegno o metodologia. Come criteri di esclusione: Studi che coinvolgevano l’EqSF e quelli che trattavano contesti di salute diversi da quello brasiliano. Non hanno fatto parte del campione: lettere all’editore, riassunti negli atti di conferenze, articoli incompleti, rassegne, documenti e studi ancora in fase di progetto o senza risultati.

2.2 STRATEGIA DI RICERCA – SECONDA FASE

Si è partiti dall’acronimo PCC. Per fare ciò, è stata effettuata la mappatura delle parole chiave e dei termini dei vocabolari controllati Descritores em Ciências da Saúde (DECS), Medical Subject Healding (MESH) e Embase Subject Headings (Emtree): Popolazione: “Community Health Worker” O “Community Health Workers” O “Community Health Aide” O “Community Health Aides“; Concetto: “Professional Training” O “Health Education” O “Community Health Education” O “Health Human Resource Training” O “Continuing Education” O “Continuous Learning” O “Educational Technic” O “Educational Technique” O “Teaching Method” O “Training Activity” O “Training Technique“; e Contesto: “Family Health Strategy” O “Family Health Program” O “Family Health” O “Primary Health Care” O “Primary Healthcare“.

La ricerca è stata effettuata nei mesi di novembre e dicembre 2022 nelle seguenti banche dati: BVS, EBSCO – Academic Search Premier, CINAHL, GreenFILE, SocINDEX, Embase, ERIC, Global Indice Medicus, PUBMED, Scielo, Scopus, WOS. La letteratura grigia è stata reperita tramite una ricerca su Google Scholar, piattaforma che ha prodotto buoni risultati in una ricerca preliminare effettuata per delineare il percorso di ricerca.

2.3 SELEZIONE DEGLI STUDI – TERZA FASE

I risultati sono stati esportati dai database e importati nel gestore di riferimenti Endnote per rimuovere le duplicazioni e successivamente caricati nel software Rayyan. La valutazione dei testi è stata condotta da due revisori con cecità attraverso il sistema Rayyan e in caso di conflitti è stata valutata una soluzione tramite consenso tra i revisori o mediante coinvolgimento di un terzo revisore. La prima selezione ha considerato la lettura del titolo e del riassunto. Successivamente, gli studi selezionati sono stati recuperati integralmente per la lettura completa del testo. I risultati della ricerca e il processo di inclusione degli studi sono mostrati nella Figura 1: Flusso PRISMA-ScR (TRICCO, et al., 2018).

2.4 ESTRAZIONE E ANALISI DEI DATI – QUARTA FASE

Per questa fase, è stato utilizzato uno strumento sviluppato dai revisori basato sul modello JBI. La caratterizzazione della formazione è presentata nella Tabella 1 e la mappatura della formazione nella Tabella 2; mentre la caratterizzazione delle azioni di EPS è presente nella Tabella 3 e la mappatura delle azioni di EPS nella Tabella 4.

L’analisi narrativa del testo è strutturata secondo Matias (2014) in cinque elementi: trama, narratore, personaggi, spazio e tempo. Questi elementi hanno guidato la costruzione delle categorie di questa revisione dello scopo.

2.5 AGGREGAZIONE, RIASSUNTO E PRESENTAZIONE DEI RISULTATI – QUINTA FASE

I risultati sono stati organizzati e analizzati dalla prospettiva narrativa, in una figura (Flusso PRISMA-ScR) e in tabelle. Questo insieme è stato discusso con il supporto della letteratura scientifica pertinente all’argomento. Si segnala inoltre che per la differenziazione e l’identificazione degli studi, sono stati assegnati una lettera dell’alfabeto seguita da un numero arabico, ad esempio: E1, E2, E3, …, ecc.

Si sottolinea che non è stata necessaria una valutazione etica, in quanto i dati utilizzati sono di natura secondaria e di dominio pubblico. Tuttavia, si è rispettato integralmente il diritto d’autore, fornendo citazioni e riferimenti in modo appropriato.

3. RISULTATI

Sono stati trovati 1.353 studi. Sono stati rimossi 733 duplicati. Sono stati selezionati 620 riassunti da leggere, ma 418 di essi sono stati esclusi per motivi legati a Popolazione (n=70), Concetto (n=322) e Contesto (n=26), arrivando a un totale di 202. Questo totale di riassunti è stato riletto e ne sono stati eliminati 117 perché non rispondevano alle domande di ricerca, riducendo così il totale a 85 studi, che sono stati letti integralmente. Di questi, 60 studi non sono stati considerati per l’analisi finale in quanto non soddisfacevano i criteri di Popolazione (n=12), Concetto (n=34) e Contesto (n=14), quindi il corpus testuale è stato composto da 25 studi: 05 riguardanti il processo di formazione e 20 riguardanti le azioni di EPS. La Figura 1 seguente rappresenta il flusso PRISMA-ScR della ricerca.

Figura 1: Flusso PRISMA-ScR

La presentazione e la caratterizzazione dei risultati sono state effettuate in due momenti: Inizialmente sono stati presi in considerazione i Quadri 1 e 2, che analizzano e caratterizzano gli studi sui processi istituzionalizzati di formazione degli ACS; Successivamente sono stati evidenziati i Quadri 3 e 4, con le analisi degli studi relativi alle azioni sperimentate di EPS.

Tabella 1: Caratterizzazione dei dati relativi alla formazione

Fonte: Elaborato dagli autori, 2023.

Tabella 2: PCC – Mappatura sulla Formazione

Fonte: Elaborato dagli autori, 2023.

Tabella 3: Caratterizzazione dei dati relativi alle azioni di EPS

Fonte: Elaborato dagli autori, 2023.

Quadro 4: PCC – Mappatura delle azioni di EPS

Fonte: Elaborato dagli autori, 2023.

4. DISCUSSIONE

Il concetto di cultura menzionato nell’introduzione di questo studio orienta le analisi che seguiranno. Da questa definizione emergono tre aspetti che devono essere evidenziati per comprendere il significato dell’attività socioculturale: la cultura è appresa, condivisa e standardizzata. In questo studio, l’attenzione è posta sulla cultura come appresa, poiché non è possibile spiegare le differenze nel comportamento umano solo attraverso la biologia, senza negare il ruolo significativo della prospettiva culturale, che modella le necessità e le caratteristiche della formazione e dello sviluppo umano (LANGDON; WIIK, 2010). Partendo dal concetto che la cultura è appresa, si riflettono sulle (dis)connessioni tra ciò che è istituzionalizzato e ciò che è reale nei processi formativi e nell’educazione permanente degli Agenti Comunitari di Salute (ACS), che hanno dato origine alle seguenti categorie:

1ª Categoria: La primazia della cultura della formazione tecnica strumentale

Sono stati analizzati 5 corsi che hanno composto il campione, riguardanti la formazione degli ACS (Tabella 1). Tra il 2000 e il 2010 si sono svolti numerosi eventi nel tentativo di consolidare la professione (e l’identità professionale) degli ACS, con la pubblicazione di numerosi studi e riflessioni, come rilevato in questa recensione (2007, 2008, 2009). Va ricordato che il RCT-ACS è stato istituito nel 2004 e comprendeva essenzialmente tre moduli, come già menzionato (BRASIL, 2004a). Tuttavia, solo nel 2008 è stata emanata la Legge n. 2.662 (BRASIL, 2008), che prevedeva il finanziamento per la formazione di 400 ore per gli ACS, ovvero il Modulo I. Questo ha portato all’offerta del Modulo I del Corso Tecnico per gli Agenti Comunitari di Salute (CTACS) in vari stati e regioni del paese.

Data la complessità dell’assistenza fornita a ciascun utente-famiglia-comunità nell’Equipe di Salute della Famiglia (ESF), è importante sottolineare e difendere l’importanza di una formazione regolare per gli ACS, oltre al corso introduttivo. Tra i benefici di questa formazione completa si annoverano il rafforzamento dell’Attenzione Primaria, la facilitazione dell’accesso, la longitudinalità e l’integralità dell’assistenza, ecc. (BRASIL, 2020). Si sostiene quindi la necessità di una formazione critica, riflessiva, umanistica, collaborativa e interprofessionale.

Per quanto riguarda le riviste utilizzate per la diffusione dei testi, non è emersa una predominanza di una rivista in particolare, con i testi pubblicati su diverse riviste, ma prevalentemente nel campo della Sanità Pubblica e dell’Infermieristica.

Per quanto riguarda il design degli studi analizzati, tutti sono di tipo qualitativo e sono relati all’esperienza. Esistono prove (BORNSTEIN; STOTZ, 2008; MITRE, et al., 2008) che i corsi di formazione per gli ACS cercano metodologie più attive e problematiche, basate principalmente sui concetti di Paulo Freire. Un’educazione attiva e liberatoria è presente, promuovendo un modo di formazione polifonico, considerando che gli ACS condividono una cultura locale simile a quella della popolazione a cui forniscono assistenza e possiedono conoscenze empiriche. Lo scopo dell’istruzione di questi lavoratori è promuovere il dibattito sul loro processo di lavoro, imparando attraverso la problematizzazione, in modo dialettico e partecipativo, come risulta dai racconti e dalle relazioni emersi nell’analisi degli studi selezionati.

Gli obiettivi presenti nei testi analizzati descrivono e analizzano le esperienze dei corsi di formazione offerti principalmente dalle scuole pubbliche (ETSUS) e dagli SMS, con una varietà di ore (486 ore, 1.200 ore, ecc.), con prevalenza della strategia di insegnamento basata sui contenuti modulare. I dati indicano che la maggior parte degli ACS completa solo il Modulo I di questi corsi e non prosegue con la formazione. Il profilo è quindi quello di una formazione incompleta. Questa diagnosi è stata rafforzata dal MS nel 2016, quando ha descritto che gli ACS sono assunti nei servizi sanitari tramite concorso o selezione, ma ricevono una formazione iniziale rapida, più incentrata sui registri che devono compilare e poi vengono introdotti alle loro mansioni. Quando entrano nelle ESF, è nel lavoro quotidiano che avviene il loro effettivo processo di apprendimento (BRASIL, 2016).

L’attuale disinvestimento nella formazione degli ACS è una realtà che compromette la loro formazione e la prestazione dell’assistenza, una realtà che deve essere superata. Per farlo, Silva E.R.P; et al. (2012) sostengono che i gestori locali e le istituzioni sanitarie dovrebbero investire nell’offerta dei Moduli complementari del CTACS (Moduli II e III). Questo investimento consentirebbe la qualificazione dei professionisti e il successo delle azioni di salute.

Il diritto acquisito degli ACS alla formazione regolare prima del loro ingresso nelle ESF non si verifica nella misura in cui non c’è interesse da parte dei gestori locali di investire nell’offerta dei Moduli rimanenti che garantirebbero una formazione completa (Moduli II e III del CTACS). Nogueira (apud  ANTUNES, 2016) ribadisce questa fragilità e sottolinea che la formazione si è svolta in istituti di istruzione privati e in modalità a distanza. Un altro sviluppo è emerso nel 2020 con il Programma Salute con l’Agente (BRASIL, 2020), presentato dal MS con l’obiettivo di fornire una formazione per gli ACS in modalità ibrida. Questa possibilità era già in fase di formalizzazione ed è una preoccupazione, poiché le ETSUS sono scuole pubbliche create appositamente per la formazione tecnica degli ACS e di altri operatori sanitari che lavorano nel SUS.

La pratica pedagogica (tecniche) utilizzata nei corsi analizzati fa per lo più uso di testi elaborati e forniti dal MS. Questi testi cercano spazi formativi collettivi in cui lavoro ed insegnamento sono sviluppati attraverso un apprendimento liberatorio e collaborativo. Diversi autori difendono l’uso di pratiche innovative e partecipative nell’insegnamento-apprendimento, come la discussione dei casi, le drammatizzazioni, le lezioni dialogate, ecc. (REGO; GOMES; SIQUEIRA-BATISTA, 2008), confermando le conclusioni emerse.

I risultati e le conclusioni derivati dagli studi analizzati sono stati significativi. Tutti sottolineano e difendono la necessità di una formazione regolare e completa per gli ACS, in linea con gli studi di Morosini (2010; 2018); Morosini; Fonseca (2018); Pereira; et al. (2016); Nogueira (apud ANTUNES, 2016; 2017); Bornstein; Stotz (2008). Tuttavia, la cultura che guida la formazione offerta dai corsi è ancora orientata dal paradigma biomedico, con una priorità per la formazione tecnica per l’esercizio professionale. Ci sono alcuni segnali di cambiamento con corsi che cercano di sviluppare negli ACS una visione critica e riflessiva sulla salute e sulla professione, promuovendo la cura integrale e l’interprofessionality delle squadre.

La mappatura della formazione (Tabella 2) indica, secondo il PCC: Popolazione: 100% di ACS; Concetto: Processo di formazione; Contesto: Centri di Formazione e Istruzione, ESF, SMS, Università e il Polo di Formazione per la Salute della Famiglia. Questa combinazione tra servizi sanitari e istituti di istruzione cerca di incorporare nei percorsi formativi approcci teorici e pratici che tengano conto delle specificità, delle diversità e delle culture locali (BRASIL, 2004b).

A partire dal 2006, come raccomanda il MS (BRASIL, 2006b), oltre agli infermieri, altri professionisti della salute come medici, dentisti e assistenti sociali dovrebbero essere coinvolti nella formazione degli ACS.

Per quanto riguarda le tematiche affrontate nei processi formativi, tutti i testi hanno discusso ed analizzato gli specifici compiti di questi professionisti. In questo senso, va ribadito che c’è una notevole preoccupazione da parte degli stessi ACS, così come dei corsi, nell’analizzare, discutere e aggiornare i compiti propri di questi lavoratori. Prendendo come base i costrutti sostenuti dal sociologo francese Pierre Bourdieu (1998), il tema – compiti dell’ACS – è una tematica obbligatoria, cioè è presente in vari momenti e in tutti gli studi analizzati. È quindi una tematica ricorrente. Nei testi emergono anche tematiche emergenti: ecosistema e salute ambientale; pluralità culturale/salute dei residenti fluviali; ed ergonomia sul lavoro. Questi temi sono allineati al RCT-ACS, che si basa su una formazione in tre aree: mobilitazione sociale, integrazione tra la popolazione e le squadre di ESF e pianificazione delle azioni; promozione della salute e prevenzione delle malattie comuni, rivolte a individui, gruppi specifici e comunità; promozione, prevenzione e monitoraggio delle situazioni di rischio ambientale e sanitario (PEKELMAN, 2016, p. 421).

È importante sottolineare che la formazione professionale regolare è stata, in un certo momento, un progresso in questo processo di formazione, ma non è diventata permanente. La formazione per il lavoro sul campo ha una storia che include solo il corso introduttivo. Le forme di qualificazione brevi e superficiali stanno diventando sempre più popolari e vengono attualmente presentate come un’alternativa. Sono viste come una soluzione immediata ma, nel medio periodo, rappresentano un problema perché nessuna di esse converge verso una professionalizzazione (MOROSINI, 2010; MOROSINI; FONSECA, 2018). La formazione tecnica degli ACS è fondamentale per un SUS di qualità, come sostiene anche Nogueira (apud ANTUNES, 2016).

2ª Categoria: La cultura biomedica orienta l’educazione permanente in sanità

Le esperienze di EPS vissute dagli ACS hanno totalizzato 20 studi (Tabella 3). L’anno con il maggior numero di pubblicazioni è stato il 2014. Nello stesso anno, il Dipartimento di Gestione dell’Educazione in Sanità (DEGES/ SEGETS) ha lanciato materiale educativo indicando argomenti da affrontare nella prospettiva della PNEPS: il rapporto tra educazione e lavoro; il cambiamento nelle politiche formative e nelle pratiche sanitarie; la produzione e la diffusione della conoscenza e l’educazione nei luoghi di lavoro (BRASIL, 2014). Questo fatto ha incentivato la realizzazione di un numero maggiore di azioni di EPS e di pubblicazioni.

Per quanto riguarda le riviste che trattano di EPS, molti hanno analizzato questo argomento negli ultimi anni, sia nel campo dell’Infermieristica che in quello della Medicina e della Sanità Pubblica. Le tematiche legate alla qualificazione dei professionisti sono ricorrenti e di interesse per molti ricercatori, professionisti della sanità e amministratori, confermando il principio dell’EPS secondo il quale insegnare e apprendere in sanità richiede il coinvolgimento di tutti i soggetti coinvolti nel SUS (LIMA, 2022). Tuttavia, queste esperienze sono per lo più tecniche e puntuali, rafforzando e aggiornando la cultura dell’attenzione centrata sul modello biologicista. Bornstein & David (2014) sottolineano anche la ricorrenza delle azioni di EPS basate su riferimenti biomédici, incentrate sulla malattia e sull’intervento. Sottolineano inoltre l’importanza dell’EPS per l’aggiornamento e la qualificazione degli ACS.

Per quanto riguarda il design degli studi, la prevalenza è stata per l’approccio qualitativo, seguito da studi di intervento, relati di esperienza e studi descrittivi. L’approccio qualitativo negli studi sulla EPS

è rilevante perché consente di lavorare con l’universo di significati, motivazioni, credenze, valori e atteggiamenti, mettendo in evidenza il soggettivo come modo per comprendere e interpretare le esperienze (MINAYO, 2014; POLIT, et al., 2004). Questo approccio consente anche di cogliere e valorizzare le conoscenze e le esperienze dei professionisti, potenziandole. Pertanto, la cattura della prospettiva dei partecipanti (ACS) “opportunità di ricostruire le strutture del campo sociale e il significato delle pratiche” (FLICK, 2004, p. 22), da un punto di vista situato in un momento socio-politico e storico specifico (CRESWELL, 2007).

Per quanto riguarda gli obiettivi degli studi, è emersa una predominanza di azioni di valutazione. Ciò indica che le azioni di EPS per gli ACS vengono valutate, identificando punti di forza e debolezze, che possono essere generalizzate come buone pratiche, pur conservando le specificità (GUSKEY, 2000). Queste azioni di valutazione contribuiscono anche al miglioramento delle strategie educative utilizzate. Cardoso (2012) predice che con la valutazione i lavoratori acquisiscono voce, prendono coscienza che il SUS è in fase di costruzione e che tutti i lavoratori sono protagonisti di questo processo; il SUS non è “loro”, il SUS siamo “noi”.

Le pratiche pedagogiche (tecniche) adottate negli studi sono state varie. Prevale il questionario pre e post-test, laboratori, attività di gruppo, discussioni di casi e gruppi focali. Sono emerse anche drammatizzazioni (role-playing), lezioni frontali, diari di campo, giochi educativi, genogrammi, mappe ecologiche e dinamiche corporee. Queste strategie dimostrano che i processi educativi devono tener conto delle potenzialità individuali e collettive di apprendimento e costruzione di nuove conoscenze, attraverso le storie di vita e la diversità socioculturale (IFRS, 2010). Ceccim (2007) sottolinea che la creazione di un APS sensibile alle interazioni sociali vissute nei team locali di salute e legata alla diversità della vita nelle loro reti affettive richiede supporto, sostegno e sostenibilità. I lavoratori sono potenze singolari che, insieme, possono comporre una potenza collettiva (SCAGER; et al., 2016; DALLEGRAVE; CECCIM, 2018). Una potenza che è stata osservata anche nelle azioni di EPS sperimentate, come evidenziato negli studi.

Tra i principali risultati e conclusioni emerse dalle azioni/esperienze di EPS, si segnala: aumento delle conoscenze; nuovi modi di promuovere la salute (educazione popolare in sanità, mappatura partecipativa, applicazione della CIF – Bambini e Giovani, colloqui motivazionali); identificazione degli utenti con bisogni di salute-malattia (sospetta di tubercolosi e lebbra; aumento del tasso di allattamento esclusivo); valorizzazione delle esperienze e delle esperienze precedenti; necessità di sviluppare e integrare politiche pubbliche e programmi; contraddizione tra i discorsi moralisti prevalenti e la realtà sociale del territorio. Vi è un riconoscimento dell’impatto positivo dell’EPS nella vita quotidiana del lavoro, che porta a progressi come la produzione di soggetti più attivi, emancipati e autonomi. Tuttavia, queste azioni richiedono continuità e l’EPS dovrebbe essere considerata da tutti come uno spazio e una possibilità di apprendimento quotidiano e impegnato collettivamente (BRASIL, 2014). In questo senso, si ribadiscono le riflessioni dei ricercatori (CECCIM; FEUERWERKER, 2004; CECCIM, 2007; CECCIM; FERLA, 2008; DALLEGRAVE; CECCIM, 2018), che mostrano che l’EPS deriva da riflessioni e azioni che emergono dal lavoro e da ciò che i contesti richiedono nella vita di tutti i giorni.

La mappatura delle azioni di EPS (Tabella 4), secondo il PCC, ha indicato: Popolazione: 100% di ACS; Concetto: EPS; Contesto: APS/ESF. C’è stata una predominanza di esperienze realizzate nei luoghi di lavoro in ambito sanitario, indicando che questi sono i luoghi ideali per questa modalità di formazione. Tuttavia, è necessario includere modelli di EPS più creativi, collaborativi, integrati e risolutivi (BRASIL, 2014). In questo senso, Rodrigues; et al. (2019) sottolineano che nell’offerta di azioni di EPS per gli ACS è necessario fornire risorse per la formazione contestualizzata (preservando i contesti locali), sensibile alle storie di vita, che tenga conto delle diversità e delle culture locali.

I professionisti coinvolti nelle proposte di EPS sono stati: ricercatori; studenti universitari e di dottorato; borsisti del PET-Saúde; insegnanti; infermieri; medici; assistenti sociali; psicologi; logopedisti e istruttori di educazione fisica. Pertanto, si conferma che le esperienze di EPS derivano da progetti di ricerca e di estensione universitaria, il che sottolinea l’importanza dell’integrazione tra insegnamento, servizio e comunità. L’estensione consente, in questo movimento, la realizzazione dell’EPS in atto, proveniente da diverse proposte, insieme agli ACS (FORPROEX, 2012; CECCIM; FEUERWERKER, 2004).

Le tematiche affrontate sono state diverse, con una predominanza di tematiche focalizzate su un particolare tipo di problema: cancro del collo dell’utero, salute mentale, malattie respiratorie infantili, tubercolosi, anemia falciforme e lebbra. Tuttavia, negli ultimi anni sono emerse anche tematiche emergenti, come l’educazione popolare in sanità, le persone che consumano droghe, l’attività fisica, la CIF – Bambini e Giovani, colloqui motivazionali, donazione di organi/trapianto, popolazione LGBT, sindromi demenziali, disastri ambientali, mappatura partecipativa e disabilità. Pertanto, l’EPS non dovrebbe concentrarsi sulla diagnosi, il prognostico, l’eziologia e la profilassi delle malattie, ma dovrebbe essere guidata dall’identificazione dei bisogni di salute degli utenti, della gestione locale e del controllo sociale, potenziando la risoluzione dei problemi (FERREIRA, L.; et al., 2019; CECCIM; FEUERWERKER, 2004). In conclusione, si conferma che l’EPS è una potente strategia per gli ACS, che consente anche la riflessione sulla pratica e la trasformazione dei processi di lavoro. Essa dovrebbe cercare di valorizzare le potenzialità individuali che, insieme, costruiscono una potenza collettiva espressa nei lavori di squadra risolutiva e nell’interazione con la comunità. Pertanto, le azioni di EPS possono generare professionisti agenti di trasformazione e promozione della salute.

5. CONSIDERAZIONI FINALI

I processi formativi e di educazione permanente degli ACS attraversano sentieri di costruzione e decostruzione, di progressi e regressi, basati su una cultura che spesso limita il diritto istituito.

Il basso numero di testi trovati sui processi formativi istituzionalizzati e sulle azioni di educazione permanente vissute dagli ACS nel contesto della salute familiare rafforza la premessa che il disinvestimento nella formazione istituzionale è regolare e persistente.

La maggior parte dei corsi tecnici è legata alle ETSUS e alle SMS, il che potrebbe indicare una formazione preoccupata di rispondere alle richieste di salute con qualità, ovvero a partire dai reali bisogni di salute-malattia. Tuttavia, c’è un crescente aumento dei corsi operati dall’insegnamento privato. E, come punto di contrasto, abbiamo il più recente programma del Ministero della Salute “Salute con l’agente”.

La modalità ibrida e l’offerta di corsi privati stanno guadagnando spazio significativo nella formazione degli ACS attraverso piattaforme, moduli, tutor e attività di gruppo. In questo senso, ci si potrebbe chiedere se si sta costruendo e agevolando l’accesso degli ACS alla formazione. Si ritiene che il modello polifonico, dialogico e omnilaterale, operazionalizzato presso le ETSUS e sostenuto da molti ricercatori, sia il modello che deve essere recuperato.

Per quanto riguarda le azioni di educazione permanente, queste vengono attuate in modo rapido, puntuale e incentrate sulle malattie prevalenti. Queste azioni sono attuate direttamente, nella routine del servizio, utilizzando pratiche pedagogiche che diventano via via più attive, problematiche e riflessive.

Si ritiene rilevante rivedere la cultura che oggi orienta la formazione e le azioni di educazione permanente degli ACS al fine di rafforzare e migliorare la cura nel Sistema Sanitario Unico.

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^[1] Dottoranda nel Programma Accademico in Scienze della Cura in Sanità (PACCS/ EEAAC/ UFF), Mestra in Educazione Professionale in Sanità (EPSJV/Fiocruz), Corso di Specializzazione in Formazione Multiprofessionale in Sanità della Famiglia (ENSP/Fiocruz), Infermiera, laureata e abilitata dalla Scuola di Infermieristica Aurora de Afonso Costa dell’Università Federale Fluminense (EEAAC/UFF). ORCID: 0000-0003-0656-3464. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/6650389924789040.

^[2] Medico, Master in Insegnamento delle Scienze della Salute. Studentessa del Dottorato in Scienze della Cura in Sanità presso l’Università Federale Fluminense, Scuola di Infermieristica Aurora de Afonso Costa. Niterói, Rio de Janeiro, Brasile. Docente presso il Corso di Medicina dell’Università Federale del Amapá (UNIFAP), Macapá, Amapá, Brasile. ORCID: 0000-0002-7742-144X. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/8427706088023830.

^[3] Dottorato in Scienza della Cura in Sanità/Università Federale Fluminense(UFF); Master in Scienza della Cura in Sanità/Università Federale Fluinense; Specializzazione in Infermieristica gerontologica presso l’Università Federale Fluminense; Specializzazione nel modello di residenza in Infermieristica medico-chirurgica presso l’Università Federale dello Stato di Rio de Janeiro; Laurea e Abilitazione in Infermieristica. ORCID: 0000-0002-9130-9307. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/1696045802676129.

^[4] Dottore in Infermieristica presso la Scuola di Infermieristica Anna Nery dell’Università Federale di Rio de Janeiro (EEAN/UFRJ), Master in Scienze della Cura in Sanità presso il Programma Accademico in Scienze della Cura in Sanità della Scuola di Infermieristica Aurora de Afonso Costa dell’Università Federale Fluminense (EEAAC/UFF), Specialista in Famiglia Multidisciplinare presso la Scuola di Infermieristica Aurora de Afonso Costa dell’Università Federale Fluminense (EEAAC/UFF). Infermiere, laureato e abilitato dalla Scuola di Infermieristica Aurora de Afonso Costa dell’Università Federale Fluminense (EEAAC/UFF). ORCID: 0000-0002-0443-8996. Currículo lattes: http://lattes.cnpq.br/1529381547355011.

^[5] Dottorato in Infermieristica; Master in Sanità Pubblica; Infermiera Specializzata in Salute Comunitaria e Sanità Pubblica. ORCID: 0000-0002-8825-4923. Currículo Lattes: https://www.cienciavitae.pt/pt/6117-134F-0F4C.

^[6] Medico. Dottorato in Epidemiologia, Sanità Pubblica, Istituto di Medicina Sociale – Università Statale del Rio de Janeiro (IMS/UERJ). ORCID: 0000-0003-4943-4814. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/6457731290874830.

^[7] Biologo. Dottorato e Master in Teoria e Ricerca del Comportamento presso l’Università Federale del Pará. Docente e Ricercatore presso l’Istituto Federale del Amapá – IFAP e il Programma di Dottorato PROF-EPT. ORCID: 0000-0003-0840-6307.

^[8] Dottorato in Psicologia e Psicanalisi Clinica. Dottorato in corso in Comunicazione e Semiotica presso la Pontificia Università Cattolica di San Paolo (PUC/SP). Master in Scienze delle Religioni presso l’Università Presbiteriana Mackenzie. Master in Psicanalisi Clinica. Laurea in Scienze Biologiche. Laurea in Teologia. Lavora da oltre 15 anni con Metodologia Scientifica (Metodo di Ricerca) nell’Orientamento della Produzione Scientifica di Dottorandi e Dottorandi. Specializzato in Ricerche di Mercato e Ricerche nel settore della Salute. ORCID: 0000-0003-2952-4337. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/2008995647080248.

^[9] Biomedica. Dottorato e Master in Malattie Tropicali presso l’Università Federale del Pará. Docente presso l’Università Federale del Amapá. Professoressa del Programma di Dottorato in Scienze della Salute dell’Università Federale del Amapá. ORCID: 0000-0001-5128-8903.

^[10] Supervisore. Dottorato Post-laurea in Sanità Pubblica con doppia laurea presso il Programma Post-laurea della Scuola di Infermieristica UERJ, RJ e presso la Scuola Superiore di Infermieristica di Coimbra, Portogallo. Dottorato in Sanità Pubblica presso l’Università Estadual de Campinas. Master in Educazione presso l’Università dello Stato del Rio de Janeiro. Docente presso la Scuola di Infermieristica Aurora de Afonso Costa dell’Università Federale Fluminense. Docente del Programma Accademico in Scienze della Cura in Sanità della UFF. Infermiere, laureato presso l’Università Federale dello Spirito Santo. ORCID: 0000-0001-6249-0808. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/6800822152435035.

Inviato il: 19 maggio 2023.

Approvato il: 20 giugno 2023.